CC BY
739
УДК 616.5-001.1
Кожные симптомы при психических
заболеваниях
Цыркунов Л.П., Цыркунова А.Л.
Центр европейской медицины. Киев
ШК1РН1 СИМПТОМИ ПРИ ПСИХ1ЧНИХ
ЗАХВОРЮВАННЯХ
Циркунов Л.П., Циркунова А.Л.
SKIN SYMPTOMS UNDER MENTAL DISEASES
Cyrkunov L.P., Cyrkunova A.L.
Кожа человека является важным органом, выполняющим различные функции. Она служит своеобразным индикатором общего состояния организма. На кожном покрове, как на экране, проектируются разнообразные физиологические и патологические процессы, протекающие в различных системах и органах. Нет по существу ни одного патологического состояния, при котором кожа оставалась бы интакт-ной. В определенной степени кожные симптомы могут быть отражением функционального нарушения во внутренних органах. Кожа пациента становится первым объектом исследования для клинициста, который может получить ориентированное представление о характере болезни всего организма. С этой точки зрения, систематизация кожных симптомов и связей их с внутренней патологией приобретает важное значение в диагностическом аспекте во врачебной практике различного клинического профиля.
Еще Н. И. Пирогов подчеркивал, что практически каждое заболевание оставляет на лице свой характерный след. Восточная медицина (особенно китайская и тибетская) всегда считала «чтение по лицу» одним из важнейших диагностических правил. Например, по чертам лица можно предсказать грозящий человеку инфаркт миокарда: при таком состоянии может быть нарушение чувствительности (вплоть до онемения) в кожной зоне между подбородком и нижней губой. Далее, на предрасположенность к заболеваниям сердца указывает короткая шея, когда также существует угроза раннего склероза сосудов головного мозга.
Кожные заболевания и психические расстройства бывают обусловленными целым рядом патологических процессов. Психические расстройства, связанные с органическими кож-
ными болезнями, включают:
- хронические, обезображивающие, болезненные и зудящие дерматозы;
- злокачественные опухоли;
- нейродермит, псориаз, обыкновенные угри.
Кожные симптомы вследствие психогенных факторов возникают впервые или обостряются в том случае, если у лиц с органическими дерматозами психические воздействия превышают физиологические защитные реакции организма:
- кожные заболевания, производимые манипуляциями пациента:
1) ухудшение ранее существовавшего дерматоза;
2) поражения кожи, вызванные дурашливыми привычками;
3) артефакты;
- связанные с кожей психические расстройства без патологического субстрата:
1) феномен самонаблюдения;
2) перевернутое представление и восприятие ощущений (дисморфофобия);
3) бредовые представления (паразитарный бред, меланомный бред);
4) фобии: венерофобия, спидофобия. Значительная часть кожных симптомов при
психических расстройствах принадлежит па-томимии, т. е. состоянию, когда больные сами наносят себе различного рода повреждения, обусловленные душевным расстройством на почве различных нарушений нервной системы. Ведущим в генезе этих нарушений являются состояние невроза или глубокие изменения психики. Патомимия является местным признаком общего состояния организма. Классифицировать патомимии можно по-разному, однако их чаще сводят к трем группам:
- необычной мягкостью кожи кистей и изменением дерматоглифического узора (синдром ЯоиеШа^Шорег);
- пигментной и сосочковой дистрофией (синдром Beаre-Dodge-WevinУ;
- синдромом врождённой микседемы:
1) низкий рост;
2) отставание в психическом развитии;
3) коллоидные отёки;
4) сухость кожи;
5) макроглоссия (синдром или атироз
Акеяяоп).
Кожные симптомы при маниакально-депрессивном психозе и родственных клинических картинах (эндогенная депрессия, се-нильная и инволюционная депрессия) бывают разнообразными. Во время маниакального периода обычно лицо краснеет, на нём отражаются двигательные возбуждения. Внешний вид при эндогенной депрессии очень чётко определяет меланхолическое настроение. При депрессии кожа большей частью кажется шероховатой, сухой, шелушащейся. Больные циркулярным психозом склонны к распространённому гир-сутизму, возникает обильное лануго (пушковые волосы) и достаточно выраженное оволосение в области гениталий и подмышечных ямок. Окраска волос может меняться в отдельных фазах болезни. Так, в период депрессии она бывает светлее, а в маниакальной фазе волосы темнеют и могут стать рыжеватыми. У мужчин себорейного типа в височно-лобных долях находят выраженные очаги облысения, однако возможна и тотальная алопеция. У лиц с эволюционной (пресенильной) меланхолией (депрессией) встречаются пруригоподобные сыпи, возникновение которых больные объясняют наличием в коже червей, вызывающих зуд, а для их удаления требуются механические воздействия на поверхности кожи.
Циркулярные психические болезни могут сопровождаться эмоциональной эритемой. У маниакальных больных, чаще при их осмотре врачом, появляется одновременно с душевным возбуждением усиленное покраснение кожи, распространяющееся на лицо и шею; однако кожа носа и область вокруг рта могут оставаться свободной от эмоциональной эритемы. Кожные изменения могут иногда возникать к началу маниакального периода и исчезать после улучшения психического состояния. Во время депрессивного периода существует строгая зависимость между возникновением зуда заднего прохода и психозом. В течение маниакальной фазы зуд может прекратиться, однако он снова возобновляется при депрессии. Экзогенную депрессию могут вызывать такие дерматозы, как угри, витилиго, невусы, алопеция и т.д.
К функциональным неврозам кожи относят:
- дерматофобии;
- дерматомании;
- функциональные неврозы в узком смысле слова.
Дерматофобиями (дерматопатофобии, патологическая боязнь заболеть кожной болезнью) являются неврозы страха, распространяемые на кожу. Наиболее ярким примером может быть паразитофобия, когда больные патологически боятся заразится чесоткой (акарофобия, скабио-фобия).
Акарофобия относится к сфере психиатрии и наблюдается у больных:
- паранойей;
- маниакально-депрессивным психозом;
- гипохондрической паранойей;
- моносимптоматическим, токсическим психозом;
- с органическим поражением головного мозга.
Клиническая картина у таких больных связана с искусственным повреждением кожных покровов и характеризуется наличием симметричных участков экскориаций и рубцов. Поражения вызываются попытками больных извлекать кажущихся паразитов из кожи ногтями, иглами или ножницами или нанесением порезов ножами, лезвиями бритв. После излечения чесотки остается чувство страха, что лечение было безуспешным и болезнь может возобновиться. Акарофобия после излечения эпизоонозов может длиться несколько месяцев и даже лет.
Паразитофобией могут поражаться эпидемически иногда и другие члены семьи и даже большие коллективы (например, интернаты и др.) благодаря массовому внушению. Такие больные могут жаловаться на упорный зуд в результате повышенного длительного страха перед паразитами. От частых расчёсов на коже таких лиц образуются лихенифицированные участки с наличием линейных царапин, инфицированных вторичной пиогенной флорой. В этих случаях при основательных исследованиях не находят чесоточных ходов, серозных папул, гнид или вшей. В далеко зашедших случаях парази-тофобии больные принимают кожные чешуйки и хлопья от одежды за паразитов, охотятся за ними, чтобы их уничтожить. Такие состояния классифицируются как симптомы токсического психоза, инволюционной депрессии, ранней деменции или параноидного состояния. В каждом конкретном случае речь идёт о психопатии. Такие симптомы часты преимущественно у пожилых женщин и обусловлены галлюцинаторными ощущениями.
В связи с поражениями кожи от укусов эк-
топаразитов и других биологических особей, в настоящее время получил распространение термин «паразитозы», трактуемый как ятрогенное заболевание. Дерматологам хорошо известны больные, постоянно жалующиеся на инвазию клопов, червей или мелких насекомых, но обнаружить возбудителя мнимой болезни не удаётся; однако немногие психиатры знают об этом. Большинство таких больных наблюдают всё же дерматологи, а остальных - паразитологи, энтомологи и гигиенисты. Больной обычно с негодованием отвергает мысль о консультации у психиатра и находит любой совет обратиться к психиатру неприемлемым. При навязчивых состояниях больные считают, что их кожа заражена клещами, и появление зуда по какому-либо другому поводу вызывает у них приступ навязчивого состояния паразитарного заболевания. Прогноз в отношении паразитоза - плохой, если его не лечат психиатры психотропными препаратами.
В последние годы акарофобия или паразитоз трактуется как синдром дерматозойного бреда, который характеризуется наличием многочисленных тактильных галлюцинаций и их бредовой интерпретацией. Больные, стремясь доказать врачам наличие насекомых или микробов на их коже, часто приносят с собой кусочки кожи, чешуйки, волосы для проведения различных исследований с целью обнаружения паразитов. Синдром дерматозойного бреда чаще встречается при различных органических поражениях головного мозга (сосудистого, атрофического, опухолевого, травматического характера), а также при эндогенных заболеваниях.
Среди дерматофобий можно выделить эритрофобию у пациентов с лабильными сосудами перед покраснением. Сюда относится покраснение от стыда (эритема от смущения) в области передней стенки грудной клетки, шеи и прилегающих участков (erythema pudoris).
Эритема от смущения считается не болезнью, а стоит на границе физиологических явлений. У некоторых женщин при обнажении от одежды в присутствии посторонних лиц появляется краснота в виде розеолёзных или разлитых пятен на шее, подбородке. Обычно такая реакция является гиперемией рефлекторной, кратковременной («эмоциональные пятна», краснота стыдливости). Обосновывается такая реакция повышенной возбудимостью вазомоторов центрального происхождения.
Однако эритрофобия может сочетаться с тяжёлыми психическими расстройствами, угнетённым состоянием, депрессией и идеей самоубийства.
Под дисгидрофобией понимают страх перед потением, которое может усиливаться с локали-
3-4 (11)' 2008
зацией также на лице при встрече с незнакомым лицом.
Бромидрозофобия (осмидрозофобия) заключается в страхе перед своим зловонным потом, для чего такие лица моются несколько раз в день, особенно обращают внимание на подмышечные ямки, применяют сильно пахнущие предметы парфюмерии.
Трихофобия, трихопатофобия - патологическая боязнь попадания волос в пищу, на одежду или на поверхность тела. У женщин при этом возникает страх перед возможностью появления у них бороды и усов, причем такие лица настойчиво ищут у себя на подбородке или на верхней губе волоски, чтобы их выдернуть.
Рупофобия представляет собой невроз страха перед загрязнением кожи, когда больные стараются длительное время носить перчатки.
Канцерофобия в дерматологической практике - относительно редкое явление; чаще встречается сифилофобия при наличии незначительного баланита, генитального герпеса. Такие лица пытаются проводить многократные серологические исследования без удовлетворения, даже при отрицательных реакциях на сифилис. Наряду с этим может иметь место и гонорофо-бия, когда речь идёт об абактериальных уретритах. Пациенты при этом исследуют содержимое уретры по нескольку раз в день, а в тяжёлых случаях - даже каждый час, считая, что для исследования мало секрета, в котором можно найти возбудителя.
Любые заболевания уретры могут влиять на эмоциональную сферу; в связи с этим возникают уретральные неврозы. Появляются переживания, касающиеся предполагаемого источника заражения, нередко играющего важную роль в жизни больного. Чувство тревоги может быть обусловлено боязнью передачи болезни в инкубационном периоде. Состояние мочеполовой системы уже с детства имеет большое влияние на психику (онанизм, различные ограничения половой деятельности, связанные с возрастом, воспитанием, социальными условиями и др.).
Бактериофобией страдают больные, усматривающие часто на кистях грибковые поселения, которые побуждают их к навязчивому мытью кожи, вследствие чего может развиться экзема.
Дерматомании считаются навязчивыми неврозами, в основе которых лежат навязчивые действия. К известным формам дерматоманий принадлежат трихотилломания или болезненная привычка выщипывать волосы (trichotillomania), навязчивое выдергивание волос, «ауто-депиляция». Синдром трихотилломании принадлежит к довольно обширной группе синдромов самоповреждений кожи и её придатков наряду
с невротическими и психопатическими аутогенными экскориациями кожи, симулятивными кожными повреждениями, обширной группой разнообразных травм кожи, обусловленных этническими обычаями, онихофагией и др.
В основе трихотилломании лежит патология волевых процессов (парабулия). Она связана с неврозом навязчивых состояний, психическими заболеваниями, при которых могут иметь место неврозоподобные (псевдоневротические) клинические признаки (вяло текущая шизофрения, сосудистая патология головного мозга, соматогенные депрессии, астено-депрессивные состояния). Возможны при этом неврозы на фоне патологических особенностей личности (психопатии, психофизический инфантилизм). Обычно больные отрицают пристрастие к выдёргиванию у себя волос. Участки аутоэпиляции всегда обнаруживаются родителями, ухаживающим или медицинским персоналом.
Больные чувствуют непреодолимое побуждение вырывать волосы на определённых ограниченных участках кожи. У молодых больных трихотилломания развивается постепенно и бессознательно. Как правило, волосы выдёргиваются из лобно-теменной области. В повреждённом очаге волосы закручены и сломаны. Структура и цвет сломанных волос не изменены. Такая привычка может появиться у других членов семьи или у нескольких членов одной социальной группы (школы). В очаге волосы выглядят жесткими, обломанными, укороченными до 2,5-3 мм. Когда область выдернутых волос захватывает почти всю волосистую часть головы, кроме краев, то здесь пользуются наиболее подходящим названием «тонзурной алопеции».
Таким образом, указанная выше алопеция образует плешивые места, главным образом на волосистой коже головы, реже в области усов и бороды, ресниц и бровей. В очень редких случаях отмечают выдергивание волос на лобке или в перианальной области. Больные могут обрезать волосы ножницами, тогда такие манипуляции трактуются как «трихотемномания». В тяжёлых случаях аутоэпиляция сопровождается жеванием и заглатыванием удалённых волос (трихофагия). Съеденные волосы, накапливаясь в желудке, могут постепенно сбиваться или скатываться в шары по типу волосяных мячиков-трихобезоар и вызывать соответствующую патосимптоматику со стороны органов пищеварения и общего состояния организма.
Побуждающей причиной таких манипуляций может быть предшествующий зуд на указанных местах, где волосы представляются не измененными. Облысевшие участки могут быть малых и больших размеров, а также диф-
фузными. В связи с полным отсутствием волос в местах плешинок, алопецию легко отличить, например, от выпадения волос в области затылка у рахитичных детей. Трихотилломания значительно чаще (в 7 раз) возникает у детей от 2 до 6 лет, однако она может иметь место и у взрослых. Трихотилломания встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Такие лица невротичны. Выдергивание волос может продолжаться годами, а обезображивающее облысение больные расценивают, как проявление их психологических проблем. Известны сочетания заболевания одновременно у дочери и матери.
Выдёргивание волос начинается в конфликтной ситуации у человека, зачастую имеющего выраженное психическое нарушение. Исключительно тяжёлые формы болезни заметны у молодых лиц, менее выраженные - у пожилых людей. У ребёнка возникает привычка накручивать волосы на пальцы и дергать, лежа в постели, сидя в классе или перед телевизором. Привычка лишь отчасти имеет осознанный характер и может замещать привычку сосать палец.
Трихотиллоподобное побуждение вырывать волосы проявляется также и у собак, особенно у породы эдельтерьер.
Онихотилломания проявляется тем, что больные постоянно скребут ногти или пытаются это сделать, обламывают их; чаще это касается мизинцев.
При онихофагии больной грызёт свободные края одного или нескольких ногтей. Свободные края таких ногтевых пластинок часто обломаны, ноготь по отношению к окружающим тканям опущен. Могут быть хронические паронихии.
Парайфагия или хейлофагия заключается в набухании слизистой щёк и губ, своеобразной шероховатости, иногда - в появлении эрозий и язв. Пациенты, наносящие себе повреждения, делают это несознательно, однако у них наблюдается при этом чувство страха и вины за проделанное. В этих случаях играет определённую роль эротический компонент.
Дерматохлазия обозначает симптомы со стороны кожи, вызванные царапанием и раздражением. Если больной старается преодолеть это побуждение, то обычно ухудшается первоначальный невроз.
Дерматомании могут проявляться вторичной лихенификацией, экзематозными изменениями кожи, гиперкератотическими утолщениями кожи. Характерные ограниченные гиперкера-тотические папулы наблюдаются на больших пальцах кистей у тех детей, которые имеют обыкновение сосать эти пальцы. Если такая привычка сохраняется у более взрослых детей, тогда она рассматривается, как проявление невроза.
К функциональным неврозам в узком смысле слова принадлежат кожные симптомы при истерии (истерический невроз). Самым известным истерическим артефактом считается искусственная крапивница, искусственный дерматит, которые вызывает больной, чтобы избавиться от одолевающих его неприятных трудных ощущений («бегство в болезнь») или для того, чтобы обратить на себя внимание, вызвать сострадание или интерес к себе.
Дерматологи констатируют лишь незначительную часть (около 0,5 %) таких повреждений. Среди таких проявлений могут быть симуляция температурной реакции, истерическая афония, попытки отравления и т. д. Артефакты вызываются для того, чтобы обманным путём с кожными поражениями раздобыть материальную пользу с целью освобождения от службы в армии, от тюрьмы или от неприятной ситуации в школе, на работе, в семье, добиться симпатии и признания окружающих, пробудить сострадания и достичь удовлетворения садомазохизма и эксгибиционизма. В качестве личностного фона может быть принято во внимание повышенное тщеславие, потребность к справедливости, реакции протеста, упрямства, мщения по отношению к окружающему миру в сочетании с расстройствами воли и чувства. У психопатических больных выделяются весьма подчёркнутые мотивы к неадекватным, ненормальным следственным реакциям. Все симптомы при тяжёлых психических расстройствах приобретают отчётливый призывной характер и вместе с тем уход в свою болезнь. Существенным признаком таких больных является готовность ко многим осмотрам и вмешательствам, чтобы достичь своей цели обманом окружающего мира и врачей, что проявляется наклонностью к истерическим реакциям.
Что касается возраста, то такие проявления у мужчин бывают в среднем в 40 лет, у женщин - в 25-30 лет; однако артефакты на коже в возрасте свыше 50 лет весьма редки.
Локализация поражений, как правило, приходится на те места, которые доступны для манипулирования правой рукой, а у левшей - левой. Очень редкой локализацией артефактов бывают ладони, подошвы, области вокруг глаз, рта, на носу, ушах, волосистой коже головы, гениталиях.
Для получения артефактов используются различные способы повреждения кожи: на её поверхность наносятся фенол, крезол, крото-новое масло, кантаридин, горчичный пластырь, различные кислоты и щёлочи, воспроизводятся ожоги серными спичками, раздражения кожи пальцами, наждачной бумагой или другими инструментами, а также химическим каранда-
3-4 (11)' 2008
шом, оказывают давление горячими предметами на кожу. Повреждения кожи в виде острых и хронических дерматитов осуществляются лицами с расстройством психики частым постукиванием по коже кусками горячей древесины, многократными уколами острой иглы, частым действием на кожу моющими средствами, присасывающими укусами ненормальных половых партнёров, воздействием ацетоуксусной кислотой, соляной кислотой и т.д.
У мужчин наблюдаются чаще более глубокие повреждения, чем у женщин. Повреждения кожной ткани появляются внезапно, имеют необычную локализацию и форму; можно заметить свежие повреждения кожи, возникающие при неравномерных интервалах во времени. Если повреждающие жидкости разливаются по коже, то на некоторых местах по периферии основного очага могут быть сателлитные маленькие участки поврежденной кожи. В отдельных случаях находят следы от уколов иглами. При сильных повреждениях возможно наличие некротических участков на коже. При повреждении ногтей может быть изменена их окраска. Чрезмерное раздражение кожи обычно сопровождается болью; тогда больные создают дра-магическую сцену при каждой смене повязок. В других случаях они стискивают зубы и хотят произвести впечатление своим мужеством в преодолении боли.
Установление наличия артефакта на коже психиатром оказывается нелёгким делом. Само собой разумеется, что артефакты значительно чаще встречаются, чем диагностируются или даже подозреваются. Надёжным моментом следует считать в данном случае констатацию психопатической или истерической личности.
К особой форме артефакта относят дисме-норойный симметричный дерматит. Он характеризуется образованием поверхностных, часто параллельных, полосчатых, симметрично расположенных тонких корочек, которые покрывают эрозированные участки по всему туловищу. Провоцируются они больными сильным раздражением, после чего они наносят на кожу дополнительно кислоты или щелочи.
При образовании мелких буллёзных элементов говорят об истерическом герпесе. На истерической основе возможны лабиальный и гени-тальный герпес. При этом не возникает некроза в местах пузырьковых элементов. При более крупных пузырьковых образованиях речь идёт об истерической пузырчатке. В дифференциально-диагностическом отношении следует исключить болезнь Рейно, диабет.
О психогенном характере болезни говорят в том случае, если ей предшествовал какой-либо психический компонент. Пурпура, особенно на
длежит состоянию психоэмоциональной сферы и вегетативным нарушениям. Существует взаимосвязь вегетативных нарушений у больных нейродермитом с характером и степенью выраженности невротических расстройств, что подтверждает участие эмоциональной сферы в формировании вегетативных дисфункций. Для нейродермита у детей (более 70 % больных) характерны нервно-психические расстройства, которые представляются психопатологической симптоматикой пограничного регистра. Например, синдром ночных страхов у детей, страдающих нейродермитом, следует устранять после консультации у психиатра или невропатолога. В связи с этим оказывается более эффективными комбинированные психофармакологические, психотерапевтические и дерматологические методы лечения.
В этом аспекте следует выделить адренерги-ческую крапивницу, которая считается в настоящее время новой формой крапивницы, вызванной стрессом. Адренергической крапивнице, возникающей при нервных стрессах, присущи отличительные клинические и биохимические особенности. Распространённые зудящие волдыри окружены белым ореолом в результате спазмирования сосудов кожи. При адренерги-ческой крапивнице в крови определяется повышенное количество адреналина и норадренали-на. Такая крапивница вызывается внутривенным введением норадреналина, но не ацетилхолина. Длительное время эта крапивница рассматривалась, как холинергическая, эмоциональная; однако сегодня она оказалась адренергиче-ской. Её предупреждают бета-адреноблокаторы и пропранолол. Она редко диагностируется в выраженной форме, в то время как абортивные формы её обычно просматриваются.
К адренергической крапивнице близка уртикария у беременных при наличии повышенного содержания катехоламинов.
У больных гнёздным облысением генетическая предрасположенность к заболеванию может проявляться под влиянием нарушенных функций гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса, в котором находятся высшие центры вегетативной и гормональной регуляции организма. Примерно у 75 % больных выявляется дисфункция лимбико-ретикулярного комплекса
головного мозга, которая через вегетативные и гормональные влияния может быть одним из важных патогенетических звеньев нарушения трофики волосяных фолликулов при гнёздном облысении.
Клиническая оценка психологического статуса больных витилиго показывает четкую зависимость интенсивности психологической дезадаптации личности пациентов от длительности и характера течения болезни, её распространённости и особенно её активности. У больных налицо взаимозависимое влияние депигментации и психоэмоциональных расстройств. Стрессовые факторы могут предшествовать гнездному выпадению волос более чем в 85 % случаев.
Ихтиоз нередко сочетается с различными неврологическими заболеваниями, особенно часто - с эпилепсией. Могут быть кратковременные потери сознания без судорог, генерализованные судорожные припадки. Сочетание ихтиоза, олигофрении и эпилепсии обозначается как синдром Руда (Ямс!) и наблюдается у нескольких братьев и сестёр одновременно, родители которых состоят в кровном родстве (отец и мать - двоюродные брат и сестра). Характерна диссоциация признаков среди больных одной семьи.
Социологические и психологические исследования с помощью личностных тестов у пациентов с татуировками показали, что у трети мужчин имеет место психопатия, патологический характер и гипомания (гипоманиакаль-ное состояние). Среди них оказываются сверхактивные, агрессивные и социально опасные личности, которые пренебрегают социальными правами и нормами поведения. Чаще всего у них преобладают такие отклонения, как ложь, воровство, мания. В данном случае речь может идти о наличии возможных конфликтов в семье и обществе, трудностях в учебе, разладах в родительском доме и т.д. Примерно 85 % обладателей татуировок требуется профилактическое разъяснение состояния их личности.
На почве психопатической личности, после перенесенного энцефалита может развиться универсальный каротиноз кожи в результате приема внутрь огромного количества пищи, содержащей каротин.
3-4 (11)' 2008
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
