CC BY
29
КОСТНО МОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ТРАВМЕ НА ФОНЕ ИНФУЗИИ АНТИГИПОКСАНТОВ
С. А. КОЗЛОВ, доктор медицинских наук, О. А. РЫЧКОВА, врач
Кроветворная ткань представляет собой динамическую, постоянно обновляющуюся систему, механизмы регуляции которой действуют в основном по принципу обратной связи [ 1 ]. Кинетика кроветворения и кроверазрушения является важнейшим показателем качества работы системы крови, а миелограмма — отражением хода пролиферации и дифференцировки кост-но-мозговых элементов гемопоэза [5]. Одна из актуальных проблем современной медицины — разработка патогенетически обоснованных методов коррекции патологии системы крови, основанных на принципе подражания естественным регуляторным системам организма [2].
Социальная значимость тяжелых механических повреждений определяется гигантскими масштабами современного травматизма [8]. При комбинации с термической травмой исходы лечения значительно скромнее, чем у обожженных только с термической травмой [9]. Ранняя коррекция гиповолемии и проведение комплексной терапии при тяжелой травме предотвращают прогрессирование шока и стабилизируют состояние пострадавшего. Поддержание механизмов адаптации к гипоксии может быть достигнуто введением в состав инфузионных растворов антигипок-сантов и антиоксидантов [10].
При комбинированной травме снижается деформируемость эритроцитов, развивается деструкция плазмолеммы и внутриклеточных структур эритроцитов, что сопровождается усилением внутрисосуди-стой агрегации, нарастанием гемолитического процесса и развитием анемии [3]. При ожоге на фоне кровопотери возникает депрессия кроветворения, обусловленная влиянием повреждающих факторов и возникающим затем каскадом патогенетических реакций, влияющих на костный мозг [6]. В эксперименте на модели комбиниро-
ванной травмы установлено, что антигипок-санты в сочетании с кровезаменителями уменьшают проявления реперфузионного синдрома в посттравматическом периоде [7]. В литературе накоплен достаточный материал о воздействии отдельных анти-гипоксантов на гомеостаз при различной патологии [4; И], однако отсутствуют сведения о сочетанном использовании антиги-поксантов при комбинированной травме, что явилось предметов наших исследований.
Целью исследования стало изучение влияния гемокорректоров и аплегина в сочетании с мексидолом и димефосфоном на клетки костного мозга и периферической крови в зависимости от путей введения инфузионных сред при комбинированной травме.
Для решения поставленных задач выполнены эксперименты на 58 беспородных собаках обоего пола массой от 8 до 25 кг под внутриплевральным тиопентал-натриевым наркозом (0,04 г/кг) на модели комбинированной травмы (глубокий ожог 10 % поверхности тела на фоне острой кровопотери 24,50 ± 0,24 мл/кг). В I серии экспериментов (12 собак) через 1 ч после травмы внутривенно (в/в) вводили реополиглюкин и изотонический раствор натрия хлорида (1:1), общий объем инфузии в 2 раза превышал величину кровопотери. Во II серии (12 животных) в/в вливание гемокорректоров сочеталось с введением аплегина (15 мг/кг) и мек-сидола (50 мг/кг). В III серии опытов (12 собак) инфузионная терапия с включением аплегина и мексидола проводилась в метаэпифиз левой бедренной кости. В IV серии опытов (12 животных) в/в инфузию кровезаменителей и аплегина дополняли введением димефосфона (100 мг/кг). В V серии опытов (10 собак) введение гемокорректоров, аплегина
© С. А. Козлов, О. А. Рычкова, 2005
и димефосфона осуществлялось внутри-костно (в/к).
ношение Л / Э опускалось до нормальной величины, ИСН был ниже ее на 43,75 %,
Глубокий ожог на фоне острой крово- а ИСЭ почти достигал ее уровня. Через
3 ч после инфузионной терапии в венозной крови определялось увеличение обще-
потери приводил к уменьшению в пунк-тате костного мозга абсолютного количества миелокариоцитов в 2,11 раза и числа митотически делящихся клеток в 2,50 раза. При этом относительное содержание властных форм падало до 34,38 % от исходной величины. К 1-му часу после повреждения наблюдалось сужение миелоидного пролиферативного пула в 2,98 раза и эритроидного — в 2,26 раза. В раннем посттравматическом периоде лейко-эри-тробластическое соотношение (Л/Э) увеличивалось до 4,81 ±0,31, индекс созревания эритроцитов (ИСЭ) возрастал до 0,86 ± 0,08, а индекс созревания ней-трофилов (ИСН) был в 4,20 раза меньше нормы. В периферической крови к 1-му часу после травмы определялась лейкопения (3,96 ±0,11 1Сг/л) с нейтрофиль-ным сдвигом до метамиелоцитов на фоне роста лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в 1,55 раза. Развивался рети-кулоцитоз (2,80 ± 0,07 %).
Базовая в/в инфузионная терапия сопровождалась снижением числа миело-
кариоцитов (26,52 % от нормы). Однако
митотическая активность клеток к 3-му часу постинфузионного периода достигала 160 % от контроля. При этом уменьшалось содержание зрелых элементов грану-лоцитарного и эритроидного рядов. Соот-
го количества леикоцитов преимущественно за счет палочкоядерных нормобластов (ПЯН) с одновременным ростом ЛИИ до 7,34 ± 0,41. Эритроциты и ретикулоциты
практически не изменялись.
Использование антигипоксантов в комплексе инфузионной терапии сопровождалось повышением абсолютного количества миелокариоцитов начиная с 3-го часа после лечения и достижением максимальных значений к 5-му часу после инфузии. Одновременно с этим возрастали митотическая активность клеток (что более выражено при в/в пути введения антигипоксантов) и содержание бластных форм в пунктате (наибольшее увеличение при в/в и в/к инфузии аплегина и димефосфона - 5,00 ± 0,06 и 5,91 ± 0,03 % от
исходных значений).
Использование аплегина и димефосфона приводило к более быстрому восстановлению гранулоцитарного пролиферативного пула в отличие от серий с введением аплегина и мексидола и базовой терапией. Содержание зрелых гранулоци-тов было выше исходного уровня (что более выражено при в/к введении комбинаций антиоксидантов) (табл.1).
Таблица 1
Миелограмма при комбинированной травме
Показатель Исходное состояние 1 ч после травмы 5 ч после лечения
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7
Властные клетки 2,24 ± 0,30 0,77 ± 0,20* 3,27 ± 0,36 4,82 ± 0,42 5,00 ± 0,45 5,91 ± 0,46
Миелокариоциты 23,76 ± 0,80 11,20 ± 0,60* 15,82 ± 0,70 18,45 ± 0,40 15,27 ± 0,50 20,09 ± 0,60*
Мегакариоциты 1,99 ± 0,35 0,99 ± 0,23 2,64 ± 0,34 3,09 ± 0,25 4,91 ± 0,44 6,27 ± 0,41
Моноциты 2,45 ± 0,40 1,67 ± 0,41 8,18 ± 0,50* 7,91 ± 0,37 9,82 ± 0,57 10,64 ± 0,53
Лимфоциты 10,61 ± 0,70 6,43 ± 0,60 26,27 ± 0,70 21,45 ± 0,80 % 26,36 ± 0,50 29,82 ± 0,62
Промиелоциты 2,86 ± 0,40 0,96 ± 0,30 2,82 ± 0,42 3,73 ± 0,36 4,18 ± 0,33 5,73 ± 0,41
Миелоциты 7,94 ± 0,50 2,65 ± 0,40 7,09 ± 0,48 6,55 ± 0,43 6,00 ± 0,52 7,36 ± 0,53*
Метамиелоциты 9,04 ± 0,45 3,72 ± 0,35 12,09 ± 0,60 13,45 ± 0,70 15,64 ± 0,50 14,18 ± 0,63
ПЯН 20,98 ± 0,70 39,85 ± 0,70 49,82 ± 1,40 48,36 ± 0,70 51,55 ± 0,60 60,82 ± 0,89
1 2 3 4 5 6 7
СЯН 18,93 ± 1,10 23,80 ± 1,10 26,27 ± 1,00 28,73 ± 0,97 26,18 ± 0,69 23,55 ± 0,67
Эозинофилы 3,03 ± 0,44 1,58 ± 0,24 0,64 ± 0,24 1,18 ± 0,26 1,64 ± 0,24 2,09 ± 0,25
Пронормобласты 0,95 ± 0,22 0,42 ± 0,16 0,73 ± 0,24 0,73 ± 0,19 1,18 ± 0,29 2,64 ± 0,36
Нормоциты базофильные 3,11 ± 0,47 1,80 ± 0,34 5,55 ± 0,49 6,91 ± 0,46 8,27 ± 0,43 9,73 ± 0,43*
Нормоциты полихроматофильные 9,43 ± 0,75 5,27 ± 0,60 26,36 ± 0,64 24,36 ± 0,70 28,55 ± 0,53 30,91 ± 0,64*
Нормоциты оксифильные 9 5,48 ± 0,45 8,86 ± 0,60 14,09 ± 0,81 12,45 ± 0,72 15,73 ± 0,49 11,70 ± 0,49
Митозы 0,20 ± 0,15 0,08 ± 0,09 0,27 ± 0,27 0,27 ± 0,14 0,45 ± 0,16 0,45 ± 0,21
Примечание: * — достоверность отличий относительно исходных данных Р < 0,05; I — апле-гин + мексидол в/в; II — аплегин + мексидол в/к; III — аплегин + димефосфон в/в; IV — апле-гин + димефосфон в/к.
Начиная с 1-го часа после инфузии количество пронормобластов увеличивалось и к 5-му часу достигало максимального значения (при различных путях введения аплегина и мексидола и в большей степени при в/к введении аплегина и димефосфона). На фоне введения анти-гипоксантов до 5-го часа после лечения происходило увеличение числа всех нор-моцитов. Затем их количество постепенно снижалось, оставаясь выше исходного уровня. Наиболее выраженное возрастание содержания базофильных и полихро-матофильиых нормоцитов было при в/к пути введения аплегина и димефосфона, а оксифильных нормоцитов — при в/в их инфузии.
Соотношение Л/Э в сериях с использованием в/в и в/к введения аплегина и димефосфона к 3-му часу после лечения приближалось к контрольной величине, но было меньше нее на 7,9 % (а при базовой терапии — больше на 13,7 %). К 24-му часу эксперимента во всех сериях, кроме в/к введения аплегина и мексидола, наблюдалось понижение Л/Э. С 3-го часа после лечения ИСЭ увеличивался (особенно при в/в вливании аплегина и мексидола); к 5-му часу после введения препаратов он составлял 0,87 ± 0,20 %. ИСН, оставаясь ниже первоначального значения, постепенно рос и достигал максимальных величин к 24-му часу при введении в/в и в/к аплегина и мексидола и в/в — аплегина и димефосфона.
В периферической крови к 1-му часу после лечения в сериях с использованием антигипоксантов отмечалось восстановление уровня лейкоцитов до исходного уровня. С 3-го часа после инфузии их показатели во всех сериях были выше нормы и продолжали подниматься до конца эксперимента. На всем протяжении опыта сохранялся нейтрофильный сдвиг лейкоформулы влево до метамиелоцитов. Количество ПЯН с 3-го часа постинфузи-онного периода несколько снижалось, а СЯН — повышалось с 1-го часа после лечения и к концу исследования приближалось к контрольному значению. На фоне применения антигипоксантов ЛИИ был выше контрольного уровня, но ниже, чем на соответствующих этапах исследования после базовой терапии (табл. 2).
В раннем постипфузионном периоде уровень эритроцитов нормализовался при в/к введении аплегина и димефосфона и, продолжая увеличиваться, достигал максимума к 5-му часу после лечения. В сериях с включением аплегина и мексидола этот показатель практически не отличался от исходного с 3-го часа после лечения и превосходил его к 5-му часу. В серии с в/в введением аплегина и димефосфона максимальная коррекция количества эритроцитов наблюдалась к 5-му часу после вливания растворов. Ретикулоцитоз отмечался иа всех этапах во всех сериях экспериментов. Наибольшим он был при в/в введении аплегина и димефосфона, а
Таблица 2
Динамика лейкоформулы при комбинированной травме
Показатель Исходное состояние 1 ч после травмы 5 ч после лечения
I II III IV
Лейкоциты 4,49 ± 0,04 3,96 ± 0,06 8,69 ± 0,18* 10,90 ± 0,12* 9,78 ± 0,08 9,18 ± 0,09
Эозинофилы 3,44 ± 0,21 3,89 ± 0,23 0,82 ± 0,23* 0,82 ± 0,18 0,27 ± 0,14* 0,45 ±0,16
ПЯН 2,50 ± 0,25 24,90 ± 0,20* 35,40 ±0,41* 14,20 ± 0,42 38,60 ±0,31* 30,40 ± 0,62*
СЯН 60,30 ± 0,63 36,40 ± 0,85* 41,90 ± 0,64 62,90 ± 0,69 45,50 ± 0,45 37,40 ±0,58
Моноциты 5,91 ± 0,23 4,02 ± 0,21 8,45 ± 0,41 7,36 ± 0,39 5,18 ± 0,35 7,27 ± 0,30
Лимфоциты 25,90 ± 0,53 25,70 ± 0,64 14,20 ± 0,72 17,40 ± 0,34 9,64 ± 0,28* 7,36 ± 0,43*
ЛИИ 0,49 ± 0,02 0,76 ± 0,01 2,56 ± 0,09 1,86 ± 0,05 6,99 ± 0,12* 2,20 ± 0,08
Примечание: * — достоверность отличий относительно исходных данных Р < 0,05; I — IV — то же, что в табл. 1.
наименьшим — при в/в вливании аплеги-на и мексидола.
Таким образом, повреждающее действие комбинированной травмы на кроветворную ткань проявлялось деструкцией кроветворных форм, падением числа миелокариоци-тов и клеток в состоянии митотического деления, сужением пролиферативного ми-елоидного и эритроидного пулов. В ответ на повреждение происходило повышенное вымывание нейтрофилов из костного мозга, что приводило к истощению их костно-мозгового резерва..
Исследования свидетельствуют, что антигипоксанты улучшали процессы гемо-поэза в посттравматическом периоде. Применение данных препаратов, обладающих не только антигипоксическим, но и антиоксидантным действием, как структурных стабилизаторов клеточных мембран уменьшало деструкцию клеток крови и костного мозга и восстанавливало их функциональную активность. Под влиянием антигипоксантов наблюдалось усиление мобилизации костно-мозговых гранулоци-тарного и эритроцитарного резервов для поддержания клеточного состава периферической крови, активизировались защит-но-компенсаторные процессы в костном мозге. Видимо, при этом усиливается выработка колониестимулирующих факторов мононуклеарными макрофагами и иммунекомпетентными клетками, воздействующими на миелопоэз в костном мозге,
что приводит к развитию регенераторной нейтрофилии.
Изложенное дает основание сделать ряд выводов.
1. Комбинированная травма (глубокий ожог на фоне острой кровопотери) вызывает угнетение кроветворения в виде депрессии миело- и эритропролиферации. Внутривенная инфузия кровезаменителей сдерживает развитие гемодепрессии с активацией процессов пролиферации к 3-му часу после лечения.
2. Аплегин и мексидол в комплексе внутривенной инфузионной терапии комбинированной травмы оказывают гемо-поэзмодулирующее действие, стимулируя миелоидный росток костного мозга и еще в большей степени — эритроидный. При внутрикостном вливании наблюдается более выраженная коррекция грануло-цитарного пула. Оба способа лечения не приводят к полному восстановлению пролиферирующей способности костного мозга.
3. Внутривенная инфузия аплегина и димефосфона стимулирует миелопоэз, нормализуя пролиферацию гранулоцитов к 3-му часу после лечения с последующим ее снижением к 1-м суткам, и кратковременно корригирует эритропоэз к 5-му часу после инфузии. Наибольшая стимуляция гранулоцитарного роста и эритропролиферации отмечается при внутрикостном введении аплегина и димефосфона.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Владимирская Е. Б. Костно-мозговое кроветворение: Оценка миелограммы / Е. Б. Владимирская // Гематология и трансфузиология. 1993. Т. 38, № 4. С. 4 — 6.
2. Гольдберг Е. Д. Динамическая теория регуляции кроветворения / Е. Д. Гольдберг,
A. М. Дыгай, В. В. Жданов // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1999. Т. 129, № 5. С. 484 - 494.
3. Заикина И. Г. Гемопоэз и морфофункциональные изменения эритроцитов при использовании мексидола и аплегина в лечении комбинированной травмы : автореф. дис. ... канд. мед. наук / И. Г. Заикина. Саранск, 2001. 18 с.
4. Зорькина А. В. Фармакологическая коррекция пролонгированного иммобилизационного стресс-синдрома : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. В. Зорькина. Старая Купавна, 1997. 42 с.
5. Козинец Г. И. Исследование системы крови в клинической практике / Г. И. Козинец,
B. А. Макаров. М. : Триада X, 1997. 480 с.
6. Козлов С. А. Костно-мозговое кроветворение при комбинированной травме / С. А. Козлов / / Объедин. мед. журн. 2001. № 1. С. 37 — 42.
7. Козлов С. А. Эффективность внутрикостных инфузий антигипоксантов при комбинированной травме / С. А. Козлов // Вестн. интенсив, терапии. 2002. № 6. С. 82 — 85.
8. Парамонов Б. А. Оказание помощи пострадавшим в современных войнах и локальных вооруженных конфликтах / Б. А. Парамонов, В. О. Сидельников // Актуальные проблемы современной хирургии : тр. междунар. хирург, конгресса. М., 2003. С. 233.
9. Рябов Г. А. Логика развития интенсивной терапии критических состояний / Г. А. Рябов / / Анестезиология и реаниматология. 1999. X? 1. С. 10 — 13.
10. Савельев В. С. Хирургия на рубеже тысячелетия / В. С. Савельев // Рус. мед. журн. 2002.
Т. 10, № 26. С. 1200 - 1203.
11. Ямашкина Е. И. Экспериментальное исследование антиульцерогенного действия мексидола, отрицательных аэроионов кислорода и их комбинации : автореф. дис. ... канд. мед. наук /
Е. И. Ямашкина. Саранск, 2004. 24 с.
Поступила 21.03.05.
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА
Н. Н. ГУРАНОВА, кандидат медицинских наук, И. X. ФАЗЛОВА, кандидат медицинских наук, Т. В. КОСТЫЧЕВА, кандидат медицинских наук
В апреле 1995 г. ВОЗ объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности». Ежегодно 10 адлн человек заболевает его бациллярными формами (предположительно еще столько же туберкулезом без бактериовыделения), 60 % случаев приходится на развивающиеся страны. 3 — 4 млн человек ежегодно умирает по этой причине, что составляет около б % от общей смертности во всем мире. За 1996 — 2002 гг. заболеваемость туберкулезом в России выросла на 97,4 %, достигнув 67,5 на 100 тыс. населения,
смертность — на 97,4 % (17,0 на 100 тыс. населения). Среди детей заболеваемость за 4 года увеличилась более чем на 60 %, ежегодный прирост ее составил
Причинами послужили социальные и экономические факторы: повсеместно снижающийся жизненный уровень, ухудшающееся питание населения, повышение числа лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Эпидемиологическую ситуацию отягощает также контингент исправительно-трудовых учреждений, заболеваемость
© Н. Н. Гуранова, И. X. Фазлова, Т. В. Костычева, 2005
121
