CC BY
21
Питания дитячо! xipyprii, ¡нтенсивноТ терапм i реашмаци у практищ педштра
УДК 618.45-006:611.038.75.1
ПРИТУЛО Л.Ф., БИСЮКЮ.А., ФИЛОНЕНКО Т.Г., ВАСИЛЬЕВ О.В.
ГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
КОРРЕЛЯЦИОННЫЕ СВЯЗИ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНТИЭНДОТОКСИНОВОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ СТАДИЯМИ СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА НА ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ
Резюме. Исследован 91 ребенок с диагнозом грамотрицательного септического процесса. Все пациенты были разделены путем случайной выборки на 2 группы. В 1-ю группу вошли дети, которым проводилась патогенетическая иммунокоррекция с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину; во 2-ю группу — дети, которым проводилось только комплексное лечение. Разные стадии грамотрицательного септического процесса приводят к резкой девиации антиэндотоксинового иммунитета, которая проявляется иммунодефицитом специфических анти-ЭТ-IgG и ростом первичных (низкоаффинных) анти-ЭТ-^М в ассоциации с избыточной активацией неспецифических компонентов LBP и sCD14. Хирургическое лечение с адекватной санацией гнойного очага в пораженном органе на основе разработанных прогностических критериев с использованием иммунокоррекции привело к быстрому регрессу клинических признаков заболевания и позволило повысить клиническую эффективность проведенной терапии. Ключевые слова: эндотоксин, иммунитет, грамотрицательный сепсис, иммунокоррекция.
Летальность при септическом шоке у детей при отсутствии квалифицированной помощи может достигать 80 % [1]. Лечение критических состояний у детей остается сложной проблемой современной интенсивной медицины, что обусловлено высокой частотой развития синдрома полиорганной недостаточности и сохранением высокой летальности.
Грамотрицательный сепсис по сравнению с другими видами клинически протекает более тяжело [2]. При этой разновидности сепсиса чаще развивается септический шок, существенно выше показатели летальности, чаще наблюдаются признаки септикопиемии. Эндотоксин (ЭТ) грамотрицательной инфекции вызывает у больных развернутую картину синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и шока, что связано с транслокацией эндотоксина из кишечника и попаданием его в системный кровоток, который запускает каскадную воспалительную реакцию и утяжеление септического процесса [3].
Связывание эндотоксина с плазменным белком, связывающим эндотоксин (Lipopolysaccharide Binding Protein-LBP), который обладает высоким аффинитетом к липиду А и опосредует взаимодействие эндотоксина с мембраносвязывающим рецептором CD 14 и TLR4 (tolllike receptor 4) на клетках моноцитарно-макрофагального ряда, потенцирует выработку этими клетками провоспа-лительных цитокинов [4, 5].
112
К гуморальным механизмам деактивации эндотоксина можно отнести естественные антиэндотоксиновые антитела. Антитела к консервативным частям молекулы ЭТ можно рассматривать как универсальный интегральный маркер, одновременно отражающий реакцию организма на поступление ЭТ и характеризующий врожденный и приобретенный иммунитет к грамотрицательным микроорганизмам [6, 7].
Целесообразность включения внутривенных иммуноглобулинов в терапию при тяжелом сепсисе (IgG и IgG + ^М) связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина, устранять анергию, усиливать эффект бета-лактамных антибиотиков. Использование внутривенных иммуноглобулинов в рамках иммуноза-местительной терапии тяжелого сепсиса и септического шока является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим выживаемость [8, 9].
В литературе практически не раскрыты механизмы влияния специфической, пассивной иммунокоррек-ции с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину, на состояние антиэндоток-синового иммунитета, их корреляционную связь и клиническую эффективность у детей с грамотрицательным сепсисом.
В связи с этим целью нашей работы стало изучение корреляционных связей и прогностического значения показателей антиэндотоксинового иммунитета у детей с различными стадиями грамотрицательного септического процесса на этапе лечения.
Материалы и методы
Для понимания течения септического процесса, его тяжести и, соответственно, эффективности лечения нами была использована классификация септического процесса конференции 1Р88С (2005) [10].
Пациенты с острой гнойно-деструктивной пневмонией, острым гематогенным остеомиелитом и перитонитом были распределены в группы синдрома системного воспалительного ответа, инфекции, сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока.
Для проведения патогенетической иммунокоррекции все пациенты были разделены путем случайной выборки на 2 группы. В 1-ю группу вошли дети, которым проводилась патогенетическая иммунокоррекция с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину; во 2-ю группу — дети, которым проводилось комплексное лечение без изучаемой специфической им-мунокоррекции.
Комплексное лечение включало хирургические пособия, антибактериальную терапию, интенсивную терапию, реабилитацию.
При ССВО исследовано 34 ребенка: в 1-ю группу вошли 16 детей, во 2-ю группу — 18. При синдроме септической инфекции исследовано 26 детей: в 1-ю группу вошли 14 детей, во 2-ю группу — 12. При сепсисе исследовано 19 детей: в 1-ю группу вошли 10 детей, во 2-ю группу — 9. При септическом шоке и тяжелом сепсисе исследовано 12 детей: в 1-ю группу вошли 6 детей, во 2-ю группу — 6.
Контрольную группу составили 110 условно здоровых детей того же возраста и пола.
Уровни антиэндотоксиновых антител классов А, М, G (соответственно анти-ЭТ-1§Л, анти-ЭТ-^М и анти-ЭТ-IgG) определяли методом твердофазного иммуно-ферментного анализа [11]. Уровни анти-ЭТ-IgЛ, анти-ЭТ-^М и анти-ЭТ-IgG выражали в условных единицах оптической плотности конечного продукта ферментативной реакции.
Для исследования LBP и sCD14 использовали тест-системы Hbt Human LBP ELISA Kit, Product Number: HK315, и Hbt Human sCD14 ELISA Kit, Product Number: HK320, производства Hycult biotechnology (Голландия). Оптическую плотность определяли на анализаторе StatFox 2100 на длине волны 450 нм [12]. Содержание LBP и sCD14 выражали в мкг/мл.
Все полученные результаты подвергнуты статистической обработке для параметрических и непараметрических критериев с использованием программы MedStat (серийный № MS0011) ДНПП ООО «Альфа» (г. Донецк).
Результаты и их обсуждение
Для понимания связи между состоянием антиэндо-токсинового иммунитета и тяжестью грамотрицательного септического процесса нами проведен корреляционный анализ (табл. 1). В качестве критерия тяжести септического процесса была выбрана классификация конференции IPSSC (2005), где ССВО составил 1-ю степень тяжести, инфекция — 2-ю, сепсис — 3-ю и тяжелый сепсис и септический шок — 4-ю.
Результаты корреляционного анализа, представленные в табл. 1, с одной стороны, свидетельствуют о тесной связи между показателями антиэндотоксинового иммунитета, с другой — состояние этого иммунитета тесно сопряжено с тяжестью септического процесса.
Так, резкое снижение уровня анти-ЭТ-IgG коррелирует с увеличением значений анти-ЭТ-IgM (r = —0,260, р < 0,05) и анти-ЭТ-IgA (r = —0,406, р < 0,05), а увеличение уровня анти-ЭТ-IgM — с возрастанием анти-ЭТ-IgA (r = 0,283, р < 0,05). В свою очередь, возрастание показателя неспецифического антиэндотоксинового иммунитета sCD14 связано с увеличением уровня анти-ЭТ-IgA (r = 0,452, р < 0,05).
При сравнении показателей антиэндотоксинового иммунитета и степени тяжести септического процесса были получены совершенно новые данные: степень тяжести септического процесса коррелирует с резким снижением уровня анти-ЭТ-IgG (r = —0,842, р < 0,05) и возрастанием анти-ЭТ-IgM (r = 0,243, р < 0,05), анти-ЭТ-IgA (r = 0,489, р < 0,05) и sCD14 (r = 0,265, р < 0,05).
Таким образом, проведенный корреляционный анализ состояния антиэндотоксинового иммунитета на этапе госпитализации показал тесную связь между специфическими
Таблица 1. Коэффициенты парной корреляции Кендалла и показатели антиэндотоксинового иммунитета и тяжести септического процесса у детей с гнойно-деструктивными заболеваниями
на этапе госпитализации
Переменные Анти-ЭТ-IgG (0,178 ± 0,008) Анти-ЭТ-IgM (0,283 ± 0,011) Анти-ЭТ-1дА (0,300 ± 0,017) LBP (29,670 ± 0,983) sCD14 (18,410 ± 0,704) Степень тяжести (2,130 ± 0,154)
Контроль (n=110) 0,290 ± 0,003 0,187 ± 0,002 0,156 ± 0,003 14,49 ± 0,44 2,59 ± 0,12 -
Анти-ЭТ-IgG - -0,260 -0,406 - - -0,842
Анти-ЭТ-IgM -0,260 - 0,283 - - 0,243
Анти-ЭТ-1дА -0,406 0,283 - - 0,452 0,489
LBP - - - - - -
sCD14 - - 0,452 - - 0,265
Степень тяжести -0,842 0,243 0,489 - 0,265 -
Примечание: выведены значения коэффициентов, отличные от 0 (р < 0,05).
Питания дитячо1 х'рургИ, 1'нтенсивно1 терапП i реам'мацНу практиц пед!'атра
4(39) • 2012
(приобретенными) и неспецифическими (врожденными) показателями иммунного ответа на эндотоксин; снижение высокоаффинных антител к эндотоксину класса G компенсируется увеличением концентрации антител класса М и А, а компенсаторное увеличение антител класса А приводит к гиперсекреции растворимой формы рецептора CD14.
Более того, установленная связь между показателями антиэндотоксинового иммунитета и степенью тяжести септического процесса позволяет использовать полученные результаты как дополнительные критерии диагностики тяжести сепсиса.
Учитывая сильную корреляционную связь между степенью тяжести септического процесса и дефицитом уровня анти-ЭТ-IgG (г = —0,842, р < 0,05), нами проведен дополнительный статистический анализ данного показателя для установления референтных значений с использованием 95% доверительных интервалов (табл. 2).
Результаты, представленные в табл. 2, полностью раскрыли взаимосвязь селективного иммунодефицита специфических антител к эндотоксину класса G и степени септического процесса. Именно низкие уровни анти-ЭТ-IgG ассоциируются с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Таким образом, значения анти-ЭТ-IgG с использованием 95% доверительного интервала могут быть использованы как дополнительные показатели принадлежности к определенной степени септического процесса и как критерии назначения патогенетической иммунокоррекции с использованием плазмы доноров, обогащенной антителами к эндотоксину.
Результаты исследования показателей антиэндотоксинового иммунитета при различных стадиях грамотри-
Таблица 2. 95% доверительные интервалы анти-ЭТ-IgG (ед.опт.пл.) для ССВО, инфекции,
сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока
Левая граница (95%) Правая граница (95%)
ССВО 0,223 0,249
Инфекция 0,173 0,184
Сепсис 0,139 0,161
Тяжелый сепсис, септический шок 0,045 0,096
цательного сепсиса показали, что на 1-е сутки инфекция у детей приводит к дисбалансу иммунного ответа, который проявляется возрастанием уровней ЬВР, sCD14 и дефицитом высокоэффективных специфических анти-ЭТ-IgG.
На 14-е сутки у детей, которым наряду с комплексным лечением добавлялась свежезамороженная плазма, обогащенная антителами к эндотоксину, показатели антиэндотоксинового иммунитета приближались к нормальным значениям.
Положительный эффект проводимой терапии на состояние антиэндотоксинового иммунитета, очевидно, должен быть связан с клиническими параметрами, которые в той или иной степени могут определить клиническую эффективность данного метода лечения.
Таким образом, следующим этапом работы стало изучение клинической эффективности проводимой имму-нокоррекции.
Для изучения эффективности данной терапии использовали следующие критерии: температура, количество лейкоцитов, частота сердечных сокращений, частота дыхательных движений; эффективной считалась терапия в случае, когда все параметры находились в пределах возрастной нормы (табл. 3).
Клиническую эффективность для ССВО и септической инфекции определяли на 14-е сутки, а для сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока — на 28-е сутки.
34 ребенка с ССВО (табл. 3) были разделены на 2 группы. В 1-й группе из 16 детей, которым проводилась имму-нокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 16 случаях (интервальная оценка 88,8 < D < 100,0 %, р = 0,05); во 2-й группе из 18 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 12 случаях (12,9 < D < 57,8 %, р = 0,05), а в 6 — без эффекта.
При септической инфекции из 14 детей, которым проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 13 случаях, в 1 — без эффекта (71,9 < D < < 100,0 %, р = 0,05); во 2-й группе из 12 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 5 случаях, а в 7 — без эффекта (14,0 < D < 72,6 %, р = 0,05).
При сепсисе в 1-й группе из 10 детей, которым проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность
Таблица 3. Оценка клинической эффективности для двух способов лечения у детей с различными стадиями септического процесса с определением доверительных интервалов
ССВО (п = 34) Септическая инфекция (п = 26) Сепсис (п =19) Тяжелый сепсис, септический шок (п = 12)
Мет. 1 (П = 16) Мет. 2 (П = 18) Мет. 1 (П = 14) Мет. 2 (П = 12) Мет. 1 (П = 10) Мет. 2 (П = 9) Мет. 1 (П = 6) Мет. 2 (П = 6)
D = 100,0 % D = 33,3 % D = 92,9 % D = 41,7 % D = 80,0 % D = 22,2 % D = 100,0 % D = 16,7 %
88,8 < D < 100,0 % 12,9 < D < 57,8 % 71,9 < D < 100,0 % 14,0 < D < 72,6 % 46,4 < D < 98,9 % 1,1 < D < 58,9 % 71,7 < D < 100,0 % 0,0 < D < 65,7 %
p = 0,024 p = 0,019 p = 0,047 p = 0,026
Примечания: Мет. 1 — метод лечения, при котором наряду с комплексным лечением использовалась свежезамороженная плазма, обогащенная антителами к эндотоксину; Мет. 2 — комплексное лечение без применения свежезамороженной плазмы, обогащенной антителами к эндотоксину; D — интервальная оценка процента (доверительный интервал, р = 0,05) клинической эффективности методов лечения с использованием углового преобразования Фишера; р — достоверность сравнения доли для двух методов лечения с учетом поправки Йейтса.
зафиксирована в 8 случаях, в 2 — без эффекта (46,4 < D < < 98,9 %, р = 0,05); во 2-й группе из 9 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в 2 случаях, а в 7 — без эффекта (1,1 < D < 58,9 %, р = 0,05).
У 12 детей с тяжелым сепсисом и септическим шоком в 1-й группе, где проводилась иммунокоррекция, из 6 детей клиническая эффективность зафиксирована в 6 случаях (71,7 < D < 100,0 %, р = 0,05); во 2-й группе из 6 детей, которым не проводилась иммунокоррекция, клиническая эффективность зафиксирована в одном случае, а в 5 — без эффекта (0,0 < D < 65,7 %, р = 0,05).
Таким образом, проведенный статистический анализ клинической эффективности комплексного лечения с использованием свежезамороженной плазмы, обогащенной антителами к эндотоксину, показал достоверное (р < 0,05) преимущество данной терапии по отношению к стандартному, комплексному лечению.
Выводы
1. Грамотрицательный септический процесс приводит к резкой девиации антиэндотоксинового иммунитета, которая проявляется иммунодефицитом специфических анти-ЭТ-IgG и возрастанием первичных (низкоаффинных) анти-ЭТ-^М в ассоциации с чрезмерной активацией неспецифических компонентов ЬВР и sCD14.
2. Хирургическое лечение с адекватной санацией гнойного очага в пораженном органе на основе разработанных прогностических критериев с использованием иммунокоррекции привело к быстрому регрессу клинических признаков заболевания, позволило повыси ть клиническую эффективность проведенной терапии на 66,7 % (р = 0,024) при ССВО, на 51,2 % (р = 0,019) — при септической инфекции, на 57,8 % (р = 0,047) — при сепсисе, на 83,3 % (р = 0,026) — при тяжелом сепсисе и септическом шоке у детей с грамотрицательной инфекцией по сравнению с традиционными методами лечения.
Притуло Л.Ф., Б1сюкЮ.А., Ф1лоненко Т.Г., Васильев О.В. ДУ «Кримський державний медичний ун1верситет IменI С.1. Георпевського», м. С1мферополь
КОРЕЛЯЦМЫ ЗВ'ЯЗКИ ТА ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕНИЯ
ПОКАЗНИЮВ АНТИЕНДОТОКСИНОВОГО ¡МУНПЕТУ В ДТЕЙ ¡3 ЙЗНИМИ СТАДАМИ СЕПТИЧНОГО ПРОЦЕСУ НА ЕТАП ^КУВАННЯ
Резюме. Дослщжена 91 дитина з дагнозом грамнегативно-го септичного процесу. Ус1 пащенти були роздшет шляхом випадково! виб1рки на 2 групи. До 1-1 групи вв1йшли д1ти, яким проводилася патогенетична 1мунокорекц1я з використанням плазми донорш, збагачено! антитшами до ендотоксину; до 2-1 групи—д1ти, яким проводилося тшьки комплексне л1кування. Р1зт стад! грамнегативного септичного процесу призво-дять до р1зко! дев1ац1! антиендотоксинового 1мун1тету, що проявляеться 1мунодеф1цитом специф1чних анги-ЕТ-IgG 1 зро-станням первинних (низькоаф1нних) анги-ЕТ-IgМ в асощацй з надм!рною активац1ею неспециф1чних компонент ЬВР 1 sCD14. Хiрургiчне лшування з адекватною санащею гн1йного вогнища в ураженому орган1 на основ1 розроблених прогно-стичних критерйв ¿з використанням 1мунокорекцй призвело до швидкого регресу кл1н1чних ознак захворювання та дозволило шдвищити кл1н1чну ефективн1сть проведено! терапй.
Ключовi слова: ендотоксин, 1мун1тет, грамнегативний сепсис, ¿мунокорекц1я.
Список литературы
1. Martinot A.A., Lecler F, Crener C. et al. Sepsis in neonates and children: Definition, epidemiology, and outcomes // Pediatr. Emerg. Care. — 1997. — Vol. 13. — P. 277-281.
2. Коэн Д. Современный подход к лечению сепсиса: есть новые надежды?/ Д. Коэн // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2002. — № 4. — С. 300-312.
3. Fan H, Cook J.A.. Molecular mechanisms of endotoxin tolerance// J. Endotoxin. Res. — 2004. — Vol. 10. — P. 71-84.
4. Chen G, Li J., Ochani M, Rendon-Mitchell B, Qiang X. et al. Bacterial endotoxin stimulates macrophages to release HMGB1 partly through CD14- and TNF-dependent mechanisms // J. Leukoc. Biol. — 2004. — Vol. 76, № 5. — P. 994-1001.
5. Gioannini T.L., Teghanemt A., Zarember K.A., Weiss J.P. Regulation of interactions of endotoxin with host cells // J. Endotoxin. Res. — 2003. — Vol. 9, № 6. — P. 401-408.
6. Zapata-Quintanilla L.B., Palmeira P., Tino-De-Franco M., Amaral JA., Carbonare C.B., Carbonare S.B. Systemic antibody response to diarrheagenic Escherichia coli and LPS O111, O157 and O55 in healthy Brazilian adults// Scand. J. Immunol. — 2006. — Vol. 64(6). — P. 661-7.
7. Down J.F., Barclay G.R.., Bennett-GuerreroE, Hamilton-Davies C. et al. A descriptive study of the variation in baseline levels of antiendotoxin core antibodies between US and UK populations // J. Endotoxin. Res. — 2004. — Vol. 10, № 3. — P. 195-198.
8. Albertson T.E., Panacek E.A., MacArthur R..D. et al. Multicenter evaluation оfa human monoclonal antibody to Enterobacteriaceae common antigen inpatients with Gramnegative sepsis. //Crit. Care Med. — 2003. — Vol. 31. — P. 419-427.
9. Alejandria M.M., Lansang MA., Dans L.F., Mantaring J.B.V. Intravenous immunoglobulin for treating sepsis and septic shock (Cochrane review) // The Cochrane Library. — 2002. — Issue 4. Oxford: Update Software.
10. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. et al. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics // Pediatr. Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 6. — P. 2-8.
11. Спосiб визначення антиты до лiпополiсахаридiв грамнега-тивних бактерш/ А.1. ГорШенко, В.О. Быоглазов. — Патент 70193 А Украгна МК1 7 А61К31/01; Заявл. 29.12.2003; Опубл. 15.09.2004, Бюл. № 9.
12. Tiirola T., Jaakkola A, Bloigu A, Paldanius M, Sinisalo J., Nieminen M.S., Silvennoinen-Kassinen S., Saikku P., Jauhiainen M., Leinonen M. Novel enzyme immunoassay utilizing lipopolysaccharide-binding protein as a capture molecule for the measurement of chlamydial lipopolysaccharide in serum // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 2006. — Vol. 54(1). — P. 7-12.
Получено 27.02.12 □
Pritulo L.F., Bisyuk Yu.A., Filonenko T.G., VasilievO.V. SI «Crimean State National University named after S.I. Georgiyevsky», Simferopol, Ukraine
CORRELATIONS AND PROGNOSTIC VALUES OF ANTIENDOTOXIN IMMUNITY IN CHILDREN WITH DIFFERENT STAGES OF SEPTIC PROCESS DURING TREATMENT
Summary. There were researched 91 children with gramnegative sepsis. All patients have been selected by a random way into 2 groups. The first group included children received pathogenetic immune correction with donors' plasma enriched with the antibodies to endotoxin; the second group consisted of children who got complex treatment only. The different stages of gram-negative sepsis lead to acute deviation of antiendotoxin immune deficiency which manifested with immune deficiency of specific anti-ET-IgG and ascending primary (low-affinity) anti-ET-IgM under excessive activation of non-specific components LBP and sCD14. Surgical treatment with adequate sanitation of purulent focus in the affected organ, based on prognostic criteria developed and immunomodulation led to a rapid regression of clinical signs of disease and made possible to increase a clinical efficacy of the therapy.
Key words: endotoxin, immunity, gram-negative sepsis, im-munocorrection.
