CC BY
14
Al
ЭдУД
9. Shi Y., Wardlaw J.M. Update on cerebral small vessel disease: a dynamic whole-brain disease.[E-version] /Stroke and Vascular Neurology. 2016. № 1 (3). Р. 83-92. URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5435198/ (date of the application 16.06.2018).
10. Lo A.C., Guarino P.D., Richards L.G. et al. Robot-Assisted Therapy for Long-Term Upper-Limb Impairment after Stroke. N Engl J Med. 2010. № 362. Р. 1772-1783. DOI: 10.1056/NEJMoa0911341.
11. Lindenstrom E., Boysen G., Waage C. L. et al. Reliability of Scandinavian Neurological Stroke Scale. Cerebrovasc Dis. 1991. № 1. Р. 103-107.
12. Гончар И.А. Современные системы оценки степени тяжести больных с инфарктом мозга Медицинский журнал. 2005. № 3. С. 124-126.
Gonchar I.A. Sovremenny'e sistemy ocenki stepeni tyazhesti bolnyx s infark-tom mozga Medicinskij zhurnal. 2005. № 3. S. 124-126.
13. Movement Disorder Society Task Force on Rating Scales for Parkinson's Disease. The Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS): status and recommendations. Mov Disord. 2003. № 18 (7). Р. 738-750.
14. Kimura D., Archibald Y. Motor functions of the left hemisphere. Brain. 1974. № 97. P. 337-350.
15. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Издательство Московского университета, 1973. 376 c.
Luriya A.R. Osnovy' nejropsixologii. M.: Izdatel'stvo Moskovskogo univer-siteta, 1973.376 s.
16. Глозман Ж.Г. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. М.: Центр лечебной педагогики, 1999. 160 с.
Glozman Zh.G. Kolichestvennaya ocenka dannyx nejropsixologicheskogo obsledovaniya. M.: Centr lechebnoj pedagogiki, 1999. 160 s.
17. Kasner S.E., Chalela J.A. Luciano J.M. et al. Reliability and validity of estimating the NIH stroke scale score from medical records. Stroke. 1999. № 30 (8). Р. 1534-1537.
18. McDonnell M. Action research arm test. Aust J Physiother. 2008. № 54 (3). Р.220.
19. Vanbellingen T., Kersten B., Van de Winckel A. et al. A new bedside test of gestures in stroke: the apraxia screen of TULIA (AST). Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011. № 82. P. 389-392
20. Hoonhorst M.H., Nijland R.H., van den Berg J.S. et al. How Do Fugl-Mey-er Arm Motor Scores Relate to Dexterity According to the Action Research Arm Test at 6 Months Poststroke? Arch Phys Med Rehabil. 2015. № 96 (10). Р. 1845-1849. DOI: 10.1016/j.apmr.2015.06.009.
21. Fisher C.M. Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology. 1982. № 32 (8). Р. 871-6.
22. Fisher CM. Lacunar infarcts. A review. Cerebrovasc Dis. 1991. № 1. Р. 311-320.
23. Arboix A., Marti-Vilalta J.L. Lacunar stroke. Expert Rev Neurother. 2009. № 9 (2). Р. 179-196. DOI: 10.1586/14737175.9.2.179.
24. Arboix A., Garcia-Eroles L., Massons J. et al. Hemorrhagic lacunar stroke. Cerebrovasc Dis. 2000. № 10. Р. 229-234.
25. Potter G., Doubal F., Jackson C. et al. Associations of clinical stroke misclassification ('clinical-imaging dissociation') in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2010. № 29. Р. 395-402.
26. Leiguarda R. Limb apraxia: cortical or subcortical. Neuroimage. 2001. № 14 (1 Pt 2). Р. 137-141.
27. Sundar U., Ghuge V. Lacunar Syndromes-Where is the Lesion? J Assoc Physicians India. 2015. № 63 (6). Р. 41-44.
28. Fugl-Meyer A.R., JââskO L., Leyman I. et al. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scand J Rehabil Med. 1975. № 7 (1). Р. 13-31.
29. Malouin F., Pichard L., Bonneau C. et al. Evaluating motor recovery early after stroke: comparison of the Fugl-Meyer Assessment and the Motor Assessment Scale. Arch Phys Med Rehabil. 1994. № 75 (11). Р. 1206-1212.
30. Прокопенко С.В., Можейко Е.Ю., Алексеевич Г.В. Методы оценки двигательных функций верхней конечности. Журнал неврологии и психиатрии. 2016. № 7. С. 101-107. DOI: 10.17116/jnevro201611671101-107.
Prokopenko S.V., Mozhejko E.Yu, Alekseevich G.V., 2016. Metody' ocenki dvigatel'ny'x funkcij verxnej konechnosti. Zhurnal nevrologii i psixiatrii. 2016. № 7. S. 101-107. DOI: 10.17116/jnevro201611671101-107.
УДК: 616.831-005:616.155.34 Код специальности ВАК: 14.01.11
КОРРЕЛЯЦИИ НЕЙРОТРОФИНОВ КРОВИ С ФАКТОРАМИ СОСУДИСТОГО РИСКА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
С. В. Цепилов1-2, Ю. В. Каракулова1, И. В. Кондратюк1,
1ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера», 2ЗАО «Курорт "Ключи"», с. Ключи, Пермский край
Каракулова Юлия Владимировна - e-mail: juiia.karakuiova@maii.ru
Дата поступления 17.08.2018
Цель: изучить уровень нейротрофических факторов в периферической крови у пациентов с хронической ишемией мозга (ХИМ) и определить их корреляции с факторами сосудистого риска. Материалы и методы. Обследовано 73 пациента с ХИМ 1-2-й стадий. Обследованные пациенты были в возрасте от 46 до 84 лет, средний возраст пациентов составил 63,1±8,6 года. По полу пациенты распределились следующим образом: женщин было 60, мужчин - 13 человек. Проводилось психометрическое тестирование, суточное мониторирование артериального давления, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, определение липидного спектра крови, определение уровня нейротрофических факторов (brain-derived neurotrophic factor, BDNF, dliary neurotrophic factor, CNTF) в сыворотке крови. Результаты и их обсуждение. У всех пациентов наблюдались когнитивные нарушения различной степени выраженности. Количественное содержание BDNF в сыворотке крови составило 3,58±1,87 нг/мл, CNTF - 512,8±214,3 пг/мл. Уровень BDNF имел положительную корреляцию с МоСА-тестом, липопротеидами высокой плотности (ЛПВП), а также отрицательную корреляцию с CNTF. Уровень CNTF имел положительную корреляцию с продолжительностью заболевания, возрастом, ночным индексом гипертензии, дневным и суточным пульсовым артериальным давлением и процентом стеноза внутренней сонной артерии как слева, так и справа. Выводы. Мозговой нейротрофический фактор обладает антиатеросклеротической направленностью действия, цилиарный нейротрофический фактор может выступать в качестве маркера повреждения мозговой ткани при хронической церебро-васкулярной патологии.
Ключевые слова: хроническая ишемия мозга, когнитивные нарушения,
нейротрофические факторы.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Purpose of the study. To study the level of neurotrophic factors in patients' peripheral blood with chronic cerebral ischemia (CCI) and to determine their correlation with the factors of vascular risk. Materials and methods. 73 patients were examined with chronic cerebral ischemia (CCI) of the 1st-2nd stage. The examined patients were aged from 46 to 84 years; the average age of patients was 63,1±8,6 years. The distribution of patients by sex was as follows: there were 60 women and 13 men. We conducted psychometric testing, daily monitoring of blood pressure, duplex scanning of brachiocephalic arteries, determination of blood lipid spectrum, determination of the level of neurotrophic factors (brain-derived neurotrophic factor, BDNF, respiratory neurotrophic factor, CNTF) in blood serum. Results. Cognitive impairment of varying degrees of expression was observed in all patients. The quantitative serum BDNF content was 3,58±1,87 ng/ml, and CNTF-512,8±214,3 pg/ml. The BDNF level had a positive correlation with the MoCA test, high density lipoprotein (HDL), and negative correlation with CNTF. The CNTF level was positively correlated with the duration of the disease, age, night index of hypertension, daily and daily pulse arterial pressure and percentage of stenosis of the internal carotid artery both to the left and to the right. Conclusions. The cerebral neurotrophic factor has an anti-atherosclerotic effect; the ciliary neurotrophic factor can act as a marker of brain tissue damage in chronic cerebrovascular pathology.
Key words: chronic cerebral (brain) ischemia, cognitive impairment, neurotrophic factors.
Введение
Медленно прогрессирующая церебральная дисфункция, возникающая вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях церебральной гипоперфузии, называется хронической ишемией мозга (ХИМ) [1, 2]. Клинические особенности ХИМ проявляются комплексом неврологических и нейропсихо-логических нарушений, в первую очередь когнитивными расстройствами [3].
Наиболее частым этиологическим фактором церебральной микроангиопатии является артериальная ги-пертензия, вызывающая липогиалиноз мелких пенетриру-ющих артерий. У больных, не имеющих артериальной гипертензии, поражение мелких артерий может быть связано с микроатероматозом начального отдела пене-трирующих артерий или закрытием атеросклеротической бляшкой просвета крупных сосудов в месте отхождения от него пенетрирующих ветвей, реже амилоидной ангиопа-тией, воспалительными или наследственными ангиопати-ями [4].
Механизм гибели нейронов зависит не столько от абсолютного количества нейротоксических веществ, сколько от дефицита нейротрофических влияний. Нейротрофины -семейство регуляторных белков нервной ткани, которые синтезируются нейронами и клетками глии, способствуют пролиферации, дифференцировке и поддержанию жизнеспособности и функционирования нейронов [5]. Снижение их количества способствует некрозу и апоптозу нервных клеток [6].
Нейротрофические факторы воздействуют на механизмы нейропластичности, регулируя формирование новых синапсов, стимулируют выживание, миграцию, пролиферацию, регенерацию нейронов, арборизацию (ветвление дендритов) и спрутинг (рост аксонов) в направлении клеток мишеней, обеспечивают пластичность синапсов, активность ионных каналов и рецепторов нейромедиаторов [7-9]. Одним из более изученных нейротрофинов является BDNF [10].
Обнаружено, что среди пожилых лиц деменция и сахарный диабет были связаны с низкими уровнями BDNF в плазме крови. При сочетании сахарного диабета и демен-ции выявлены самые низкие уровни BDNF в выборке, что свидетельствует о наличии «синергетического» эффекта деменции и диабета на уровень BDNF [11].
Другой нейротрофин - цилиарный нейротрофический фактор (CNTF) - позволяет проследить изменения в центральной нервной системе (ЦНС) [12, 13]. С одной стороны, он проявляет свойства росткового фактора, индуктора нейрогенеза, способствующего нейрональной и глиаль-ной дифференцировке, а с другой - выраженность деструкции мозговой ткани, поскольку молекулы CNTF присутствуют внутри клетки и при разрушении появляются в плазме крови [14, 15].
Несмотря на количество работ, посвященных в последнее время нейротрофическим факторам при различных патологических состояниях, изучение влияния факторов сосудистого риска при хронической ишемии головного мозга на нейротрофические факторы BDNF и CNTF до конца не изучены.
Цель работы: изучить уровень нейротрофических факторов в периферической крови у пациентов с ХИМ и определить их корреляции с факторами сосудистого риска.
Материалы и методы
Обследованы 73 пациента с хронической ишемией мозга 1-2-й стадий. Обследованные пациенты были в возрасте от 46 до 84 лет, средний возраст пациентов составил 63,1±8,6 года. По полу пациенты распределились следующим образом: женщин было 60, мужчин - 13 человек. По ИМТ в выборке не было пациентов с дефицитом массы и недостаточной массой тела (ИМТ 18,5 и менее), 19 человек имели нормальную массу тела (ИМТ = 18,5-25), 28 пациентов - избыточную массу тела (ИМТ = 25-30), 20 исследованных имели ожирение 1-й степени (ИМТ = 30-35), 3 человека - ожирение 2-й степени (ИМТ = 35-40) и 3 человека - ожирение 3-й степени (ИМТ = 40 и более). По факторам риска пациенты с ХИМ были разделены на три группы: 1-я группа - пациенты с ХИМ, страдающие артериальной гипертензией в сочетании с атеро-склеротическим поражением брахиоцефальных артерий (БЦА) (46 человек); 2-я группа - пациенты с ХИМ, страдающие артериальной гипертензией, без признаков атеро-склеротического поражения БЦА (13 больных); 3-я группа -пациенты с ХИМ, имеющие признаки атеросклеротичес-кого поражения БЦА с нормальным артериальным давлением (14 человек). Все пациенты с артериальной гипертензией принимали гипотензивные препараты, а также антиагреганты. Сравнительный анализ пациентов с ХИМ
Al
SSM
проводился с 15 относительно здоровыми лицами без признаков сосудистого поражения головного мозга, сопоставимыми по полу и возрасту.
Больным проводились общеклиническое, неврологическое (шкала National Institutes of Health-National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NIH-NINDS), шкала повседневной активности Бартелл) и психометрическое тестирования (тест реактивной и личностной тревожности Ч. Д. Спилбергера-Ханина, шкала депрессии центра эпидемиологических исследований (CES - D), краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination -MMSE)), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment, MoCA), батарея лобной дисфункции (FAB). Для определения сывороточных нейротрофических факторов BDNF, CNTF использовался сэндвич-метод ИФА с помощью наборов фирмы «Clone Cloude Corp». Артериальная гипертензия была верифицирована в ходе планового суточного холтеровского мони-торирования (ХМ) артериального давления (АД) с помощью носимого кардиорегистратора «Кардиотехника-4-АД-3»(М) (производитель ЗАО «Инкарт», РФ). Для верификации атеросклероза БЦА всем пациентам проводилось ультразвуковое дуплексное сканирование с помощью УЗ-сканера «Logiq 7» линейными датчиками 7,5 и 2,5 МГц (производитель General Electric Healthcare, Китай по лицензии США).
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft., USA.). Оценка исходных данных по виду распределения позволила использовать непараметрические методы вариационной статистики. Для сравнения независимых выборок непараметрических данных использовался критерий Манна-Уит-ни, для сравнения показателей до и после лечения - критерий Вилкоксона. Взаимосвязи количественных признаков изучены методом корреляционно-регрессионного анализа и непараметрическим методом с расчетом рангового критерия корреляции Спирмена (R). Статистически значимыми считались различия групп по какому-либо признаку, если гипотеза об однородности групп отвергалась на уровне значимости менее 5% (р<0,05).
Результаты и их обсуждение
По данным ХМ АД 59 человек страдали артериальной гипертензией, у 14 человек гипертензии не было выявлено, САД и ДАД среднее днём до лечения соответственно составляло 131,8±15,6 и 75,2±15,2 мм рт. ст. Индекс гипертензии днём составлял САД 30,4±28,2%, ДАД 14,4±20,3%. По данным дуплексного сканирования у 60 человек выявлен атеросклероз БЦА, у 13 исследуемых атеросклероз не выявлен.
Пациенты предъявляли жалобы на снижение памяти (100%), настроения (74%), шум в голове (22%), головные боли (54%), нарушение координации движений (38%). При объективном исследовании выявлено нарушение конвергенции (12%), симптомы орального автоматизма (68%), лёгкая пирамидная недостаточность (28%), нарушение координации движений (28%), амиостатический синдром (18%). Средний балл по шкале NIHSS до лечения в группе пациентов с ХИМ составил 2,66±1,42 балла, степень инвалидизации по шкале Barthell - 96,1±3,7 балла (в группе контроля 98,5±1,5 балла, р=0,045). Анализ состо-
яния эмоционально-личностной сферы больных ХИМ по шкале CES-D демонстрировал субклиническую депрессию, средний показатель составил 19,3±9,6 балла, что соответствует лёгкой степени (субдепрессия) и достоверно (р=0,01) превышает аналогичный показатель в группе контроля 15,2±9,1 балла. Тест Спилбергера-Ханина ситуативной и личностной тревожности составил 43,8±10,3 и 46,3±10,5 балла, что соответствует высокому уровню и статистически превышает значение группы контроля 34,5±5,1 (р=0,000) и 40,6±6,1 (р=0,007) балла соответственно. Тестирование когнитивных функций по шкале ММSE выявило снижение балльной оценки до 25,05±2,25, что соответствует преддементным когнитивным нарушениям, что достоверно (р=0,000) меньше, чем у лиц группы контроля - 28,71±0,9 балла, Монреальская шкала оценки когнитивных функций также выявила когнитивные нарушения - 22,5±2,0 балла, что также достоверно ниже (р=0,000), чем у группы контроля - 28,2±1,1 балла. Тест-батарея лобных дисфункций выявила снижение среднего показателя до 14,49±1,6 балла, у здоровых - 16,85±0,96 (р=0,03). При ранжировании результатов краткой шкалы психического статуса у 58 человек имели место додемент-ные когнитивные нарушения, у 13 человек выявлена де-менция лёгкой степени выраженности, у двух человек -умеренной степени.
Исследование концентрации мозгового нейротрофиче-ского фактора в периферической крови у пациентов с ХИМ 3,58±1,87 нг/мл не выявило статистических различий с группой контроля - 3,12±2,4 нг/мл. При этом у мужчин уровень BDNF был статистически (1,96±1,34 нг/мл р=0,003) ниже, чем у женщин - 3,92±1,79 нг/мл. У пациентов с наличием атеросклероза без АГ содержание BDNF было достоверно ниже (2,41±1,2 нг/мл, р=0,004), чем у пациентов, имеющих сочетание АГ с атеросклерозом (4,16±2,03 нг/мл). При исследовании корреляций выявлена положительная корреляция BDNF с данными МоСА теста ^=0,695 р=0,02), липопротеидами высокой плотности (ЛПВП) ^=0,364 р=0,007) и отрицательная корреляция с CNTF ^=-0,377 р=0,01).
Содержание CNTF у пациентов с ХИМ было 512,8±214,3 пг/мл, что статистически выше, чем у группы здоровых лиц - 308,1±61,8 пг/мл (Рт^=0,03). Уровень CNTF был значимо выше в возрастной группе старше 70 лет (764,0±261,7 пг/мл), чем в группе пациентов 40-59 лет (422,7±110,4 пг/мл, р=0,002) и в группе пациентов 60-69 лет (482,0±186,0 пг/мл, р=0,004).
При сравнении пациентов с различным индексом массы тела (ИМТ) выявлено, что количественное содержание CNTF статистически выше у пациентов с ожирением (547,7±176,2 пг/мл), нежели у пациентов с нормальным весом (340,8±129,9 пг/мл, р =0,04).
При корреляционном анализе было определено, что СNTF имел положительную связь с возрастом пациентов ^=0,454 р=0,003) и продолжительностью заболевания ^=0,366 р=0,02), с ночным индексом гипертензии, как с систолическим ^=0,675 р=0,00), так и с диастолическим ^=0,453 р=0,02), с дневным пульсовым АД ^=0,353 р=0,04) и суточным пульсовым АД ^=0,381 р=0,02), с процентом стеноза ВСА как слева ^=0,389 р=0,01), так и справа ^=0,395 р=0,01).
