CC BY
50
РАБОТЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ
Коррекция репаративной регенерации при замещении дефектов длинных костей
Э.А.Атаев
Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой — проф. А.В.Скороглядов)
Пролечено 36 больных с дефектами длинных костей конечностей огнестрельного генеза. У всех больных был произведен билокальный остеосинтез по методу Г.А.Илизарова. В основной группе был применен малоин-вазивный способ коррекции репаративной регенерации, разработанный авторами. Проводили дистракцию кости, вводили в толщу образовавшегося регенерата компактный спонгиозный аутотрансплантат. Взятие и введение аутотрансплантата осуществляли с помощью остеоперфоратора с поршневой системой. Способ обеспечил ускорение репарации, укрепление и компактизацию регенерата, улучшение кровоснабжения, сокращение сроков лечения в 1,5 раза.
Ключевые слова: билокальный дистракционный остеосинтез, коррекция репаративной регенерации
Correction of the reparative regeneration by the building of long bones defects
E.A.Ataev
The Russian National Research Medical University named after N.I Pirogov,
Department of Traumatology, Orthopedics and Battle-Field Surgery of Pediatric Faculty, Moscow
(Head of the Department — Prof. A.V.Skoroglyadov)
There were treated 36 patients with long bones defects of extremities of fire origin. All patients were produced by bilocal osteosynthesis, according to G.A.Ilizarov. The minimally invasive method for correction of reparative regeneration developed by the authors was used in the basic group. Distraction of the bones was peformed; compact spongy autograft was injected into the thickness of the formed regenerate. The capture and the introduction of autograft were carried out using a piston osteoperforatora system. The method ensured the acceleration of repair, strengthening and compaction of the regenerate, improvement of blood circulation, reduction of treatment period by 1.5 times.
Keywords: bilocal distraction osteosynthesis, correction of reparative regeneration
Лечение больных с костными дефектами по Г.А.Илизарову предусматривает дозированное перемещение несвободного аутотрансплантата в дефект и замещение последнего перемещенным костным регенератом, перестраивающимся в полноценную костную ткань [1]. Фундаментальные экспериментально-клинические исследования, посвященные проблемам несвободной костной пластики по Г.А.Илизарову, свидетельствуют о высоких восстановительных и формообразующих возможностях костной ткани при дис-тракционном остеосинтезе, позволяющих восполнить любой дефицит костной ткани [2]. Преимущества метода дистракционного остеосинтеза приобретают осо-
Для корреспонденции:
Атаев Эльдар Алевдинович, аспирант кафедры травматологии,
ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета
Российского национального исследовательского медицинского
университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 117292, Москва, ул. Вавилова, 61, корп. 11
Телефон: (499) 134-7090
E-mail: [email protected]
Статья поступила 23.09.2011 г., принята к печати 17.04.2012 г.
бую актуальность при переломах и ложных суставах с наличием обширных костных дефектов, когда возникает необходимость не только заполнить дефект, но и добиться сращения с наиболее полным восстановлением длины и функции конечности [3-6]. В зависимости от последовательности сочетания приемов дистракции и компрессии метод получил название билокального комбинированного компрессионно-дис-тракционного или последовательного дистракционно-компрессионного остеосинтеза.
При лечении больных с костными дефектами по методу Г.А. Илизарова основной проблемой остается замедление регенераторной перестройки и компакти-зации регенерата, что может в дальнейшем привести к деформации костного регенерата или его надлому. При формировании дистракционного регенерата кости отмечаются процессы остеомаляции и остеопороза. Исследование недекальцинированного материала позволило выявить признаки остеомаляции в дистракци-онном регенерате, о чем свидетельствовало снижение скорости минерализации и разобщение во времени
двух фаз костеобразовательного процесса — синтеза органического матрикса и его минерализации [7].
Пациенты и методы
Мы располагаем опытом лечения 36 больных с дефектами длинных костей конечностей. Из них мужчин было 32 (88,8%), женщин — 4 (11,2%), возраст больных — от 16 до 55 лет. Больным было произведено замещение дефектов длинных костей величиной 8,5 ± 0,5 см с использованием технологии билокаль-ного последовательного дистракционно-компрессион-ного остеосинтеза.
Причинами формирования дефекта длинных костей конечностей были огнестрельные переломы с первичным дефектом костной ткани, а также первичная или вторичная хирургическая обработка ран в полном объеме с резекцией костных отломков в пределах здоровых тканей.
К дефектам кости относили утрату костного вещества с диастазом между костными фрагментами более 3 см. При определении истинных размеров дефекта кости учитывали сумму межкостного диастаза и размеры анатомического укорочения поврежденного сегмента конечности. Среди пролеченных нами больных преобладали пациенты с диастазами от 5 до 14 см, наиболее частая локализация дефектов — кости голени (у 24 пациентов — 66,6%).
Больные были разделены на две группы: основную (п = 20) и контрольную (п = 16). Всем пациентам при замещении костных дефектов был выполнен билокальный последовательный дистракционно-ком-прессионный остеосинтез по методу Г.А.Илизарова. В основной группе в качестве дополнительного был применен разработанный нами способ коррекции ре-паративной регенерации при удлинении сегментов методом дистракционного остеосинтеза (патент РФ № 2410051 от 08.05.2009). Этот способ нацелен на ускорение репарации, укрепление и компактизацию регенерата, улучшение кровоснабжения, сокращение сроков лечения. Реализация предлагаемого способа достигается путем пересечения кости в области метафиза при проведении чрескостного остеосинтеза для дистракционного удлинения. После достижения необходимой длины сегмента и докомпоновки аппарата Илизарова производится костная аутопластика в толщу регенерата с использованием малоинвазивной техники.
Взятие костного аутотрансплантата из гребня подвздошной кости осуществляли из минимального доступа (10 мм) с использованием остеоперфорато-ра для забора кости с поршневой системой. В зоне образовавшегося регенерата — в проксимальной и дистальной части — производили два разреза длиной до 10 мм, и через эти разрезы с помощью осте-оперфоратора вводили аутотрансплантат (спонгиоз-ную ткань) под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), на раны накладывали по одному шву.
Результаты исследования и их обсуждение
Продолжительность периода фиксации составила в основной группе 197,3±9,8 дня (бедро — 243,7±11,7, большеберцовая кость — 151,5±10,3), в контрольной — 286,8±19,8 дня (бедро — 351,9±21,3, больше-берцовая кость -219,7±26,1).
Динамика статической нагрузки на оперированную конечность на этапах лечебно-реабилитационного процесса была прослежена у 18 больных с дефектом костной ткани при использовании технологии било-кального последовательного дистракционно-компрес-сионного остеосинтеза. До лечения статическая нагрузка на поврежденную конечность у всех больных была значительно снижена относительно интактной конечности. Восстановление опорной функции пораженной конечности на этапах лечебно-реабилитационного процесса было выявлено у всех пациентов, но в основной группе оно было отмечено в более ранние сроки.
Число повторных госпитализаций в среднем составило 3 ± 1, основная причина повторной госпитализации — воспаление мягких тканей вокруг спиц, необходимость проведения комплексных мероприятий с целью купирования воспалительного процесса, в том числе проведение дополнительных спиц.
Анализ ближайших и отдаленных результатов показал, что наиболее благоприятные результаты замещения костного дефекта у больных с огнестрельными переломами длинных костей получены при проведении первичной или вторичной хирургической обработки ран в полном объеме в сочетании с резекцией костных отломков в пределах здоровых тканей и последующем раннем замещении дефекта кости методом билокального остеосинтеза по Г.А.Илизарову.
Клинический пример выполнения коррекции репаративной регенерации при замещении дефекта длинных костей
Больной А., 29 лет, поступил на лечение по поводу огнестрельного ранения левой голени с дефектом большеберцовой и малоберцовой костей 5 см. Из анамнеза: ранение получил 2 недели назад, лечился в стационаре по месту жительства, была произведена первичная хирургическая обработка костной огнестрельной раны. Рана зажила. Поступил в клинику на дальнейшее лечение. После обследования под общим обезболиванием произведены чрескостный остеосин-тез для дистракционного удлинения и пересечение большеберцовой кости в области метафиза. Дозированная дистракция со скоростью 1 мм в сутки начата с 7-го дня после операции. Больной наблюдался амбу-латорно. Через 60 дней дефект костей левой голени был полностью возмещен (рис. 1, 2, 3). Для осуществления предлагаемого способа коррекции репаратив-ной регенерации через 2 мес с момента окончания дистракции произведено взятие аутотрансплантата под общим обезболиванием. С этой целью выполнен разрез длиной до 10 мм в области гребня подвздошной
Э.А.Атаев / Вестник РГМУ, 2012, №3, с. 76-79
Рис. 4. Взятие аутотрансплантата из гребня подвздош-Рис. 1. Общий вид левой голени после завершения ной кости дистракции
Рис. 5. Общий вид аутотрансплантата
Рис. 2. Рентгенограмма костей левой голени после завершения дистракции
Рис. 3. Рентгенограмма костей левой голени после завершения дистракции (боковая проекция)
кости и под контролем ЭОП с использованием остео-перфоратора для забора кости с поршневой системой (внутренний диаметр 9 мм) взят аутотрансплантат губчатой ткани длиной до 30 мм (рис. 4, 5). После обработки операционного поля произведены два разреза на голени длиной по 10 мм в области проксимальной и дистальной части регенерата. Через один из разре-
Рис. 6. Введение аутотрансплантата в толщу регенерата
зов с помощью остеоперфоратора в толщу регенерата введен (под контролем ЭОП) столбик костного аутотрансплантата (рис. 6). Процедура взятия и введения нового столбика аутотрансплантата через те же кожные разрезы повторена 4 раза. Наложено по одному шву на раны в области гребня подвздошной кости и левой голени. Произведена контрольная рентгенограмма (рис. 7). Послеоперационный период протекал без осложнений. Полная трансформация регенерата отмечена через 3,5 мес. Нарушения функции конечности нет (рис. 8).
Рис. 7. Контрольная рентгенограмма после операции
Рис. 8. Функциональный результат через 3 мес. после снятия аппарата Илизарова
Выводы
Билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез по Г.А.Илизарову, выполненный при соблюдении техники и технологии, по строго обоснованным показаниям, является наиболее эффективным способом замещения дефектов длинных костей.
При огнестрельных переломах длинных костей конечностей первичная или вторичная хирургическая обработка ран в сочетании с резекцией костных отломков в пределах здоровых тканей и последующий ранний билокальный остеосинтез по Г.А.Илизарову позволяют предотвратить развитие осложнений и получить хорошие результаты при замещении дефекта кости.
По нашему мнению, оптимальным и наиболее эффективным является малоинвазивный способ ускорения репарации с применением губчатого аутотрансплан-тата. Введение губчатой костной ткани способствует укреплению и компактизации регенерата, усиливает васкуляризацию, вызывая формирование новых пери-остально-медуллярных сосудистых связей, обусловливает сокращение сроков лечения в 1,5 раза. Малоинва-зивность метода обеспечивает атравматичность операции, исключает косметические дефекты и не вызывает нарушения васкуляризации мягких тканей.
Литература
1. Миронов С.П., Корокина Е.П., Андреева Т.М., Огрызко Е.В. Состояние трав-матолого-ортопедической помощи населению РФ // Вестн. травматол. и ортопед. 2007. №3. С.3-10.
2. Авторское свидетельство 313533 СССР, МКИ А61 В17/00. Способ замещения дефекта длинной трубчатой кости // Г.А.Илизаров (СССР) - 1124269/31-1; заявлено 07.01.71. Бюл. №27. С.8.
3. Борзунов Д.Ю. Удлинение отломков кости по Г.А.Илизарову. Эволюция способа (обзор литературы) // Гений ортопед. 2000. №4. С.91-97.
4. Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. СПб.: Нев. диалект, 1999. 267 с.
5. Шапошников Ю.Г., Мусса М., Саркисян А.Г.и др. Замещение обширных дефектов длинных костей с помощью би- и полилокального дистракционно-компресионного остеосинтеза // Хирургия. 1990. №9. С.3-6.
6. Cattaneo R., Catagni M., Johnson E.E. The treatment of infected nonunions and segmental defects of the tibia by the methods of Ilizarov //Clin. Orthop. 1992. №280. P.143-152.
7. Ирьянов Ю.М., Ирьянов Т.Ю. Остеопороз и остеомаляция в регенерате при дистракционном остеосинтезе // Травматол. и ортопед. России. 2006. №2. С.134.
Информация об авторе:
Скороглядов Александр Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И.Пирогова
Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 8 Телефон: (495) 952-5461 E-mail: [email protected]
