Коррекция микроциркулярных нарушений в лечении больных лейкоплакией шейки матки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Гинекология

Коррекция микроциркулярных нарушений в лечении больных лейкоплакией шейки матки.

Бушкова А. С., Дамиров М.М.

Кафедра акушерства и гинекологии ГОУДПО РМАПО (зав. кафедрой - д.м.н, профессор

Н.М.Подзолкова), г. Москва

Адрес документа для сылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/bush_v11.htm Статья опубликована 7 февраля 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Контактная информация:

Рабочий адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, кафедра акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО

Контактное лицо:

• Анастасия Сергеевна Бушкова, аспирантка кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО, 121614, г. Москва, ул. Крылатские холмы, д.27/3, кв.388,.моб. тел.: +7 (926) 912-97-74, e-mail: lacosta7777@yandex.ru.

• Михаил Михайлович Дамиров, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО, моб.тел.: +7 (903) 237-22-22

Резюме

Целью настоящего исследования явилось изучение состояния микроциркуляции у больных лейкоплакией шейки матки (ЛШМ) и повышение эффективности лечения данной патологии путем коррекции микроциркуляторных нарушений с использованием в послеоперационном периоде низкоэнергетического лазерного излучения (НЭЛИ). Материалы и методы: материалом исследования явились данные комплексного обследования 120 больных ЛШМ. Контрольную группу составили 40 практически здоровых женщин с неизмененной шейкой матки. В зависимости от формы ЛШМ и проводимого метода лечения, больные были разделены

на 3 группы: 1 группу составили 40 больных с простой формой ЛШМ, которым в

послеоперационном периоде проводили сеансы НЭЛИ; 2 группу составили 40 больных с простой формой ЛШМ, которым выполняли традиционное радиохирургическое лечение. Группой сравнения служили 40 больных ЛШМ с атипией. Результаты исследования и обсуждение: При изучении состояния микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у всех больных ЛШМ были выявлены нарушения базального кровотока. Использование НЭЛИ в послеоперационном периоде у больных с простой формой ЛШМ способствовало более быстрому формированию и отхождению струпа, особенно у больных с застойным типом микроциркуляции.

Ключевые слова: лейкоплакия шейки матки, лазерная допплеровская флоуметрия,

радиохирургия, низкоэнергетическое лазерное излучение.

Microcirculation system in the patients with cervical leukoplakia and correction of microcirculation malfunction in postoperative period using low-energy laser emission.

A.S. Bushkova, d. m., Professor M.M. Damirov

Department of obstetrics and Gynecology GOW STR RMAPO (head of Department - d. m., Professor ^М. Podzolkova), Russia, Moscow, 123995, Barrikadnaya Street, 2.

Summary

The purpose of this investigation was the level of microcirсulation in women with cervical leukoplakia (CL) research and effectiveness increase_of treatment of such patients by means of microcirculation correction in postoperative period using low-energy laser emission (LELE).

Materials and methods: the results of complex examination of 120 patients with cervical leukoplakia were put in base of this report. 40 practically healthy women completed the control group. All patients were separated in 3 groups according to morphologiacal variants and the way of treatment: 40 women with simple CL (group 1), in which postoperative period was used LELE; 40 women with simple CL (group 2), in which the postoperative protocol contained traditional radiosurgical treatment; 40 patient with atypical morphological form of CL composed the group of comparison (group 3).

Results and discussion: the Doppler laser ultrasonic flowmetry showed microcirculation malfunction of basal blood flow in all patient with CL. In patient with simple morphological form of CL, the usage of LELE in the postoperative period promotes organization and discharge of the scab to be earlier, especially in patient with stagnant microcirculation type.

Key words: cervical leukoplakia, Doppler laser ultrasonic flowmetry, radiosurgery, low-energy laser radiation.

Оглавление: Введение Материалы и методы Результаты исследования и их обсуждение Заключение Список литературы Введение

В амбулаторной гинекологической практике доброкачественные заболевания шейки матки являются наиболее частой причиной обращаемости женщин к врачу акушеру-гинекологу [3]. Частота лейкоплакии в структуре заболеваний шейки матки составляет около 5% [7, 8]. Следует учитывать, что злокачественную трансформацию многослойного плоского эпителия шейки матки диагностируют в 17-30% случаев [3, 7]. В связи с этим, совершенствование методов диагностики и лечения у больных ЛШМ является одним из звеньев профилактики онкологической патологии.

Актуальным вопросом клинической медицины является оценка состояния микроциркуляции крови (МЦК) у больных с различными заболеваниями [1, 7, 10]. В последние годы среди методов оценки состояния МКЦ широкое распространение находит метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) [6,10]. Благодаря неинвазивному способу измерения, этот метод позволяет исследовать процессы перфузии тканей крови в системе МКЦ у больных с различной патологией [1, 6]. Однако, остаются открытыми вопросы о состоянии МКЦ у больных с ЛШМ, а также о возможности коррекции возникающих нарушений в послеоперационном периоде.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материал и методы исследования

Материалом исследования явились данные комплексного обследования 120 больных (средний возраст 36,8 ± 2,73 лет) с ЛШМ. В состав I группы вошли 40 больных (средний возраст 35,7± 2,19 лет) с простой формой ЛШМ, которым в раннем послеоперационном периоде проводились сеансы НЭЛИ. II группу составили 40 больных (средний возраст 37,7± 2,81 лет) с простой формой ЛШМ, которым проводилось традиционное радиохирургическое лечение. Группу сравнения образовали 40 больных ЛШМ с атипией 1-11 степени (средний возраст 35,1 ± 2,13 лет). Контрольную группу для

оценки состояния МКЦ составили 40 практически здоровых женщин (ЗЖ)с неизмененной шейкой матки (34,1 ± 2,73 лет).

Кольпоскопическое исследование проводили на аппарате «Кольпоскоп МК-200» (Украина). Проведение кольпоскопического исследования позволяет выбрать оптимальное место для взятия биопсии с патологически измененных участков шейки матки, проследить динамику течения послеоперационного периода [2].

Цитологическое исследование проводилось всем пациенткам традиционным методом с окраской по Папаниколау до поступления в стационар и методом жидкостной цитологии при первичном гинекологическом осмотре.

Всем обследуемым женщинам проводилось исследование микроциркуляции в шейке матки методом ЛДФ с использованием отечественного аппарата «ЛАКК-02» (Лазма, Москва).

Всем пациенткам проведено лечение с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон™» («Ellman International», США). Радиохирургические операции на шейке матки выполняли на 5-10 дни менструального цикла.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ «Biostatistics» (версия 4.03) для «Windows». Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (m). Достоверность различий оценивали по критерию (t) Стьюдента. Статистический 0,05.?показатель считали достоверным при p Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты исследования и их обсуждение

Оптимизация методов диагностики и лечения больных с ЛШМ определяется данными клинического, кольпоскопического, цитологического и гистологического исследований, а также путем анализа данных о состоянии локального микрокровотока в шейке матки.

Анализ жалоб больных ЛШМ I и II групп показал, что 68 (85%) пациенток не предъявляли никаких жалоб, тогда как 12 (15%) женщин беспокоили частые обильные бели. В группе сравнения патологические бели были основной жалобой у 10 (25%) женщин, а остальные 30 (75%) женщин не предъявляли никаких жалоб.

Кольпоскопическое исследование проводили всем обследуемым пациенткам. Сопоставляя данные кольпоскопии между группами, следует отметить, что в случае выявления ацетобелого эпителия у больных с простой формой ЛШМ, он носил тонкий характер, мозаика и пунктация были нежными. У 50% пациенток ЛШМ с атипией патологические изменения эпителия выявлялись уже на этапе обзорной кольпоскопии

(грубые бляшки), после обработки 3% раствором уксуса ацетобелый эпителий был более густой, мозаика и пунктация носили грубый характер.

Применяемый в клинической практике традиционный цитологический метод исследования отличается частыми ложноположительными или ложноотрицательными результатами исследования [9]. Методика жидкостной цитологии позволяет значительно улучшить качество и адекватность цитологического препарата (Шабалова И.П., 2008). Нами был проведен сравнительный анализ данных традиционного и жидкостного цитологического исследований. Информативность жидкостной цитологии в диагностике ЛШМ по нашим данным составила 88%, традиционного исследования - 76%.

Для исследования МКЦ в подэпителиальной строме шейки матки использовался метод ЛДФ, основанный на использовании допплеровского эффекта. Суть эффекта состоит в изменении частотной характеристики лазерного луча, отраженного от движущихся компонентов крови, в основном эритроцитов [6,10].

Интегральная характеристика капиллярного кровотока, регистрируемая при ЛДФ, представляет собой показатель микроциркуляции (ПМ), который является функцией от концентрации эритроцитов в измеряемом объеме ткани и их усредненной скорости [6].

Так же в нашем исследовании были изучены амплитуды медленных и быстрых колебаний: ÄHF - амплитуда быстрых (дыхательных) колебаний, ACF - амплитуда кардиоколебаний (пульсовых), ALF - амплитуда медленных (вазомоторных) колебаний. Для объективизации оценки используются показатели соотношений амплитуд. В норме в системе МКЦ по амплитуде доминируют ALF колебания, ÄHF и ACF - имеют пассивный характер, что наглядно демонстрируется на АЧС-грамме в виде плавного пологого распределения частот (Рис.1А) и на графике при вейвлет-анализе (преобладание миогенного компонента) и характеризует нормоциркуляторный тип МКЦ (Рис.1Б) [6, 10].

Рисунок 1-Нормоциркуляторный тип МКЦ: А- АЧС-грамма; Б- Вейвлет-грамма

Установлено, что важную роль в диагностике расстройств микроциркуляции имеет анализ соотношения роли активного и пассивного механизмов ее регуляции. Это соотношение четко отражает индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ). Данный показатель рассчитывается по формуле ИЭМ= ALF/(AHF+ACF).

У 36 (90%) обседованных нами здоровых женщин в АЧС доминировали вазомоторные (низкочастотные) колебания. У 4 (10%) обследованных ЗЖ при анализе допплерограмм, отмечался выраженный вклад в АЧС дыхательных (ИБ) колебаний, этот тип МКЦ называется застойным, что проявляется характерным пиком в соответствующей зоне на АЧС-грамме (Рис.2А) и на вейвлет-грамме (Рис.2Б). Средние значения показателей соотношения амплитуд в группе ЗЖ следующие: АСБ/АВ> 0,4, АИБ/АВ <

0,7, ИЭМ>1,2.

Рисунок 2- Застойный тип МКЦ: А - АЧС-грамма ; Б - Вейвлет-грамма

При анализе результатов ЛДФ-грамм у всех больных ЛШМ нами было диагностировано нарушения базального кровотока, что проявлялось в снижении значений ПМ. В основной группе исследуемых и у больных ЛШМ с атипией застойный тип микроциркуляции выявлен соответственно у 56 (70%) и 36 (90%) женщин, а нормоциркуляторный - у 24 (30%) и 4 (10%) обследуемых. При этом средние значения показателей микроциркуляции у всех больных ЛШМ были следующими: АИР/АВ>0,7, АСБ/АВ>0,4, ИЭМ <1,0. Данные показателей микроциркуляции больных ЛШМ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели микроциркуляции больных ЛШМ до лечения

группы Показатели МКЦ

ИЭМ ПМ АИБ /АЬБ

I группа 0,94±0,08 10,65±0,95 0,83±0,02

II группа 0,91±0,07 11,12±0,89 0,88±0,03

Группа сравнения 0,62±0,03 8,15±0,65 0,96±0,07

Радиоэксцизия измененного участка шейки матки проводилась петлевыми электродами различного диаметра пациенткам I и II групп и больным ЛШМ с атипией 1 степени при небольших размерах патологического очага, у нерожавших пациенток, являясь одновременно и лечебной и диагностической манипуляцией, и всегда дополнялась

диагностическим выскабливанием цервикального канала. Радиоэксцизия произведена 90 больным (34 больным из I группы, 36 больным- из II группы, 20 больным ЛШМ с атипией 1 степени).

Радиоконизация проводилась у пациенток с ЛШМ в сочетании с гипертрофией и рубцовой деформацией шейки матки, при ЛШМ с атипией II степени после предварительно проведенной биопсии и установленного гистологического диагноза. Конизация радиохирургическим методом произведена 30 больным (6 пациенткам из I группы, 4 из II группы, 20 больным ЛШМ с атипией 2 степени). Интраоперационных осложнений при выполнении этой манипуляции не было ни у одной больной.

Больным ЛШМ I группы в послеоперационном периоде с 1 суток проводились сеансы НЭЛИ. Последнюю проводили отечественным аппаратом РИКТА-02/1 по разработанной нами методике (Дамиров М.М., 2004). Экспозиция на поле составляла 3-5 мин, общее время на сеанс - 15-20 мин., курс 10 процедур [5].

Заживление раны после радиохирургического воздействия проходило под фибриновой пленкой, которая отторгалась в I группе на 6-12 сутки, во II группе и группе сравнения на 8-14 сутки, что сопровождалось незначительными сукровичными либо умеренными кровянистыми выделениями. Полная эпителизация раны после радиохирургического воздействия возникала через 25-30 дней у пациенток I группы и через 28-40 дней у пациенток II группы и группы сравнения.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения - у всех пациенток в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось кровотечения при радиохирургическом лечении шейки матки, а также отсутствие образований грубых ожоговых струпов. Рецидивы заболевания не отмечались ни у одной больной в течение года наблюдения.

Следует отметить, что после проведения лазерной терапии у пациенток из I группы с застойным типом микроциркуляции, несмотря на сохраняющиеся застойные явления, отмечалась тенденция к возрастанию значений миогенных и нейрогенных ритмов при уменьшении частоты дыхательных колебаний. Данные показателей микроциркуляции больных ЛШМ после лечения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Показатели микроциркуляции больных ЛШМ после лечения:

группы Показатели МКЦ

ИЭМ ПМ АНР/АЬБ

I группа 1,11±0,11 14,11±0,85 0,72±0,07

II группа 0,92±0,09 11,72±0,81 0,86±0,07

Группа сравнения 0,62±0,08 8,93±0,77 0,96±0,09

Перейти в оглавление статьи >>>

Заключение

Таким образом, анализ данных комплексного обследования позволяет правильно разработать тактику лечения больных ЛШМ. Данные жидкостной цитологии являются более информативными по сравнению с традиционно выполняемым цитологическим исследованием. Изучение состояния микроциркуляции по данным ЛДФ-грамм позволяет получать крайне важную информацию о состоянии шейки матки у больных ЛШМ. Использование радиоволнового метода лечения позволяет получить качественный биопсийный материал и проводить органосохроняющие операции без травмы подлежащих тканей. Назначение в послеоперационном периоде НЭЛИ улучшает микроциркуляцию и способствует ускорению репаративных процессов в зоне радиохирургического воздействия.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. Адамян Л.В., Смолькова Т.Ю., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия у больных миомой матки и доброкачественными опухолями яичников.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2006- №5, Т.5.- С. 33-39.

2. Бургхардт Э., Пикель Г., Жирарди Ф. Кольпоскопия. Атлас и руководство./Под редакцией проф. Л.Е. Радецкой. - Москва: Мед. Литература, 2008.- 199 с.

3. Гинекология. Национальное руководство. Под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина.- Москва.-ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1088 с.

4. Дамиров М.М. Радиоволновые, криогенные и лазерные технологии в диагностике и лечении в гинекологии. - Москва: Бином, 2011.- 320 с.

5. Дамиров М.М. Применение полифакторного аппарата РИКТА в гинекологии: Методическое пособие для врачей. - Москва, 2003.- 59 с.

6. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. - Москва: Медицина, 2005.- 254 с.

7. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.Н. И др. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение).- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006.- 136 с.

8. Роговская С.И., Прилепская В.Н. Новые технологии в профилактике рака шейки матки // Гинекология - 2008- №1, Т.10- С.3-6.

9. Шабалова И.П., Полонская Н.Ю. Основы цитологической диагностики.- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009.- 136 с.

10. Miltebrand L.B. et al. Dynamic study of the distribution of microcirculatory blood flow in splanchnic organs in septic shock.// Crit. Care Med. 2000, Sep; 28 (9):3233

Перейти в оглавление статьи >>>

КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России