CC BY
13КОРРЕКЦИЯ КОСТНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ НА ФОНЕ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИИ
А. Эседова, доктор медицинских наук, профессор, М. Идрисова
Дагестанский государственный медицинский университет, Махачкала
E-mail: [email protected]
Оценивается эффективность препарата Остеомед Форте в лечении пост-менопаузального остеопороза у женщин с тиреоидной патологией.
Ключевые слова: травматология, постменопаузальный остеопороз, тирео-идная патология, Остеомед Форте.
Главная для современного человека проблема — способность вести «независимую жизнь» (с возможностью самообслуживания) особенно актуальна для пожилых, у которых «независимая жизнь» тесно связана с психической сохранностью и способностью к движению.
Население планеты стареет, продолжительность жизни увеличивается, и для современной женщины почти в течение / части жизни существует угроза развития постменопаузаль-ного остеопороза (ПМОП). В России его распространенность составляет 30,5—33,1%, причем женщины с возрастом могут терять до 50% губчатой и 35% компактной кости. ПМОП представляет собой одну из основных проблем здравоохранения в развитых странах — приблизительно у каждой 3-й женщины после 65 лет наблюдается как минимум один остеопоротиче-ский перелом костей [1].
Отдельную группу риска развития остеопороза (ОП) в постменопаузе образуют больные, страдающие заболеваниями тиреоидной системы. Как известно, гипотиреоз является наиболее типичным проявлением йоддефицитных заболеваний в эндемичных зонах, занимающих в России >50% территории (Урал, некоторые регионы Сибири, центрально-европейская часть, Север, среднее и верхнее Поволжье, Северный Кавказ и др.) [2].
При дефиците тиреоидных гормонов, которые необходимы для формирования и функционирования организма человека, развиваются тяжелые изменения всех органов и систем, в том числе костной. У пациентов с гипотиреозом замедлено костное ремоделирование — в 2—3 раза снижена скорость обеих составляющих ремоделирующего цикла — костной резорбции и костного формирования [3].
Поскольку при ПМОП в основе наблюдаемых в костях изменений лежит ослабление костно-протективного эффекта половых стероидов на фоне их недостаточности, менопау-зальную гормональную терапию (МГТ) препаратами женских половых стероидов вполне обосновано можно рассматривать как «первую линию» лечебных воздействий, направленных на обеспечение сохранности костной ткани в условиях возникшей гипоэстрогенемии. Однако с учетом ряда серьезных побочных эффектов МГТ (таких как венозная тромбоэмболия,
9'2017
ВРАЧ
рак молочной железы, артериальный тромбоз, а также широкий спектр противопоказаний) возникает необходимость в поиске альтернативного препарата для купирования костно-метаболических нарушений на фоне тиреоидной патологии у женщин в постменопаузе.
Учитывая принципиальную разницу между такими препаратами, как комбинированный эстроген-гестагенный (дроспиренон + эстрадиол) препарат и Остеомед Форте, представлялось интересным сравнить эффективность их влияния на костную ткань. С этой целью нами проведено исследование с участием 265 женщин в состоянии физиологической постменопаузы. Средний их возраст составил 57,0+0,73 года, длительность постменопаузы не превышала 14 лет (средняя длительность — 8,40+1,53 года). Женщины были разделены на 2 группы: в 1-ю группу (основную) вошли 165 женщин с медикаментозно компенсированным
гипотиреозом на фоне аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и эндемического зоба (ЭЗ), во 2-ю (контрольную) — 100 женщин без тиреоидной патологии. В 1-й группе с учетом проводимого лечения было выделено 2 подгруппы: А (n=82) — терапия комбинированным эстроген-гестагенным препаратом (дроспиренон + эстрадиол); Б (n=83) — препаратом Остеомед Форте.
Минеральную плотность кости (МПК) определяли методом двуэнергетической рентгеновской абсорциоме-трии (ДЭРА) с помощью аппарата Lunar Prodigy в поясничном отделе позвоночника (L1—L4), шейке бедренной кости (Neck), большом вертеле (Troch), треугольнике Варда (Ward) и предплечье (Arm) и во всем скелете (Total bodу). Диагностика остеопороза осуществлялась согласно критериям ВОЗ (1994) по Т-критерию, т.е. в стандартных отклонениях (SD) от нормативных показателей пиковой костной массы у здоровых женщин. Величина SD<1 расценивалась как норма, от 1 до 2,5 SD — как остеопения, <2,5 SD — как остеопороз.
Состояние кальций-фосфорного обмена определяли с помощью ионселективного электрода на анализаторе электролитов Микролит 3+2 фирмы Kone (Финляндия). Уровень экскреции кальция (метод Arsenazo III), фосфора (метод Molyb date), креатинина (метод Jaffe) определяли с помощью коммерческих наборов фирмы Kone (Финляндия) на биохимическом анализаторе Konelab-30.
Костный обмен характеризовали по уровню биохимических маркеров костного ремоделирования. О состоянии костного формирования судили по содержанию в сыворотке крови остеокальцина (ОК), которое определяли имму-норадиометрическим методом с помощью набора CisBio International (Франция), и по содержанию костной щелочной фосфатазы (КЩФ), которое определяли иммунофермент-ным методом с использованием моноканальных антител с помощью коммерческих наборов Alkphase-B (США). Состояние костной резорбции оценивали по уровню С-концевых телопептидов (СТх), образующихся при деградации коллагена 1-го типа во 2-й утренней порции мочи и сыворотке крови иммуноферментным методом с использованием тест-систем Cross Laps ELISA фирмы «Osteometer Bio Tech». Активность костной резорбции также определяли колориметрическим методом по экскреции оксипролина (ОПР) с мочой натощак по отношению к экскреции креатинина (Кр) (ОПР/Кр, мкг/мкмоль/Кр).
Результаты исследования обрабатывали с помощью пакета статистических программ Microsoft Excel 98, при этом соблюдали общие рекомендации для медицинских и биологических исследований [4]. Определяли среднюю арифметическую величину (М) и ее ошибку (m). С целью выявления значимости (достоверности) различий сопоставляемых средних величин применяли t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера с учетом неоднородности дисперсий в исследуемых группах. Разница средних величин считалась достоверной при р<0,05. Для определения характера связи между изучаемыми параметрами применяли корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции r и последующим установлением его значимости по критерию t Стьюдента [5], а также использовали коэффициенты линейной корреляции Пирсона, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для оценки вклада ряда клинико-инструментальных и лабораторных показателей в снижение костной массы использовали регрессионное моделирование с расчетом многомерных пошаговых регрессий.
Таблица 1
Общая схема исследования
В ходе лечения
Показатель Исходно через 3 мес через 6 мес через 12 мес
Общеклиническое обследование + + + +
ТТГ + + + +
Т3 + + + +
Т4 СВ + + + +
Пролактин + - + +
ФСГ + - + +
ЛГ + - + +
Эстрадиол + - + +
Прогестерон + - + +
Кальцитонин + - + +
Паратиреоидный гормон + - + +
УЗИ:
щитовидной железы + - + +
гениталий + - - +
Маммография + - - +
ДЭРА + - - +
Маркеры резорбции кости (в моче - ОПР, СТХ; + + + +
в крови - СТХ)
Маркеры образования + + + +
кости в сыворотке крови - КЩФ, ОК, ЩФ
Са, Р
в крови + + + +
в моче + + + +
Кр в моче + + + +
Гемостазиограмма + - + +
Йод в моче + - + +
Примечание. Плюс - показатель определен, минус - не определяется; ТТГ - тиреотропный гормон, Т3 - трийодтироксин; Т4 СВ - свободный тироксин; ФСГ - фолликулостимулирующий гормон; Лг - лютеинизиру-ющий гормон.
Все участники исследования подписали информированное согласие. Протокол исследования №6 одобрен этическим комитетом Дагестанского государственного медицинского университета от 23.09.2015. Схема исследования представлена в табл. 1.
В результате проведенного нами исследования доказано, что ОП при гипотиреозе встречается у 22% женщин, остеопенические нарушения — у 60,3% обследованных, тогда как в контрольной группе — соответственно у 16,8 и 55,4%. Отсюда следует, что остеопенические нарушения превалируют в постменопаузе у пациенток с компенсиро-
ванным гипотериозом, что ранее отмечали некоторые зарубежные авторы [6].
Изучив динамику МПК в области L1—L4 на фоне проводимой терапии, мы установили статистически значимый прирост в L1—L4 показателя как в подгруппе А, так и в подгруппе Б — т.е. как на фоне применения комбинированного препарата (дроспиренон + эстрадиол), так и на фоне Остео-меда Форте (соответственно 6,8 и 4,3%), что указывает на выраженное защитное действие обоих препаратов по отношению к губчатой ткани, из которой в основном состоят позвонки. Что касается проксимального отдела бедра и всего
скелета, то отмечен прирост МПК во всех изученных точках в 2 подгруппах (в подгруппе А — в среднем на 3,1—4,0%, в подгруппе Б — на 3,7—5,5%). Полученные данные указывают на хороший протективный эффект обоих препаратов на проксимальные отделы бедра и весь скелет в целом (табл. 2).
Отмечен тот факт, что если протективный эффект комбинированного препарата более выражен в отношении трабе-кулярных костных структур (Ц^Ц^), то таковой Остеомеда Форте — в отношении кортикальных (проксимальный отдел бедра, дистальный отдел предплечья; рис. 1). Это приобретает особую актуальность, если учесть увеличение частоты переломов шейки бедра у пациенток в постменопаузе и се-нильном периоде с огромными затратами на восстановление и высокий процент летальности. Как известно, после перелома бедра наибольший риск смерти возникает в первые 3—6 мес (от 12 до 24%). Летальность в течение первого года после перелома в разных регионах страны колеблется от 30,8 до 35,1%, причем из выживших больных через 1 год нуждаются в посторонней помощи и уходе 78%, а спустя 2 года — 65% [7—11]. Приводим наблюдение. В клинику обратилась пациентка М., 58 лет, в постменопаузе, с жалобами, типичными для гипотиреоза. После УЗИ и гормонального исследования функционального состояния ЩЖ был выставлен клинический диагноз: диффузно-узловой зоб IIIстепени. Гипотиреоз. При комплексном обследовании (ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2, П, ДЭРА, костный метабо-
Таблица 2
Динамика показателей МПК в различных сегментах скелета на фоне приема комбинированного препарата (дроспиренон + эстрадиол) и Остеомед Форте (М±m)
Сегмент скелета Подгруппа А Подгруппа Б
исходно через 12 мес исходно через 12 мес
цл абс., г/см2 Z, % Т, SD 0,882±0,120 75,1±14,3 -2,52±1,50 0,941±0,180 85,1±15,7 -1,37±0,96* 0,887±0,110 75,6±14,1 -2,52±1,30 0,917±0,160* 79,43±14,60* -1,94±0,93*
Шейка бедренной кости абс., г/см2 Z, % Т, SD 0,706±0,100 83,7±10,7 -1,71±0,93 0,731±0,110 86,36±11,20 -1,54±0,91 0,714±0,130 84,1±10,6 -1,65±0,99 0,738±0,110 87,96±12,10* -1,34±1,20
Большой вертел абс., г/см2 Z, % Т, SD 0,612±0,140 80,6±12,1 -2,20±0,92 0,629±0,110 84,5±12,9 -2,01±0,99 0,618±0,120 80,8±14,7 -2,14±1,20 0,645±0,150 85,6±13,8* -1,79±0,98
Треугольник Варда абс., г/см2 Z, % Т, SD 0,555±0,130 76,4±14,8 -2,76±1,30 0,579±0,110 80,3±12,3 -2,15±1,10 0,563±0,140 76,6±15,9 -2,70±1,20 0,583±0,130 78,5±14,6* -2,28±1,50
Весь скелет абс., г/см2 Z, % Т, SD 0,876±0,180 86,1±11,9 -1,41±0,99 0,908±0,160 90,4±14,7 -0,96±0,92 0,882±0,140 86,3±11,4 -1,35±0,98 0,915±0,120 89,6±14,3* -0,93±0,91
Дистальный отдел предплечья абс., г/см2 Z, % Т, SD 0,807±0,110 85,0±9,7 -1,63±0,97 0,837±0,130 87,81±9,5 -1,26±1,03 0,813±0,140 85,2±10,1 -1,57±1,20 0,849±0,120 89,01±11,20* -1,07±0,99
Примечание. Z-критерий - разница МПК у пациента и в норме в той же возрастной группе; Т - между МПК у пациента и в норме в возрасте пика костной массы; * - (р<0,05) по сравнению с контролем (здесь и в последующих таблицах).
1,2
О
° 1,0 ч
О 0,8
и
О 0,6
0,4
О ' §0,2
^ 0,0
4,4±0,2
4,3±0,1
3,5±0,3 3,6±0,4
Шейка Большой Треугольник Предплечье Весь
бедренной кости вертел Варда скелет
■ Эстроген-гестогенный препарат (дроспиренон + эстрадиол) ■ Остеомед Форте
Рис. 1. Динамика МПК (М±т) в разных сегментах скелета на фоне 2 видов терапии
44
лизм, кальций-фосфорный обмен), направленном на выявление климактерических расстройств, установлено наличие у больной постменопаузы, климактерического синдрома средней степени тяжести, урогенитальных расстройств II степени и начальных признаков остео-пении в Ь—Ь. Женщине была назначена терапия, включающая Остеомед Форте.
При контрольном определении маркеров костного ремоделирования и МПКчерез 1 год нами не установлено костно-метаболических изменений (повышения уровня СТХ, КЩФ и ОК), свидетельствующих о прогрессиро-вании ОП, а имеющиеся остеопенические нарушения не только не прогрессировали, но и подверглись регрессии, достигнув значений, характерных для здоровых женщин этого же возраста (рис. 2).
На фоне терапии тем и другим препаратом (подгруппы А и Б) произошла нормализация показателей кальций-фосфорного обмена, в том числе и снижение в крови уров-
ня таких маркеров резорбции кости, как Са/Кр, Р/Кр и ОПР/Кр.
Прогрессирующее возрастание уровня кальцитонина в процессе терапии также является одним из факторов, способствующих снижению интенсивности костных потерь и нормализации костного метаболизма у пациенток с патологий ЩЖ в постменопаузе (табл. 3).
В результате проведенного исследования установлено, что на фоне терапии тем и другим препаратом произошло снижение уровней маркеров костного ремоделирования (табл. 4). Так, в подгруппе А (прием комбинированного препарата) СТХ в сыворотке крови составила 0,296+0,030 нг/мл, в моче — 173,2+145,0 мкг/моль/Кр, в то время как в подгруппе Б (прием Остеомеда Форте) — соответственно 0,335+0,070 нг/мл и 195,2+128,0 мкг/моль/Кр, что говорит о высоком антирезорбтивном эффекте обоих препаратов.
Таким образом, как при патологии тиреодной системы, так и без таковой, терапия препаратами дроспиренон + эстра-
Рис. 2. Денситометрические показатели МПК - исходные (А) и после терапии препаратом Остеомед Форте (Б) в большом вертеле (а), в L1-L4 (б) и во всем скелете (в)
9' 2017 ВРАЧ 4
С-\
Таблица 3
Динамика показателей кальций-фосфорного обмена и некоторых биохимических маркеров костного метаболизма в 2 подгруппах (М±m)
Маркер Исходно Подгруппа А Подгруппа Б
Са2+, ммоль/л 1,07±0,01 1,18±0,05 1,31±0,05
Р, ммоль/л 0,98±0,02 1,17±0,04 1,18±0,03
Са/Кр, мкмоль/мкмоль/Кр 0,90±0,06 0,63±0,02* 0,54±0,03*
Р/Кр, мкмоль/мкмоль/Кр 2,96±0,13 2,94±0,10 2,78±0,12
ОПР/Кр, мкмоль/мкмоль/Кр 3,97±0,09 1,60±0,07* 1,71±0,09*
ПТГ, пг/мл 53,24±2,03 48,10±2,05 48,6±2,3
КТ, пг/мл 3,10±1,02 4,70±1,04* 4,9±1,2* J
С Таблица 4 Динамика маркеров костного ремоделирования на фоне 2 видов терапии (М±m)
Маркер Исходно Через 12 мес
подгруппа А подгруппа Б
стх в сыворотке крови, нг/мл в моче, мкг/моль/Кр 0,624±0,060 425,5±142,0 0,296±0,030* 173,2±145,0* 0,335±0,070* 195,2±128,0*
КЩФ, Ед/л 38,5±2,5 24,2±4,1* 32,5±1,9*
ОК, нг/мл 11,42±1,05 6,42±0,71* 9,00±1,05*
диол и Остеомед Форте оказывает выраженное блокирующее действие на костную резорбцию у женщин с постменопау-зальной остеопенией и ОП.
При этом что касается маркеров образования кости (КЩФ и ОК), то на фоне терапии препаратом Остеомед Форте стимуляция этих показателей была более выраженной (КЩФ - 32,5±1,9 Ед/л; ОК - 9,00+1,05 нг/мл), чем при приеме препарата дроспиренон + эстрадиол (КЩФ — 24,2+4,1 Ед/л; ОК — 6,42+0,71 нг/мл), что, возможно, и обусловило более выраженный протективный эффект (5,5%) Остеомеда Форте на минеральную плотность кортикальной кости. Таким образом,
Остеомед Форте может служить препаратом выбора для лечения остеопенических проявлений у больных с ранним поражением не только трабекулярной, но и кортикальной кости.
Немаловажно и то, что активное биологическое вещество «трутневый расплод» в составе препарата Остеомед Форте благотворно влияет на функцию ЩЖ, в том числе и при гипотиреозе, что подтверждено и нами — пациентки на фоне приема данного препарата отмечали улучшение состояния, связанного с патологией ЩЖ.
Литература
1. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Никитина Т.И. Менопаузальный остеопороз. Руководство для врачей / М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012; с. 5-10.
2. Дедов И.И., Свириденко И.Ю. Стратегия ликвидации йоддефицитных заболеваний в Российской Федерации // Пробл. эндокринол. - 2001; 47 (6): 3-12.
3. Baran D. Braverman L. Thyroid hormone and bone mass // J. Clin Endocrinol. Metab. - 1991; 72: 1182-3.
4. Тюрин Ю.И., Макарова А.А. Анализ данных на компьютере / М.: Мысль, 2003; 280 с.
5. Поляков И.В., Соколова И.С. Практическое пособие по медицинской статистике / Л.: Крон-пресс, 1995; 148 с.
6. Duncan W., Solomon B. Influence of clinical characteristics and parameters associated with thyroid hormone therapy on the bone mineral density of women treated with thyroid hormone // Thyroid. - 1994; 4: 183-90.
7. Меньшикова Л.В., Храмцова Н.А., Ершова О.Б. Ближайшие и отдаленные исходы переломов проксимального отдела бедра у лиц пожилого возраста и их медико-социальные последствия (по данным многоцентрового исследования) // Остеопороз и остеопатии. - 2002; 1: 8-11.
8. Струков В.И., Елистратов Д.Г., Максимова М.Н. и др. Способ диагностики остеопороза и определения эффективности препарата в лечении заболевания // Фармация. - 2013; 8: 40-3.
9. Родионова И.В., Скворцов В.В., Скворцова Е.М. и др. Системный остеопороз и остеопороз нижней челюсти // Медицинская сестра. - 2015; 5: 32-4.
10. Прохоров М., Кислов А., Елистратов Д. и др. Влияние Остеомеда на консолидацию переломов костей // Врач. - 2016; 2: 68-9.
11. Струков В., Бурмистрова Л., Елистратов Д. и др. Остеопороз: диагностика и эффективное лечение // Врач. - 2014; 4: 52-4.
POSTMENOPAUSAL CORRECTION OF BONE METABOLIC DISORDERS IN THE PRESENCE OF THYROID DISEASES
Professor A. Esedova, MD; M. Idrisova
Dagestan State Medical University, Makhachkala
The efficacy of Osteomed Forte used to treat postmenopausal osteoporosis was evaluated in women with thyroid diseases.
Key words: traumatology, postmenopausal osteoporosis, thyroid diseases, Osteomed Forte.
ОБЛАДАЕТ КОМПЛЕКСНЫМ УСПОКАИВАЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ
О БЫСТРОЕ УСПОКОИТЕЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ О ДЛИТЕЛЬНЫЙ СЕДАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ О ОТСУТСТВИЕ ПРИВЫКАНИЯ
Состав:
Обладает ярко выраженными успокаивающими свойствами, по седатавной активности превосходит валериану в 8-10 раз.
Обеспечивает длительный успокоительный эффект при повышенном нервном возбуждении, бессоннице, астме, сердцебиении, сердечно-сосудистых неврозах, понижает артериальное давление на ранних стадиях гипертонии, замедляет ритм сердечных сокращений, снимает судорожную активность. Рекомендации к применению: по 2-3 таблетки 3 раза в день во время еды. Продолжительность приема: рекомендуется курсовой
прием.
® УСТРАНЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ СВОБОДНЫХ РАДИКАЛОВ, ОБРАЗУЮЩИХСЯ ВО ВРЕМЯ СТРЕССА
Оказывает седатавное, транквилизирующее действие на центральную нервную систему, регулирует сердечную деятельность, обладает спазмолитическим свойством.
Обладает анксиолитическим и противотревожным действиями, седашвными свойствами, рекомендуется при нервной слабости, мигрени, бессоннице.
ЛШШШШЫШ
Антиоксидант, устраняет действие свободных радикалов, образующихся во время стресса.
Тел./факс: 8 800 200-58-98 www.secret-dolgolet.ru
ГЪСЕКРЕТЫ®
\J/ДОЛГОЛЕТИЯ
Создано природой, упаковано для Вас!
