CC BY
16фармакология
КОРРЕКЦИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИПА 2
И. Гацких, И. Брикман, Т. Шалда,
Т. Попова, кандидат медицинских наук, О. Веселова, кандидат медицинских наук, М. Петрова, доктор медицинских наук, профессор Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого Минздрава России E-mail: irinagackikh@mail.ru
У 126 пациентов с сахарным диабетом типа 2 в возрасте от 40 до 70 лет изучены когнитивные нарушения, выявленные в 80,9% случаев и носившие чаще легкий или умеренный характер. На фоне курса метаболической терапии препаратом Цитофлавин отмечено улучшение когнитивных функций, в частности оптико-пространственной деятельности, внимания, памяти.
Ключевые слова: сахарный диабет, когнитивные нарушения, тест МоСа, Цитофлавин.
Экспертами ВОЗ заболеваемость сахарным диабетом (СД)
признана неинфекционной эпидемией XX века (Дедов И.И., 2013). Численность больных СД за последние годы выросла более чем в 2 раза и к 2013 г. достигла 371 млн [1]. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации, к 2035 г. прирост числа больных СД составит 55% и численность их возрастет до 592 млн [6].
Внимание к проблеме СД, кроме его высокой распространенности, связано с высоким риском микро- и макрососудистых осложнений, приводящих к быстрой ин-валидизации больных и сокращению продолжительности жизни [5].
Одной из «мишеней» СД типа 2 (СД2) является центральная нервная система. Клинические проявления и осложнения СД обусловлены хронической гипергликемией [7], которая является одной из ведущих патогенетических причин когнитивного снижения при СД2. О роли гипергликемии свидетельствуют ряд исследований, установивших связь между гипергликемией, длительностью СД и когнитивными нарушениями (КН) [8]. Первая попытка описать связь СД с КН была сделана в 1922 г. W. Miles и H. Root [11].
Особый интерес вызывают ранние КН при СД2, получившие название умеренных КН — УКН (mild cognitive impairment) [10]; они выходят за рамки возрастной нормы, но не достигают деменции. У пациентов с СД2 риск развития УКН повышен в 2—3 раза [9]. Наличие у больных СД2 даже УКН существенно снижает качество жизни, способность к адекватному контролю гипергликемии и увеличивает риск угрожающих жизни состояний и инвалидизации. При своевременной диагностике и лечении УКН, вызванные метаболическими расстройствами, могут полностью или частично регрессировать [4].
Нами изучена эффективность коррекции КН у больных СД2 препаратом Цитофлавин.
Проведено краткосрочное проспективное сравнительное рандомизированное исследование влияния метаболического комбинированного препарата Цитофлавин на динамику КН у больных СД2. Исследование проводилось на базе Красноярской городской поликлиники №7. Всего обследованы 126 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет с клинически и лабораторно доказанным СД2, существующим >12 мес.
Критерии включения в исследование: верифицированный диагноз СД2; терапия пероральными сахароснижающи-ми препаратами (ПССП); результат тестирования по Монреальской когнитивной шкале (МоСА) 20—26 баллов; наличие информированного согласия.
В исследование не включали пациентов: перенесших кому за последние 2 мес, нейроинфекции, острое нарушение мозгового кровообращения (за предшествующие 6 мес); со стенокардией напряжения выше IV функционального класса по NYHA; с хронической обструктив-ной болезнью легких; с бронхиальной астмой в стадии декомпенсации, с гематологическими, онкологическими, серьезными инфекционными и травматическими заболеваниями.
Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Диагноз СД2 верифицировался с учетом рекомендаций 6-го выпуска Алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [1].
Всем пациентам проведены комплексное соматическое, общеклиническое, офтальмологическое обследование, а также ряд лабораторных исследований: определены уровень глюкозы в плазме крови, уровень НЬА1с, липидный спектр; выполнена ультразвуковая допплерография экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий. Клинико-неврологическое обследование проходило в 2 этапа: 1-й этап — изучение анамнеза жизни и болезни, сбор жалоб неврологического характера; 2-й этап — объективное исследование неврологического статуса. При изучении анамнеза заболевания учитывали факторы риска развития КН, проводили скрининг КН по тесту МоСА (№8ге<Мте Z., 2004). Шкала МоСА разработана для быстрого скрининга легких КН (ЛКН) или УКН и была предложена как проверочный тест для разных форм КН, лишенный известных ограничений шкалы краткого исследования психического статуса (ММ8Б). МоСА оценивает разные аспекты когнитивной деятельности: зрительно-пространственный праксис (куб, часы); номинативную функцию речи (называние животных, повторение 2 синтаксически сложных предложений); память; «лобные» функции (тест соединения букв и цифр, беглость речи и обобщение); счет и ориентированность. Обследование пациента с помощью МоСА занимает около 10 мин, максимальное число баллов — 30; норма — >26; 20-26 баллов - УКН [3].
В целях метаболической терапии использовали комбинированный препарат янтарной кислоты Цитофлавин (янтарная кислота — 300 мг, рибоксин — 50 мг, никотинамид — 25 мг, рибофлавин — 5 мг).
Широкое использование Цитофлавина обусловлено его разнообразными метаболическими воздействиями: он стимулирует дыхание и энергообразование в клетках; улучшает утилизацию кислорода тканями; восстанавлива-
ет активность ферментов антиоксидантной защиты; активирует внутриклеточный синтез белка; способствует утилизации глюкозы, жирных кислот и ресинтезу в нейронах у-аминомасляной кислоты через шунт Робертса; улучшает коронарный и мозговой кровоток; активирует метаболические процессы в центральной нервной системе; устраняет нарушения чувствительности и интеллектуально-мнестические функции мозга [2]. Основные показания к применению препарата Цитофлавин — дисциркуляторная (сосудистая) энцефалопатия I—II стадии и последствия нарушения мозгового кровообращения (хроническая ишемия мозга); токсические и гипоксические энцефалопатии при острых и хронических отравлениях, эндотоксикозах; после-наркозное угнетение сознания.
Результаты исследования обработаны с применением программного обеспечения Microsoft Excel 2010 и пакета статистических программ SPSS версии 22.0.
КН выявлены у 102 (80,9%) пациентов с СД2, в том числе ЛКН - у 67 (53,14%), УКН - у 24 (19,03%), деменция легкой степени — у 11 (8,72%). Диагностика КН проводилась в соответствии с критериями Н.Н. Яхно и соавт. (2005).
С целью изучения эффективности метаболической терапии из числа пациентов с ЛКН и УКН были отобраны 60 человек с учетом критериев включения/исключения. Эти пациенты были подразделены на 2 группы (контрольную и основную), рандомизированные по возрасту, «стажу» СД, уровню НЬА1с (табл. 1). Все 60 пациентов получали базисную терапию ПССП: метформин в режиме монотерапии — 26 (43,3%) человек, комбинированную терапию (метформин + гликлазид) — 34 (56,6%). У большинства пациентов имелись специфические диабетические осложнения в органах-мишенях разной степени выраженности: ретинопатия — у 28: у 8 — препролиферативная, у 20 — непро-лиферативная; нефропатия — у 16; микроальбуминурия — у 12; протеинурия — у 4; сенсоматорная полинейропатия — у 34. Основными жалобами обследованных были нарушение памяти на текущие события, снижение работоспособности, головные боли, головокружение и эмоциональная лабильность.
Группу контроля (n=30) составили больные, получающие ПССП без дополнительной метаболической терапии препаратом янтарной кислоты Цитофлавин, основную группу (n=30) — больные, получающие ПССП + метаболический препарат Цитофлавин (ежедневно капельно 10 мл раствора Цитофлавина, разведенного в 200 мл 0,9% натрия хлорида; длительность инфузионной терапии — 10 дней; далее пациенты получали препарат Цитофлавин per os в течение 25 сут по 2 таблетки 2 раза в день, согласно инструкции к применению) [12].
Таблица 1
Основные характеристики групп больных (M±a)
Показатель Контроль Основная группа (Цитофлавин)
Число больных (м/ж) 30 (10/20) 30 (6/24)
Возраст, годы 64,21±6,91 63,99±6,99
«Стаж» СД2, годы 8,13±4,16 8,01±1,60
Уровень HbA1с, % 8,02±2,68 7,94±2,44
Индекс массы тела, кг/м2 32,60±10,98 32,90±10,78 J
& Снижает уровень инвалидности
& Восстанавливает когнитивные функции
& Наименьшая сумма затрат на лечение пациентов с ОНМК
ООО «НАУЧНО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ ФИРМА «ПОЛИСАН» INFO@POLYSAN.RU WWW.POLYSAN.RLI
е
Интеллект на защите здоровья
polyson
фармакология
Средний уровень HbAlc в контроле составил 8,02+2,68%, в основной группе — 7,94+2,44%, т.е. больные обеих групп имели неудовлетворительный метаболический контроль и не достигли индивидуальных целевых значений этого показателя. Целевой уровень HbAlc устанавливали в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным СД [1].
Липидный профиль у пациентов обеих групп характеризовался повышением уровней триглицеридов (ТГ), холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижением уровней ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП); табл. 2.
По результатам нейропсихологического обследования (тест МоСА) в обеих группах до исследования выявлялись 3 диссоциации: между нарушением спонтанного рисования часов и точным копированием, между относительно сохранной семантической речевой активностью и низкой фонетической речевой активностью, между снижением точности свободного воспроизведения и относительно правильным узнаванием в тесте на зрительную память, что свидетельствовало о преобладании лобной (дизрегу-ляторной) дисфункции (табл. 3). При выполнении теста рисования часов проверялась способность к копированию нарисованных часов, указывающих определенное время. Неспособность правильно нарисовать часы самостоятельно при сохранном копировании (куб) указывала на дизрегуляторный дефект, связанный с дисфункцией лобно-подкорковых отделов мозга и нейродинамики стволово-подкорковых структур.
с-\
Таблица 2
Характеристика липидного профиля лиц, включенных в исследование (М±а)
Показатель Контроль Основная группа (Цитофлавин)
ОХС, ммоль/л 5,22±2,86 5,99±2,6
ТГ, ммоль/л 1,85±1,15 2,16±1,24
ЛПВП, ммоль/л 1,27±0,73 1,41±0,61
ЛПНП, ммоль/л 3,11±1,77 3,6±1,64
КА 3,28 3,35
Примечание. КА - коэффициент атерогенности; ОХС - общий ХС.
Средний балл по шкале МоСА в начале исследования составил в контроле 22,27, в основной группе — 21,93, что соответствует ЛКН и УКН у пациентов с СД2 (Яхно Н.Н., 2005).
На фоне метаболической терапии препаратом Цитофлавин отмечено увеличение среднего балла по шкале МоСА в основной группе до 25,47, тогда как в контрольной группе оно менее значимо — до 23,13 балла (р<0,001). При оценке интеллектуальных функций больных по шкале МоСА после терапии выявлено улучшение в основной группе таких функций, как оптико-пространственная деятельность (4,01±1,96 балла), кратковременная память (3,67±2,18 балла) и речь (2,33±1,16 балла; р<0,05).
Таким образом, согласно данным исследования, КН широко распространены среди пациентов с СД2 (у 80,9%). Установленные изменения в когнитивной сфере в основном соответствуют ЛКН (у 53,14% больных) и УКН (у 19,03%).
По результатам нейропсихологического обследования (тест МоСА), когнитивное снижение при СД2 является смешанным (сосудисто-дегенеративным) и характеризуется лобной дисфункцией (нарушение оптико-пространственной деятельности, интеллектуальной гибкости, конструктивного праксиса), снижением фонетической речевой активности, памяти (свободного воспроизведения) и активности височно-теменных отделов головного мозга. В скрининге и диагностике ЛКН и УКН хорошую валид-ность показала шкала МоСА, которая позволяет быстро (за время около 10 мин) выявить особенности нарушения когнитивных функций у больного СД2. Раннее выявление КН у пациентов с СД2 и назначение им адекватной терапии позволяет предотвратить прогрессирование когнитивного снижения, улучшить качество жизни и социальную адаптацию пациентов.
На фоне метаболической терапии препаратом Цитофлавин у больных СД2 отмечается статистически достоверное увеличение среднего балла по тесту МоСА в сравнении с таковым в группе контроля. Особенно значимо препарат влияет на такие параметры, как оптико-пространственная деятельность (куб, часы, ломаная линия), кратковременная память (5 слов), фонетическая речь (называние слов на определенную букву за 1 мин); вероятно, это связано с тонизирующим действием янтарной кислоты, входящей в состав препарата. Результаты исследования позволяют рассматривать Цитофла-вин как перспективное средство профилактики и лечения КН у больных СД2.
с-\
Таблица 3
Характеристика когнитивных функций по МоСА-тесту (М±а)
Показатель Максимальное Контроль Основная группа (Цитофлавин)
число баллов начало исследования конец исследования до лечения после лечения
Оптико-пространственная деятельность (куб, часы, ломаная линия) 5 2,83±1,77 3,21±2,24 2,84±1,25 4,01±1,96
Называние животных 3 2,92±1,37 3,00±1,79 2,93±0,82 3,00±1,96
Память (5 слов) 5 2,58±1,58 3,00±2,19 2,94±1,55 3,67±2,18
Внимание 6 4,67±2,29 5,00±1,36 3,86±1,74 3,83±2,26
Речь 3 1,83±1,19 1,80±1,06 1,64±0,75 2,33±1,16
Абстрактное мышление 2 1,58±1,02 1,50±2,19 1,36±1,04 1,75±0,98
Ориентированность 6 5,83±2,72 5,90±3,53 5,79±1,59 5,83±2,72
Литература
1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (6-й вып.) // Сахарный диабет. - 2013; (1s): 1-121. DOI: http://dx.doi.org/10.14341/DM20131S1-121
2. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биомембранах / М.: Медицина, 1975; 176 с.
3. Захаров В.В., Вознесенская Т.Г. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты 2-е изд. / М.: МЕДпресс-информ, 2013; 320 с.
4. Неврологические расстройства при эндокринных заболеваниях / М.: Медицина, 2001; 272 с.
5. Петрова М.М., Прокопенко С.В., Пронина Е.А. Когнитивные и эмоциональные нарушения у пациентов сахарным диабетом 2 типа // Сибирское медицинское обозрение. - 2008; 4 (52): 83-5.
6. IDF Diabetes Atlas. 6-th edition. 2013. Available from: http://www.idf.org/ diabetesatlas
7. Buse J. Progressive use medical therapies in Type 2 diabetes // Diabetes spectrum. - 2000; 13 (4): 211-28.
8. Elias P. et al. NIDDM and blood pressure as risk factors for poor cognitive performance // Diabetes Care. - 1997; 20: 1388-95.
9. Ott A., Stolk R., van Harskamp F. Diabetes mellitus and the risk of dementia: the Rotterdam Study // Neurology. - 1999; 53: 1937-42.
10. Ritchie K., Touchon J. Mild cognitive impairment: conceptual basis and current nosological status // Lancet. - 2000; 355 (9199):225-8.
11. Miles W., Root H. Psychologic tests applies in diabetic patients (1922) // Arch. Int. Med. - 1922; 30: 767-70.
12. http://grls.rosminzdrav.ru
CORRECTION OF COGNITIVE IMPAIRMENTS IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS
I. Gatskikh; I. Brikman; T. Shalda; T. Popova, Candidate of Medical Sciences; O. Veselova, Candidate of Medical Sciences; Professor M. Petrova, MD Professor V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Ministry of Health of Russia
A total of 126 patients aged 40 to 70 years with type 2 diabetes mellitus were examined and found to have mild or moderate cognitive impairments in 80.9% of cases. Metabolic therapy with Cytoflavin improved cognitive functions, among them opticospatial performance, attention, and memory. Key words: diabetes mellitus, cognitive impairments, MoCa test, Cytoflavin.
