CC BY
45
УДК 616.248-001/19:615.859 А.Г.Приходько, Н.Н.Вавилова
КОРРЕКЦИЯ ХОЛОДОВОЙ ГИПЕРРЕАКТИВНОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания СО РАМН
РЕЗЮМЕ
У 14 больных бронхиальной астмой изучалась эффективность немедикаментозной коррекции холодовой гиперреактивности дыхательных путей. Предложена программа ранней физической реабилитации с использованием велотерапии на стационарном этапе лечения.
SUMMARY A.G.Prichodko, N.N.Vavilova
AIRWAY COLD HYPERREACTIVITY CORRECTION IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA DURING FOLLOW UP PERIOD
We studied the efficiency of airway cold hyperreactivity correction in 14 patients with bronchial asthma. The program of early physical rehabilitation involving velotherapy has been suggested.
В литературе нет убедительных данных по лечению и профилактике холодовой гиперреактивности дыхательных путей. Были сделаны попытки устранения провоцирующего агента при помощи теплоизоляционных масок [3]. Эти исследования не нашли широкого практического применения и остались на уровне экспериментальных данных. В ряде работ [5,
7, 8, 9] изучалось влияние лекарственных препаратов (интал, атропин, нифедипин) на бронхоспазм, вызванный холодным воздухом. Результаты свидетельствуют, что лишь интал ослабляет обструктивную реакцию, наблюдаемую при больших термических нагрузках [8].
Опираясь на данные, полученные Н.Н.Вавиловой (1991, 1999), М.Д.Дидур (1991), которые показали эффективность лечения велотренировками больных с различными формами хронического бронхита и астмой физического усилия, мы предположили, что, воздействуя на систему дыхания общей физической нагрузкой у больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей, можно увеличить силу, выносливость дыхательных мышц и снизить величину обструктивного ответа на холодовое воздействие. Коррекция холодовой гиперреактивности методом физической реабилитации должна способствовать повышению компенсаторных возможностей организма в условиях низких температур.
Целью настоящей работы являлось изучение эффективности коррекции холодовой гиперреактивности дыхательных путей у больных бронхиальной астмой.
Материал и методы исследования
Обследовано 14 больных бронхиальной астмой (БА) в возрасте от 20 до 49 лет (средний возраст 29,7±2,95 лет) с имеющейся положительной реакцией на холодный воздух. Больных для исследования отбирали согласно разработанной скрининг-анкете для выявления клинических признаков холодовой гиперреактивности дыхательных путей. Комплексное исследование проводилось в условиях стационара. Все больные находились в фазе нестойкой ремиссии и не имели выраженных обструктивных нарушений (ОФВ1 более 80% от должной величины).
В соответствии с условиями проведения провокационных проб [6] временной интервал между перенесенными острыми респираторными бактериальными и вирусными инфекциями и проведением исследования составлял не менее 6 недель, проявлениями аллергии - не менее 2 месяцев. Кроме того, исключалось влияние профессиональных поллютантов химической природы в течение 1 недели. Исключался контакт с холодным воздухом и холодной водой за 1,5-2 часа до исследования, курение сигарет прекращалось не менее чем за 2 часа до исследования. Прием лекарственных средств отменялся в следующие интервалы времени: препараты с адрено- и холиноак-тивным действием - за 12 часов, ингибиторы фосфо-диэстеразы - за 24-48 часов, стабилизаторы мембран тучных клеток и блокаторы гистаминовых Щ-рецепторов - за 48 часов до исследования.
Всем пациентам выполнялась проба изокапниче-ской гипервентиляции холодным воздухом (ИГХВ) путем гипервентиляции в течение 3 минут охлажденной до -20°С воздушной смесью, содержащей 5% СО2 [10]. Уровень вентиляции соответствовал 60% должной максимальной вентиляции легких (ДМВЛ), рассчитанной по формуле: ДМВЛ=должная
ОФВ1ХЗ5. Продолжительность и уровень вентиляции были выбраны в соответствии с рекомендациями [4]. Особенностью пробы являлось то, что испытуемый поддерживал глубину и частоту дыхания стабильными на протяжении всего исследования, которые подбирались индивидуально каждому пациенту. Частота дыхания задавалась с помощью метронома, а глубина (дыхательный объем) отображалась на экране осциллоскопа, соединенного с пневмотахографом. При этом обследуемый располагался таким образом, чтобы самостоятельно визуально по амплитуде пневмота-хограммы на экране осциллоскопа контролировать глубину дыхания с одновременно навязываемой частотой.
Вентиляционная функция легких оценивалась по данным кривой "поток-объем" форсированного выдоха (ПОФВ). Контрольные исследования выполня-
лись перед началом холодовой провокации и после нее на 1 и З минутах восстановительного периода.
При анализе использовались показатели форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), пиковой объемной скорости форсированного выдоха (ПОС), мгновенной объемной скорости выдоха на уровне З0 и 7З% ФЖЕЛ (МОСЗ0, МоС7З), рассчитывалась разница (А) между их абсолютными значениями до и после изокапнической гипервентиляции холодным воздухом в процентах от исходной величины. Основным критерием оценки служило падение ОФВ1 более чем на 10% от исходной величины сразу после провокации и более, чем на 1З% через З минут после нее.
С целью определения толерантности к физической нагрузке больные выполняли тест на велоэргометре ЭР/2 («Erich Jaeger», Германия). Изучение вентиляции во время мышечной деятельности проводилось на установке «Ergopneumotest» ОМ/0З-Ц («Erich Jaeger», Германия). Провокационный тест начинался со щадящей адаптационной двухминутной фазы свободного педалирования без сопротивления при скорости 40 об/мин. Наращивание нагрузки проводилось ежеминутно на 10% от прогнозируемой максимальной физической работоспособности, определяемой методом экстраполяции по максимальному потреблению кислорода с учетом возраста, пола и данных антропометрии пациента. Тест прекращался при появлении объективных и субъективных критериев непереносимости. Максимальный уровень выполненой
нагрузки (W ) оценивался как предел функциональных возможностей организма. Контроль за восстановлением функционального состояния кардиорес-пираторной системы продолжался в течение 10 минут. Толерантность бронхов к физической нагрузке оценивалась по наибольшему падению ОФВ1 в процентах от исходного уровня (АОФВ1) на 1-й минуте после физической нагрузки и на 10-й минуте восстановительного периода.
С целью определения реактивности дыхательных путей дополнительно всем больным проводились бронходилатационные пробы с ингаляциями бероте-ка, атровента. Исследование вентиляционной функции легких проводилось на аппарате «Ultrascreen» («Erich Jaeger», Германия).
Статистический анализ полученного материала проводился на основе стандартных методов вариационной статистики с оценкой достоверности различий по критерию Стъюдента (t).
Результаты и обсуждение
Субъективная реакция на холод в зимнее время года отмечена у 12 человек. Она проявлялась затруднением дыхания, кашлем различной интенсивности и характера, заложенностью носа, гиперемией, высыпаниями на лице. Указанные симптомы больные имели от 1 года до б лет. Двое больных не испытывали дискомфорта при вдыхании холодного воздуха зимой, но после холодовой провокации в лабораторных условиях предъявляли жалобы на затруднение дыхания (табл. 1).
Таблица 1
Реакция органов дыхания на воздействие холодом
При ИГХВ
Симптомы Зимой до лечения после лечения
Реакция на холод 12 9 В
Затруднение дыхания В 7 7
Кашель 4 З З
приступообразный З 2 1
с мокротой 1 - -
Одышка 1 1 1
Реакция открытых участков тела (гиперемия, отек, зуд) З 2 1
Затруднение носового дыхания 9 2 2
В лабораторных условиях при выполнении суб-максимальной изокапнической гипервентиляции сухим холодным воздухом все больные адекватно выполнили вентиляционную нагрузку. Лишь у 1 пациента ингаляция холодного воздуха была прекращена досрочно из-за выраженного затруднения дыхания. У всех больных выявлено значительное ухудшение бронхиальной проходимости после холодовой провокации: ОФВ1 уменьшился в среднем на
24,2±7,16%.
Мы не нашли тесной связи между реакцией к холодному воздуху и другим провокационным агентам. Сочетанная реакция между холодовой чувствительностью дыхательных путей и астмой физического усилия наблюдалась лишь у 3 (21,4%) пациентов. У 7 (50%) больных из 14 отмечалось достоверное улучшение бронхиальной проходимости после приема ингаляционного бронхолитика - беротека, у 6 (42,9%) - атровента, и только у 2 (14,3%) пациентов имелось совпадение по всем пробам одновременно.
В дальнейшем обследуемые были разделены на 2 группы. В 1-ю группу (8 человек) включены больные, получавшие традиционную этиопатогенетиче-скую терапию. Ко 2-ой группе (6 человека) отнесены те, которым дополнительно при лечении назначался курс физиотерапевтических процедур, включавших применение велотерапии с использованием защитной кондиционирующей маски, сауны и массажа в течение 11-13 дней. Программа ранней физической реабилитации состояла из индивидуального курса тренировок на велоэргометре с учетом толерантности к физической нагрузке. На стационарном этапе лечения апробировалась двухэтапная программа, состоявшая из 4-5 процедур подготовительного и 7-8 процедур основного периодов велотерапии. В первом -применялась нагрузка на уровне 70% от индивидуально переносимой. Во втором периоде велотерапии проводилось интенсифицирование нагрузки до 80% от максимума. Для тренировок использовалась постоянная мощность нагрузки в основной части занятия в течение 7-10 мин., для восстановления - применялось 5-минутное свободное педалирование. Применение защитной кондиционирующей маски (прото-
тип конструкции М.Мбяг е! а1., 1992) во время велотерапии осуществлялось в целях местного щажения измененного рецепторного аппарата бронхов при мышечной деятельности больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей.
Показатели вентиляционной функции легких до и после лечения представлены в табл. 2. После проведенного лечения у больных обеих групп отмечалась тенденция к увеличению параметров функции внешнего дыхания. Однако прирост показателей был невысок, достоверной внутригрупповой и межгруппо-вой динамики не обнаружено.
Анализ бронхопровокационных проб, проведенных после лечения, показал, что практически у всех больных сохранялась положительная реакция на холодный воздух (табл. 3). В общей совокупности больных падение ОФВ1 после провокации составило 19,11±3,66%. Исключение составили двое больных, по одному из каждой группы. Реакция у них оказалась меньше установленной границы, однако, после провокации холодным воздухом они так же, как и остальные имели дискомфорт при дыхании (табл. 1). Из табл. 3 видно, что у больных 1 группы до лечения величина ответной реакции на ингаляцию холодного воздуха сразу после провокации была несколько выше, чем во 2 группе и постепенно уменьшалась к концу пятой минуты. У лиц 2-ой группы степень реакции нарастала на протяжении последующих 5 ми-
нут. Мы не нашли достоверных изменений при сравнении значений ДОФВ1 до и после проведенного лечения когда анализировали больных между собой. Однако в обеих группах после проведенного лечения имелась тенденция к снижению величины ответной реакции на вдыхание холодного воздуха. У больных
1 группы уменьшение реакции дыхательных путей отмечалось сразу же после прекращения провокации с достоверными различиями на уровне дистальных бронхов и последующей стабилизацией процесса. Во
2 группе тенденция к стабилизации и снижению степени ответной реакции происходила на уровне крупных бронхов в последующие 5 минут восстановительного периода.
При анализе показателей физической работоспособности (табл. 4) отмечалось достоверное увеличение максимальной мощности выполненной нагрузки после велотренировок в сравнении с лицами 1-й группы. Мы не нашли значимых внутри- и межгрупповых различий при изучении реакции ДОФВ1 после велоэргомет-рической пробы до и после проведенного лечения, но у лиц, получавших велотерапию, отмечалась тенденция к уменьшению степени ответной реакции. Увеличение толерантности к физической нагрузке у лиц 2-й группы свидетельствовало о повышении выносливости организма больных в целом и улучшении эффективности работы аппарата вентиляции.
Таблица 2
Показатели функции внешнего дыхания по данным кривой ПОФВ до и после проведенного лечения (абсолютные значения)
Показатель 1 группа 2 группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
ПОС, л/с 10,27±1,01 10,77±0,87 10,93±0,76 12,18±0,96
ФЖЕЛ, л 5,09±0,45 5,16±0,41 5,51±0,33 6,05±0,44
ОФВь л 4,27±0,40 4,38±0,43 4,50±0,33 4,85±0,48
МОС50, л/с 4,59±0,40 4,94±0,51 4,89±0,40 4,65±0,46
МОС75, л/с 2,14±0,25 2,27±0,29 1,92±0,17 1,96±0,24
Таблица 3
Изменение параметров ПОФВ после изокапнической гипервентиляции холодным воздухом (в % от исходных значений)
Показатель 1 группа 2 группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
Через 1 мин после ИГХВ
ДФЖЕЛ -9,84±2,12 -8,01±4,66 -8,86±2,57 -6,58±2,52
ДОФВ! -27,60±5,18 -21,07±5,26 -15,34±4,08 -15,98±4,79
ДПОС -20,79±3,79 -18,23±5,02 -10,45±3,48 -11,14±4,06
ДМОС50 -42,68±7,65 -32,19±4,76 -28,26±10,08 -18,18±7,84
ДМОС75 -55,29±6,61 -32,33±5,45 (р<0,05) -30,07±18,66 -28,60±3,18
Через 5 мин после ИГХВ
ДФЖЕЛ -5,14±5,16 -6,27±2,5 -12,35±6,65 -9,05±4,95
ДОФВ! -11,65±8,95 -22,20±8,31 -26,00±12,00 -22,00±13,00
ДПОС -9,30±9,31 -14,93±8,20 -28,00±10,00 -24,00±12,00
ДМОС50 -20,40±13,40 -35,05±16,88 -42,50±10,50 -33,50±18,50
ДМОС75 -28,60±22,10 -34,97±13,89 -42,65±9,35 -46,50±4,94
Примечание: р - уровень значимости различий между показателями у больных БА до и после лечения.
Таблица 4
Динамика показателей физической работоспособности и изменение ОФВх при велоэргометрической пробе (в абсолютных значениях и в % от исходных значений)
Показатель 1 группа 2 группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
ОФВь л 4,30±0,52 4,28±0,67 4,32±0,40 4,37±0,41
ДОФВ! ч/з 1 мин 14,22±8,48 16,33±7,86 10,93±4,94 7,80±2,40
ДОФВ1 ч/з 10 мин -2,85±9,74 7,07±6,02 2,33±3,28 0,53±3,01
W, Вт 213,5±31,59 213,5±31,59 218,3±17,6 246,7±17,60 p<0,001
W, Вт/кг 2,92±0,36 2,92±0,36 2,70±0,25 3,02±0,23 p<0,01
W, % долж. 80,0±4,08 80,0±4,08 86,7±4,22 98,3±4,01 p<0,001
Полученные результаты подтверждаются тесной корреляционной связью между мощностью выполненной нагрузки (W , % долж.) и степенью падения ПОС после провокации на пятой минуте восстановительного периода (г=-0,97; р<0,05) у больных 2 группы после курса велотерапии, и связаны с применением защитной кондиционирующей маски во время велотерапии в целях местного щажения измененного рецепторного аппарата бронхов при мышечной деятельности больных с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что у больных, прошедших активную двигательную реабилитацию с использованием защитной кондиционирующей маски во время велотерапии, возрастает толерантность к физической нагрузке, снижается степень ответной реакции на проведение бронхопровокационных проб.
Предложенный метод, может быть рекомендован в комплексном лечении больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью дыхательных путей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вавилова Н.Н. Применение дозированной физической нагрузки для оценки функционального состояния дыхательной системы у больных хроническим бронхитом в процессе физической реабилитации: Автореф. дис. ...канд. мед. наук.-Л., 1991.-16 с.
2. Вавилова Н.Н. Технология физической реабилитации больных хроническими заболеваниями лег-ких//Бюл. физиол. и патол. дыхания.-1999.-Вып.3.-С.35-40.
3. Дидур М. Д. Принципы индивидуального подбора и эффективность лечения физическими методами больных бронхиальной астмой вызываемой физической нагрузкой: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-Л., 1991.-16 с.
4. Cold air test: a simplified method for airway reactivity/B.K.Assoufi, M.B.Dally, A.J.Newman-Taylor, D .M.Denison//Bull.Eur.Physiopathol.Resp. -1986.-Vol.22.-P.349-357.
5. Breslin F.I., McFadden E.R., Ingram R.H. The effects of cromolyn sodium on the airway response to hyperpnea and cold air in asthma//Am.Rev.Resp.Dis.-1980.-Vol.122.-P.11-16.
6. Eiser N.M., Кеп^Ы^ K.F., Quanjer P.H. Guidelines for standardization of bronchial challenges with nonspecific bronchoconstricting agents//Bull.Eur. Physiopath.Resp.-1983.-Vol.19.-P.495-514.
7. Henderson A.T., Heaton R.W., Costello J.F. Effect of nifedipine on bronchoconstriction induced by inhalation of cold air//Thorax.-1983.-Vol.38.-P.512-515.
8. Pichurko B.M., McFadden E.R., Bowman H.F. et al. Jnfluence of cromolyn sodium on airway temperature in normal subjects//Am.Rev.Resp.Dis.-1984.-Vol.130.-P.1002-1005.
9. Sheppard D., Epstein J., Holtzman M.J., Nadel
J.A., Boushey H.A. Dose-dependent inhibition of cold air-induced bronchoconstriction by atropine// J.Appl.Physiol.: Respirat.Environ.Exercise Physiol.-
1982.-Vol.53.-P.169-174.
10. Smith C.M., Anderson S.D. A comparison between the airway response to isocapnic hyperventilation and hypertonic saline in subjects with asthma//Eur. Res-
pir.J.-1989.-Vol.2.-P.36-43. □ □□
