КОРРЕКЦИЯ ЭНДОТОКСЕМИИ И ПРОФИЛАКТИКА ШОКА С ПОМОЩЬЮ МНОГОКРАТНОЙ СОРБЦИИ ЛИПОПОЛИСАХАРИДА: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ И АНАЛИЗ ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ■

Коррекция эндотоксемии и профилактика шока с помощью многократной сорбции липополисахарида: описание клинического случая и анализ данных литературы

Бабаев М.А., Еременко А.А., Зюляева Т.П., Грекова М.С., Гринь О.О., Балалаева М.А., Комнов Р.Д., Урбанов А.В., Сорокина Л.С., Кошек Е.А., Полякова П.В., Дмитриева С.С.

Государственный научный центр Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», г. Москва, Российская Федерация

Эндотоксемия является частой причиной шока и неблагоприятных исходов при сепсисе. В настоящей работе описан случай выздоровления молодой пациентки от сепсиса, вызванного панрезистентной бактериальной флорой после полученной автомобильной травмы с разрывом аорты; в составе комплексной терапии для коррекции эндотоксемии применялась многократная сорбция липополисахарида.

Материал и методы. Пациентка, 17 лет, с диагнозом «состояние после перенесенной политравмы, сопровождавшейся разрывом аорты, осложнившейся полиорганной дисфункцией и сепсисом (тяжесть по шкале SOFA до 14 баллов): кома I—II; парез желудочно-кишечного тракта; дыхательная недостаточность на фоне пневмонии; острое повреждение почек с анурией; острая печеночная недостаточность; тромбоцитопения». Источники инфекции: транслокация бактерий; синусит, менингоэнцефалит. В бактериальных посевах крови отмечалось наличие грамположительной и грамотрицательной мультирезистентной флоры. Уровень прокальци-тонина в зависимости от активности инфекционного процесса колебался от 35 до 336 нг/мл. С целью управления инфекционным процессом выполнены хирургические вмешательства по дренированию и санации очагов инфекции, неоднократная смена антибиотикотерапии. Уровень эндотоксемии оценивался по результатам теста на активность эндотоксина (ЕАА от 0,7 до 1). Проведено 60 ч PMX-гемоперфузии (5 сеансов) совместно с постоянным применением универсального сета Oxiris.

Результаты. Через 100 дней от момента госпитализации пациентка переведена в реабилитационный центр без признаков инфекции, в сознании, на самостоятельном дыхании, с частично восстановленными двигательными и речевыми функциями. После каждого проведенного цикла РМХ-гемоперфузии (12 ч РМХ, через 12 ч повторное применение РМХ в течение 12 ч) уровень ЕАА снижался или не имел значений >0,7. После первого 12-часового использования удалось освободиться от применения вазопрессоров, а индекс оксигенации достоверно увеличился, признаков шока более не наблюдалось; после второго цикла восстановилась перистальтика. По данным литературы, многократное применение РМХ-гемоперфузии было использовано при лечении как пациентов с септическим шоком, связанным с эндотоксемией вследствие транслокации кишечной флоры, так и пациентов с очагом в легких или в других органах после трансплантации паренхиматозных органов и в качестве замещения антибиотикотерапии. Показания для инициации процедуры: увеличение уровня активности ЕАА >0,6; высокие значения SOFA; наличие грамотрицательных микроорганизмов.

Заключение. Гетерогенность течения сепсиса требует в лечении многопрофильного, комплексного и целенаправленного подхода. Пациенты с тяжелой полиорганной дисфункцией и выра-

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Бабаев Максим Александрович -доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии II НКЦ № 1 ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: maxbabaev@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4288-3791

Ключевые слова:

гетерогенность; сепсис; липоподисахарид (эндотоксин); ЕАА-тест; гемоперфузия с полимиксином В (РМХ-гемоперфузия)

женной эндотоксемией представляют наиболее неблагоприятную когорту больных с сепсисом и могут быть идентифицированы с помощью теста на активность липополисахарида в крови. Тест на активность эндотоксина в крови также позволяет судить о природе бактериальной флоры, отслеживать наличие очага инфекции, адекватность его санации и эффективность применяемой терапии. РМХ-гемоперфузия эффективно корригирует уровень эндотоксемии и соответственно позволяет контролировать возникновение септического шока.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Бабаев М.А., Еременко А.А., Зюляева Т.П., Грекова М.С., Гринь О.О., Балалаева М.А., Комнов Р.Д., Урбанов А.В., Сорокина Л.С., Кошек Е.А., Полякова П.В., Дмитриева С.С. Коррекция эндотоксемии и профилактика шока с помощью многократной сорбции липополисахарида: описание клинического случая и анализ данных литературы // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2022. Т. 10, № 4. С. 117-124. 001: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-117-124 Статья поступила в редакцию 12.09.2022. Принята в печать 03.11.2022.

Treatment of endotoxemia and prevention of shock with the help of multiple adsorption of lipopolysaccharide: description of a clinical case and literature review

OORRESPONDENCE

Maxim A. Babaev - MD, Chief Researcher of the Department of Resuscitation and Intensive Care II NCC # 1, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: maxbabaev@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4288-3791

Keywords:

heterogeneity; sepsis;

lipopodisaccharide (endotoxin); EAA test; polymyxin B hemoperfusion (PMX hemoperfusion)

Babaev M.A., Eremenko A.A., Zyulyaeva T.P., Grekova M.S., Grin O.O., Balalaeva M.A., Komnov R.D., Urbanov A.V., Sorokina L.S., Koshek E.A., Polyakova P.V., Dmitrieva S.S.

Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation

Endotoxemia is a common cause of shock and poor outcomes in sepsis. This paper describes a case of recovery of a young patient from sepsis caused by pan-resistant bacterial flora after a car injury with aortic rupture. Multiple adsorption of lipopolysaccharide was used as part of complex therapy to treat endotoxemia.

Material and methods. A17-year old patient K., diagnosed with a condition after polytrauma, accompanied by aortic rupture, complicated by multiple organ dysfunction and sepsis (SOFA score up to 14 points): coma I-II; paresis of the gastrointestinal tract; respiratory failure due to pneumonia; acute kidney injury with anuria; acute liver failure; thrombocytopenia. The sources of infection were: translocation of bacteria; sinusitis, meningoencephalitis. In bacterial blood cultures, the presence of both gram-positive and gram-negative multi-resistant flora was identified. The level of procalcitonin, depending on the activity of the infectious process, ranged from 35 to 336 ng/ml. Surgical interventions to drain and sanitize the focus of infection as well as repeated changes in antibiotic therapy were performed in order to control the infectious process. The level of endotoxemia was assessed by endotoxin activity assay (EAA from 0.7 to 1). 60 hours of polymyxin B (PMX) hemoperfusion (5 sessions) were performed in conjunction with continuous use of the Oxiris universal set.

Results. In 100 days after hospitalization, the patient had no signs of infection, was conscious, breathing spontaneously, had partially restored motor and speech functions and was transferred to a rehabilitation center. After each PMX hemoperfusion [a 12-hour (h) session followed by a 12-h break before the next 12-h session], EAA value reduced or didn't increase above 0.7. After the first 12 hours of use, it was possible to withdraw vasopressors, oxygenation index significantly increased, signs of shock were no longer observed; after 2 sessions peristalsis was restored. According to the literature, repeated PMX hemoperfusion sessions have been used in the treatment of patients with septic shock associated with endotoxemia caused by translocation of the intestinal flora, and in patients with an infectious focus in the lungs or other organs, after transplantation of parenchymal organs and as a replacement for antibiotic therapy. The indications for the procedure were: an increase of EAA over 0.6; high SOFA values; the presence of gram-negative microorganisms. Conclusion. The heterogeneity of the course of sepsis requires a multidisciplinary, complex and targeted treatment. Patients with severe multiple organ dysfunction and severe endotoxemia represent the most unfavorable cohort of patients with sepsis and can be identified using a blood

LipopoLysaccharide activity test. EAA values in blood also makes it possible to determine the nature of the bacterial flora, monitor the presence of an infection focus, the adequacy of its sanitation and the effectiveness of the therapy. PMX hemoperfusion effectively corrects the level of endotoxemia and, accordingly, allow us to control the occurrence of septic shock.

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Babaev M.A., Eremenko A.A., Zyulyaeva T.P., Grekova M.S., Grin O.O., Balalaeva M.A., Komnov R.D., Urbanov A.V., Sorokina L.S., Koshek E.A., Polyakova P.V., Dmitrieva S.S. Treatment of endotoxemia and prevention of shock with the help of multiple adsorption of lipopolysaccharide: description of a clinical case and literature review. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2022; 10 (4): 117-24. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-4-117-124 (in Russian) Received 12.09.2022. Accepted 03.11.2022.

I

Гетерогенность течения сепсиса связана как со стимулированием различных сигнальных триггеров при запуске процесса, так и с неоднородным набором органных дисфункций и степенью их тяжести течения.

Липополисахарид (ЛПС), представляющий собой компонент наружной мембраны грамотрица-тельных бактерий, является универсальной РАМР-молекулой для активации системы комплемента и обоих пулов цитокинов, что может приводить как к быстрой реакции хозяина, так и к множественным комбинациям острой дисфункции органов [1]. Пациенты с выраженной эндотоксемией встречаются в половине случаев септического шока и представляют отдельную, наиболее тяжелую когорту больных с высоким риском неблагоприятных исходов [2]. Причинами развития эндоток-семии могут быть как транслокация бактерий из желудочно-кишечного тракта, так и лизис грам-отрицательной флоры из очага инфекции, особенно на фоне антибиотикотерапии. В крови уровень эндотоксемии можно оценить с помощью анализа активности эндотоксина (EAA), высокие значения которого коррелируют с наибольшим риском летального исхода [3].

Фармакологических средств нейтрализации эн-дотоксемии на настоящий момент не существует. Результаты 40-летнего опыта применения экстракорпоральной терапии показали, что гемоперфузия с полимиксином В (РМХ-НР) представляет наиболее эффективный метод удаления эндотоксина непосредственно из кровотока [4].

По данным литературы, таргетной группой для применения РМХ-НР являются пациенты с септическим шоком, тяжестью течения по шкале SOFA >7 баллов и уровнем активности эндотоксина по тесту ЕАА >0,6 [5]. В связи с этим своевременное применение этой методики может быть полезно для коррекции и профилактики шока, выигрыша времени для поддержания эффектов хирургического лечения и антибиотикотерапии.

Цель - описание клинического случая выздоровления молодой пациентки от сепсиса, вызванного панрезистентной бактериальной флорой, возникшего после полученной автомобильной травмы с разрывом аорты, которой в составе комплексной терапии с целью коррекции эндотоксемии применялась многократная сорбция ЛПС.

Клинический случай

Больная, 17 лет, доставлена санитарной авиацией в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» на 3-и сутки после дорожно-транспортного происшествия.

Диагноз при поступлении: политравма; разрыв грудного отдела аорты; закрытая черепно-мозговая травма, ушиб и отек головного мозга, гематомы подкорковых ядер справа, кома I; закрытая травма грудной клетки, левосторонний пневмогемоторакс, дренирование левой плевральной полости; ушибленная рана левой скулоорбитальной области, контузия левого глазного яблока; множественный нестабильный перелом костей таза - перелом крыла и тела правой подвздошной кости, перелом боковой массы крестца справа, верхней ветви правой лобковой кости с признаками разрыва симфиза; состояние после гемотрансфузии.

Осложнение основного заболевания: острое повреждение почек (стадия III KDIGO); постгеморрагическая анемия тяжелой степени; тромбоцитопения.

На момент осмотра состояние больной расценено как крайне тяжелое (по шкале APACHE II - 15, SOFA - 8 баллов). Выполнена экстренная операция: эндопротезирование грудного отдела аорты стент-графтом Valiant Thoracic VAMF2222C150TE (С.А. Абугов). В связи с острым повреждением почек (ОПП стадии III) начато применение заместительной почечной терапии (ЗПТ) с помощью универсального сета oXiris на аппарате Prismaflex (Baxter, США).

Пациентке проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в связи с острой дыхатель-

ной недостаточностью на фоне двусторонней полисегментарной пневмонии, вызванной панре-зистентным грамотрицательным штаммом Klebsiella pneumonia. На 6-е сутки выполнена пункционная трахеостомия (Д.В. Базаров). В последующем респираторная терапия сопровождалась неоднократными диагностическими и санационными фибро-бронхоскопиями (М.В. Хрусталева).

Церебральная недостаточность с выраженным неврологическим дефицитом на фоне перенесенной закрытой черепно-мозговой травмы, а также развившейся в послеоперационном периоде диз-резорбтивной гидроцефалией осложнилась вторичным менингитом, вентрикулитом, источником которых стала панрезистентная грамотрицательная бактериальная инфекция (Kl. pneumoniae MDR+).

По данному поводу выполнены шунтирующие и дренирующие оперативные вмешательства: вентрикуло-атриальное шунтирование системой среднего давления «Медсил» с последующим ин-тратекальным введением полимиксина В; установка наружного вентрикулярного дренажа в передний рог левого бокового желудочка; в связи с нарастанием уровня гидроцефалии проведено вентрикуло-перитонеальное шунтирование системой «OSV II Low Pro Valve System» INTEGRA; ревизия системы вентрикуло-перитонеального шунтирования, установка наружного вентрикулярного дренажа в левый боковой желудочек; замена клапана системы вентрикуло-перитонеального шунтирования, установка системы низкого давления (Integra Essential Shunt Kit 5-50 мм вод.ст.) (С.А. Васильев).

С момента поступления у пациентки отмечались явления полиорганной дисфункции (ПОД), к 4-м суткам тяжесть состояния больной осложнилась присоединением сепсиса (Sepsis-3) в стадии септического шока [SOFA + 6 баллов, про-кальцитонин (ПКТ) 43 нг/мл, норадреналин до 50 нг/кг в минуту]. К 6-м суткам к проявлениям ПОД [снижение оксигенирующей функции (p/f 218 мм рт.ст.), нестабильная гемодинамика (норадреналин до 250 нг/кг в минуту), парез кишечника, почечно-печеночная недостаточность, анурия, гипербилирубинемия, кома] присоединилась выраженная эндотоксемия с подъемом уровня активности эндотоксина до 0,7 (ЕАА1). С целью исключения очага инфекции в брюшной полости выполнена операция: диагностическая лапароскопия, дренирование брюшной полости и малого таза (А.Л. Бенджанян).

Комплексное лечение пациентки включало многократную смену схем антибиотикотерапии (АБТ) в зависимости от результатов бактериологических анализов и чувствительности флоры (М.А. Чукина).

• Схема АБТ № 1: линезолид 600 мг 2 раза в сутки в/в + меропенем 1,0 г 2 раза в сутки в/в + колистиметат натрия 80 мг 2 раза в сутки (при поступлении - бронхоальвеолярный лаваж, периферическая вена/внутривенный катетер: Staphylococcus haemolyticus, Kl. pneumoniae MDR+).

• Схема АБТ № 2: меропенем 2,0 г 2 раза в сутки в/в + цефоперазон/сульбактам 4,0 г 2 раза в сутки в/в (периферическая вена/отделяемое из пазух носа/ликвор: Kl. pneumoniae MDR+, коагулазонегативный стафилококк).

• Схема АБТ № 3: полимиксин В 65 мг 2 раза в сутки в/в + фосфомицин 4,0 г 3 раза в сутки в/в + полимиксин В 10 мг интратекально (периферическая вена/отделяемое из пазух носа/ликвор: Kl. pneumoniae MDR+).

• Схема АБТ № 4: цефтазидим/авибактам 2500 мг 3 раза в сутки + азтреонам 2,0 г 3 раза в сутки (периферическая вена/отделяемое из пазух носа/ликвор: Kl. pneumoniae MDR+).

В связи с невозможностью продолжения эн-терального питания через назогастральный зонд (из-за сохраняющегося полисинусита) пациентке установлена пункционная гастростома. В связи с необходимостью длительного дренирования мочевого пузыря, профилактики воспалительных изменений мочевой системы, продолжения контроля диуреза проведена надлобковая цистостомия. Через 1 мес цистостомический дренаж удален. За время госпитализации проводили пассивную кинетическую терапию, повороты на бок, сеансы пассивной тренировки ног на велотренажере MOTOmed. Тяжелая эндотоксемия, сопровождающаяся ПОД с септическим шоком, стала поводом для включения пациентки в протокол клинического исследования «Efficacy and safety of polymyxin B hemoperfusion in septic shock associated with severe endotoxemia in cardiac surgery patients (PMX vs SS) (NCT № 04920565)», утвержденного Этическим комитетом РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского. Сорбция эндотоксина [РМХ-гемоперфузия (TORAYMYXIN PMX-20R, Toray, Япония] проводилась по схеме: 12 ч РМХ через 12 ч мониторинг ЕАА - 12 ч РМХ через 12 ч мониторинг ЕАА.

Острый синусит и менингоэнцефалит стали причиной нескольких эпизодов эндотоксемии с увели-

1 Иммунодиагностическая тест-система ЕАА (анализ активности эндотоксина) (Endotoxin Activity Assay, Spectral Medical, Канада) представляет собой экспресс-анализ цельной крови, позволяющий на ранних сроках диагностировать наличие ЛПС в крови, прогнозировать риск возникновения тяжелого сепсиса и определить показания к проведению патогенетической интенсивной терапии. В России тест-система зарегистрирована 18 августа 2009 г. (ФСЗ 2009/04982).

4-е сутки

6-10-е сутки

Автомобильная политравма, разрыв аорты

Staphylococcus haemolyticus S

Бактериальная транслокация + p/f 218 мм рт.ст.

12-17-е сутки

23-26-е сутки

p/f 264 мм рт.ст. p/f 278 мм рт.ст.

Klebsiella pneumoniae MDR+ Синусит, менингит, энцефалит, кома p/f 140 мм рт.ст. p/f 353 мм рт.ст. p/f 300 мм рт.ст.

Менингит

ПКТ мг/мл 43 НА 50 нг/кг/мин

ПКТ мг/мл 35 НА 250 нг/кг/мин

ПКТ мг/мл 26 НА стоп

ПКТ мг/мл 18 ПКТ мг/мл 6,3

ПКТ мг/мл 6

ПКТ мг/мл 174 ПКТ мг/мл 53

ПКТ мг/мл 336 ПКТ мг/мл 117

• SOFA 8

• SOFA 14

• EAA 0,4

• EAA 0,7

• EAA 0,8

• SOFA 14

• EAA 0,58

• SOFA 11 EAA 0,7

• SOFA 16

• EAA >1

• SOFA 11 EAA 0,7

• SOFA 11

• EAA 1,0

• EAA 0,7

Стентирование аорты

oXiris

Лапароскопия, трахеостомия

PMX (12 ч) PMX (12 ч)

PMX (12 ч) PMX (12 ч)

Дренирование желудочка мозга

PMX (12 ч)

чением уровня активности ЛПС в крови >1,0, уровня ПКТ до 336 нг/мл. С целью коррекции эндотоксе-мии и профилактики развития септического шока применялась РМХ-гемоперфузия.

Динамика тяжести состояния, особенности течения послеоперационного периода, методы экстракорпоральной терапии и хирургические вмешательства представлены на рисунке.

Суммарное время применения РМХ-гемопер-фузии составило 60 ч (5 сеансов). Неблагоприятных событий при использовании сорбционных методик не отмечено. Показатели эффективности применения РМХ-гемоперфузии (12 ч РМХ, через 12 ч повторное применение РМХ в течение 12 ч):

• уровень ЕАА снижался или не имел дальнейшего роста >0,7;

• после первого 12-часового использования картриджа удалось освободиться от применения вазопрессоров; индекс оксигенации увеличился;

• признаки шока нивелировались;

• после 2-го цикла восстановилась перистальтика.

Реакция показателей врожденного и приобретенного иммунитета представлена в таблице. Динамика уровня про- и противовоспалительных цитокинов и их соотношение свидетельствуют, что первичный гипервоспалительный системный ответ на эндотоксемию с хорошей фагоцитарной активностью в процессе применения терапии и сниже-

ния уровня ЛПС изменился в сторону адаптивной сбалансированной реакции обеих пулов цито-кинов. Показатели адаптивного звена иммунитета характеризуют сходный вектор реакции - снижение степени гиперактивности иммунной системы.

Длительность госпитализации составила 100 дней. Функция почек восстановилась через 32 дня от момента начала ЗПТ. Через 68 дней больная была отлучена от аппарата ИВЛ и переведена на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку. На момент перевода в реабилитационный центр пациентка в сознании, на самостоятельном дыхании, без признаков инфекции; тяжесть состояния 50РА-2; частично восстановлены двигательная и речевая функции, выполняет простые просьбы, разговаривает шепотом; пациентка смогла принимать жидкую пищу, не поперхиваясь; мышечный тонус снижен.

За 5 мес после выписки из стационара повторных инфекционных заболеваний не наблюдалось.

Обсуждение

Представленный клинически пример демонстрирует, что:

• мультидисциплинарный подход (диагностика - интенсивная терапия - хирургия), комплексная полиорганная поддержка и целенаправленная комбинированная (фармакологи-

Динамика тяжести состояния, особенности течения послеоперационного периода, методы экстракорпоральной терапии и хирургические вмешательства

Dynamics of the severity of the condition, features of the course of the postoperative period, methods of extracorporeal therapy and surgical interventions

SOFA - sequential organ failure assessment score (Шкала последовательной оценки органной недостаточности);

EAA - endotoxin activity assay (тест на активность эндотоксина); ПКТ - прокальцитонин; НА - норадреналин; PMX - polymyxin-B-immobilized column hemoperfusion (гемоперфу-зия на колонках с иммобилизированным по-лимиксином В); oXiris - универсальный сет для ЗПТ и гемосорбции.

Влияние РМХ-гемоперфузии на показатели иммунного статуса

Показатель РМХ 12 ч РМХ 12 ч Через 12 ч

Уровень эндотоксемии и реакция показателей врожденного иммунитета

ЕАА 0,6 0,8 0,58

IL 1B пг/мл 8 5,1 5,1

IL 6 пг/мл 2564 197,7 394

IL 10 пг/мл 59,1 36,9 109

IL6/10 43,4 5,36 3,6

ПКТ нг/мл 35 26 18

R 0,94 0,94 0,92

Показатели адаптивного иммунитета

Иммунный индекс Тх/Тц (CD3+CD4/CD3+CD8) 0,758 1,103 1,023

В-лимфоциты (CD19+) 28/0,137 30/0,09 10/0,02

NK-клетки CD16/CD56 9/0,044 6/0,018 1/0,002

Т-МК-клетки CD3+CD16/CD56 2/0,01 5/0,015 4/0,008

Активированные Т-лимфоциты (CD3+HLA-DR) 4/0,02 2/0,006 3/0,006

Лимфоциты с фенотипом HLA-DR 28/0,137 33/0,099 10/0,02

Примечание. ЕАА - уровень активности эндотоксина; И - интерлейкины; ПКТ - прокальцитонин; К - фагоцитарная активность по тесту ЕАА.

ческая и экстракорпоральная) терапия позволяют управлять столь тяжелыми пациентами максимально высокого риска неблагоприятных исходов;

• пациенты с выраженной полиорганной дисфункцией (шкала SOFA >9 баллов) с тяжелой эндотоксемией (ЕАА >0,9) представляют наиболее неблагоприятную когорту больных со значительным риском летального исхода и требуют применения сорбционных технологий до отсутствия прироста показателя ЕАА в динамике;

• РМХ-гемоперфузия позволяет снизить уровень эндотоксемии и генерализованного системного воспаления, нивелировать проявления шока; выиграть время для наступления эффекта от АБТ и хирургических вмешательств;

• РМХ-гемоперфузия может эффективно применяться в течение 10-12 ч при адекватной коагуляции.

За последние несколько лет знания о природе системно-воспалительной реакции и механизмах течения органных дисфункций значительно изменились, что привело к смещению интереса в сторону изучения индивидуальных особенностей патогенеза дисбаланса между воспалительной реакцией врожденного иммунитета и стремлением адаптивного иммунитета ограничить выраженность этого ответа [6]. Соответственно этой тенденции стратегия терапии подбирается у каждой определенной подгруппы пациентов, имеющих определенные клинико-лабораторные характеристики, а не у больных с одноименной болезнью или симптомами [7].

Снижение в крови концентрации ЛПС и продуктов цитолиза клеток, ослабление воздействия

гуморальных медиаторов является основной концепцией экстракорпоральной очистки крови [8, 9]. Однако лишь недавно критерием для выбора пациентов, которые могут получить наибольшую пользу от применения такой терапии, стала оценка point-of-care уровня активности ЛПС в крови с помощью теста ЕАА. Полученные данные позволяют заподозрить наличие бактериальной транслокации [10], мониторировать состояние пациента, совмещая их с оценкой степени тяжести по шкале SOFA [5], корригировать результаты терапии и планировать продолжение процедуры [11].

PMX-гемоперфузия в настоящее время наиболее широко используется с целью элиминации эндотоксинов при лечении сепсиса и септического шока. Данные РКИ EUPHRATES [12] и 30-летний опыт применения этого метода в Японии продемонстрировали, что в определенной подгруппе пациентов (ЕАА - от 0,6 до 0,89) наблюдается снижение абсолютного риска смертности на 10,7% при проведении PMX-гемоперфузии по сравнению с контролем.

При использовании PMX-гемоперфузии 28-дневная выживаемость и количество дней без поддержки жизненно важных органов (без ИВЛ, применения вазопрессоров, непрерывной ЗПТ) достоверно отличались у пациентов с различной степенью тяжести по шкале SOFA. В группе больных с оценкой по шкале SOFA 7-9 баллов смертность составила 15,0% (PMX-гемоперфузия) против 19,9% в контрольной группе (р=0,04); при SOFA 10-12 баллов смертность 18,6 против 27,4% (р=0,0008) [4, 5].

Несмотря на то что производителем картриджа для PMX-гемоперфузии рекомендована схема лечения 2 сеанса по 2 ч, многие исследователи применяли и более длительные и многократные варианты

лечения. В одном из первых отчетов 1994 г. H. Aoki и соавт. [13] обсуждают эффективность >2 процедур гемоперфузии у 3 пациентов с SOFA 2 балла (по 3 процедуры) и 4 балла (7 процедур).

В 2003 г. в японском журнале по интенсивной терапии [14] авторы описывают случай выздоровления после 4-кратного использования PMX-гемоперфузии у 62-летнего пациента с септическим шоком при невыявленном очаге инфекции и указывают на необходимость увеличения оплачиваемых по системе обязательного медицинского страхования количества процедур >2.

Работы из трансплантационных центров в 2007 г. (15 больных по 3 процедуры) и в 2010 г. (17 больных) продемонстрировали серии случаев применения сорбции эндотоксина с помощью PMX-гемоперфузии у пациентов с септическим шоком на фоне выраженной эндотоксемии после трансплантации паренхиматозных органов. В работе G. Novelli [15] показанием для прекращения использования гемоперфузии стало снижение значения ЕАА <0,4, таким образом 7 больным потребовалось 2 процедуры, 8 - 3 и 2 - 4 процедуры. Все авторы отмечают положительное влияние лечения не только на 28- и 60-дневную летальность, но и на улучшение гемодинамики и оксигенирующей функции легких в процессе терапии.

Особый интерес заслуживает описание клинического случая отечественными педиатрами [16] -успешное лечения септического шока, вызванного транслокацией панрезистентной клебси-еллы, после родственной трансплантации почки. В работе показано комбинированное применение системы жизнеобеспечения ЭКМО и 3 сеансов по 8 ч PMX-гемоперфузии. В нескольких исследованиях описывается положительный эффект при многократном применении селективной сорбции эндотоксина у пациентов с септическим шоком на фоне гриппа H1N1 [17].

Еще в одной работе команда G. Novelli [18] в связи с опасностью анафилактического шока и аллергической реакции продемонстрировала возможность успешного замещения АБТ 5 сеансами PMX-гемоперфузии с ежедневным лабораторным контролем у пациентки с абдоминальным сепсисом, септическим шоком и выраженной эндотоксемией (ЕАА 1,12).

Без сомнения, отсутствие таких отрицательных прогностических факторов, как возраст и сопутствующая патология, сыграли значимую роль в выздоровлении нашей пациентки. Q. Wei и со-авт. [19] описывают случай успешного лечения 16-летней девушки с сепсисом и краш-синдромом после спасения из рухнувшего здания. Многократная по 4 ч PMX-гемоперфузия была продолжением комплекса экстракорпоральных методов очистки (ЗПТ и плазмообмен).

Несмотря на столь положительное влияние экстракорпоральных методов на исходы лечения сепсиса, в настоящий момент не получено доказательств, необходимых для внесения данных методов в клинические рекомендации [20]. Причины этих неудач многогранны и отчасти связаны с гетерогенностью течения сепсиса. Хочется верить, что крупномасштабные испытания уступят место исследованиям, адаптированным к подгруппам пациентов, отвечающим конкретным и объективным критериям, при которых будет показана биологическая эффективность очистки крови. Одним из них является продолжающееся мультицентро-вое рандомизированное исследование TIGRIS [NCT № 03901807].

Заключение

Гетерогенность течения сепсиса требует многопрофильного, комплексного и целенаправленного подхода к лечению. Пациенты с тяжелой полиорганной дисфункцией и выраженной эндотоксемией представляют наиболее неблагоприятную когорту больных с сепсисом. Тест на активность эндотоксина в крови дает возможность судить о природе бактериальной флоры, отслеживать наличие очага инфекции, адекватность его санации и эффективность проводимой терапии. Применение в составе комплексной терапии сепсиса РМХ-гемоперфузии позволяет снизить уровень эндотоксемии и проявления септического шока, позволяет контролировать возникновение септического шока.

Благодарности. Авторы благодарят всех сотрудников ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», принимавших участие в лечение пациентки К.

Литература/References

1. Kellum J., et al. Endotoxemic sepsis: clinical features and therapy. J Transl Crit Care Med. 2022; 4 (1): 13.

2. Putzu A., et al. Blood purification and mortality in sepsis and septic shock. Anesthesiology. 2019; 131 (3): 58093.

3. Marshall J.C., et al. Diagnostic and prognostic implications of endotoxemia in critical illness: results of the MEDIC study. J Infect Dis. 2004; 190 (3): 527-34.

4. Fujimori K., Tarasawa K., Fushimi K. Effects of polymyxin b hemoperfusion on septic shock patients requiring noradrenaline: analysis of a nationwide administrative database in Japan. Blood Purif. 2021; 50 (4-5): 560-5.

5. Fujimori K., Tarasawa K., Fushimi K. Effectiveness of polymyxin B hemoperfusion for sepsis depends on the baseline SOFA score: a nationwide observational study. Ann Intensive Care. 2021; 11 (1): 141.

6. Ricci Z., et al. Hemoperfusion in the intensive care unit. Intensive Care Med. 2022; 48 (10): 1397-408.

7. Stanski N.L., Wong H.R. Prognostic and predictive enrichment in sepsis. Nat Rev Nephrol. 2020; 16 (1): 20-31.

8. Rimmel T., Kellum J.A. Clinical review: blood purification for sepsis. Crit Care. 2011; 15 (1): 205.

9. Wiersinga W.J., et al. Host innate immune responses to sepsis. Virulence. 2914; 5 (1): 36-44.

10. Dargent A., et al. Improved quantification of plasma lipopolysaccharide (LPS) burden in sepsis using 3-hydroxy my-ristate (3HM): a cohort study. Intensive Care Med. 2019; 45 (11): 1678-80.

11. Schultz P., et al. High-dose CytoSorb hemoadsorp-tion is associated with improved survival in patients with septic shock: a retrospective cohort study. J Crit Care. 2021; 64: 18492.

12. Dellinger R.P., et al. Effect of targeted polymyxin B he-moperfusion on 28-day mortality in patients with septic shock and elevated endotoxin level: the EUPHRATES randomized clinical trial. JAMA. 2018; 320 (14): 1455-63.

13. Aoki H., Tani T. Treatment of sepsis by extracorporeal elimination of endotoxin using polymyxin B-immobilized fiber. Am J Surg. 1994; 167 (4): 412-7.

14. Nozaka Kimiyasu, et al. Case report of septic shock after operation improved by 4th polymyxin-B immobilized fiber therapy (PMX-DHP). Jpn J Crit Care Endotoxemia. 2003; 7: 190-3.

15. Novelli G., et al. Clinical results of treatment of postsurgical endotoxin-mediated sepsis with polymyxin-B direct hemoperfusion. Transplant Proc. 2010; 42 (4): 1021-4.

16. Rybalko A., et al. Case report: successful use of extracorporeal therapies after ECMO resuscitation in a pediatric kidney transplant recipient. Front Pediatr. 2020; 8: 593123.

17. Takeda S., et al. Hypercytokinemia with 2009 pandemic H1N1 (pH1N1) influenza successfully treated with polymyxin B-immobilized fiber column hemoperfusion. Intensive Care Med. 2010; 36 (5): 906-7.

18. Novelli G., et al. Polymixin-B hemoperfusion in a case intolerant to conventional antibiotic therapy. J Biomed Sci Eng. 2012; 5 (3): 101-3.

19. Wei Q., et al. Successful treatment of crush syndrome complicated with multiple organ dysfunction syndrome using hybrid continuous renal replacement therapy. Blood Purif. 2009; 28 (3): 175-80.

20. Evans L., et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021; 47 (11): 1181-247.