CC BY
52
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ ■
Успешная терапия эндотоксинового шока и полиорганной дисфункции с помощью последовательной целенаправленной экстракорпоральной терапии у больного после комбинированной кардиохирургической операции
Бабаев М.А.1, Еременко А.А.1, Гринь О.О.1, Кострица Н.С.1, Дымова О.В.
Белобородова Н.В.2, Паутова А.К.2, Захаренкова Ю.С.1, Левицкая М.В.1
1 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского», 119991, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии, Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского», 107031, г. Москва, Российская Федерация
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Бабаев Максим Александрович -доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» (Москва, Российская Федерация) E-mail: maxbabaev@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4288-3791
Бактериальная транслокация и выраженная эндотоксемия вызывают инфекционные осложнения у пациентов, перенесших оперативное мешательство в условиях искусственного кровообращения. В рекомендациях Surviving Sepsis Campaign нет четких указаний по диагностике эндотоксемии и использованию методов очистки крови. Однако в клинической практике тест на определение уровня активности эндотоксина (ЕАА), а также новые лабораторные технологии по определению уровня ароматических микробных метаболитов в крови и методы целенаправленной экстракорпоральной терапии с применением различных мембран используются все чаще.
На примере лечения пациента М., у которого после операции аортокоронарного и маммароко-ронарного шунтирования, а также протезирования 2 клапанов сердца на фоне бактериальной транслокации развился эндотоксиновый шок с полиорганной дисфункцией (ЕАА - 1,08 единиц, лактат - 3,3 ммоль/л, норадреналин - до 430 нг/кг в минуту, SOFA - 10-12 баллов), было продемонстрировано успешное применение тактики последовательной целенаправленной экстракорпоральной терапии (2 сеанса РМХ-гемоперфузии + 120 ч оХ^-терапии).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Бабаев М.А., Еременко А.А., Гринь О.О., Кострица Н.С., Дымова О.В., Белобородова Н.В., Паутова А.К., Захаренкова Ю.С., Левицкая М.В. Успешная терапия эндотоксинового шока и полиорганной дисфункции с помощью последовательной целенаправленной экстракорпоральной терапии у больного после комбинированной кардиохирургической операции // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 2. С. 105-114. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-105-114 Статья поступила в редакцию 05.12.2019. Принята в печать 26.03.2020.
Ключевые слова:
микробная нагрузка, бактериальная транслокация, тест на активность эндотоксина (ЕАА), ароматические микробные метаболиты, эндотоксиновый шок, сепсис, полиорганная дисфункция, РМХ-гемоперфузия, колонка оХшб, последовательная экстракорпоральная терапия
Successful therapy of endotoxin shock and multiple organ dysfunction using sequential targeted extracorporeal treatment in a patient after combined cardiac surgery
Babaev M.A.1, Eremenko A.A.1, Grin O.O.1, Kostrita N.S.1, Dymova O.V.1, Beloborodova N.V.2, Pautova A.K.2, Zakharenkova Yu.S.1, Levitskya M.V.1
1
MRRESPONDENCE 1 Petrovsky National Research Center of Surgery, 119991, Moscow, Russian Federation Maxim A. Babaev - MD, Chief 2 Federal Research and Clinical Center of Intensive Care Medicine and Rehabilitology, Negovsky Research Institute of General Reanimatology, 107031, Moscow, Russian Federation
Researcher of Intensive Care Unit, Petrovsky National Research Center of Surgery (Moscow, Russian Federation) E-mail: maxbabaev@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-4288-3791
Bacterial translocation and severe endotoxemia are some of the causes of infectious complications in patients undergoing cardiopulmonary bypass. Surviving Sepsis Campaign guidelines do not
__contain clear recommendation on the endotoxemia diagnostics and use of blood purification for
Keywords: endotoxin elimination. Despite this, in clinical practice, a test to determine the level of endotoxin
microbial load, bacterial activity (EAA) and new developing laboratory methods to determin blood levels of aromatic micro-
translocation, test EAA, bial metabolites as well as methods of targeted extracorporeal therapy using various membranes
aromatic microbial are applied more and more often.
metabolites, endotoxin The clinical case of treatment of a patient M., who developed endotoxin shock with multiple or-
shock, sepsis, multiple gan dysfunction (EAA - 1.08 units, lactate - 3.3 mmol/l, norepinephrine up to 430 ng/kg/min,
organ dysfunction, PMX SOFA 10-12 points), after aortocoronary, mamarocoronary bypass surgery and prosthetics of two
hemoperfusion, set heart valves against the background of bacterial translocation allows to demonstrate the suc-
oXiris, SETS (Sequential cess of tactics of consistent targeted extracorporeal therapy (2 sessions of PMX-hemoperfusion
Extracorporeal Therapy + 120 hours of oXiris-therapy).
in Sepsis)
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Babaev M.A., Eremenko A.A., Grin O.O., Kostritca N.S., Dymova O.V., Beloborodova N.V., Pautova A.K., Zakha-renkova Yu.S., Levitskya M.V. Successful therapy of endotoxin shock and multiple organ dysfunction using sequential targeted extracorporeal treatment in a patient after combined cardiac surgery. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2020; 8 (2): 105-14. DOI: 10.33029/2308-1198-2020-8-2-105-114 (in Russian) Received 05.12.2019. Accepted 26.03.2020.
Частота развития инфекционных осложнений после проведения кардиохирургиче-ских операций в условиях искусственного кровообращения (ИК) варьирует в достаточно широких пределах - от 4,9 до 30,8%, зависит от множества факторов, связанных и с исходным статусом пациентов (возраст, тяжесть течения болезни, коморбидность), и с особенностями выполнения кардиохирургических операций, включая их объем, длительность, специфику проведения и периопе-рационные осложнения [1]. Так, к непосредственным причинам развития локальных госпитальных инфекционных осложнений и генерализованного воспалительного процесса относят бактериальную транслокацию (БТ) и эндотоксемию [2-4].
На настоящий момент нет единой стандартной процедуры для обнаружения ишемического повреждения, повышенной проницаемости желудочно-кишечного тракта и объемов микробной нагрузки. Оценка продуктов метаболизма микроорганизмов с использованием газовой хромато-масс-спектрометрии была предложена группой Н.В. Белобородовой [5]. В опубликованных ими работах показаны значимость изучения и возможности применения показателей концентрации разных ароматических микробных метаболитов для идентификации тяжести нарушений гомеостаза у пациентов при различных критических состояниях.
Распространенность эндотоксемии и возможность идентификации пациентов с наибольшим риском развития инфекционных осложнений после операций с применением ИК обсуждалась в работе профессора D.J. Klein и соавт. [6]. Они впервые использовали тест определения активности уровня эндотоксина в цельной крови (ЕАА) (Spectral Diagnostics, Toronto, ON, Canada) методом хемилю-минесценции [7]. После снятия зажима с аорты у 13,5% пациентов уровень активности эндотоксина находился в высоком диапазоне (ЕАА >0,6 ед.). Показатель ЕАА положительно коррелировал с длительностью операции, а в группе больных с ЕАА >0,4 ед. в 8 раз чаще регистрировались послеоперационные инфекционные осложнения, чем у пациентов с низким уровнем ЕАА.
Несмотря на то что в рекомендациях Surviving Sepsis Campaign нет четких указаний по использованию методов очистки крови [8], данные методы весьма перспективны, они все больше привлекают внимание исследователей и клиницистов. De Rosa и соавт. в 2019 г. предложили концепцию SETS (Sequential Extracorporeal Therapy in Sepsis - последовательная экстракорпоральная терапия при сепсисе): в течение «золотого часа» на основании мониторинга значений EAA, оценки степени тяжести и микробиологического мониторинга использовать гемоперфузию на колонках с иммоби-
лизированным полимиксином В (PMX) в качестве целенаправленной терапии эндотоксинового шока с последующим продолжением лечения с помощью заместительной почечной терапии (ЗПТ). Подобный вариант может быть полезен для пациентов с EAA >0,6 ед., гиперлактатемией (>2 ммоль), степенью тяжести >10 баллов по школе SOFA и ги-перпрокальцитонинемией (РСТ) либо для больных с ЕАА <0,6 ед., но с положительным посевом крови [9].
Цель описания данного клинического случая -продемонстрировать тактику последовательной целенаправленной экстракорпоральной терапии при лечении эндотоксинового шока и полиорганной дисфункции у больного с БТ после осложненной комбинированной кардиохирургической операции.
Клинический случай
Пациент М., 63 года, в августе 2019 г. обратился в ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с жалобами на ощущение жжения и рези за грудиной, в области сердца, сопровождающееся нехваткой воздуха, возникающее при ускорении темпа ходьбы, на эпизоды выраженной одышки, чаще в ночное время, на преходящие отеки нижних конечностей в области голеностопных суставов, а также на прогрессирующую слабость и утомляемость.
Из анамнеза известно, что в 1989 г. пациент был госпитализирован в стационар с клинической картиной острого инфаркта миокарда (со слов больного). В дальнейшем постоянной медикаментозной терапии не принимал, работал. В 2010 г. во время обследования по поводу эпизодов подъема артериального давления при эхокардиографии (ЭхоКГ) выявлен аортальный порок сердца, а при коронароангиографии (КАГ) - многососудистое атеросклеротическое поражение коронарного русла. Показаний к хирургическому лечению в то время не выставляли. Через 7 лет, в 2017 г., у пациента диагностировали постоянную тахисистоли-ческую форму фибрилляции предсердий (ФП), после чего больной стал постоянно получать терапию дигоксином.
Ухудшение состояния наступило летом 2019 г., когда возникли эпизоды выраженной одышки, преимущественно в ночное время. После выполнения КАГ была рекомендована консультация кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.
В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского после дополнительного обследования был сформулирован предоперационный диагноз: «Ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия малых нагрузок, III функциональный класс (ФК), постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1989 г.).
Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей. Многососудистое стенозирование коронарного русла (передняя нисходящая артерия в среднем сегменте стенози-рована до 80%; правая коронарная артерия с неровностью контуров; задняя нисходящая артерия стенозирована до 90%). Сочетанный аортальный порок сердца, кальциноз аортального клапана. Митральная недостаточность II-III степени. Хроническая сердечная недостаточность II степени. III ФК. Легочная гипертензия I степени. Нарушение ритма сердца: постоянная форма ФП тахи-/ нормосистолический вариант. Гипертоническая болезнь II степени, III степень повышения артериального давления, риск 4. Мочекаменная болезнь. Подагра. Гипертиреоз первичный идиопатиче-ский, легкой степени, в стадии субкомпенсации. Варикозная болезнь правой нижней конечности: посттромбофлебитический синдром глубоких вен, признаки вторичной варикозной болезни большой подкожной вены.
07.08.2019 выполнена комбинированная операция: маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии левой внутренней грудной артерией, аутовенозное аортокоронарное шунтирование задней нисходящей артерии на работающем сердце без ИК; протезирование аортального клапана механическим протезом (Sorin Carbomedics Orbis, диаметр - 23 мм), протезирование митрального клапана механическим протезом (Carbomedics Optiform, диаметр - 30 мм) в условиях ИК и фар-макохолодовой кардиоплегии (ФХК). Длительность операции - 6 ч 46 мин. Продолжительность ИК -206 мин, ишемии миокарда - 136 мин.
Послеоперационный период у больного осложнился развитием сердечно-сосудистой недостаточности (ССН) на фоне интраоперационного повреждения миокарда левого желудочка, что подтверждалось повышением уровня тропонина I до 102 нг/мл и изменениями на электрокардиограмме в виде подъемов ST до 3 мм в отведениях II, III, aVF. В последующем присоединились полиорганные нарушения в виде почечно-печеночной и кишечной дисфункций, что при оценке тяжести течения по шкале SOFA на 1-е послеоперационные сутки составило 7 баллов (рис. 1).
На 2-3-и послеоперационные сутки отмечено нарастание тяжести органных дисфункций до 10 баллов SOFA (+3 балла), что сопровождалось стойкой гипертермией до 38-39 °С, клиническими проявлениями энцефалопатии, лейкоцитозом до 16 тысяч, с нейтрофильным сдвигом до 19%, лимфопенией до 5%, повышением лейкоцитарного индекса (ЛИИ) до 6,4 и уровня С-реактивного белка (СРБ) до 92 мг%. В связи нарастанием явлений острой почечной недостаточности назначена ЗПТ на аппарате Prismaflex (фирма Baxter, США), выпол-
п/о @ (l^ (14-1^ (l?)
SOFA 7
10-12
8-9
H 0
j^ate м У др
б-6
<
Д в
<
Д в
EAA - 1.08
EAA - 0.63 ^ Ж EAA - 0.68
Рис. 1. Клиническое течение органных дисфункций и тактика проводимой терапии
SOFA - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом; НА - норадреналин; УГДФ - ультрагемодиафильтрация; РМХ - гемоперфузия на колонках с иммобилизированным полимиксином В; oXiris - универсальный сет для удаления цитокинов, эндотоксина и проведения заместительной почечной терапии; EAA - количественный тест уровня активности эндотоксина.
Fig. 1. The clinical course of organ dysfunctions and the tactics of the therapy
SOFA - scale for assessing organ failure associated with sepsis; NA-noradrenaline; CRRT - continuous renal replacement therapy; РМХ - hemoperfusion on columns with immobilized polymyxin B; OXiris - universal set for removal of cytokines, endotoxin and renal replacement therapy; EAA - quantitative test of the level of endotoxin activity.
2
б
K
нена деконтаминация кишечника, проведена смена антибиотиков (цефазолин 2 г + метронидазол 500 мг х 3 раза заменены на эртапенем 1 г + клари-тромицин 500 мг х 3 раза + амикацин в ингаляциях 500 мг х 2 раза).
Несмотря на проводимую терапию, к 5-м суткам отмечены нарастающие проявления нарушений ок-сигенирующей функции легких; присоединились явления дыхательной недостаточности, тромбоци-топения, усилились проявления сосудистой недостаточности, повлекшие увеличение инфузируемой дозы норадреналина до 400 нг/кг в минуту. В лабораторной картине зафиксирована выраженная эндотоксемия до 1,08 (тест ЕАА), сопровождавшаяся
значительной активацией воспалительного ответа организма: подъем уровня лейкоцитов и нейтро-фильный сдвиг, увеличение ЛИИ, повышение уровней прокальцитонина (РСТ) и СРБ (см. таблицу). У пациента констатирован эндотоксиновый шок, осложнившийся прогрессирующей полиорганной дисфункцией.
Проведен поиск источника инфекции: выполнена компьютерная томография органов брюшной и грудной полости, головного мозга, чреспище-водная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ), взяты баканализы крови и проанализированы микробиологические результаты с замененных венозных катетеров - данных за наличие очага инфекции не получено. Таким обра-
Изменение выраженности воспалительного ответа и степени тяжести органных повреждений под воздействием целенаправленной последовательной экстракорпоральной терапии
SOFA 7 10 8 6-7
ЕАА/Response, ед. 1,08/0,79 уН 0.63/0.91 o 0.68/0.89
СРБ, мг/л 92,3 236 щ 124.2 X 102.4
РСТ, нг/мл 27,47 ■ 13.89 I 4.79
Лейкоциты, х109/л 16,3 28,2 30.2 18.8
Палочкоядерные нейтрофилы, х109/л 16 30,5 24 R 22
Сегментоядерные нейтрофилы, х109/л 67 61,5 + 66.5 I 54
Лимфоциты, х109/л б 4 Р 7.5 s 8.5
ЛИИ 6,38 19,54 Щ 6.67 7.77
P/F 280 260 380 375
Норадреналин, нг/кг/мин 0 430 0 0
Креатинин, мкмоль/л 317 Г 229 174 116
Мочевина, ммоль/л 36,9 Д 11.2 21,1 14.3
СКФ, мл/мин 16,93 Д 56.27 34,85 56.76
Тромбоциты, х109/л 122 104 141 124
Билирубин, мкмоль/л 52,3 65 42.5 44,1
Расшифровка аббревиатур дана в тексте.
зом, ситуация расценена как БТ на фоне тяжелого исходного состояния, длительного ИК и периопера-ционной ССН.
К ЗПТ была присоединена РМХ-гемоперфузия (мембрана Toramyxin PMX-20R, Toray, Япония) (2 сеанса по 10 ч с разницей в 12 ч); после ее завершения экстракорпоральную терапию продолжили с помощью универсального сета оХшб (Baxter, США) в течение 120 ч. Эффекты экстракорпоральной терапии показаны в таблице и на серии фотографий (рис. 2).
Дополнительно ретроспективно проанализирована динамика изменений микробной нагрузки по оценке уровня ароматических микробных метаболитов на фоне проводимой терапии (рис. 3).
В связи с необходимостью проведения продленной ИВЛ на 12-е послеоперационные сутки пациенту проведена пункционно-дилатационная трахеостомия.
У пациента сохранялись эпизоды гипертермии до 38,5 °С. При проведении ЧПЭхоКГ в динамике визуализировалось нарастание парапротезной регургитации крови на митральном протезе до III степени (PGr до 16,0/7,0 мм рт.ст.), что не позволяло исключить инфекционное поражение в зоне митрально-аортального контакта. В этот период в состоянии пациента отмечалась некоторая положительная динамика: стабилизация показателей кровообращения, снижение выраженности реакции маркеров воспаления, восстановление адекватного диуреза при сохраняющихся признаках острой
почечной недостаточности [уровень мочевины -29,8 ммоль/л, креатинина - 294 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) - 18,56 мл/мин]. На 14-е послеоперационные сутки на мультидис-циплинарном консилиуме было принято решение выполнить повторную операцию.
21.08.2019 выполнена ревизия аортального и митрального клапанов, ушиты парапротезные фистулы в условиях ИК и ФХК. При интраопераци-онном исследовании в зоне протезирования клапанов источника инфекции не найдено. С целью заместительной иммунотерапии проведена инфузия пентаглобина в объеме 800 мл.
В дальнейшем продолжено проведение ЗПТ с регионарной цитратной антикоагуляцией до восстановления адекватного диуреза и снижения уровня шлаков и K+ крови. На 17-е послеоперационные сутки пациент деканюлирован, на 20-е сутки переведен в профильное отделение, впоследствии в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.
Обсуждение
На данном клиническом примере продемонстрирована эффективность применения тактики последовательной целенаправленной терапии при лечении эндотоксинового шока с прогрессирующей полиорганной дисфункцией у пациента после осложненной кардиохирургической операции.
Обсуждаемая тактика включала использование модифицированной концепции PIRO [10] для стра-
М 62 г. РМХ ЕАА - 1.08 ■■ jm
1 «•
РМХ ЕАА - 0.63
ЦШ1 "'
> t.r sü'-v • ' VC-
йШшЙ,
Нейтрофилы
v vftf I
оХтэ ЕАА - 0,68
Рис. 2. Распил колонок РМХ и oXiris после проведенных процедур при различных уровнях ЕАА (окраска гематоксилином и эозином, Х200/400). Материалы подготовлены С.Е. Соловьевой, Г.И. Ивановой
Fig. 2. Hematoxylin-eosin stain. 200/400 magnification. Sawed columns of PMX and oXiris after procedures at different levels of EAA. Materials prepared by S.E. Solovieva, G.I. Ivanova
V-v .iy-.N-Д
4 • '»Ac.".- - 4
Рис. 3. Взаимосвязь динамических изменений клинико-лабораторных показателей и уровня ароматических микробных метаболитов (АММ) на фоне проводимой терапии
БК - бензойная кислота, п-ГБК -гидроксибензойная кислота, ФУК - фенилуксус-ная кислота, п-ГФУК -гидроксифенилуксусная кислота, ФМК - фенилмо-лочная кислота, п-ГФМК -гидроксифенилмолочная кислота, ЕФКК - сумма фенилкарбоновых кислот.
Fig. 3. The relationship of dynamic changes in clinical and laboratory parameters and the level of AMM during therapy
BA - benzoic acid, p-HBA -hydroxybenzoic acid, PhAA-phenylacetic acid, p-HPhAA-p-hydroxyphenylacetic acid, PhLA - phenyllactic acid, p-HPhLA - p-hydroxyphenyl-lactic acid, E3AMM (PhLA, p-HPhLA, p-PhAA).
PMX
K 0,98 p=0,049
Лейкоциты 0,82 p=0,04
Палочкоядерные нейтрофилы 0,94 p=0,004
oXiris
4
Билирубин 0,88 p=0,018
Пентаглобин
K 0,98 p=0,000
ФМK
п-ГФУK
БK _
ФУK 0,84 p=0,036
SOFA 8
Палочко- 0
ядерные
нейтрофилы
Лейкоциты
ЛИИ
тификации пациента, общепринятую терапию сепсиса, определение основных мишеней для подбора целенаправленной терапии, последовательное применение экстракорпоральных методик с учетом их возможной эффективности в данной конкретной ситуации.
К предрасполагающим факторам для возникновения генерализованного воспаления у больного М. можно отнести длительно существующую сердечную недостаточность (СН) в стадии декомпенсации (гипертоническая болезнь, сочетание ИБС c многососудистым поражением коронарного русла 80-90% и соединительнотканной дисплазии с поражением 2 клапанов), с развитием кардиоренального синдрома 2-го типа (по классификации С. Ronco [11]) и другие сопутствующие заболевания. В работе, посвященной оценке уровня бактериального эндотоксина и абсорбционной функции кишечника у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), показано выраженное снижение сорбционных возможностей кишечника, связанное с повреждением эпителия вследствие кишечной ишемии. Отмечалось увеличение концентрации липополисахарида на стадии декомпенсации и последующее снижение его уровня при наступлении компенсации у пациентов. По мнение авторов, все это говорит о причинно-следственной взаимосвязи отечной стенки кишки, эпителиальной дисфункции с транслокацией эндотоксина [12]. Подобные результаты были получены и в других исследованиях [13, 14].
да
^еа-тинин Билирубин
Длительный период ИК и периоперационная ССН по причине ишемических повреждений миокарда [15] привели к снижению доставки кислорода в стенке кишечника, синдрому ишемии-ре-перфузии, которые вместе с синдромом кишечной недостаточности и колонизационной резистентностью (увеличение популяции микроорганизмов >108-109/г), по данным литературы, являются обязательными условиями для возникновения БТ [16-18].
По нашему мнению, именно БТ стала основной причиной развития эндотоксемии, а в последующем и эндотоксического шока. К такому выводу мы пришли после тщательного поиска источника инфекции с помощью всех возможных клинико-ла-бораторных методов как после развития ранних послеоперационных воспалительных осложнений, так и при последующих подозрениях на наличие бактериального эндокардита (включая повторное оперативное вмешательство). Выраженная кишечная недостаточность, с которой удалось справиться лишь после применения комплексной медикаментозной и экстракорпоральной терапии, а также крайне высокий уровень активности эндотоксина (ЕАА -1,08 ед.) позволили заподозрить БТ в качестве основного источника инфекции [19-21].
Для оценки микробной нагрузки мы использовали несколько показателей: уровень РСТ, значение ЕАА, а также уровень и спектр микробных метаболитов. Как видно из полученных лабораторных данных, уровни всех трех маркеров были крайне
высоки на ранних этапах воспалительного ответа и изменялись параллельно дальнейшему развитию процесса.
Нарушение состава микробиоты (см. рис. 3), выражавшееся в изменениях концентрации микробных метаболитов, достоверно (р<0,05) влияло на выраженность воспалительной реакции (корреляция с уровнем лейкоцитов r=0,82 и с числом палочкоядерных нейтрофилов r=0,94) и в конечном итоге на тяжесть течения органных дисфункций (холестаз r=0,88, SOFA r=0,98) [22].
Согласно исследованию MEDIC [4], уровень ЕАА >0,6 ед. с достаточно высокой степенью вероятности может указывать на наличие грам-отрицательного источника инфекции, крайне высокую степень бактериальной нагрузки и крайне тяжелое состояние пациентов. По рекомендации C. Ronco и соавт. [9], при значениях ЕАА >0,9 ед. следует персонально обсуждать перспективность планируемой терапии. Подобное отношение подтверждается данными post-hoc-анализа результатов исследования EUPHRATES [23]. Такие объемы микробной нагрузки могут потребовать многократного использования больших объемов элиминации эндотоксина.
Уровень РСТ, превышающий его адекватное увеличение на локальный ответ более чем в 37 раз, позволяет судить о крайне высокой концентрации патоген-ассоциированных молекул ^MPs), что ожидаемо должно приводить к мощному «цитоки-новому шторму».
Прогрессирование тяжелого системного воспаления (4 балла) с развитием лейкоцитоза с па-лочкоядерным сдвигом, увеличение значений СРБ, гипертермия, тахикардия, тахипноэ наблюдались с 1-х послеоперационных суток. На фоне генерализации процесса произошла декомпенсация почечной функции с последующим присоединением других органных нарушений (печеночной, дыхательной и кишечной недостаточности, энцефалопатии, нарушений коагуляции). Увеличение степени тяжести органных расстройств на 3 балла по шкале SOFA позволило поставить диагноз «сепсис», а наличие лактатемии и нарушений гемодинамики, требующих коррекции инфузией норадреналина, констатировать септический шок с выраженной эндотоксемией и множественными органными дисфункциями. Таким образом, больного М. можно отнести к группе пациентов крайне высокого риска развития неблагоприятных исходов по наличию предрасполагающих факторов, высокой степени микробной нагрузки, максимально выраженному воспалительному системному ответу, нарушениям функций органов, приведших к тяжести состояния в 10-12 баллов по шкале SOFA.
По данным литературы, при множественных органных дисфункциях (МОД) инфекционного
генеза, в отличие от МОД неинфекционной этиологии, на ранних этапах не возникает повреждения ни внутриклеточных, ни внешних мембран, а соответственно структурного повреждения тканей, что связано с перепрограммированием внешнего и внутреннего путей апоптоза, нарушением межклеточного сигналинга, преобладанием процессов гибернации митохондрий. Все это характеризует обратимость органных дисфункций при сепсисе и дает нам возможность для эффективного применения терапии [24, 25].
Основная стратегия должна быть направлена на снижение степени эндотоксемии, цитокинемии, концентрации уровня эндотоксинов и других биологически активных веществ средней и низкой молекулярной массы, компенсацию органных расстройств и восстановление ауторегуляции. В связи с этим в дополнение к стандартной терапии сепсиса была начата последовательная целенаправленная экстракорпоральная терапия.
Для осуществления выбранной тактики мы использовали стандартные процедуры УГДФ, РМХ-гемоперфузию, универсальный сет oXiris. Картридж РМХ представляет собой колонку из поли-стирольных волокон с иммобилизированным на них полимиксином В, который позволяет связывать и нейтрализовывать большой объем эндотоксинов из крови посредством прямой гемоперфузии. Универсальный сет oXiris - это высокосорбцион-ный гемофильтр (AN69ST), покрытый гепарином и способный выполнять функции колонки для ЗПТ, неселективно поглощать эндотоксины и цитокины обоих пулов [9].
Из полученных данных видно, что основные поставленные задачи были полностью выполнены, -степень тяжести органных дисфункций постепенно снижалась под влиянием применяемой терапии. УГДФ позволяла успешно компенсировать почечную дисфункцию. После проведения 2 сеансов РМХ-гемоперфузии зафиксировано снижение степени микробной нагрузки, выраженности воспалительного ответа, активация фагоцитоза нейтрофилами (показатель Response в тесте ЕАА), восстановление оксигенации и гемодинамики, снижение степени холестаза. Терапия универсальным сетом oXiris значимо повлияла на дальнейшее снижение системного воспаления, восстановление иммунитета и нормализацию функции почек [26].
На гистологических снимках визуализируются разные объемы сорбции нейтрофилов на волокнах экстракорпоральных устройств, что связано с различающимися емкостными возможностями данных колонок [27-29].
Интересны для обсуждения данные изменения уровня активности микробных метаболитов под воздействием проводимой терапии. После окончания 2-го сеанса РМХ-гемоперфузии наблюдался всплеск
воспалительной активности (увеличение концентрации ФКК, п-ГФУК, п-ГФМК, лейкоцитоз с палочкоядер-ным сдвигом, повышение ЛИИ) и печеночно-почеч-ной дисфункции (билирубин, СКФ, креатинин), что, видимо, связано еще и с недостаточной элиминацией микробной нагрузки, а продолжение экстракорпоральной терапии и применение заместительной иммунотерапии привели к нормализации микробного состава кишечника, снижению системного ответа и выраженному снижению степени тяжести. Исходный уровень по шкале SOFA снизился в 4 раза -с 8 до 2 баллов, а уровень АММ уменьшился в 7 раз -с 38,4 до 5,5 мкмоль/л. Как и в предыдущих исследованиях [30], наиболее тесную достоверную связь с клиническими показателями имели такие АММ, как п-ГФМК (r=0,98), ФКК (r=0,98) и ФМК (r=0,81).
Заключение
Несмотря на то что для регуляции БТ в организме существует достаточно мощная система иммунной, микробиологической и анатомической защиты, у пациентов с низкими резервами организма при планировании операций с большим объемом вмешательства и возможным развитием пареза кишечника в послеоперационном периоде необходимо учитывать БТ как первичный фактор риска развития инфекционных осложнений.
Отсутствие в настоящий момент регламентированных маркеров для оценки объемов микробной
нагрузки позволяет нам косвенно характеризовать этот показатель на основании теста ЕАА. Его раннее применение было бы целесообразно у пациентов с предшествующими факторами риска, выраженным системным ответом, высоким значением РСТ и быстро прогрессирующей МОД (SOFA >5 баллов). Значение ЕАА >0,4 ед. должно вызывать настороженность в связи с повышенным риском возникновения инфекционных осложнений, а уровень >0,6 ед. -служить поводом для активных действий по предотвращению эндотоксемии. Дополнительную информацию о микробной нагрузке и рисках возникновения осложнений может дать анализ микробных метаболитов в крови. Превышение суммарного значения фенилкарбоновых кислот >5 мкМ может свидетельствовать в пользу развития септических осложнений и неблагоприятного течения болезни.
Полученный опыт позволяет нам считать, что при выборе тактики терапии целесообразно использовать персонализированный поход. У тяжелых пациентов с SOFA 8-9 баллов в состоянии выраженного эндотоксинового шока (ЕАА - 0,60,89 ед., лактат - >3 ммоль/л, потребность в инфу-зии норадреналина нарастающими дозами) необходимо максимально рано рассмотреть вопрос об использовании последовательной целенаправленной экстракорпоральной терапии с применением не менее 2 сеансов РМХ-гемоперфузии и универсального сета оXiris в качестве дополнительной терапии сепсиса.
Литература
1. Попов Д.А. Послеоперационные инфекционные осложнения в кардиохирургии // Анналы хирургии. 2013. № 5. С. 15-20.
2. Allen S.J. Gastrointestinal Complications and Cardiac Surgery // J. Extra Corpor. Technol. 2014. N 46. P. 142-149.
3. Biedrzycka A., Lango R. Tissue oximetry in anaesthesia and intensive care // Anaesthesiol. Intensive Ther. 2016. Vol. 48, N 1. P. 8. DOI: https://doi.org/10.5603/ AIT.2016.0005.
4. Marshall J.C. et al. Diagnostic and Prognostic Implications of Endotoxemia in Critical Illness: Results of the MEDIC Study // J. Infect. Dis. 2004. Vol. 190, N 3. P. 527-534. DOI: https://doi.org/10.1086/422254.
5. Мороз В.В., Белобородова Н.В., Осипов А.А., Вла-сенко А.В., Бедова А.Ю., Паутова А.К. Фенилкарбоновые кислоты в оценке тяжести состояния и эффективности интенсивного лечения больных в реаниматологии // Общая реаниматология. 2016. Т. 12, № 4. С. 37-48. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2016-4-37-48.
6. Klein D.J. et al. Endotoxemia related to cardiopulmonary bypass is associated with increased risk
of Infection after cardiac surgery: a prospective observational study // Crit. Care. 2011. Vol. 15, N 1. P. R69. DOI: https://doi.org/10.1186/cc10051.
7. Romaschin A.D. et al. A rapid assay of endotoxin in whole blood using autologous neutrophil dependent che-miluminescence // J. Immunol. Methods. 1998. Vol. 212, N 2. P. 169-185. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-1759(98)00003-9.
8. Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 // Intensive Care Med. 2017. Vol. 43, N 3. P. 304-377. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6.
9. De Rosa S., Villa G., Ronco C. The golden hour of polymyxin B hemoperfusion in endotoxic shock: The basis for sequential extracorporeal therapy in sepsis // Artif. Organs. 2020. Vol. 44, N 2. P. 184-186. DOI: https:// doi.org/10.1111/aor.13550.
10. Howell M.D. et al. Proof of principle: The predisposition, infection, response, organ failure sepsis staging system // Crit. Care Med. 2011. Vol. 39, N 2. P. 322-327. DOI: https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182037a8e.
11. Ronco C. Cardiorenal and renocardiac syndromes: clinical disorders in search of a systematic definition. // Int. J. Artif. Organs. 2008. N 31. P. 1-2. DOI: https://doi.org/10.1177/039139880803100101.
12. Sandek A. et al. Studies on bacterial endotoxin and intestinal absorption function in patients with chronic heart failure // Int. J. Cardiol. 2012. Vol. 157, N 1. P. 80-85. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard. 2010.12.016.
13. Xie J. et al. Alterations in gut microbiota of abdominal aortic aneurysm mice // BMC Cardiovasc. Disord. 2020. Vol. 20, N 1. P. 32. DOI: https://doi.org/10.1186/ s12872-020-01334-2.
14. Forkosh E., Ilan Y. The heart-gut axis: new target for atherosclerosis and congestive heart failure therapy // Open Heart. 2019. Vol. 6, N 1. P. e000993. DOI: https://doi.org/10.1136/openhrt-2018-000993.
15. Adamik B. et al. Prolonged Cardiopulmonary Bypass is a Risk Factor for Intestinal Ischaemic Damage and Endotoxaemia // Heart Lung Circ. 2017. Vol. 26, N 7. P. 717-723. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.hlc.2016.10.012.
16. Knackstedt R., Gatherwright J. The role of thermal injury on intestinal bacterial translocation and the mitigating role of probiotics: A review of animal and human studies // Burns. 2019. pii: S0305-4179(19)30207-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.burns.2019.07.007.
17. Wang Z. et al. The Role of Bifidobacteria in Gut Barrier Function After Thermal Injury in Rats // J. Trauma Inj. Infect. Crit. Care. 2006. Vol. 61, N 3. P. 650-657. DOI: https://doi.org/10.1097/01.ta.0 0 0 019 6574.7 0614.27.
18. Rosero O. et al. Impaired Intestinal Mucosal Barrier upon Ischemia-Reperfusion: "Patching Holes in the Shield with a Simple Surgical Method" // BioMed Res. Int. 2014; 2014: 210901. DOI: https://doi.org/10.11 55/2014/210901.
19. Tsunooka N. Bacterial translocation secondary to small intestinal mucosal ischemia during cardiopulmonary bypass. Measurement by diamine oxidase and peptidoglycan // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. Vol. 25, N 2. P. 275-280. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.ejcts.2003.11.008.
20. Adrie C. et al. Bacterial Translocation and Plasma Cytokines During Transcatheter and Open-Heart Aortic Valve Implantation // Shock. 2015. Vol. 43, N 1.
References
1. Popov D.A. Postoperative infectious complications in cardiac surgery. Annaly khirurgii [Annals of Surgery]. 2013; 5: 15-20. (in Russian)
2. Allen S.J. Gastrointestinal Complications and Cardiac Surgery. J Extra Corpor Technol. 2014; 46: 142-9.
3. Biedrzycka A., Lango R. Tissue oximetry in anaesthesia and intensive care. Anaesthesiol Intensive Ther. 2016; 48 (1): 8. DOI: https://doi.org/10.5603/AIT.2016.0005.
P. 62-67. DOI: https://doi.org/10.1097/SHK.00000000 00000262.
21. Piton G. et al. Acute intestinal failure in critically ill patients: is plasma citrulline the right marker? // Intensive Care Med. 2011. Vol. 37, N 6. P. 911-917. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-011-2172-x.
22. Белобородова Н.В. Интеграция метаболизма человека и его микробиома при критических состояниях // Общая реаниматология. 2012. Т. 4, №4. С. 42-54. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2012-4-42.
23. Klein D.J. et al. Polymyxin B hemoperfusion in endotoxemic septic shock patients without extreme endotoxemia: a post hoc analysis of the EUPHRATES trial // Intensive Care Med. 2018. Vol. 44, N 12. P. 2205-2212. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-018-5463-7.
24. Белобородова Н.В. Сепсис. Mетаболомный подход. Mосква : MИA; 2018. 272 с. ISBN: 978-5-99860350-1.
25. Garofalo A.M. et al. Histopathological changes of organ dysfunction in sepsis // Intensive Care Med. Exp. 2019. Vol. 7, N S1. P. 45. DOI: https://doi.org/10.1186/ s40635-019-0236-3.
26. Ярустовский M. Б., Абрамян M. В., Кротенко Н.П., Попов Д.А., Плющ M.r., Рогальская Е.А. и др. Этиопа-тогенетическая экстракорпоральная терапия тяжелого сепсиса у пациентов после кардиохирургических операций // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 5. С. 34-41.
27. Turani F. et al. Continuous Renal Replacement Therapy with the Adsorbing Filter oXiris in Septic Patients: A Case Series // Blood Purif. 2019. Vol. 47, N 3. P. 1-5. DOI: https://doi.org/10.1159/000499589.
28. Pickkers P. et al. Sepsis Management with a Blood Purification Membrane: European Experience // Blood Purif. 2019. Vol. 47, N 3. P. 1-9. DOI: https:// doi.org/10.1159/000499355.
29. Lee C.-T. et al. Effects of polymyxin B hemoper-fusion on hemodynamics and prognosis in septic shock patients // J. Crit. Care. 2018. Vol. 43. P. 202-206. DOI: https://doi.org/10.1016/JJcrc.2017.04.035.
30. Паутова А.К. и др. Определение ароматических микробных метаболитов в сыворотке крови методом газовой хромато-масс-спектрометрии // Журнал аналитической химии. 2018. № 2. С. 121-128. DOI: https://doi.org/10.7868/S0044450218020044.
4. Marshall J.C., et al. Diagnostic and Prognostic Implications of Endotoxemia in Critical Illness: Results of the MEDIC Study. J Infect Dis. 2004; 190 (3): 527-34. DOI: https://doi.org/10.1086/422254.
5. Moroz V.V., et al. Phenol-carboxylic acids in assessing the severity of the condition and the effectiveness of intensive treatment of patients in intensive care. Obsh-haya reanimatologiya [General Reanimatology]. 2016;
12 (4): 37-48. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2016-4-37-48ln Russian)
6. Klein D.J., et al. Endotoxemia related to cardiopulmonary bypass is associated with increased risk of infection after cardiac surgery: a prospective observational study. Crit Care. 2011; 15 (1): R69. DOI: https:// doi.org/10.1186/cc10051.
7. Romaschin A.D., et al. A rapid assay of endotoxin in whole blood using autologous neutrophil dependent chemiluminescence. J Immunol Methods. 1998; 212 (2): 169-85. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-1759(98)00003-9.
8. Rhodes A., et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017; 43 (3): 304-77. DOI: https://doi.org/10.1007/s00134-017-4683-6.
9. De Rosa S., Villa G., Ronco C. The golden hour of polymyxin B hemoperfusion in endotoxic shock: The basis for sequential extracorporeal therapy in sepsis. Artif Organs. 2020; 44 (2): 184-6. DOI: https:// doi.org/10.1111/aor.13550.
10. Howell M.D., et al. Proof of principle: The predisposition, infection, response, organ failure sepsis staging system. Crit Care Med. 2011; 39 (2): 322-7. DOI: https:// doi.org/10.1097/CCM.0b013e3182037a8e.
11. Ronco C. Cardiorenal and renocardiac syndromes: clinical disorders in search of a systematic definition. Int J Artif Organs. 2008; 31: 1-2. DOI: https:// doi.org/10.1177/039139880803100101.
12. Sandek A., et al. Studies on bacterial endo-toxin and intestinal absorption function in patients with chronic heart failure. Int J Cardiol. 2012; 157 (1): 80-5. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2010.12.016.
13. Xie J., et al. Alterations in gut microbiota of abdominal aortic aneurysm mice. BMC Cardiovasc Disord. 2020; 20 (1): 32. DOI: https://doi.org/10.1186/s12872-020-01334-2.
14. Forkosh E., Ilan Y. The heart-gut axis: new target for atherosclerosis and congestive heart failure therapy. Open Heart. 2019; 6 (1): e000993. DOI: https:// doi.org/10.1136/openhrt-2018-000993.
15. Adamik B., et al. Prolonged Cardiopulmonary Bypass is a Risk Factor for Intestinal Ischaemic Damage and Endotoxaemia. Heart Lung Circ. 2017; 26 (7): 717-23. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hlc.2016.10.012.
16. Knackstedt R., Gatherwright J. The role of thermal injury on intestinal bacterial translocation and the mitigating role of probiotics: A review of animal and human studies. Burns. 2019. pii: S0305-4179(19)30207-4. DOI: https://doi.org/10.1016/j.burns.2019.07.007.
17. Wang Z., et al. The Role of Bifidobacteria in Gut Barrier Function After Thermal Injury in Rats. J Trauma Inj Infect Crit Care. 2006; 61 (3): 650-7. DOI: https://doi. org/10.1097/01.ta.0 0 0 019 6574.7 0614.27.
18. Rosero O., et al. Impaired Intestinal Mucosal Barrier upon Ischemia-Reperfusion: "Patching Holes in the Shield with a Simple Surgical Method.
BloMed Res Int. 2014; 2014: 210901. DOI: https:// dol.org/10.1155/2014/210901.
19. Tsunooka N. Bacterial translocation secondary to small intestinal mucosal ischemia during cardiopulmonary bypass. Measurement by diamine oxidase and peptidoglycan. Eur J Cardiothorac Surg. 2004; 25 (2): 275-80. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejcts.2003.11. 008.
20. Adrie C., et al. Bacterial Translocation and Plasma Cytokines During Transcatheter and Open-Heart Aortic Valve Implantation. Shock. 2015; 43 (1): 62-7. DOI: https://doi.org/10.1097/SHK.0000000000000262.
21. Piton G., et al. Acute intestinal failure in critically ill patients: is plasma citrulline the right marker? Intensive Care Med. 2011; 37 (6): 911-7. DOI: https:// doi.org/10.1007/s00134-011-2172-x.
22. Beloborodova N.V. Integration of Metabolism in Man and His Microbiome in Critical Conditions. Obshhaya reanimatologiya [General Reanimatology]. 2012; 8 (4): 42. DOI: https://doi.org/10.15360/1813-9779-2012-4-42. (in Russian)
23. Klein D.J., et al. Polymyxin B hemoperfusion in endotoxemic septic shock patients without extreme endotoxemia: a post hoc analysis of the EUPHRATES trial. Intensive Care Med. 2018; 44 (12): 2205-12. DOI: https:// doi.org/10.1007/s00134-018-5463-7.
24. Beloborodova N.V. Sepsis. Metabolomic approach. Moscow: MIA; 2018. 272 p. ISBN: 978-5-99860350-1. (in Russian)
25. Garofalo A.M., et al. Histopathological changes of organ dysfunction in sepsis. Intensive Care Med Exp. 2019; 7 (S1): 45. DOI: https://doi.org/10.1186/s40635-019-0236-3.
26. Yarustovsky M.B., Abramyan M.V., Krotenko N.P., Popov D.A., Plyusch M.G., Rogalskaya E.A., et al. Etio-pathogenetic extracorporeal treatment of severe sepsis in patients after cardiac surgery Anesteziologiya i reanimatologiya [Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology]. 2013; 5: 34-41. (in Russian)
27. Turani F., et al. Continuous Renal Replacement Therapy with the Adsorbing Filter oXiris in Septic Patients: A Case Series. Blood Purif. 2019; 47 (3): 1-5. DOI: https://doi.org/10.1159/000499589.
28. Pickkers P., et al. Sepsis Management with a Blood Purification Membrane: European Experience. Blood Purif. 2019; 47 (3): 1-9. DOI: https:// doi.org/10.1159/000499355.
29. Lee C.-T., et al. Effects of polymyxin B hemoperfusion on hemodynamics and prognosis in septic shock patients. J Crit Care. 2018; 43: 202-6. DOI: https:// doi.org/10.1016/j.jcrc.2017.04.035.
30. Pautova A.K., et al. Determination of aromatic microbial metabolites in blood serum by gas chroma-tography-mass spectrometry. Zhurnal analiticheskoy khimii [Journal of Analytical Chemistry]. 2018; 2: 121-8. DOI: https://doi.org/10.7868/S0044450218020044. (in Russian)
