CC BY
24ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
L 'cnuiia
организациях области пересмотрены расчетные количества необходимых материальных средств в соответствии с Методическими рекомендациями МР 3.1.2.0004—10 «Критерии расчета запаса профилактических и лечебных препаратов, оборудования, имущества, индивидуальных средств защиты и дезинфекционных средств для субъектов Российской Федерации на период пандемии гриппа». Откорректированы планы работы лечебно-профилактических организаций в период повышенной заболеваемости населения гриппом и ОРВИ.
По информации Министерства здравоохранения, в области поддерживается готовность госпитальной базы к работе в случае осложнения эпидемической ситуации по гриппу.
Для госпитализации инфекционных больных имеется 1775 коек в 1 инфекционном стационаре и 55 инфекционных отделениях многопрофильных больниц. В случае осложнения эпидемической ситуации планируется дополнительно развернуть 3577 коек в 65 стационарах, в том числе 80 коек для беременных в 6 межтерриториальных центрах на базе инфекционных отделений (30 коек — в Ростове-на-Дону и по 10 коек — в Волгодонске, Новочеркасске, Шахтах, Сальске, Таганроге).
Имеющиеся в наличии аппараты искусственной вентиляции легких (643 единицы) обеспечивают расчетные потребности (623 единицы).
Запас противовирусных препаратов суммарно для амбулаторной и стационарной помощи составляет 68,9% от расчетной потребности («Реленза» — 40,6%, «Тамиф-лю» — 60,5% (в капсулах), 62,2% (во флаконах), «Арби-дол» — 95,1%, «Рибаверин» — 85,5%, «Гриппферон» —
95,7%, «Виферон» — 90,0%, «Ингарон» — 40,5%, «Реа-ферон» — 50,0%).
Созданный запас средств индивидуальной защиты (масок) — 1 млн 800 тыс. штук — обеспечивает 74,5% расчетной потребности (2 млн 417,6 тыс. штук). В каждом лечебном учреждении поддерживается трехмесячный запас дезинфекционных средств.
В каждом муниципальном образовании имеется план перепрофилирования стационаров, утвержденный руководителем территориального органа управления здравоохранением. Определен порядок работы лечебно-профилактических организаций в условиях подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ, включая оказание первичной медицинской помощи на дому.
Усилена разъяснительная работа по профилактике гриппа и ОРВИ: информация еженедельно размещается на сайтах Управления Роспотребнадзора по Ростовской области и сайтах администраций территорий, проводятся интервью в газетах, издаются памятки, листовки и др.
По информации Управления Россельхознадзора по Ростовской области, на территории области ведется эпи-зоотологический мониторинг на наличие гриппа у птиц; в 2014 году проведено 23 337 исследований, положительных результатов не выявлено.
Проведение противоэпидемических мероприятий остается на контроле Правительства Ростовской области, Управления Роспотребнадзора по Ростовской области и Министерства здравоохранения Ростовской области. Учитывая серьезный характер заболевания, его широкое распространение и высокие показатели ежегодной заболеваемости, вакцинация предлагает наиболее логичный путь защиты от гриппа.
Коррекция дислипидемии у больных сахарным диабетом 2 типа
Г. М. Гаспарян, В. Н. Козловский, Е. В. Бова; ГБУ РО ОКБ №2, г. Ростов-на-Дону
Введение
Нарушения липидного обмена диагностируются у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) [1]. Повышенный уровень триглицеридов (ТГ) плазмы крови ассоциируется с увеличенным содержанием липо-протеинов низкой плотности (ЛПНП) и снижением концентрации липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) [2, 3]. Повышение уровня ТГ, как правило, обнаруживаемое при СД2, обусловлено низкой чувствительностью висцеральной жировой ткани к антилиполитическому действию инсулина, повышением интенсивности липолиза, поступлением большого количества свободных жирных кислот в кровоток, интенсификацией печенью синтеза ТГ и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Фракция мелких плотных частиц ЛПНП, которые в большом количестве продуцируются при гипертриглицериде-мии, обладает повышенной атерогенностью вследствие высокой способности к окислению [4].
В настоящее время во всем мире используется стратегия лечения СД2, предложенная Национальной Образовательной программой по диабету АВС. При лечении пациентов с СД2 необходим комплексный подход: контроль гликемии («А» — HbA1c), артериального давления («В» — blood pressure), а также уровня липидов крови («С» — cholesterol) [5].
Для коррекции дислипидемии при СД2 преимущественно используются препараты двух групп: статины и фи-браты. Результаты крупных плацебо-контролируемых исследований, включавших группы больных с СД2 [Cholesterol and Recurrent Events Study (CARE), Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) и Long-term Intervention of Pravastatin on Ischaemic Disease (LIPID)], показывают, что использование статинов позволяет снизить уровень ХС ЛПНП на 28—36% и число сердечнососудистых событий в исследуемых группах на 25—55% [6]. Фибраты снижают уровень ТГ и ЛПОНП на 20—50% и повышают уровень ЛПВП на 10—20%, а также способствуют увеличению размеров частиц ЛПНП [7]. В одном из самых крупных исследований по оценке эффектов фибратов у пациентов с СД [Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD)] было получено существенное снижение частоты развития микро- и макро-васкулярных осложнений СД, вероятно, за счет плейо-тропных эффектов фенофибрата [8].
В свете изложенного и статины, и фибраты позиционируются как неотъемлемые составные компоненты комбинированной терапии СД, а сам СД — как показание для назначения этих препаратов [9—12]. В работе были использованы микронизированный фенофи-брат третьего поколения производства Solvay Pharma
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
(трайкор, 145 мг/сут.) и аторвастатин фирмы КРКА (ато-рис, 20 мг/сут.).
Цель исследования — сравнительная оценка эффективности гиполипидемической терапии фенофи-братом, аторвастатином или их комбинацией на фоне сахароснижающей терапии метформином у пациентов с СД2.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находились подписавшие информированное согласие на исследование 84 пациента с СД2 в возрасте от 45 до 66 лет, в том числе 75 женщин (89,3%). Компенсация СД (HbA1c от 6,3 до 7,2%) достигалась назначением метформина в индивидуально подобранных дозах, которые не менялись в течение всего срока наблюдения. Пациенты были распределены на 3 сопоставимые группы, отличавшиеся тем, что на фоне адекватной гипогликемической терапии метформином для коррекции липидного обмена использовались аторвастатин (контрольная группа), фенофибрат (1 группа) и комбинация этих препаратов (2 группа). Общая характеристика пациентов, участвовавших в исследовании, представлена в таблице 1.
У всех пациентов отмечалось ожирение (ИМТ = 33,5±0,51 кг/м2), в основном висцерального характера, о чем свидетельствовал показатель ОТ (104,3±0,37 см). При этом показатель ОТ равнялся 102,1±0,31 см у женщин, а у мужчин — 112,5±3,1 см. В начале исследования пациенты характеризовались неудовлетворительной
Таблица 1
Общая характеристика антропометрических данных и параметров углеводного и липидного обменов у больных СД2, участвовавших в исследовании
Параметры Значения (M±m)
Число больных 84
Мужчины 9
Женщины 75
Окружность талии (ОТ), см 104,3±0,37
Индекс массы тела (ИМТ), кг/м2 33,5±0,51
Возраст, годы 55,1 ±1,1
Давность заболевания СД2, годы 4,1±0,7
Гликемия натощак (ГН), ммоль/л 8,9±0,31
Постпрандиальная гликемия (ППГ), ммоль/л 12,7±0,57
Гликозилированный гемоглобин (HbA1c), % 8,4±0,11
Холестерин (ХС) общий, ммоль/л 6,3±0,3
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,07±0,03
ХС ЛПНП, ммоль/л 4,1±0,3
ХС ЛПОНП, ммоль/л 1,31 ±0,07
ТГ, ммоль/л 2,87±0,13
Мочевая кислота (МК), мкмоль/л 487,3±31
¡С® №1 (42) • 2015 МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
компенсацией углеводного обмена: наблюдалось повышение ГН до 8,9±0,31 ммоль/л и ППГ — до 12,7±0,57 ммоль/л, уровня HbAlc до 8,4±0,11%. Кроме того, показатели липидного профиля (ХС, ЛПНП, ЛПОНП и ТГ) и МК превышали нормативные величины (табл. 1).
Критериями исключения из исследования служили: застойная сердечная недостаточность, тяжелые нарушения сердечного ритма, клинически значимые нарушения функции печени и почек, заболевания мышц, патология щитовидной железы, злоупотребление алкоголем, онкологические заболевания.
Длительность динамического наблюдения составила 6 месяцев. Полное клиническое и лабораторное обследование проводили перед началом терапии, через 3 (результаты не представлены) и 6 месяцев. Стандартное клиническое скрининговое обследование включало определение роста и массы тела, определение клинических и биохимических показателей крови (уровень глюкозы крови, гликированный гемоглобин, креатинин, печеночные ферменты), уровень липидов и липопротеи-нов плазмы крови, а также мочевой кислоты — МК). Все биохимические показатели определяли общепринятыми методами в КДЛ ОКБ №2.
Известный риск усиления токсического воздействия на мышечные волокна и развитие миопатии при совместном использовании статинов и фибратов обусловил проведение скринингового контроля на протяжении всего исследования. Переносимость и безопасность гиполи-пидемической терапии оценивали по частоте возникновения побочных эффектов и их тяжести. Критерием прекращения терапии служило более чем двукратное повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК), а также печеночных ферментов (АСТ и/или АЛТ).
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета статистических программ Statistica 6.0. Все данные анализировали методом описательной статистики. Для оценки статистической значимости различий использовали дисперсионный анализ, непараметрический критерий Вилкоксона и критерий с2 Манна — Уитни для оценки статистической значимости различий между двумя независимыми группами. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования
Как свидетельствуют результаты проведенного исследования, представленные в таблице 2, исходные уровни липидов и липопротеинов плазмы крови, а также мочевой кислоты во всех сравниваемых группах были существенно выше нормативных значений и статистически значимо не различались между собой. К концу исследования в контрольной группе на фоне приема аторва-статина было отмечено статистически достоверное снижение показателей общего ХС (на 10%), ЛПНП (на 20%), ЛПОНП (на 15%) и повышение уровня ЛПВП (на 13%). При этом показатели триглицеридемии, снизившись по абсолютным значениям, остались в рамках недостоверных изменений. Что же касается показателей урикемии, то они остались без каких-либо изменений как у женщин, так и у мужчин.
На фоне приема фенофибрата наблюдались аналогичные биохимические изменения: произошло статистически значимое снижение показателей общего ХС, ЛПНП, ЛПОНП и повышение уровня ЛПВП в среднем на 18, 21, 10 и 9% соответственно. При этом различия
JSfeBQ
Таблица 2
Влияние гиполипидемической терапии на липидный состав крови пациентов с сахарным диабетом
2 типа и уровень мочевой кислоты
Показатели Контрольная группа (аторвастатин) 1 группа (трайкор) 2 группа (аторвастатин + трайкор)
до лечения через 6 мес. до лечения через 6 мес. до лечения через 6 мес.
Холестерин (ХС) общий, ммоль/л 6,38±0,33 5,77±0,13* 6,29±0,37 5,18±0,11 *,** 6,32±0,33 4,25±0,13*,**
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,07±0,03 1,21 ±0,03* 1,11±0,01 1,21 ±0,03* 1,05±0,03 1,51±0,03*,**
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,93±0,21 3,13±0,09* 4,03±0,21 3,21±0,11 *,** 4,07±0,17 2,71±0,07*,**
ХС ЛПОНП, ммоль/л 1,31 ±0,07 1,11 ±0,07* 1,35±0,09 1,21±0,03*,** 1,27±0,09 0,87±0,09*,**
ТГ, ммоль/л 2,7±0,21 2,4±0,21 2,8±0,11 1,7±0,03*,** 2,8±0,11 1,5±0,03*,**
МК, мкмоль/л жен. 371,1 ±11 370,9±13 390,3±13 315,7±19*,** 389,1±17 309,9±21*,**
муж. 485,5±31 487,7±31 490,5±37 405,1±17*,** 487,7±33 400,5±11*,**
Примечание: различия статистически значимы (р<0,05) * — в сравнении с исходными величинами;
** — между группами или только с контролем.
были достоверны не только с исходными показателями, но и показателями, полученными в конце исследования в контрольной группе, за исключением уровня ЛПВП. То есть более выраженного влияния на этот параметр у фе-нофибрата в сравнении с аторвастатином не обнаружено. Ожидаемым оказалось влияние фенофибрата на ТГ: статистически достоверное снижение уровня ТГ было отмечено как в сравнении с исходным его уровнем, так и с результатами, полученными при использовании моновариантного лечения аторвастатином.
Следует отметить, что динамика содержания ТГ в сыворотке крови характеризовалась статистически значимым снижением уже к третьему месяцу лечения (более чем на 28%; p<0,05). Подтвердился также известный факт о влиянии фенофибрата на уровень мочевой кислоты. Названный показатель статистически достоверно отличался в конце исследования от исходного уровня и показателей, полученных в контрольной группе с аторвастатином, на 19% у женщин и на 17% у мужчин.
Учитывая известные отличия в результирующем эффекте применения изучаемых препаратов, интересным представлялась оценка результатов их совместного использования (группа 2). Как свидетельствуют полученные результаты, произошло некоторое усиление синтеза антиатерогенных ЛПВП, достигнутый уровень которых статистически достоверно превышал как исходные показатели, так и результаты, полученные при моновариантном использовании как фенофибрата, так и аторва-статина (в среднем на 25% в обоих случаях). Показатели общего ХС, ЛПНП, ЛПОНП, а также ТГ отличались статистически достоверным снижением на значительно большую величину в сравнении с контрольной и 1 группой пациентов (на 33%, 33%, 31% и 46% соответственно), свидетельствуя о совокупном взаимоусиливающем эффекте комбинации препаратов в сравнении с их индивидуальными потенциями. В отношении МК можно констатировать следующее: при использовании комбинации препаратов усиления эффекта не происходит, в апробированной паре антиуратной активностью обладает исключительно фенофибрат.
Важным аспектом комбинированного использования гиполипидемических препаратов является его безопасность для пациентов и хорошая переносимость. Проводимый в ходе всего исследования скрининг показал, что переносимость лечения была хорошей. Диспепсия, боли в эпигастрии отмечались у 2 пациентов в контрольной группе, у 1 пациента в 1-й группе и у 2 — во 2-й группе. Эти явления купировались самостоятельно в течение нескольких дней приема препаратов. Нежелательные явления, такие как боли в икроножных мышцах, повышение уровня креатинина плазмы, превышение верхних границ нормы показателей аспа-рагиновой и аланиновой аминотрансфераз, а также уровня креатинфосфокиназы в 2 и более раза, в нашем исследовании не были зафиксированы ни у одного пациента.
Обсуждение
Клиническая эффективность фибратов оценивалась неоднократно, в том числе у пациентов с СД. Например, в исследовании HHS (Helsinki Heart Study) показано, что коррекция дислипидемии на фоне терапии гемфибрози-лом позволяет существенно снизить риск возникновения ИБС у пациентов с СД, особенно это касалось пациентов с повышенным уровнем ТГ [13]. В исследованиях по вторичной профилактике атеросклероза с использованием фибратов VA-HIT (Veteran Administration — HDL-Cholesterol Intervention Trial), BIP (Bezafibrate Infarction Prevention), DAIS (DIabetes Atherosclerosis Regression Study) у пациентов с коронарным синдромом и высоким уровнем ТГ констатирована нормализация липидного состава, замедление прогрессирования атеросклероза, достоверное снижение количества сердечно-сосудистых событий [14—15].
Кроме антиатерогенных эффектов, связанных с модификацией липидного состава, производные фиброевой кислоты оказывают также различные плейотропные эффекты. В нашем случае это антиподагрический эффект, заключающийся в нормализации уровня МК у больных СД2. Это снижение на фоне и монотерапии фенофи-братом, и комбинации его с аторвастатином колебалось
■«¡mía j
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
в пределах 17—46%. Аналогичная динамика уровня МК описана в исследовании эффективности фенофибрата у пациентов с дислипидемией [16]. Известно также, что фенофибрат замедляет темпы прогрессирования поражения почек при подагре. Механизм его действия связан с уменьшением отложения липидов в тканях почек, угнетением пролиферации мезангиальных клеток, высвобождением факторов роста и секреции коллагена IV типа.
В настоящее время доказана роль гиперурике-мии в качестве независимого предиктора сердечнососудистых осложнений у больных ИБС, АГ, с хронической и острой сердечной недостаточностью и метаболическим синдромом [17]. Важно отметить, что применение фенофибрата обеспечивает достоверное снижение частоты развития не только макро-, но и микрососудистых осложнений СД, которые также имеют важное значение в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений при СД [18].
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что терапия фенофибратом типичного для СД варианта дислипидемии с повышенным содержанием в плазме крови ТГ более эффективна, чем терапия статинами, в плане снижения уровней общего ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП. Параллельное снижение показателей гиперурикемии делает назначение фенофибрата при таком варианте дис-липидемии более целесообразным, чем аторвастатина. Комбинированная терапия двумя гиполипидемическими препаратами позволяет добиться синергичного эффекта, что позволяет надеяться на оптимизацию прогноза у курируемых пациентов.
Заключение
Тактика интенсифицированной терапии больных СД2 в настоящее время предполагает раннее и агрессивное начало медикаментозной терапии для достижения адекватного контроля заболевания. Определенные ограничения на осуществление такого лечения накладывает целый ряд дополнительных условий: возраст пациента, наличие сопутствующих факторов риска, сердечнососудистой патологии и т. п. Важным аспектом развития инвалидизирующих осложнений СД являются сопутствующее нарушение липидного обмена и прогрессирование атеросклероза, в связи с чем адекватная гиполипидеми-ческая терапия составляет неотъемлемую часть процесса управления СД. Включение в комплексную терапию СД2 фенофибрата (трайкора), как показало проведенное исследование и как свидетельствуют многочисленные литературные данные, существенно увеличивает эффективность этого управления.
Литература
1. Kannel W. B., McGее D. L. Diabetes and glucose tolerance as risk factors for cardiovascular disease: the Framingam Study // Diabetes Care. — 1979. — Vol. 2. — P. 120—126.
2. Capaldo B., Di Bonito P., Iaccarino M. et al. Cardiovascular characteristics in subjects with increasing levels of abnormal glucose regulation: The Strong Heart Study // Diabetes Care. — 2013. — Vol. 36. — №4. — P. 992—997.
3. Chapman M. J., Bruckert E. The aterogenic role of triglycerides and small, dense low density lipoproteins: impact of ciprofibrate therapy // Atherosclerosis. — 1996. — Vol. 124. — №4. — P. 921—928.
4. Tan C. E., Chew L. S., Chio L. F. et al. Cardiovascular risk factors and LDL subfraction profile in Type 2 diabetes mellitus subjects with good glycaemic control // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2001. - Vol. 51. - №1. - P. 107-114.
5. National Diabetes Education Program. Control the ABCs of Diabetes. - 2002. - 2 p.
6. Baigent C., Keech A., Kearney Р. M. et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective metaanalysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins // Lancet. - 2005. - Vol. 366. - P. 1267-1278.
7. Brown W. V., Dujovne С., Farquhar J. W. et al. Effects of fenofibrate on plasma lipids. Double-blind, multicenter study in patients with type НА or НВ hyperlipidemia // Arteriosclerosis. - 1986. - Vol. 6. - №2. - P. 670- 678.
8. Keech A., Simes R. J., Barter P. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial // Lancet. - 2005. - Vol. 366. -P. 1849-1861.
9. Яфасов К. М., Дублянская Н. В. Дислипидемия при сахарном диабете II типа: патогенез и лечение // Кардиология. - 2001. - №9. - С. 74-77.
10. Athyros V. G., Tziomalos K., Karagiannis A. et al. Lipid-lowering agents and new onset diabetes mellitus // Expert Opin. Pharmacother. - 2010. - Vol. 11. - P. 1965-1970.
11. Wild S. H., Byrne C. D. Коррекция липидного профиля в снижении кардиоваскулярного риска у пациентов с метаболическим синдромом или сахарным диабетом 2 типа // Практична анполопя. - 2006. - №2 (03). - С. 57-60.
12. Ruggenenti P., Cattaneo D., Rota S. et al. Effects of combined ezetimibe and simvastatin therapy as compared to simvastatin alone in patients with type 2 diabetes: a prospective, randomized, double blind, clinical trial // Diabetes Care. - 2010. - Vol. 133. - P. 1954-1956.
13. Frick M. Н., Elo O., Haapa K. et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease // NEJM. - 1987. -Vol. 20. - P. 1237-1245.
14. Rubins H. B., Robins S. J., Collins D. et al. for the Veterans Affaires High - Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. Gemfibrozil for the Secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high density lipoprotein cholesterol // N. Engl. J. Med. -1999. - Vol. 341. - P. 410-418.
15. Goldbourt U., Brunner D., Behar S., Reicher S. H. Baseline characteristics of patients, participating in the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Study // Eur. Heart. J. - 1998. - Vol. 19. - №1. - P. 42-47.
16. de la Serna G., Cadarso C. Fenofibrate decreases plasma fibrinogen, improves lipid profile, and reduces uricemia // Clin. Pharmacol. Ther. - 1999. - Vol. 66 - №2. - P. 166-172.
17. Culleton B. F., Larson M.-G., Kannel W. B., Levy D. Serum Uric Acid and Risk for Cardiovascular Disease and Death: the Framingham Heart Study // Ann. Intern. Med. -1999. - Vol. 131. - №1. - P. 7-13.
18. Keech A., Simes R. J., Barter P. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised controlled trial // Lancet. - 2005. - Vol. 366. -P. 1849-1861.
M
№1 (42) • 2015
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
