CC BY
7
УДК 578.834.11
И.Н. ЧЕРЕЗОВА, Н.Х. ГАБИТОВА, Ю.А. ШАРИФУЛЛИНА, А.Ф. МУСТАФИНА
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Коронавирусная инфекция у детей, вакцинированных против респираторных инфекций
Контактная информация:
Габитова Наиля Хусаиновна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии Адрес: 420059, г. Казань, Оренбургский тракт, 140, тел.: +7 (843) 269-67-69, e-mail: borismk1@rambler.ru
В статье представлены различия течения коронавирусной инфекции у детей в зависимости от вакцинации против респираторных инфекций (грипп и пневмококк). Установлено, что при отсутствии вакцинации от респираторных инфекций чаще наблюдается тяжелое и среднетяжелое течение инфекции COVID-19. Вакцинация против респираторных инфекций предупреждает развитие тяжелого течения новой коронавирусной инфекции. Отмечено, что пневмококковая вакцина не создает защиты от COVID-19, но предупреждает суперинфекцию и развитие тяжелых форм бактериальных пневмоний. Вакцина против гриппа формирует ранний перекрестный иммунитет гриппа и коронавирусной инфекции и тем самым предупреждает развитие тяжелого течения болезни.
Ключевые слова: дети, коронавирусная инфекция, иммунитет, вакцинация.
(Для цитирования: Черезова И.Н., Габитова Н.Х., Шарифуллина Ю.А., Мустафина А.Ф. Коронавирусная инфекция у детей, вакцинированных против респираторных инфекций. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 3, С. 55-59)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-3-55-59
I.N. CHEREZOVA, N.KH. GABITOVA, YU.A. SHARIFULLINA, A.F. MUSTAFINA
Kazan State Medical University of the Ministry of Health of Russia, Kazan
Coronavirus infection
in children vaccinated against respiratory infections
Contact details:
Gabitova N.Kh. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Hospital Pediatrics
Address: 140 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420059, tel.: +7 (843) 269-67-69, e-mail: borismk1@rambler.ru
The article presents the differences in the course of coronavirus infection in children depending on vaccination against respiratory infections (influenza and pneumococcus). It was found that in the absence of vaccination against respiratory infections, severe and moderate course of COVID-19 infection is observed more often. Vaccination against respiratory infections prevents the development of a severe course of the new coronavirus infection. It was noted that the pneumococcal vaccine does not create protection against COVID-19, but it prevents superinfection and the development of severe forms of bacterial pneumonia. The flu vaccine forms early cross-immunity between influenza and coronavirus infection, thus preventing the development of a severe course of the disease.
Key words: chidren, coronavirus, immunity, vaccination.
(For citation: Cherezova I.N., Gabitova N.Kh., Sharifullina Yu.A., Mustafina A.F. Coronavirus infection in children vaccinated against respiratory infections. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 3, P. 55-59)
Коронавирусная инфекция на сегодняшний день остается актуальной проблемой медицинского сообщества в виду непредсказуемости течения и развития осложнений. СОУЮ-19 приводит к широкому спектру негативных последствий, многие из которых могут сохраняться в течение месяцев. В настоящее время известно 7 представителей коронавиру-сов, инфицирующих человека, одним из которых является коронавирус БАР15-Со\/-2. При инфекции, вызванной БАР15-Со\/-2, может развиться острый респираторный дистресс-синдром и мультиорган-ное повреждение [1-3]. Представители семейства коронавирусов (Согопау/'пбае) являются одноце-почечными РНК-содержащими вирусами, с дополнительной липополисахаридной оболочкой, которая содержит характерные белковые шиловидные отростки — поверхностный спайковый Б-протеин, необходимый для проникновения вируса в клетку. Данный белок не только обеспечивает присоединение и слияние с мембранами клетки-хозяина, но и определяет контагиозность БАР15-Со\/-2 [4]. В работе китайских исследователей показано, что БАР15-Со\/-2 слабо подвержен разрушению при повышенных температурах и имеет высокую перси-стирующую способность [5]. При попадании в организм человека коронавирусы вызывают различные респираторные заболевания, тяжесть которых зависит от типа вируса [3, 6]. Клиническая картина коронавирусной инфекции схожа с проявлениями других сезонных респираторных инфекций и характеризуется лихорадкой, кашлем, одышкой. В частности, грипп и СО\/Ю-19 могут быть клинически неотличимы в пик сезонной заболеваемости. Педиатры могут столкнуться за сезон с несколькими случаями коронавирусной инфекции у детей, протекающих с нетяжелыми формами ОРВИ. Инфицированию БАР15-Со\/-2 подвержены дети всех возрастов. Причиной инфицирования детей в большинстве случаев являются семейные контакты с заболевшими, при этом молодежь 15-34 лет является основным источником распространения инфекции [7-9]. Самый распространенный — аэрогенный механизм передачи инфекции, при котором у заболевшего человека могут развиться симптомы тяжелой пневмонии. Установлено, что тяжесть течения СО\/Ю-19 зависит от состояния иммунной системы пациента, особенностей реагирования иммунитета на вирус и вирусной нагрузки на организм, что подтверждено многочисленными работами [10, 11]. Важную роль в противодействии СО\/Ю-19 играют индивидуальные особенности иммунной системы организма. Известно, что при развитии заболевания, вызванного БАР15-Со\/-2, отсутствует быстрое реагирование врожденного иммунитета. Замедленная реакция врожденного иммунного ответа характерна для лиц с нарушениями здоровья. Запаздывающий иммунный ответ создает возможность для реализации повреждающего воздействия вируса на клетки [11]. Нарушение в иммунной системе может привести к неадаптированному системному иммунному ответу с быстрым распространением вируса и более тяжелым течением заболевания. Имеются предположения о вероятной защитной роли традиционных вакцин против респираторных инфекций в отношении коронавирусной инфекции нового типа. В ряде работ показано, что у лиц, вакцинированных против гриппа, туберкулеза и пневмококковой инфекции, реже регистрируются тяжелые формы и смер-
тельные исходы СО\/Ю-19 [12-14]. Это связано с эпигенетическим перепрограммированием реакции моноцитов, когда врожденные иммунные клетки, включая моноциты и естественные клетки-киллеры (1\1К), участвуют в неспецифической иммунной защите, которая не зависит от Т- или В-клеток памяти [15, 16]. Введение вакцин для профилактики управляемых инфекций индуцирует память врожденной иммунной системы, которая проявляется в развитии гетерологических (против других неродственных патогенов) иммунных ответов. Этот феномен получил название «тренированный иммунитет» [17-19]. В литературе имеются данные об иммунокоррегирующем воздействии пневмококковой инфекции на формирование врожденного и адаптивного иммунитета, приводящего к снижению риска инфицирования не только пневмококками, но и БАР15-Со\/-2. По-видимому, это связано с тем, что пневмококковые вакцины в своем составе содержат белковые детерминанты, схожие с таковыми у БАР15-Со\/-2 [20, 21]. Снижение вероятности инфицирования БАР15-Со\/-2 у вакцинированных людей может быть связано с наличием в вакцинных препаратах, помимо антигенов адъювантов и конъюгатов, способных оказывать неспецифическое иммуномо-дулирующее и политропное воздействие, в результате антиген-независимой активации лимфоцитов, играющих важную роль в Т- и В-клеточной памяти [22]. Данный механизм будет зависеть от силы первоначального иммунного ответа, адъюванта и характера гетерологического иммунного ответа. Вакцинация обеспечивает приобретенный иммунитет к конкретному инфекционному заболеванию, следовательно, вакцинация против сезонного гриппа позволит упростить дифференциальную диагностику в период продолжающейся пандемии БАР15-Со\/-2.
Цель исследования — оценить течение новой коронавирусной инфекции у детей при наличии или отсутствия вакцинации против сезонных респираторных инфекций (грипп и пневмококковая инфекция).
Материал и методы
Для решения поставленной цели были проанализированы амбулаторные карты 147 детей с подтвержденной коронавирусной инфекцией методом ПЦР в поликлиниках г. Казани за период с февраля 2020 г. по январь 2021 г. Данные детей, переболевших СО\/Ю-19 инфекцией, включали: сведения о проведенной вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции, выписки из истории болезни после стационарного лечения, результаты компьютерной томографии органов дыхания, записи динамического наблюдения за детьми, находящихся на амбулаторном лечении. В группу исследования вошли пациенты от 0 до 18 лет. По возрастному составу дети распределились следующим образом: от 0 до 3 лет — 28 (19,06%) человек, 3-7 лет — 26 (17,69%) детей, 7-11лет - 36 (24,49%), подростки 12-18 лет — 57 (38,76%) человек. Все дети были распределены на 4 группы. Первую группу составили 65 (44,22%) детей, которые не имели вакцинации против гриппа и пневмококковой инфекции. Во вторую группу вошли 40 (27,21%) пациентов, вакцинированных только против гриппа. Третью группу составили 25 (17,01%) детей, вакцинированных пневмококковой вакциной.
17 (11,56%) пациентов, вакцинированные двумя вакцинами (гриппа и пневмококка), вошли в четвертую группу.
Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием критерия Пирсона X2 и отношения шансов между группами с применением программного обеспечения Graph Pad Prism 9 (Graph Pad Software, San Diego, США). Для оценки достоверности различий сравниваемых показателей критическим уровнем значимости принималось значение р < 0,05, для вычисления отношения шансов применяли доверительный интервал 95% (табл. 1, 2).
Результаты и обсуждение
Выявлено, что среди детей 1 группы 12 (18,46%) человек перенесли COVID-19 в тяжелой форме, а 28 (43,08%) — средней степени тяжести. Тяжесть течения заболевания характеризовалась выраженным интоксикационным синдромом, фебрильной температурой более 5 дней, дыхательной недостаточностью 1-2 степени. Из 40 детей с тяжелой и среднетяжелой степенью заболевания поражение легких по результатам проведенной компьютерной томографии было у 23 детей и характеризовалось помутнением легочного рисунка по типу «матового стекла», участками консолидации и ретикулярными изменениями. У 17 из них поражение легочной ткани соответствовало картине КТ-1 с минимальными ретикулярными изменениями. У 3 детей отмечалось поражение легких с единичными участками крупной консолидации, характерных для КТ-2. Поражение легочной ткани с ретикулярными изменениями и более протяженными участками уплотнения, соответствующими КТ-3, было также диагностировано у 3 детей. Эти 6 детей с выраженными изменениями в легочной ткани были школьного возраста. Легкое и бессимптомное течение коронавирусной инфекции имели 25 (38,46%) детей в данной группе. Несмотря на отсутствие вакцинации против сезонных респираторных инфекций, следует отметить, что большинство заболевших детей, у которых были выявлены изменения легочной ткани по данным
КТ, не имели значительного повреждения легких. Вероятнее всего, ранее проведенная вакцинация против кори, дифтерии, столбняка и туберкулеза определяет инфицирование здорового организма с тренированной иммунной системой и обуславливает более легкое течение ССА/Ю-19, что согласуется с литературными данными [12-23].
Среди детей 2 группы большинство — 85% имели легкое (16 детей 40%) и бессимптомное (18-45%) течение болезни, и лишь у 15% детей было диагностировано тяжелое (1-2,5%) и средней тяжести (5-12,5%) течение заболевания, что подтверждается статистически значимым различием по сравнению с непривитыми (р < 0,0001). Шанс бессимптомного и легкого течения у детей, вакцинированных против гриппа, по сравнению с детьми 1 группы, был в 9 раз выше. Согласно литературным данным [11, 22], живая аттенуированная вакцина против гриппа способствует развитию врожденных механизмов иммунного ответа, путем формирования неспецифической перекрестной защиты от генетически неродственных вирусов, поражающих дыхательные пути. При этом у вакцинированных против гриппа пациентов частота возникновения других респираторных заболеваний снижается на 15-20% по сравнению с непривитыми. Вакцины против гриппа кроме индукции гуморального иммунитета оказывают активирующее влияние на эффекторы клеточного иммунитета и увеличивают количество клеток киллеров (1\1К-клеток), Т- и В-лимфоцитов [22]. Наибольшим влиянием на эффекторы клеточного иммунного ответа обладают иммуноадъю-вантные вакцины. Синтез специфических антител после введения адъювантной вакцины формирует ранний противовирусный иммунный ответ, что может снижать заболеваемость не только гриппом, но и другими респираторными инфекциями, к которым относится новая циркулирующая коронавирусная инфекция [22].
Из 25 (17,01%) детей третьей группы тяжелое течение болезни было отмечено у 5 (20%) пациентов, у 13 (52%) — средней степени тяжести и только у 7 (28%) заболевших отмечалось легкое (2-8%)
Таблица 1. Течение коронавирусной инфекции у вакцинированных и невакцинированных детей против респираторных инфекций
Table 1. Course of coronavirus infection in children vaccinated and unvaccinated against respiratory infections
Группы детей (абс.) Тяжелое течение Средней степени тяжести Легкое и бессимптомное течение (X2 Пирсона) P-value
1 группа — не вакцинированные (65) 12 (18,46%) 28 (43,08) 25 (38,46%) 1 группа
2 группа — вакцинированные против гриппа (40) 1 (2,5%) 5 (12,5%) 34 (85%) Р < 0,0001
3 группа — вакцинированные пневмококком (25) 5(20%) 13 (52%) 7 (28%) Р = 0,6396
4 группа — грипп + пневмококк (17) 2 (11,76%) 2 (11,76%) 13 (76.47%) Р = 0,0169
Всего 147 20 (13,61%) 48 (32,65%) 79 (53,74%)
Таблица 2. Отношение шансов бессимптомного и легкого течения коронавирусной инфекции Table 1. Odds ratio of symptomless and mild course of coronavirus infection
Группы детей Тяжелое и средней тяжести течение Бессимптомное и легкое течение Отношение шансов (Olil)
1 группа(65) 40 25 1 группа
2 группа(40) 6 34 9,067; 95% ДИ 3,360-24,249 (1 гр. к 2 гр.)
3 группа(25) 18 7 0,622; 95% ДИ 0,2441-1,636 (1 гр. к 3 гр.)
4 группа(17) 4 13 5,200; 95% ДИ 1,616-15,59 (1 гр. к 4 гр.)
Всего 147 68 79
и бессимптомное (5-20%) течение. Нами не установлено существенного различия течения коронавирусной инфекции данной группы детей с группой не вакцинированных (р = 0,063). На настоящий момент в мире применяют два вида пневмококковых вакцин: пневмококковая конъюгированная 13-валентная вакцина и полисахаридная пневмококковая 23-валентная вакцина. В литературе имеются сведения о снижения вероятности инфицирования новой коронавирусной инфекции у вакцинированных пневмококковой вакциной лиц старше 65 лет [24]. Возможно, это связано с тем, что пневмококковые вакцины содержат в своем составе поверхностные белки пневмококка, схожие с белками SARS-CoV-2 [21, 25]. Сама вакцинация против пневмококковой инфекции не может считаться специфической защитой от COVID-19 [26], но оказывает эффективность в профилактике суперинфекций с участием бактериального заражения S. Pneumonia у больных коронавирусом [3, 27, 28].
В четвертой группе пациентов 13 детей имели бессимптомное (9-52,94%) и легкое (4-23,53%) течение заболевания. Тяжелое и среднетяжелое течение перенесли 4 (23,53%) ребенка. Это были дети с сопутствующей патологией: юношеский ревматоидный артрит, киста почки, синдром Дауна, тромбоцитопения. Коморбидные заболевания, сопровождающие нарушения в иммунном статусе пациента, являются важным фактором риска инфицирования COVID-19 и предиктором его тяжелого течения [7]. Вакцинация обеими вакцинами (гриппа и пневмококк) также значимо облегчает течение коронавирусной инфекции (р = 0,016) и в 5,2 раза повышает шанс бессимптомного и легкого течения заболевания в сравнении с не вакцинированными детьми 1 группы, (табл. 1, 2).
Выводы
Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют о более легком течении COVID-19 у детей. Вакцинация против респираторных инфекций предупреждает развитие тяжелого и среднетяже-лого течения коронавирусной инфекции. Наиболее значимый эффект отмечен при использовании вакцины против гриппа. Сезонная вакцинация против гриппа упростит дифференциальную диагностику SARS-CoV-2 и гриппа в период массового заболевания. Это позволит предотвратить одновременное заражение гриппом и COVID-19, создаст устойчивый иммунитет, который может усилить иммунитет против SARS-CoV-2. Для профилактики инфицирования и осложненного течения коронавирусной
инфекции целесообразно использовать вакцины, в состав которых входят адъюванты и конъюгаты. Проведенное исследование подтверждает рекомендации ВОЗ о необходимости проведения вакцинации против гриппа в период пандемии.
Черезова И.Н.
http://orcid.org/0000-0001-8961-0996 Габитова Н.Х.
http://orcid.org/0000-0002-8375-0565 Шарифуллина Ю.А. http://orcid.org/0000-0002 - 5735 - 0007 Мустафина А.Ф.
http://orcid.org/0000-0002- 4122- 4460
Литература
1. Зверева Н.Н., Сайфуллин М.А., Ртищев А.Ю. и др. Корона-вирусная инфекция у детей // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — 2020. - Т. 99, № 2. - С. 270-278.
2. Liu J., Zheng X., Qiaoxia Tong, Li W. et al. Overlapping and discrete aspects of the pathology and pathogenesis of the emerging human pathogenic coronaviruses SARS-CoV, MERS-CoV, and 2019-nCoV // J. Med Virol. - 2020. -Vol. 92 (5). - P. 491-494. Published online 2020 Feb 21. DOI: 10.1002/jmv.25709 PMID: 32056249
3. Su S., Wong G., Shi W., Liu J., Lai A. S., Zhou J.et al. Epidemiology, genetic recombination, and pathogenesis of corona viruses//Trends Microbiol. — 2016. — Vol. 24 (6). — P. 490-502. DOI: 10.1016/j.tim.2016.03.003
4. Шатунова П.О., Быков А.С., Свитич О.А., Зверев В.В. Ан-гиотензинпревращающий фермент 2. Подходы к патогенетической терапии COVID-19 // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 2020. — Т. 97, № 4. — С. 339-345. DOI: 10.36233/0372-9311-2020-97-4-6
5. Не J., Та о Н., Yan Y., Huang S.Y., Xiao Y. Molecular Mechanism of Evolution and Human infection with SARS-CoV-2 //Viruses. — 2020. — Vol. 12 (4). - P. 428. DOI: 10.3390/vl040428
6. Monto A.S., Medical reviews. Coronaviruses // The Yale Jornal of Biology and Medicine. — 1974. —Vol. 47 (4). — P. 234.
7. Намазова-Баранова Л.С., Баранов А.А. COVID-19 и дети // Пульмонология. — 2020. — Т. 30, № 5. — С. 609-628. DOI: 10.18093/0869-0189-2020-30-5-609-628
8. Goldstein Е., Lipsitch М. Temporal rise in the proportion of younger adults and older adolescents among coronavirus disease (COVID-19) cases following the introduction of physical distancing measures, Germany, March to April 2020 // Euro Surveill. — 2020. — Vol. 25 (17). 2000596. DOI: 10.2807/1560- 7917.ES.2020.25.17.2000596
9. Lu X., Zhang L., Du H. et al. SARS-CoV-2 infection in children // N Engl J Med. - 2020. - Vol. 18. DOI: 1056/NEJMc2005073
10. Костинов М.П. Иммунопатогенные свойства SARS-CoV-2 как основа для выбора патогенетической терапии // Иммунология. — 2020. - Т. 41, № 1. - С. 83-91.
11. Костинов М.П. Основы иммунореабилитации при новой коронавирусной инфекции (COVID-19): пособие для врачей / ред. М.П. Костинов. — М.: группа МДВ, 2020. — 112 с.
12. Salman S., Salem M.L. Routine immunization may protect childhood against COVID-19 // Med Hypoteses. - 2020. - Vol. 25 (1-serial number 5). - P. 11-13. DOI: 10.21608/jcbr.2020.mar 25 DOI: 10.1016/jmehy.2020.109689 PMID:32240961
13. Gold J. MMR vaccine appears to confer strong protection from COVID-19: few deaths from SARS-CoV-2 in highly vaccinated populations. - 2020. DOI: 10.13140/RG.2.2.32128.25607
14. Franklin R., Young A., Neumann B. et al. Homologous protein domains in SARS-CoV-2 and measles, mumps and rubella viruses: preliminary evidence that M MR vaccine might provide protection against COVID-19 // BMJ Yale. - 2020. DOI: 10.1101/2020.04.10.20053207
15. Arts R.J.W., Netea M.G. Epigenetic rewiring of monocytes in BCG vaccination. In: The value of BCG and TNF in autoimmunity (Second Edition) / Ed. D.L. Faustman. — ELSEVIER Academic Press. - 2018. - Chapter 8. - P. 109-120. DOI: 10.1016/B978-0-12-814603-3.00008-2
16. Bekkering S., Blok B.A., Josten Leo A.B, Ricsen N.P. et al. In vitro experimental model of trained innate immunity in human primary monocytes // J. ASM Clin. And Vaccine Immunol. — 2016. — Vol. 23 (12). DOI: 10.1128/CVI.00349-16
17. O'Neil L.A.J., Netea M.G. BCG-induced trained immunity: can it offer protection against COVID-19? // Nat Rev Immunol. — 2020. — № 20. - P. 335-337. DOI: 10.1038/s41577-020-0337-y
18. Angelidou A., Diray-Arce J., Giulia Conti M. et al. BCG as a case study for precision vaccine development: lessons from vaccine heterogeneity, trained immunity, and immune ontogeny // Front Microbiol. - 2020. - Vol. 11. - P. 332. DOI: 10.3389/ fmicb.2020.00332
19. Netea M.G., Joosten L., Latz E. et al. Trained immunity: a program of innate immune memory in health and disease // Science. - 2016. - Vol. 352 (6284). - P. aafl098. DOI: 10.1126/ science.aafl098
20. Костинов A.M., Костинов М.П. Восприимчивость к SARS-CoV-2, привитых против S. Pneumonia — механизм неспецифического действия пневмококковой вакцины // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - 2020. - Т. 19, № 6. - С. 183-189.
21. Root-Bernstein R. Cross-Reactivity Between SARS-CoV-2 Proteins and Proteins in Pneumococcal Vaccines May Protect Against Symptomatic SARS-CoV-2 Disease and Death // Preprints.org. — 2020. DOI: 10.20944/preprints202007.0141.vl6
22. Костинов М.П. Чучалин А.Г. Приоритетная вакцинация против респираторных инфекций в период пандемииСОУЮ-19 и после ее завершения: пособие для врачей / ред. М.П. Костинова, А.Г. Чучалина. — М.: Группа МДВ, 2020. — 32 с.
23. Цыганков П.В., Альникин А.Б., Кваше И.В. и др. Частота выявления положительных маркеров Covid-19 улиц с различным прививочным анамнезом. // Эпидемиология и вакцинопрофилак-тика. - 2021. - Т. 20, № 3. - С. 4-7. DOI: 10.31631/2073-30462021-20-3-4-7
24. Root-Bernstein R. Age and Location in Severity of COVID-19 Pathology: Do Lactoferrin and Pneumococcal Vaccination Explain Low Infant Mortality and Regional Differences? // Bio Essays. — 2020. — Vol. 42 (11). - P. e2000076. DOI: 10.1002/ bies.202000076
25. Харченко Е.П. Коронавирус SARS-CoV-2: особенности структурных белков, контагиозность и возможные иммунные коллизии. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2020. — Т. 19, № 2. - С. 13-30. DOI: 10.31631/2073-3046-2020-19-2-1330
26. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public // Mythbusters. — 2020. — URL: https://www. who.int/emergencies/diseases/novelcoronavirus-2019/advice-for-public/myth-busters#vaccines (дата обращения: 1.10.2020).
27. Palacios G., Hornig M., Cisterna D., Savji N., Bussetti A.V., Kapoor V. et al. Streptococcus pneumoniae coinfection is correlated with the severity of H1N1 pandemic influenza 11 PLoS One. — 2009. — Vol. 4 (12). - P. 8540. DOI: 147 10.1371/journal.pone.0008540
28. Mimura K., Kimura S., Kajiwara C., Nakakubo Sho et al. Pneumococcal conjugate vaccine modulates macrophage-mediated innate immunity in pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae following influenza // Microbes Infect. — 2020. — Vol. 22 (8). — P. 312-321. DOI: 10.1016/j. micinf.2019.12.005.1
