CC BY
54
160
О Р И I И Н А Л /> /7 Ы Е С Г А Т Ь И
4. Высокий риск развития АГбыл найден улиц, оценивающих свой уровень социальной поддержки как низкий.
Литература
1. ISverson .V I, Coldburg 1)Е. Kaplan СА et al. Anger expression and incident hypertension. I'sychosomMet/ /99«;60: 7>0-5.
MurL'oiitzJIi, Matthews /¿-I. Kaitnel Ш el al. Psychological predictors of hypertension in the Eramingham Study: is there tension in hypertension?/АМА / 99 {,• 2"0:2439-4.1
3.Joints US. /-'ranks I', Ingram DO. Are symptoms of anxiety and depression risk ¡'tutors for hypertension? Longitudinal evidence from the National Health and Nutrition Examination Surrey / Epidemiologic l-nlhuc-up Study. Arch Earn Med 199": 6:43-9.
■I ErersonS/\, Kaplan (1 A. (¡oldherg OF., Salonen JT. Anticipatory blood pressure response to exercise predicts future high blood pressure in middle-aged men. Hypertension 1996:27- 1059-64.
Markovitzfl I, RaczynskiJM. Wallace /) el al. Cardiovascular ivaclivity to video game predicts subsequent blood pressure Increases in young men: t he ( ARDIA study Psychosom Med 1998:60: 1Я6-91
6. Schnall PL SchwartzfE. Umdsbeigis I'A el al.A longitudinal study of job strain and ambiilatoiy blood pressure: results from a 3-year follow-Up. i'sychosom Med 1998: бОбУ-706.
". Ко/)/) MS. Ealger Hi. Appels A. Szedmak S. Depressive symptomatology and vital exhaustion are differentially related to behavioral risk factors for coronary artery disease. I'sychosom Med 1998; 60: "42 -8.
8.1'афа/юв /Ш, Пак НА. / агути ПЛ., Гифа/юва АЛ. Психология .иЪ/юаы/ населения и России. Новосибирск, 2000.
9. I'ro/iosal for the Multinational Monitoring of trends in cardiovascular disease, (ieneva, 1984.
It). Алмазов BA„ А/шби<Ъе Г J'. и <)p. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской ФеОе/шции. Кит. фарм. и me/i. 2000: 9 (3): 4-30.
11. Herkman 1.Е. Syme I.. Social networks, hostility resistance and mortality: a nine year Jollotr-np study of Amelia County residents. Amer / Epidem 1979: 109: 186-204.
12. litoxmh Д, Пефа'Н> /1. SPSS: искусство обработки информации. Mammia ПЛ. (pet).). M. DiaSo/l. 2002.
Коронарный резерв и сократительная способность миокарда у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией до и после прямой реваскуляризации миокарда
Е.И.Архипова, С.К.Чурина
ГУЗ Покровская больница; Лаборатория клинической и экспериментальной кардиологии Института физиологии им. И.П.Павлова РАН, Санкт-Петербург
Резюме. Исходное состояние коронарного кровотока и сократительной способности миокарда левого желудочка оказывает влияние на результаты функциональных проб после прямой реваскуляризации миокарда у больных с тяжелым многососудистым поражением миокарда и артериальной гипертензией. Общее снижение коронарного резерва у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) с высокими степенями обструкции коронарных артерий более выражено у больных с гипертрофией миокарда, что может приводить к снижению его функциональных свойств до и после прямой реваскуляризации миокарда. Некоторые показатели нагрузочных проб, в частности прирост двойного произведения, может косвенно указывать на снижение коронарного резерва у больных ИБС и артериальной гипертензией и иметь прогностическое значение.
Ключевые слова: реваскуляризации миокарда, двойное произведение, гипертрофия миокарда, коронарный резерв, ише-мическая болезнь сердца.
Coronary reserve and myocardial contractility before and after direct myocardial revascularization Ye.l. Arkhipova, S.K. Churina
Summary. The baseline coronary blood flow and left ventricular contractility affects the results of functional tests after direct myocardial revascularization in patients with severe multivascular myocardial lesion and arterial hypertension. The overall reduction in the coronary reserve in patients with coronary heart disease (CI ID) and high-grade coronary occlusions is most pronounced in patients with myocardial hypertrophy, which can cause a decrease in its functional properties before and after direct myocardial revascularization. Some results of exercise tests, a rise in the double production in particular, may be indirectly indicative of the lowered coronary reserve in patients with CHD and arterial hypertension and be of prognostic value.
Key words: myocardial revascularization, double production, myocardial hypertrophy, coronary reserve, coronary heart disease.
Операция прямой реваскуляризации миокарда является методом выбора влечении тяжелых, неуклонно прогрессирующих форм ишемической болезни сердца (ИБС), резистентных к медикаментозной терапии, в особенности при многососудистом поражении миокарда [ I -3|. Известно, что выживаемость больных после операции в высокой степени коррелирует с исходным состоянием сократительной функции миокарда и тяжестью поражения коронарных сосудов [4]. Однако несмотря па высокую эффективность операции прямой реваскуляризации миокарда, а также се благоприятное влияние на клиническое состояние больных и показатели гемодинамики, все же одной из причин пов торных госпитализаций остаются возврат симптомов стенокардии и развитие сердечной недостаточности. Недостаточно изучены особенности коронарного кровообращения и сократительной способности миокарда у больных с тяжелым многососудистым поражением коронарного русла, особенно в сочетании с наличием у таких больных артериальной гипертензии (АГ). В частности, остаются неясными причины различной эффективности операции прямой реваскуляризации миокарда у больных с одинаковой степенью поражения коронарного русла.
Целью настоящего исследования является изучение особенностей течения заболевания у больных с тяжелыми формами хронической ИБС в сочетании с АГдо и после прямой реваскуляризации миокарда и выявление наиболее значимых клипико-ппструмсптальпых критериев, имеющих притч юстическос 31 шчение.
Материал и методы
Обследованы 88 мужчин, больных ИБС и находившихся на лечении в кардиологических отделениях Покровской больницы Санкт-Петербурга. На момент обследования возраст больных колебался от 38 до 64 лет и в среднем составлял 51±1год. Из них 51 (57%) больной перенес острый инфаркт миокарда, у 37 (43%) выявлялись признаки стенокардии III IV функционального класса (ФК, по классификации Канадского кардиологического общества). У 6 больных с постинфарктиым кардиосклерозом (6,8%) были признаки стенокардии II функционального класса, которые в сочетании собшир! 1ыми зо! юми гипокинезии (по данным эхокар-диографии ЭхоКГ) определили показания к реваскуляризации миокарда. У остальных больных с перенесенным инфарктом миокарда определялась стенокардия III-IV ФК; 48 больных (54,5%) страдали АГ II степени (но классификации ВНОАК-ВНОК). Клинические признаки сердечной недостаточности I ФК по классификации NYHA были выявлены у 10 (1 1,3%) больных. II ФК - у 12(13,6%) больных. У 82 (93.1 %) пациентов выявлены высокие показатели уровня холестерина крови (>5,5 ммоль/л), 86"<. больных курили. Всем больным на базе кардиохирургического отделения Покровской больницы за периоде 1992 по 1995 г. проведена операция аортокоронарного шунтирования - AKLU (в среднем 4,5±0,8 шунта), маммарно-коронарное шунтирование выполнено в 42% случаев. Обследование больных проводилось до операции и через 10 12 мес после прямой реваскуляризации ми-
Артериальная гипергензия Том 10 №3
www. со nsil i urn- m ed icu m.co m
О Р и Г И Н А Л h 11 bl Е С ТАТЬ И
161
Таблица 1. Результаты велоэргометрии у больных ИБС до и после АКШ
Группа больных
Показатели велоэргометрии
этап исследования
мощность длительность прирост ДП (%) прирост систолического
нагрузки (Вт) нагрузки (мин) артериального давления
(мм рт. ст.)
А(отрицательный стресс-тест после АКШ), п=47
Б(положительный стресс-тест после АКШ), п=4Г
Исходные данные После АКШ
Исходные данные После АКШ
92±2,6 109,5±2,8*
86,5+2,2 91,4+2,3*
5,3±0,3 7,5±0,2*
4,6±0.3 6,2±0,3*
147,3+7,3 154,1 ±7,9
107,1 ±5,9* 139,7±7,02
41,9±2,8* 52,3±3,6
34,5±3,1 48,8±3,4
Примечание. ' - достоверность различий между группами А и Б (р<0,05). ДП - двойное произведение. Таблица 2. Степень стенозирования коронарных артерий (%) в сравниваемых группах больных
Группа больных
Степень стенозирования коронарных артерий (%), М±т
передняя межжелудочковая артерия
правая коронарная артерия
огибающая артерия
А (отрицательный стресс-тест после АКШ), п=48 Б (положительный стресс-тест после АКШ), п=41
78±4,3 80+1,8
75,7±4,3 81±2,1
74,6±2,2 80±2,2
Таблица 3. Динамика показателей ЭхоКГ после прямой реваскуляризации миокарда
Группа больных ЭхоКГ-показатели (Д)
ДЛЖд(см) ФВ (%) ФУ (%)
А (отрицательный стресс-тест после АКШ), п=47 -0,29±0,16" Б (положительный стресс-тест после АКШ), п=41 -0,27±0,15' 2,9±1,8 4,6±2,6* 1,6±0,9 2,712,2*
Примечание. * - достоверность различий между группами больных (р<0,05). ДЛЖд - диаметр левого желудочка 1 ция выброса, ФУ - фракция укорочения. з диастолу, ФВ - фрак-
окарда. Выполнена проба с дозированной физической нагрузкой (по стандартной методике, на велоэргометре). ЭхоКГ-исследование, а также селективная коронарография с вентрикулографией по методу Judkins до операции. На основании результатов стресс-тестов, проведенных после операции, больные были разделены на две группы. В группу А вошли 47 (53"<>) больных, нагрузочный тесту которых был расценен как отрицательный: отсутствовали типичные "ишемические" изменения сегмен та ST. а причиной прекращения нагрузки служила общая слабость больных или достижение субмаксимальной частоты сердцебиений. Группу В составил -I I (47'V,) больной, нагрузочный тест у которых сохранялся положительным как и до операции: на пике нагрузки, а также в восстановительном периоде регистрировали косой исходя м iyio или горизонтальную депрессию сегмента 57>2 мм, с развитием типичного болевого синдрома. ЛГ отмечена у 21 (44%) больного группы Any 28 (68'«) боль-пых группы Б.
Результаты исследования
Как видно из оценки результатов динамики основных показателей велоэргометрии до и после АКШ, представленных втабл. 1, у всех больных, подвергшихся оперативному лечению. увеличилась переносимость физических нагрузок. Приступы стенокардии развивались лишь при высоких уровнях нагрузок и соответствовали стенокардии 1 ФК. У всех больных с отрицательным стресс-тестом после АКШ приступы стенокардии после прямой реваскуляризации миокарда не возобновлялись.
Исходно, до проведения операции прямой реваскуляризации миокарда велоэргомстричсскан проба во всех случаях была положи тельной. После операции толерантность к физическим нагрузкам у больных исследуемых групп в среднем возросла (см. табл. 1).
Прирост систолического артериального давления (АД) во время нагрузочных проб исходно достоверно различался у больных исследуемых групп и был выше у больных с отрицательным стресс-тестом после АКШ. Показатели мощности и длительности нагрузочных проб выросли у больных обеих групп после операции прямой реваскуляризации миокарда. Однако оба эти показателя были достоверно выше у больных группы А. Наиболее значимые исходные различия были выявлены при расчете показателя прироста двойного произведения - ДДГ1 (разность ДП в покое и на пике нагрузки, выраженная в '*>)• У больных группы А (отрицательный
стресс-тест после АКШ) этот показатель был достоверно выше и составлял 147,3±7.3%, в то время как у больных группы Б - 107.1 ±5,9% (/КО,05). После операции Д/ДП возрос в обеих группах больных (см. рисунок): у больных группы А этот показатель составил 154.1 ±7,3'V, (Д - 4'v>), а у больных группы В
139,7±7% (Д - 29%;/КО,05).
У всех больных, включенных в данное исследование, по результатам короиарографии были выявлены гемодипами-чески значимые стенозы 2-3-х и более коронарных артерий. У 11 (12,5%) больных выявлены стенозы основного ствола: б (6,8%) из этих больных вошли в группу А (отрицательный стресс-тест после AKUI), 5 (5,6°.О из них - в группу В (положительный стресс-тест после АКШ). Степень поражения коронарных артерий до операции прямой реваскуляризации миокарда у больных исследуемых групп представлена в табл. 2.
Как Видно из табл. 2, достоверных различий по степени стенозирования коронарных сосудов между группами вы-явить не удалось.
У больных группы А фракция изгнания по результатам вен'фикулографии была сниженной и составляла 0,57±0,01. а у больных группы Б - 0,55±(),01 при норме 0,64 (/>>0,05). Скорость подъема давления в полости левого желудочка была достоверно выше у больных с отрицательным нагрузочным тестом после АКШ - 1р29,2±91 мм рт. ст./с, в то время как у больных с положительным стресс-тестом этот показатель составлял! 571± 103,6 мм рт. ст./с (/Х0,05). Другой значимый показатель состояния сократительной способности миокарда левою желудочка - работа изгнания - был достоверно выше у больных группы А и составлял 1,23±0,03 Дж, а у больных с "ишемичсским" нагрузочным тестом после АКШ 1,05±0,0б Дж (/;<(),05).
Поданным ЭхоКГ-исследоваиия до операции АКШ размеры камер сердца достоверно не различались в подгруппах больных ИБС]. У больных с сохраняющейся депрессией сегмента 57"при нагрузочном тесте после AKIII (группа Б) толщина межжелудочковой перегородки превышала нормальные величины и была достоверно больше (1,3±0,07 ем), чем у больных группы А (с отрицательным стресс-тестом после АКШ) - 1.04±0,07 см (/><0,05). В группе А исходно до операции величина фракции выброса была несколько выше по сравнению с больными группы Б и составляла 61,5±1.7 и 58,2± 1.3"", соответственно (/;>(),05). После прямой реваскуляризации миокарда коиечно-диастолические размеры левого желудочка достоверно уменьшились, а также возросли
www.consilium-mecIicum.com
Артериальная гипертспзпя Том К) N"3
162
О Р И Г И Н .4 /I 1> II Ы В С Т А Г b И
Показатель ДДП до и после прямой реваскуляризации миокарда.
А - группа больных с отрицательным стресс-тестом после АКШ Б - группа больных с положительным стресс-тестом после АКШ;
1 - величина прироста двойного произведения до АКШ;
2 - величина прироста двойного произведения после АКШ.
фракция выброса и фракция укорочения в обеих группах больных (табл. 3).
Как видно из табл. 3. наибольший прирост фракции выброса после реваскуляризации миокарда был отмечен у наиболее тяжелых больных с сохраняющимся положительным стресс-тестом после АКШ.
Обсуждение результатов
Полученные результаты свидетельствуют о несомненном влиянии операции АКШ на состояние больных - отмечается закономерная обратная динамика болевого синдрома, увеличение толерантности к физической нагрузке, улучшились показатели сократительной способности миокарда [5-9]. Исходно больные исследуемых групп не различались достоверно по тяжести клинического течения заболевания, нарушения сократительной функции миокарда, а также степсии поражения коронарных сосудов. Частота случаев А]' была выше в группе больных с положительным стресс-тестом после АКШ, а также чаще отмечались признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. В то же время результаты реваскуляризации в этой однородной группе больных были разными. Известно, что одной из вероятных причин рецидива стенокардии после АКШ является неполная реваскуляризация миокарда, болезнь аутовенозных трансплантатов [6, 10]. И связи с тем что повторное а и I -и о графическое исследование после АКШ этим больным не проводилось, мы не можем с уверенностью отверпгугь эти предполагаемые причины рецидива стс1 гокарди и.
По-видимому, увеличение толерантности к физической нагрузке после АКШ у больных обеих групп обусловлено оптимизацией коронарного кровотока, улучшением метаболизма миокарда на фоне его реваскуляризации, а также восстановлением перфузии жизнеспособных участков миокарда [11-13]. Наличие исходной гипертрофии миокарда у больных с сохраняющимся положительным стресс- гестом после АКШ, вероятно, способствует снижению сократительной способности субэидокардиальпых слоев миокарда, которое регистрируется в течение достаточно длительного времени после реваскуляризации у этих больных |14). Общее снижение коронарного резерва у больных ИБС с высокими степенями обструкции коронарных сосудов более выражено у больных с гипертрофией миокарда, что приводит к снижению его функциональных свойств [15,16].
Исходный прирост систолического АД был достоверно выше у больных с отрицательным нагрузочным тестом после АКШ (группа А), что свидетельствует о снижении у этих больных миотропного резерва миокарда 117], Однако степень прироста систолического АД после операции была выше у больных с сохранявшимся положительным пресс-тестом после АКШ, что может косвенно указывать на улучшение сократительной функции миокарда. Наиболее существенные различия между двумя группами больших при стресс-тестах были получены при расчете ДДП. У больных группы Б этот показатель исходно до операции был достоверно ниже, чем у больных с отрицательным
стресс-тестом после АКШ. По данным литературы, ДДП может иметь самостоятельное прогностическое значение в отношении развития осложнений и повторных сердечно-сосудистых катастроф [18]. Поскольку достоверных различий по степени поражения основных коронарных артерий у больных исследуемых групп обнаружено не было, можно предполагать наличие более выраженного снижения перфузии миокарда у больных группы Б (возможно, за счет вовлечения в процесс более мелких коронарных артерий). Вероятно, снижение сократительной функции субэидокардиальпых слоев миокарда после восстановления кровотока у больных с гипертрофией левого желудочка и исходно сниженным коронарным резервом влияли у этих больных на результаты нагрузочных тестов и после реваскуляризации миокарда [14, 19].
Исходно показатели сократительной функции миокарда левого желудочка, по данным вентрикулографии, были лучше у больных с отрицательным стресс-тестом после АКШ, что, вероятно, привело к нормализации результатов нагрузочного теста после АКШ. так как увеличение толерантности к физической нагрузке при нагрузочных пробах у больных с дисфункцией левого желудочка коррелирует с величиной площади жизнеспособного миокарда
Выводы
1. Исходное состояние коронарного резерва и сократительной способ! юсти миокарда у больных ИБС оказывает существенное влияние па результаты функциональных проб до и после реваскуляризации.
2. Наличие АГ оказывает негативное влияние на показатели нагрузочных тестов и результаты реваскуляризации миокарда у больных с тяжелым течением ИБС.
3. Показатель Г'ДП косвенно отражает состояние коронарного и сократительного резерва у больных ИБС и АГ.
Яшщшпщш
1. Kirk/in ИГ, Safe! IXBiackslone Ell. Pobost с/Л/, Snmmaiy of a cotis&isus соп-сепипц death сок! ischemic ere/its after coronary arteiy by/iass wafting. Circulation 1989; ~9;8l-9i.
2. Peduzzi P. Kamirta A, Petre K. Twenty-two-yearfollow-up in tbeVA Cooperative Study of Comnaiy Arteiy Bypass Sutgeiy for Slablii Angina. The Am / Cardiol
1998; HI (I J): ¡393-9.
i. Hosoda X Nukariya M, Watanabe M et al. /.ate results о/'анхншгу artery bypass suigeiy with maximal follow-up of 7 years; analysis ofdeterminants affecting late sun'iual. CardioiшешагSmgeiy 199.1- / (4): 403-9.
-/. Шумаков IUL <ктроумов ЕЛ, Туреев СИ. к др. Воссшаноаченне функции жп;шеС1юс<)бного миокарда в течение черного года после его реваскупярп-мщии v больных с иш&иинеской кардиопатией. Кардиология. 1999; 39 (2); J1-6.'
5. Шевченко ЮЛ.. Во/шсов НА., Ардашев BJ-I, и др. < Сцепки состояния сердечно-сосудистой системы у бальных ишемической бопезпыо сердца после операции аортокоронарного шунтирования. Кардиоюгия. 1994;34 (Я); 32-5.
6. Марцинкяничус.4..ЯбюнскенеД, Уходавинис Г. и др. <Ьпдапенпыерезультаты аорт<¡коронарного шунтирования у больных ишемическоП бопел-пыо сердца в .швисимости от тяжести поражения коронарных артерии и степени реваскуляризациимиокарда. Кардиология. 1987; 2~ ((у); I / -4.
Alderman !■/.. Bourassa MCI. Cohen IS et al. Ten-years follow-up of survival and myocardial infarction in the randomized coronary artery surgery study. Circulation 1990; 8J: 1630-46.
8. Bimal R. Shah BA. Uric Velazquez et al. Revascularization impmres stmnval in ischemic cardiomyopathy regardless oj electrocardiographic criteria for prior small to medium 'myocardial infarcts. Am Heart J 2002; 143 (Iss. 4); 650-8.
9. Sciagra 8.1.concha Al. Canizzaro С et al. Predicting revascularization outcome in patients with coronary artciy disease and left ventricular dysfunction (data from SEKMINATOKstudy).Am) Cardiol2002; <S'9 (Iss. 12); l36<)-~3.
I О. Шабалкип EJi, Жбанов И JА, Минкина CM и др. "Начезнь" аутовенатых трансплантатов - основная причина рецидива стенокардии после операции аорпюкоронариого шунтирования. Груди, и серд.-сосуд. хирургия. 1999; 5; 20-6.
11. .Warwick TJ I. /.uchowsbi <.', latter MS et al. Functional status and quality of life in patients with heart failure undergoing bypass surgery after assessment of myocardial viability.) Am Coll Cardiol 1999; 33 (3); ~50-8.
12.Ando H. Tanaka), Hisahara M et al. Effect of coronaiy bypass grafting onto the site of old myocardial infarction and the recoveiy of cardiac function. Cardiovascular suigeiy 1998; 6 (5); 5 / / -9.
13. Kramer CM. MalfiowskiMS. MantiadS et al. Magnetic resonance tajjginu and echocardiography response to dobutamine andfractional improvement after re pet fused myocardial infarction. Am Heart J 2002; 143 (Iss. 6): 1046-41.
I 4 Schuiz A'. lleuscb Ci. The relationship brttveen regional blood flow and contractile Junction in normal, ischemic, and re perfused myocardium. Basic Res ('ar-diol 1998 9 > (6); 454-62.
15. Sambuceti < f. I'arodi O, CioigettiA el al. Microvascular dysfunction in collateral-dependent myocardium.) Am C.oli Cardiol 1995; 26 (3);615--'.-!.
16. ElhendyA. Modesto KM, Mahoney P\\" et al. ¡Prediction of mortality inpatients with left ventricular hypertmphy by clinical, exercise stress, and echocardiograph-ic data.) Am Coll Cardiol2003; 4) (iss. I): 129-35.
I Померанцев Я/7, Хешей ко BA. < Щенка реп'льтаточ эргометра ческих исследований. Кардиология. 1975; 6; 5~-61.
18. Vilella М. ViiellaA. Barbera S el al. Prognostic significance of double product and inadequate double product response to maximal symptom-limited exercise stress-testing after myocardial infarction in 6296 patients treated with thrombolytic agents. (,'ISSI - 2 Investigators. Cnipo Itallano per to Stadia delta Soprav-vivenza nell-infarcto Miocardico.Am Heart) 1999; 137; 443-52. 19- Plek JI, Boersma E. di Mario С et al.Aiigiograpbical and Dopplerflow-derived parametersfor assessment of coronary legion severity and its relation to the result of exercise electmcardiograpby. ПЕЧАТИ study grouj). Doppler Enclpoints Baioon Angioplasty Trial Europe. Eur Heart) 2000; 21 (6); 466 - 74.
Артериальная гипертензия Том 10 №3
www.con.4ilium-medicum.com
