CC BY
21SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 1 (10) 2018
КОРОНАРНЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ, ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА И ЖЕСТКОСТЬ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В СОЧЕТАНИИ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
CORONARY ATHEROSCLEROSIS, DIASTOLIC DYSFUNCTION OF THE LEFT VENTRICLE AND STIFFNESS OF THE VASCULAR WALL IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE IN COMBINATION WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
I Яковлева М.В., Прибылова Н.Н. | Yakovleva M.V., Pribylova N.N.
| Курский государственный медицинский | Kursk State Medical University университет
E-mail: PribylovaNN@kursksmu.net
Резюме
Сочетание тяжелых заболеваний у одного пациента является рутинной и трудно курабельной ситуацией в практике терапевта. У пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической болезнью почек чаще выявляется трёх- и двухсосудистое поражение коронарного русла, вместе с тем в ряде случаев установлено отсутствие гемодинамически значимого стеноза коронарного русла. Отсутствие гемодинамически значимых стенозов у 35,7% пациентов с ранее верифицированной ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической болезнью почек, вероятно, свидетельствует о возможном вкладе в развитие стенокардии у таких пациентов не только самого атеросклероза, но и жесткости сосудистой стенки, диастиолической дисфункции, вазоспазма и иных механизмов. Каждый из этих факторов способен независимо друг от друга усугублять ишемию, а их сочетание, по всей видимости, усугубляет течение существующей ИБС у пациентов с коморбидной патологией.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, ишемическая болезнь сердца, коморбидность
Библиографическая ссылка на статью
Яковлева М.В., Прибылова Н.Н. Коронарный атеросклероз, диастолическая дисфункция левого желудочка и жесткость сосудистой стенки у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической болезнью почек // Innova. -2018. -№
1 (10) - С. 21-23.
DOI: 10.21626/innova/2018.1/05
Коморбидная патология - насущная и трудная проблема для врача практического здравоохранения.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая болезнь почек (ХБП) - два серьезных заболевания, прогрессирование которых взаимоутяжеляет их течение. Известно, что неблагоприятные прогнозы у пациентов с ХБП
зачастую обусловлены сердечно-сосудистой патологией.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — независимый неблагоприятный фактор риска развития ИБС и сердечно-сосудистых осложнений. В терминальной стадии хПн риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений повышен в 5 раз. Диагностические исследования
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 1 (10) 2018
в отношении ИБС проводят по общим правилам, однако следует помнить, что снижение почечной функции повышает априорную вероятность ИБС у лиц с жалобами на боль в грудной клетке. [5]
У пожилых пациентов ХБП частота ИБС выше на 22%, а новых коронарных событий - в 3,4 раза по сравнению с пациентами без нарушения функции почек (Aronow W.S. et al., 2000).
Пациенты с хроническим заболеванием почек имеют повышенный риск как атеросклеротического поражения сосудов, так и СН, которые отвечают за развитие до 50% смертей у пациентов с почечной недостаточностью 1-3 ст. [3].
Дисфункция почек сопровождается более тяжелым коронарным атеросклерозом, в то же время коллатеральный кровоток не снижается [1, 8].
Диастолическая дисфункция может отражать как течение ХБП, так и ИБС.
При диастолической дисфункции миокарда наполнение левого желудочка может быть замедлено, отсрочено или происходит не полностью. Образуется «порочный круг»: торможение расслабления миокарда происходит из-за сниженного кровоснабжения миокарда, что в свою очередь усугубляет ишемию сердечной мышцы, ведь в норме 70-80% коронарного кровотока приходится на период диастолы [9].
Для ХБП характерно изменение клапанного аппарата сердца, начиная с ранних стадий болезни, с развитием кальциноза и клапанной недостаточности на стадиях ХПН. Так, показано, что для пациентов с гипертонической болезнью более характерны изменения аортального клапана, для пациентов с ХБП -митрального клапана на начальной стадии болезни и обоих клапанов - на этапе ХПН. Систолическая дисфункция ЛЖ не характерна для пациентов с ХБП [7].
Как показало крупное исследование (CREATE trial), нарушение диастолической функции наблюдается у половины додиализных больных с клиренсом креатинина 15-35 мл/мин (Eckardt K.-U., 2001). Для пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) типично концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка [8]. Исследования утверждают, что высокая частота диастолической дисфункции ожидаема, так как одной из основных причин ее развития является ГЛЖ, даже не зависимо от наличия артериальной гипертонии [1, 4, 5].
Цель исследования: оценить наличие взаимосвязи жесткости сосудистой стенки и диастолической дисфункции левого желудочка у больных ИБС в сочетание с ХБП, связь данных параметров с выраженностью коронарного атеросклероза.
Материалы и методы. В исследование включены больные ИБС в сочетании с ХБП 1-3 степени (1-я группа; 28 чел.) и пациенты, страдающие ИБС и не имеющие патологии почек (2-я группа; 20 чел.), госпитализированные в кардиологическое отделение КОКБ в 2017 г. Всем пациентам выполнены лабораторные анализы крови, мочи, ЭКГ, УЗИ почек, ЭхоКГ, коронароангиография (КАГ), расчет СКФ по формуле MDRD. Основным критерием госпитализации явилось прогрессирование стенокардии (нестабильная стенокардия II B класс по Braunwald).
Гемодинамически значимым стенозом по результатам КАГ считалось наличие атеросклеротической бляшки, закрывающей более 50% коронарного сосуда.
Оценка диастолической функции левого желудочка методом двухмерной
эхокардиографии выполнялась с учетом рекомендаций Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging 2016 года. [2]
Для исследования жесткости сосудистой стенки использовался аппарат VaSera VS-1500, Fukuda Denshi, Токио, Япония, проводилась оценка лодыжечно-плечевого индекс (ЛПИ, ABI) и индекса CAVI.
Результаты исследования: в 1-й группе преобладали мужчины (71,4%); средний возраст пациентов составил 67 ±5,8 лет. ИБС у всех пациентов, включенных в исследование, установлена за 3-10 лет до настоящего поступления в стационар. Заболевания почек диагностированы за 5-7 лет до госпитализации, ХБП 1 -3 степени выявлена ранее, амбулаторно, и подтверждена расчетом СКФ при поступлении.
АГ установлена у 92,6% пациентов данной группы. Во второй группе средний возраст 69±6,7 лет, мужчин 60%, наличие АГ зафиксировано в 90% случаев.
Гиперхолестеринемия/дислипидемия диагностирована у 78,6 % случаев в 1 -й группе и 80% во второй.
По данным ЭхоКГ, диастолическая функция левого желудочка в норме регистрировалась у 21,5% пациентов ИБС в сочетании с ХБП и у 50% пациентов с ИБС. Установлена статистически достоверная разница (p<0,05) между типами диастолической дисфункции у пациентов в первой (42,8% имели ригидный тип и 35,7% - псевдонормальный) и во второй группах (20% и 30% соответственно). Полученные данные соответствуют материалам других исследований [1,5], которые свидетельствуют, что для пациентов в ХБП типично концентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка.
SCIENTIFIC ELECTRONIC JOURNAL INNOVA № 1 (10) 2018
Исследование жесткости сосудистой стенки показало, что уровень ОАУ! в 1-й группе достоверно выше (R-сavi-8,90±0,45, L-cavi-8,9±0,48 против R-сavi-6,6±0,2, L-cavi-6,7±0,3; р<0,05).
В 1-й группе по результатам КАГ: 17,9% -трехсосудистое поражение коронарного русла, 17,8% - гемодинамически значимые стенозы в 2-х коронарных артериях, 28,6% - в 1-ой артерии, 35,7%-коронарное русло без гемодинамически значимых стенозов. Во 2-й группе больных: 15% -трехсосудистое поражение коронарного русла, 10% - гемодинамически значимые стенозы лоцируются в 2-х коронарных артериях, 50% - в 1-ой артерии, 10%- коронарное русло без гемодинамически значимых стенозов.
Выводы. У пациентов с ИБС в сочетании с ХБП чаще выявляется трёх- и двухсосудистое поражение коронарного русла, вместе с тем в ряде случаев установлено отсутствие гемодинамически значимого стеноза коронарного русла по результатам КАГ, несмотря на наличие гиперлипидемии/дислипидемии и высокие показатели жесткости сосудистой стенки. Более частого поражения 3х коронарных артерий у пациентов с ХБП соответствует данным мировой литературы. Многие авторы утверждают, что ХБП - критический фактор риска для коронарной болезни сердца, особенно Зх-сосудистого поражения.
Отсутствие гемодинамически значимых стенозов у 35,7% пациентов с ранее верифицированной ИБС в сочетание с ХБП, вероятно, свидетельствует о возможном вкладе в развитие стенокардии у таких пациентов не только самого атеросклероза, но и жесткости сосудистой стенки, диастиолической дисфункции, вазоспазма и иных механизмов.
Каждый из этих факторов способен независимо друг от друга усугублять ишемию, а их сочетание, по всей видимости, усугубляет течение существующей ИБС у пациентов с коморбидной патологией.
Практическая значимость:
1. Определение диастолической функции левого желудочка является выполнимым в рутинной практике исследованием, которое может служить одним из объективных критериев оценки тяжести состояния, в том числе ишемии миокарда у пациентов с коморбидной патологией (ИБС и ХБП).
2. Коронарная патология у пациентов с ХБП реализуется через разные патогенетические механизмы, в том числе диастолическую дисфункцию левого желудочка и жесткость сосудистой стенки, а не только через атеросклеротическое поражение. Таким образом, эти параметры могут быть использованы в оценки
тяжести ИБС у коморбидных пациентов в
отсутствии гемодинамически значимого
атеросклероза по результатам КАГ.
Литература
1. LiuH., Yan L., Ma G.S., et al.Association of chronic kidney disease and coronary artery disease in 1,010 patients undergoing coronary angiography. J Nephrol. 2012;25(2):219-24.
2. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. European Heart Journal Cardiovascular Imaging, 2016.
3. Rosas-Peralta M, Borrayo-Sánchez G, Ramírez-Árias E, Santiago-López J, AlmeidaGutiérrez E, Arriaga-Dávila J de J. J/Heart failure and kidney Crucial & Common pathophysiological pathways/Cardiol and Cardiovasc Sciences (2017) 1(1): 11-20.
4. Белялов Ф.И. "Ишемическая болезнь сердца и нарушение функции почек" Рациональная фармакотерапия в кардиологии, №.13, ч. 3, 2017, с. 409-415.
5. Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца/ Клинические рекомендации МЗ РФ, - Москва, 2013
6. Короткий Д.В., Макеева О.П. Анализ причин диастолической дисфункции левого желудочка у пациентов с хронической почечной недостаточностью// Д.В. Короткий, Т.И.Макеева, О.П.Заварицкая / Оригинальные исследования, - Том 3 № 3 2011.
7. Пестовская О.Р. Кардиоренальный континуум у больных ХБП с позиций эхокардиографии / Потехин Н.П., Пестовская О.Р. // Материалы IX международной научно-практической конференции «Тромбозы и кровотечения - актуальные проблемы современной медицины». - Севастополь, 2011. - С. 63.
8. Ремоделирование миокарда левого желудочка у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, корригируемой программным гемодиализом/Современные технологии в медицине. Том 6. №4, 2014.
9. Хлопина И.А., Шацова Е.Н., Лупачев В.В. и др. Характеристика диастолической функции левого желудочка у больных после аортокоронарного шунтирования // И.А.Хлопина, Е.Н.Шацова, В.В.Лупачев, А.Н.Плакуев, А.В.Чернозёмова, Р.В.Кубасов // Вестник РАМН. 2015.
