CC BY
12
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616.94:616.12-008.341-005-07 КУРСОВ C.B.
Харювський нацюнальний медичний унверситет
корещя центрально!' гемодинам^и
у хворих 3 абдомыальним сепсисом на ochobî застосування щльових значень центрального венозного тиску
Резюме. У 244 пац1ент1в з ознаками абдом1нального сепсису проведено досл1дження показник1в центрально'1 гемодинамки до та протягом тижня тсля операци. Враховуючи тяжк1сть стану та р1вень смертност1, хворих подлено на 3 групи в1дпов1дно до оц1нки тяжкост1 стану за шкалою АРАСНЕ-11. Шдвищення центрального венозного тиску (ЦВТ) в межах нормальних значень у процес1 проведения р1динно'1 ресусцитаци у пац1ент1в малого ризику поеднуеться з покращенням показник1в кардгодинамгки. У хворих спостеркаеться зростання ударного об'ему серця, ударного гндексу та зменшення тахкарди. Висока продуктивн1сть серця спостер1гаетьс.я вже при досягненн1 р1вня ЦВТ 40 мм вод.ст. У пац1ент1в середнього та високого ризику найвищ1 показники продуктивност1 серця спостер1галис.я при р1вш ЦВТ 81—100 мм вод.ст. Зростання ЦВТ до 101— 120мм вод.ст. не супроводжуеться суттевим зменшенням продуктивност1 серця, але прогресувала тахжард1я. Подальше зростання ЦВТ асоцтеться гз зниженням продуктивност1 серця, прогресу-ванням тахкарди та недостатшстю судинного тонусу. ЦВТвище за 160мм вод.ст. притаманний для шоку.
Ключовi слова: абдомшальний сепсис, продуктившсть серця, р1диннаресусцитащя, центральний веноз-ний тиск.
Зпдно з сучасними уявленнями, тяжкий сепсис е клМчним синдромом, який характеризуемся на-явшстю в opram3Mi вогнища шфекцп, що викликае синдром системно! запально! вщповш (SIRS). При тяжкому сепсис мае мюце дисфункшя одного або кшькох оргашв, що викликана SIRS. Септичний шок являе собою синдром гостро! недостатност кровообиу, що виникае на rai сепсису [1, 2]. Абдомшальний сепсис е одним з найпоширешших рiз-новидiв сепсису. Розвиток абдомшального сепсису спостериають у середньому в 1—4 % випадшв гостро! хiрургiчно'! патологи, i в 36—48 % випадшв вш е основною причиною летальносп [3, 4]. На сучас-ному еташ одним з провщних принцишв штенсив-но! терапп хворих iз тяжким сепсисом i септичним шоком е рання рщинна ресусцитащя. Зпдно з реко-мендащями ранньо! цшеспрямовано! терапп сепсису (Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock), що розроблена Кампашею за ви-живашсть при сепсис (Surviving Sepsis Campaign), вже в першi 6 годин шсля дiагностики сепсису по-трiбно за допомогою iнфузiйно! терапп сучасними плазмозамшниками намагатися досягти у хворого рiвня центрального венозного тиску (ЦВТ) в межах 100—160 мм вод.ст. та величини середнього ар-терiального тиску не менше 65 мм рт.ст. [1, 5]. За-значений принцип лшування е добре вщомим для фiзiологiв i патологiв. Людина (або пiддослiдна тварина) стають набагато життездатнiше при дп на
оргашзм тяжко! артерiальноi rinoTeH3ii будь-якого походження за умови, що судинне русло добре за-повнене рщиною. Гiповолемiя значно скорочуе строки життя. Проте надмiрне заповнення судинного русла рщиною пiдвищуе переднавантаження на серце, може сприяти розвитку штерстишально-го набряку легешв i виникненню серцево-легенево! недостатностi. Цiльовий рiвень ЦВТ, що становить 100—160 мм вод.ст., може бути занадто високим, перевищуе фiзiологiчнi значення ЦВТ (30—120 мм вод.ст.) та не асоцшеться з найкращими показни-ками продуктивносп серця [6, 7]. Ми виршили провести власне дослiдження з приводу зазначено-го питання.
Мета дослщження. Визначити рiвень ЦВТ, при якому спостерiгаеться найбшьша продуктивнiсть серця у хворих з абдомшальним сепсисом вщповщ-но до кшькюно! оцiнки тяжкостi !х стану.
Матер1али i методи
У дослщження включено 244 пащенти з ознаками абдомшального сепсису. Показники центрально! гемодинамши (ЦГД) вивчалися до операци та протягом 7 дiб шсля не!. Для вивчення ЦГД вико-ристовували штегральну тетраполярну реографш. Хворих подшено на 3 групи вщповщно до стартово! оцiнки тяжкосп стану за шкалою Acute Physiology And Chronic Health Evaluation-II (APACHE-II) [1, 8]. 92 пашенти мали оцшку не вищу за 10 балiв. У
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
88 хворих оцшка була в межах 11—20 балiв. 64 XBopi мали оцiнку, що перевищувала 20 балiв. Враховую-чи piBeHb смертност пацieнтiв, групи були назва-hí групами малого, середнього та високого ризику. ЦВТ у хворих низького ризику вивчали тшьки про-тягом перших 3 дiб, оскiльки це визначалося швид-ким покращенням стану хворих та вщсутшстю потреби в тривалш катетеризацп центральних вен. У хворих середнього та високого ризику ЦВТ вивчали протягом 7 дiб шсля операцп. Вивчали залежшсть продуктивностi серця та судинного тонусу вщ рiвня ЦВТ. У хворих низького ризику (1-ша група) при проведенш шфузшно! терапп рiвень ЦВТ, запро-понований Surviving Sepsis Campaign, не досягався.
При проведенш шфузшно! терапи у хворих середнього (2-га група) та високого ризику (3-тя) група досягався нижнiй рiвень ЦВТ, що рекомендований Surviving Sepsis Campaign, а надалi ЦВТ намага-лися пiдтримувати в межах фiзiологiчних значень (< 120 мм вод.ст.). Данi про хворих наведено в табл. 1.
Результати досл1дження та IX обговорення
Результати дослiдження наведено в табл. 2.
У молодих хворих iз низькою оцiнкою тяжко-стi стану рiдинна ресусцитацiя та зростання ЦВТ супроводжувалася зменшенням тахшарди та збшь-шенням таких показнишв продуктивностi серця i
Таблиця 1. Вдомост про хворих з ознаками абдомнального сепсису залежно вд тяжкост 1х стану
Групи пащенлв Чол/жiн Bík, роки Оцiнка за шкалою АРАСНЕ-П Оцшка SIRS CMepTHicTb, %
ОцЫка не бтьша за 10 балiв, n = 92 60/32 37,57 ± 11,94 5,51 ± 2,10 2,37 ± 0,61 0
ОцЫка в межах 11-20 балiв, n = 88 45/43 57,18 ± 13,79 14,97 ± 2,82 3,01 ± 0,72 13,64
ОцЫка вища за 20 балiв, n = 64 31/33 72,67 ± 10,30 23,89 ± 3,45 3,00 ± 0,53 21,88
Таблиця 2. Залежшсть показниюв продуктивност серця i судинного тонусу вд рiвня ЦВТ у хворих
з ознаками абдомнального сепсису (М ± oj
ЦВТ, мм вод.ст. Групи УОС, мл ЧСС, уд/хв С1, л/хв/м2 У1, мл/м2 САТ, мм рт.ст.
0-20 1-ша, n = 63 58,8 ± 7,4 104,9 ± 8,2 3,31 ± 0,20 31,7 ±1,9 88,1 ± 11,6
2-га, n = 57 55,6 ± 5,9 108,8 ± 9,8 3,21 ± 0,17 29,8 ± 2,3 88,6 ± 15,8
3-тя, n = 29 49,6 ± 4,7 117,7 ± 9,5 2,99 ± 0,16 27,2 ± 2,6 82,9 ± 23,4
21-40 1-ша, n = 61 62,7 ± 8,1 100,1 ± 8,8 3,33 ± 0,16 33,5 ± 2,1 95,4 ± 13,5
2-га, n = 23 60,8 ± 6,2 100,9 ± 9,3 3,22 ± 0,11 32,1 ± 2,8 111,2 ± 14,2
3-тя, n = 11 55,3 ± 6,7 104,5 ± 11,1 2,97 ± 0,08 29,2 ± 2,6 104,6 ± 9,1
41-60 1-ша, n = 141 68,1 ± 8,5 90,4 ± 10,4 3,22 ± 0,23 35,9 ± 2,4 90,7 ± 6,6
2-га, n = 12 61,0 ± 8,3 98,0 ± 15,2 3,09 ± 0,27 32,6 ± 5,6 91,9 ± 16,4
3-тя, n = 14 51,1 ± 6,7 107,0 ± 8,1 2,97 ± 0,12 28,0 ± 2,4 96,6 ± 14,8
61-80 1-ша, n = 102 72,5 ± 7,3 84,1 ± 7,2 3,17 ± 0,22 37,8 ±1,6 95,9 ± 7,8
2-га, n = 222 70,5 ± 7,6 86,4 ± 8,7* 3,26 ± 0,19 38,0 ± 2,9 97,2 ± 8,4
3-тя, n = 134 64,7 ± 7,9 89,2 ± 8,4 3,14 ± 0,16 35,6 ± 3,0 97,1 ± 10,8
81-100 2-га, n = 121 67,2 ± 8,7 96,1 ± 10,8 3,41 ± 0,19 35,8 ± 3,7 96,7 ± 10,2
3-тя, n = 81 64,3 ± 6,8 94,7 ± 9,1 3,22 ± 0,16 34,7 ± 2,6 97,6 ± 9,5
101-120 2-га, n = 35 62,7 ± 7,8 104,2 ± 8,5 3,39 ± 0,30 32,8 ± 4,0 92,4 ± 12,8
3-тя, n = 32 59,3 ± 7,9 99,7 ± 7,8 3,14 ± 0,21 31,7 ± 3,6 92,7 ± 10,7
121-140 2-га, n = 16 57,3 ± 11,0 108,6 ± 11,2 3,17 ± 0,36 29,7 ± 5,0 86,0 ± 15,4
3-тя, n = 23 55,8 ± 7,2 105,3 ± 9,7 3,07 ± 0,24 29,9 ± 3,6 91,0 ± 15,6
141-160 2-га, n = 9 50,0 ± 8,4 114,7 ± 8,0 3,07 ± 0,38 26,9 ± 4,2 79,3 ± 10,6
3-тя, n = 16 51,0 ± 9,6 110,9 ± 8,8 2,81 ± 0,18 27,3 ± 3,8 84,8 ± 18,9
> 160 2-га, n = 12 45,4 ± 4,0 115,3 ± 9,4 2,71 ± 0,15 24,1 ± 2,7 71,0 ± 5,2
3-тя, n = 18 46,8 ± 9,1 116,2 ± 9,1 2,76 ± 0,23 24,6 ± 3,4 69,5 ± 13,9
МЕДИЦИНА Оригинальные исследования
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
р
його скорочувально! здатносп, як серцевий шдекс (С1), ударний об'ем серця (УОС), ударний шдекс (У1). Судинний тонус був вщносно стабiльним. ЦВТ не був високим i становив у середньому 50— 65 мм вод.ст. Хоча рiвень ЦВТ в 100 мм вод.ст. не досягався, перебп шсляоперацшного перiоду в цих хворих був гладким i смертельних випадшв не спостерiгалося. Середнiй показник перевищував значення 3 л/хв/м2, що свiдчило про компенсацiю кровообiгу. У1 упевнено перевищував значення 30 мл/м2, що говорило про ефективнiсть кардюме-ханiки.
Продуктивнiсть серця у хворих низького ризи-ку, у яких оцшка за шкалою АРАСНЕ-II не пере-вищувала 10 балiв, виявилася найвищою, коли значення ЦВТ знаходилося в межах 21—40 мм вод.ст., про що свщчило значення головного показника продуктивност серця — С1. Судинний тонус у жод-ному випадку суттево не постраждав. Показник се-реднього артерiального тиску (САТ) формувався за рахунок змш систолiчного i дiастолiчного тиску в межах 120/70—125/80 мм рт.ст. Виявлеш результати свщчать про те, що в пащенпв низького ризику немае потреби добиватися рiвня ЦВТ 100—160 мм вод.ст. Вщносно невисокi показники ЦВТ в них скорше асоцiюються iз доброю продуктившстю серця, вщ-сутнiстю порушень функци нирок та наявнiстю за-пасiв механiзмiв компенсаци.
У хворих середнього ризику (з оцшкою тяжко-стi стану за шкалою АРАСНЕ-II в межах 11—20 ба-лiв) найбiльш високий показник С1 досягався, коли ЦВТ становив 81 — 10 мм вод.ст. С1 нелшшно збшь-шувався разом iз зростанням ЦВТ вщ 0 до 100 мм вод.ст., а згодом прогресивно знижувався. При рiв-ш ЦВТ 101 — 120 мм вод.ст. С1 невiрогiдно зменшу-вався i наростала тахiкардiя. При рiвнi ЦВТ 141 — 160 мм вод.ст. середнш показник С1 перевищував значення 3 л/хв/м2. Проте цей рiвень ми вже роз-глядаемо як небезпечний, оскшьки вiн асоцшвався iз середнiм показником УОС всього в 50 мл, серед-не значення У1 вже ставало меншим за 30 мл/м2. Середнiй показник САТ не досягав 80 мм рт.ст. У вех хворих, у кого ЦВТ перевищував 160 мм вод.ст., мали мюце ознаки синдрому малого серцевого ви-киду. Таким хворим була потрiбна терашя симпа-томiметиками.
У пашенпв високого ризику з оцшкою тяжкост стану, що перевищувала за шкалою АРАСНЕ-II 20 балiв, найбшьша продуктивнiсть серця спостерпа-лася, коли рiвень ЦВТ становив 81 — 100 мм вод.ст. При досягненш в цих хворих рiвня ЦВТ в межах 141 — 160 мм вод.ст. виявлено зниження середнього показника С нижче 3 л/хв/м2, що свщчило про можливють недостатност кровообпу. У хворих при цьому вщбувалося зменшення показникiв УОС та У! до значень, що межують з тими, що притаманш для синдрому малого серцевого викиду. При ЦВТ вище за 160 мм вод.ст. в пашенпв групи високого ризику спостерпали показники продуктивност серця та судинного тонусу, що характерш для стану
компенсованого шоку. Середнш показник УОС не досягав 50 мл. Мала мюце значна компенсаторна тахiкардiя. Судинний тонус був серйозно зниже-ним. Ушм хворим знадобилася шотропна шдтрим-ка симпатомiметиками. Усе це однозначно вказува-ло на наявшсть серцево! слабкостi.
На пiдставi результатiв дослiдження, що наведет вище, ми вважаемо за доцшьне використову-вати при проведеннi шфузшно! терапи у хворих з абдомшальним сепсисом як цiльову величину ЦВТ значення 80—100 мм вод.ст. i не вище. 6 сенс не намагатися досягати високих показнишв ЦВТ у хворих низького ризику, а обмежитися середшми фiзiологiчними його значеннями. У пащенлв низького ризику за вщсутносп розладiв функци нирок i серцево-судинно! системи надлишок рщини може бути успiшно видалений з оргашзму, i досягнення високих значень ЦВТ стае складним та непотрiб-ним завданням. У хворих високого ризику введен-ня рщини в оргашзм обмежене компенсаторними можливостями серцево-судинно! системи. 1снують данi, що С1 нижче за 2,9 л/хв/м2 у поеднанш з ЦВТ, що перевищуе вже значення 60 мм вод.ст., та дефь цитом циркулюючо! внутршньосудинно! рiдини не бiльше 10 % свщчить про зниження скорочувально! функци серця [9]. При збереженш артерiаль-но! гiпертензi'! при рiвнi ЦВТ, що досягае вищо! фiзiологiчно'! межi (120 мм вод.ст.), для корекци гемодинамiки, в першу чергу з метою збшьшення продуктивностi серця, повинш використовуватися бета-адреномiметики (добутамiн, дофамш).
Висновки
1. Пiдвищення ЦВТ в межах нормальних значень у процес проведення рщинно! ресусцитаци у пашенпв малого ризику сполучаеться з покращен-ням показникiв кардiодинамiки. У хворих спостерь гаеться зростання ударного об'ему серця, ударного шдексу та зменшення тахшарди. Висока продук-тившсть серця спостерiгаеться вже при досягненш ЦВТ 40 мм вод.ст.
2. У пащенлв середнього та високого ризику найвищi показники продуктивност серця спосте-рiгаються при рiвнi ЦВТ 81 — 100 мм вод.ст. Зростання ЦВТ до 101 — 120 мм вод.ст. не супроводжу-еться суттевим зменшенням продуктивност серця, але прогресуе тахiкардiя. Подальше зростання ЦВТ асоцшеться зi зниженням продуктивностi серця, прогресуванням тахшарди та недостатнiстю судинного тонусу. ЦВТ вище за 160 мм вод.ст. притаман-не для шоку.
Список л1тератури
1. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев И.Ф. Сепсис: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная терапия. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 176 с.
2. Levy M.M., Marshall J.C., Fink M.P. et al. 2001 SCCM/ ESICM/ACCP/ATC/SIS International Sepsis Definitions Conference // Critical Care Medicine. — 2003. — Vol. 31, № 4. — P. 1250-1256.
«
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
3.БойкоВ.В., КриворучкоИ.А., ГусакИ.В. Абдоминальный сепсис: диагностика и лечение // Международный медицинский журнал. — 2002. — № 1-2. — С. 102-111.
4. Гусак 1.В. Сучаст погляди на проблему сепсису // Шпитальна хiрургiя. — 2004. — № 4. — С. 59-62.
5. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 // Intensive Care Medicine. — 2008. — Vol. 34, № 1. — P. 17-60.
6. Рашмер Р. Динамика сердечно-сосудистой системы: Пер. с англ. М.А. Безсоновa, Т.Е. Кузнецова. — М.: Медицина, 1981. — 599 с.
Курсов С.В.
Харьковский национальный медицинский университет
КОРРЕКЦИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С АБДОМИНАЛЬНЫМ СЕПСИСОМ
НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЦЕЛЕВЫХ ЗНАЧЕНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ
Резюме. У 244 пациентов с признаками абдоминального сепсиса проведено исследование показателей центральной гемодинамики до и в течение недели после операции. Учитывая тяжесть состояния и уровень смертности, сформировано 3 группы больных в соответствии с оценкой по шкале АРАСНЕ-П. Повышение центрального венозного давления (ЦВД) в пределах нормальных значений у пациентов малого риска сопровождалось улучшением показателей кардиодина-мики. У больных наблюдалось повышение ударного объема сердца, ударного индекса и прекращение тахикардии. Высокую производительность сердца наблюдали уже при уровне ЦВД 40 мм вод.ст. У пациентов среднего и высокого риска наиболее высокие показатели производительности сердца наблюдались при уровне ЦВД 81—100 мм вод.ст. Увеличение ЦВД до 101—120 мм вод.ст. не сопровождалось уменьшением производительности сердца, но нарастала тахикардия. Дальнейшее повышение ЦВД ассоциировалось со снижением производительности сердца, прогрессированием тахикардии и недостаточностью сосудистого тонуса. ЦВД, превышающее значение 160 мм вод.ст., было характерно для шока.
Ключевые слова: абдоминальный сепсис, производительность сердца, жидкостная ресусцитация, центральное венозное давление.
7. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение: Пер с англ. Н.М. Верич. — М.: Медицина, 1976. — 463 с.
8. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner B.P., Zimmerman J.E. APACHE-II: a severity ofdisease classification system // Critacal Care Medicine. — 1985. — Vol. 13, M 10. — P. 818-829.
9. Мальцева Л.А., Мосенцев Н.Ф., Мосенцев H.H. Оценка эффективности ранней целенаправленной терапии по заранее заданным параметрам у больных с сепсисом и септическим шоком // Украг'нський журнал екстремальног' медици-ни. — 2004. — № 3. — С. 28-31.
Отримано 25.04.11 □
Kursov S.V.
Kharkiv National Medical University
CORRECTION OF CENTRAL HEMODYNAMICS IN THE PATIENTS WITH ABDOMINAL SEPSIS BASED ON TARGET VALUES OF CENTRAL VENOUS PRESSURE
Summary. The indices of central hemodynamics before and during the week after the operation have been studied in 244 patients with the signs of abdominal sepsis. Taking into accounts the severity and the mortality rate three groups have been formed according to the estimation by APACHE-II scale. The increase of central venous pressure (CVP) within the norm in low risk patients was accompanied by the cardiodynamics indices improvement. The patients showed the increase of systolic output, systolic index and tachycardia arrest. The high cardiac efficiency has been already noticed in CVP 40 mmAq. The patients of an average and high risk had the highest cardiac efficiency indices in CVP 81 — 100 mmAq. The CVP increase to 101—120 mmAq was not accompanied by cardiac efficiency reduction whereas tachycardia was raising. The further CVP increase was associated with the cardiac efficiency reduction, tachycardia progression and vascular tone insufficiency. CVP more than 160 mmAq was typical for the shock.
Key words: abdominal sepsis, cardiac efficiency, liquid resuscitation, central venous pressure.
