CC BY
52
УДК 616.857-009.7-053.3-039.13 © И.Г. Измайлова, 2012
И.Г. Измайлова
КОПИНГ-СТРАТЕГИИ ПРИ ЭПИЗОДИЧЕСКОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России
С целью определения особенностей болевого поведения и типа «отношения к болезни» детей с эпизодической и хронической головной болью напряжения (ГБН) проведено тестирование 217 пациентов (средний возраст - 13,4 лет). Для оценки влияния «болевой семьи» на формирование копинг-стратегий ребенка определяли копинг-стратегии у матерей, страдающих ГБН. При хронической ГБН дети в большей степени ограничивают круг возможностей преодоления боли пассивным поведением. Поведение ребенка во время приступа цефалгии часто копировало поведение его матери, страдающей ГБ (0,62 < r < 0,76 для разных вариантов неадаптивных копинг-стратегий у детей из «болевых семей»).
Ключевые слова: головная боль напряжения, копинг-стратегии, детский возраст.
I.G. Izmaylova
COPING-STRATEGICS IN EPISODIC AND CHRONIC TENSION TYPE HEADACHE IN CHILDREN AGE
To define the peculiarities of pain behavior and type «attitude to disease» among children with episodic and chronic tension type headache (TTH) there was made the testing of 217 patients (middle age - 13,4). To estimate the influence of «pain family» on coping-strategics of a child there were defined the coping-strategics in mothers suffering from TTH. In case of chronic TTH children limit the range of possibilities in overstanding the pain by passive behavior. The behavior of a child during attack of headache copied the mother's behavior suffering from HA (0,62 < r < 0,76 for various variants non-adaptive coping-strategics in children from «pain families»).
Key words: tension type headache (TTH), coping-strategics, children age.
Введение. Стратегии преодоления боли (копинг-стратегии) - это совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентом для того, чтобы справиться с болью, уменьшить ее интенсивность или смириться, свыкнуться с ней [1, 8]. Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта [2]. Пациенты, активно использующие несколько стратегий, субъективно оценивают боль менее интенсивной и легче ее переносят. Больные с хронической головной болью (ГБ) на фоне депрессивных расстройств обычно «катастрофизируют» свою боль, воспринимают ее как угрозу здоровью. Пассивные стратегии преодоления боли часто ведут к злоупотреблению анальгетиками, что, в свою очередь, потенцирует развитие хронической ГБ [8, 10]. Исследования копинг-стратегий в детском возрасте малочисленны, в них указывается сходство болевого поведения у детей и родителей [3, 9].
Цель: определить особенности болевого поведения и типа «отношения к болезни» детей с эпизодической и хронической ГБ напряжения (ГБН), влияния «болевой семьи» на формирование копинг-стратегий ребенка.
Материалы и методы. Проведено тестирование 217 детей (средний возраст - 13,4 лет; 121 девочка, 96 мальчиков) с ГБН: с эпизодической ГБН было исследовано 108 пациентов, с хронической ГБН - 109 человек. Клиническая форма ГБ устанавливалась на основании диагностических критериев международной классификации ГБ: эпизодическая форма ГБН соответствовала частоте цефалгий менее 15 дней в месяц, хроническая ГБН отмечалась чаще 15 дней в месяц [5].
Использовали адаптированный к детскому возрасту тест Копинг-стратегии [6]. При наличии ГБ у матери определяли ее копинг-стратегии [8]. Тест на копинг-стратегии состоит из трех шкал, характеризующих эмоциональный, когнитивный и поведенческий компоненты. Эмоциональная и когни-
тивная шкалы позволяют оценить «внутреннюю картину болезни», а в сочетании с поведенческой шкалой и «тип отношения к болезни».
Статистическую обработку полученных результатов проводили методами описательной и сравнительной статистики с помощью программы Statistica 6.0 for Windows XP, статистически значимыми различия считали при p < 0,05. Выполнен корреляционный анализ с определением рангового коэффициента корреляции Спирмена (r).
Результаты и их обсуждение. 38 % детей с эпизодической ГБН и 74,3 % с хронической ГБН воспитывались в «болевых семьях», в которых близкие родственники (чаще матери) страдали постоянной цефалгией. Определенное реагирование родителей (одобрение или порицание) на поведение ребенка способствует закреплению соответствующих норм (стереотипов) его поведения. С другой стороны, дети подражают родителям, осознанно и неосознанно ориентируются на их пример [4, 9]. В «болевых» семьях отмечалось особое «болевое» воспитание, потворствующее становлению ригидных болевых поведенческих стереотипов, пассивных стратегий преодоления боли и формированию болевой личности. Ребенок становился невольным наблюдателем «болевого поведения» близкого человека, порой демонстративного (высказывание жалоб, опасений, вздохи, стоны, гримаса боли, прием лекарств и т.д.), это могло способствовать формированию у него аналогичного болевого поведенческого стереотипа. В некоторых семьях проявлялась излишняя забота, гиперопека, велись постоянные разговоры о ГБ, родители высказывали свои опасения при детях.
При анализе эмоциональной шкалы теста копинг-стратегии оказалось, что около 80 % детей с хронической ГБН, часто или почти всегда испытывали во время ГБ тревогу, подавленность, понижение настроения, разбитость (средний балл 5,20 ± 0,16; p < 0,001, в отличие от эпизодической ГБН). При эпизодической форме ГБН депрессивные эмоции отмечались часто у 44,5 % пациентов (средний балл 3,4 ± 0,14).
Раздражение, возбуждение во время ГБ было характерно в большей степени для детей с эпизодической ГБН. Приподнятое настроение, несмотря на боль, как преобладающая эмоциональная реакция не встречалось среди детей с хронической ГБН, а при эпизодической форме имело место лишь у малой доли пациентов.
На формирование спектра эмоций на боль у ребенка значимое влияние оказывал болевой опыт родителей. Достоверных отличий средних значений показателей по эмоциональной шкале в «болевых семьях» (ребенок-мать) не обнаружено, напротив, установлена сильная корреляционная взаимосвязь показателей матери и ребенка по шкале страх/депрессия (r = 0,73). Дети, наблюдая состояние матери, страдающей ГБ, воспринимали и «обучались» идентичному способу реагирования на боль.
Как и эмоциональная составляющая внутренней картины болезни детей с ГБ, так и ее когнитивный компонент во многом определись частотой ГБ, влиянием семейного окружения. При хронической ГБН представления пациентов о своей болезни и ее последствиях (по когнитивной шкале теста копинг-стратегии) чаще ограничивались ипохондрическими, депрессивными мыслями (табл. 1). Безнадежность (беспомощность) находила отражение в таких часто посещающих мыслях, как: «Эта боль никогда не стихнет», «Еще немного, и я больше не вынесу»; встречалась у 60,5 % больных с хронической ГБН, у 37 % - с эпизодической ГБН; у младших детей чаще, чем у подростков. Ограничение характеризовалось высказываниями: «Опять испорчен целый день», «Опять это путает мои планы», отмечалось у 62,4 % детей с хронической ГБН и 51,9 % опрошенных - с эпизодической ГБН. «Катастрофизировали» боль («Может у меня опухоль, опасная болезнь?», «Что за этим может скрываться?») половина детей с ГБН. На данный вариант когнитивной составляющей внутренней картины болезни большее влияние оказывает не частота, а интенсивность ГБ. Кроме того, пациенты, ранее обследованные у врача и информированные о природе своего заболевания, реже думали о ГБ в таком драматическом контексте. Призыв к выдержке, отражался во фразах: «Возьми себя в руки», «Мне важно сейчас выдержать» встречался чаще у подростков с эпизодической ГБН (41,7 %). Ментальная направленность на волевое преодоление боли не была характерна для пациентов с хронической цефалгией. Coping-сигнал (сигнал к расслаблению) часто «приходил на ум» большинству детей при появлении ГБ, особенно при эпизодической форме: «Это означает, что мне пора расслабиться», «Я переутомился», «Надо успокоиться». Уменьшение значимости проявлялось в высказываниях: «В этом нет ничего особенного», «Не обращай на это внимание» имело место у больных с хронической ГБН (29,4 %). Психологическая каузальная атрибуция (соотнесение ГБ с эмоциональным перенапряжением, «волнением»), проявлялась мыслями «Я слишком переволновался», чаще имела место при эпизодической ГБН (58,7 %): дети считали свое неумение справляться с эмоциями и раздражительность причиной появления ГБ.
Таблица 1
Представления детей с головной болью напряжения о своей болезни (когнитивная шкала, M ± т)
Варианты представлений Эпизодическая ГБН Хроническая ГБН
Безнадежность (лучше ближе к 1) 2,86 ± 0,15 4,53 ± 0,31***
Ограничение (лучше ближе к 1) 3,10 ± 0,27 4,26 ± 0,30*
Катастрофизирование (лучше ближе к 1) 3,03 ± 0,1 3,94 ± 0,11**
Призыв к выдержке (лучше ближе к 7) 4,62 ± 0,24 2,84 ± 0,26***
Сор1^-сигнал (лучше ближе к 7) 4,91 ± 0,22 4,27 ± 0,16*
Уменьшение значимости (лучше ближе к 7) 3,35 ± 0,23 3,04 ± 0,10
Психологическая каузальная атрибуция (лучше ближе к 7) 4,49 ± 0,13 3,37 ± 0,20**
Примечание: *p < 0,05, **p < 0,01, ***p < 0,001; диапазон результатов от 1 до 7
Стратегии преодоления боли, используемые детьми при хронической ГБН, не отличались большим разнообразием, в основном носили пассивный характер: избегание физической и социальной активности, стремление к социальной поддержке (ожидание сочувствия, понимания), невербально-моторное выражение боли (стон, стискивание зубов, замедленность движений) (табл. 2). При эпизодической форме ГБН, наряду с пассивным поведением, применялись позитивные стратегии, например, потребность в поддержке и сочувствии сочеталась с расслабляющим отвлечением внимания от боли. Дети пытались отвлечься за книгой, смотрели телевизор, слушали музыку или рисовали ободряющие картинки. Стратегия выдержки редко наблюдалась у детей с ГБ, а активные мероприятия (поиск информации о возможности лечения, занятия лечебной гимнастикой) и вовсе не использовались.
Таблица 2
Поведение детей при головной боли напряжения (поведенческая шкала, М ± т)_
Варианты поведения Эпизодическая ГБН Хроническая ГБН
Избегание социальной активности (лучше ближе к 1) 2,37 ± 0,16 4,53 ± 0,31**
Избегание физической активности (лучше ближе к 1) 3,12 ± 0,18 4,35 ± 0,14**
Стратегия выдержки (лучше ближе к 7) 3,17 ± 0,16 2,56 ± 0,15*
Невербально-моторное выражение (лучше ближе к 1) 2,67 ± 0,13 3,35 ± 0,16*
Стремление к социальной поддержке (лучше ближе к 1) 4,14 ± 0,18 4,78 ± 0,14**
Расслабляющее отвлечение (лучше ближе к 7) 5,29 ± 0,23 3,94 ± 0,28**
Пассивные мероприятия (лучше ближе к 7) 3,8 ± 0,13 4,41 ± 0,2*
Активные мероприятия (лучше ближе к 7) 2,62 ± 0,21 2,31 ± 0,13
Примечание: *p<0,01, **p< 0,001; диапазон результатов от 1 до 7
Пациенты использовали неадаптивные копинг-стратегии как при высокой, так и более низкой интенсивности ГБ. Гендерных различий по стратегиям преодоления ГБ не было установлено, что согласуется с данными К. Kaczynski и соавторов [7]. Поведение ребенка во время приступа цефалгии часто копировало поведение его матери, страдающей ГБ (0,62 < г < 0,76 для разных вариантов неадаптивных копинг-стратегий у детей из «болевых семей»).
Заключение. При хронической ГБН дети в большей степени ограничивают круг возможностей преодоления боли пассивным поведением. Воспитание в условиях «болевой» семьи прививает и способствует закреплению неадаптивного болевого поведенческого стереотипа, приводящего к хронификации ГБ у ребенка. Раннее выявление и психотерапевтическая коррекция неадаптивных копинг-стратегий у детей и подростков с ГБН позволит предотвратить формирование хронической формы ГБ, оптимизировать реабилитацию, улучшить социальную адаптацию и качество жизни больных. Приоритетной частью психотерапевтической работы должна быть когнитивно-поведенческая терапия с трансформацией неадаптивных, пассивных болевых стереотипов в адекватные позитивные способы преодоления боли. С этой целью можно использовать методики психологической релаксации, биологической обратной связи, упражнения с воображаемыми образами и другие. При наличии «болевой» семьи показана одновременная когнитивно-поведенческая терапия членов семьи, страдающих хронической болью.
Список литературы
1. Вейн, А. М. Болевые синдромы в неврологической практике / А. М. Вейн, Т. Г. Вознесенская, А. Б. Данилов и др. - М. : МедПресс, 1999. - 372 с.
2. Рябус, М. В. Лечение головной боли напряжения методом биологической обратной связи : автореф. дис. ... канд. мед. наук / М. В. Рябус. - М., 1998. - 21 с.
3. Bandell-Hoekstra, I. Recurrent headache, coping and quality of life in children : a review / I. Ban-dell-Hoekstra, H. Abu-Saad, J. Passchier et al. // Headache. - 2000. - Vol. 40. - Р. 357-370.
4. Borde, A. Recurrent pain symptoms in children and parents / A. Borde, R. Nordhagen // Acta. Paediatr. Scand. - 2000. - Vol. 89. - Р. 1479-1483.
5. Classification and diagnosis criteria for headache disorders, cranial neuralgia and facial pain. Headache Classification Committee of the International Headache Sodety. Second edition // Cefalalgia. -2004. - Vol. 24, № 1. - P. 1-96.
6. Hechler, T. Pain-related coping strategies in children and adolescents with chronic pain. Validation of a German version of the Paediatric Pain Coping Inventory (PPCI revise) / Т. Hechler, J. Kosfelder, H. Denecke et al. // Schmerz. - 2008. - Vol. 22, № 4. - Р. 442-457.
7. Kaczynski, K. J. Testing gender as a moderator of associations between psychosocial variables and functional disability in children and adolescents with chronic pain / K. J. Kaczynski, R. L. Claar, D. E. Logan // J. Pediatr. Psychol. - 2009. - Vol. 34, № 7. - Р. 738-748.
8. Kraaimaat, F. Pain-coping strategies in chronic pain patients: psychometric characteristics of the pain-coping inventory (PCI) / F. Kraaimaat, A. Evers // Int. J. Behav. Med. - 2003. - Vol. 10, № 4. -Р. 343-363.
9. Saunders, K. Relationship of common pain conditions in mothers and children / K. Saunders, M. V. Korff, L. Leresche et al. // Clin J Pain. - 2007. - Vol. 23, № 3. - Р. 204-213.
10. Ukestad, L. Pain perception and coping in female tension headache sufferers and headache-free controls / L. Ukestad, D. Wittrock // Health Psychol. - 1996. - Vol. 15. - Р. 65-68.
Измайлова Инна Геннадиевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, е-таП: inna-izmaylova@yandex.ru.
УДК 616.981.718
© С.Ф. Карпенко, Х.М. Галимзянов, Н.Б. Касимова, О.В. Рубальский, О.Н. Горева, 2012
С.Ф. Карпенко1, Х.М. Галимзянов1, Н.Б. Касимова1, О.В. Рубальский1, О.Н. Горева2
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА В РЕАКЦИИ ТОРМОЖЕНИЯ МИГРАЦИИ ЛЕЙКОЦИТОВ С ПЕЧЕНОЧНЫМ ЭКСТРАКТОМ У БОЛЬНЫХ КОКСИЕЛЛЕЗОМ
:ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 2ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. А.М. Ничоги», г. Астрахань
Представлены результаты клинического наблюдения и обследования 66 больных со среднетяжелым течением коксиеллеза в возрасте от 17 до 74 лет: первая группа (44 чел.) - лица моложе 50 лет, вторая группа (22 чел.) - пациенты старше 50 лет. У больных коксиеллезом в динамике болезни и у 30 доноров определяли гиперчувствительность замедленного типа в реакции торможения миграции лейкоцитов с печеночным экстрактом. Клинические проявления коксиеллеза: гиперемия зева, озноб, миалгии, слабость и артралгии наблюдались дольше у лиц старше 50 лет. Формирование гиперчувствительности замедленного типа зависело от периода болезни и возраста больных. В разгар болезни отмечалось торможение миграции лейкоцитов у 50,0 % больных первой группы и лишь у 9,1 % пациентов второй группы. Торможение миграции лейкоцитов у 80,0 % пациентов старше 50 лет выявлялось в период ранней реконвалесценции.
Ключевые слова: коксиеллез, возраст, иммунитет, аутосенсибилизация, печень.
