CC BY
10
УДК: 616.248-037-03
КООПЕРАТИВНОСТЬ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
1 2 3
И.П. Евсеева , К.Е. Воронцов , А.А. Пунин
ГБОУВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, ГКБ № 1, г. Брянск
Обсуждены вопросы кооперативности больных пожилого и старческого возраста при лечении бронхиальной астмы. Подчеркивается важность сотрудничества врача и пожилого пациента в достижении контроля астмы. Определены индекс кооперации пожилых и факторы, оказывающие на него влияние. Оценен контроль бронхиальной астмы в сравнении с лицами молодого и среднего возраста.
Ключевые слова: бронхиальная астма, кооперативность, контроль, пожилой больной
Key words: bronchial asthma, cooperation, control, the elderly patient
Процесс старения населения в настоящее время набирает все возрастающий темп. По прогнозу ООН, к 2050 г. число пожилых людей в мире впервые в истории человечества превысит число молодых людей [10]. В своей практике врачи все чаще встречаются с проблемой лечения пожилого больного. Более 50% пациентов участкового терапевта, узких специалистов — лица пожилого и старческого возраста. У пожилого больного, как правило, имеется сочетание нескольких хронических заболеваний, что затрудняет их диагностику и оказывает влияние на безопасность
1 Евсеева Ирина Петровна, очный аспирант кафедры факультетской терапии СГМА. Тел.: (4812) 39-76-48. E-mail: evseevaip@mail.ru.
Воронцов Константин Евгеньевич, канд. мед. наук, главный врач ГКБ № 1 г. Брянска. Тел.: (0832) 55-15-65.E-mail: hp1bryansk@mail.ru.
3 Пунин Александр Алексеевич, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской терапии СГМА. Тел. (4812) 27-11-06. E-mail: factherapy@mail.ru.
медикаментозной терапии. Проблемы комплаен-тности пожилых лиц усугубляются при необходимости приема нескольких препаратов. Увеличение частоты назначений препарата неизбежно ведет к неумышленному пропуску приема лекарства. Автор, ссылаясь на данные мета-анализа более 100 исследований, показал, что при однократном приеме средняя комплаентность составляет 73%, при двукратном — 70%, трехкратном — 52%, четырехкратном — 42% [6]. Кроме того, возрастные инволюционные процессы в организме ведут к личностным изменениям. Пожилые люди становятся интровертны, уходят в себя, появляются чувства тревоги и депрессии, что отягощает течение болезни. Старческая память приобретает свои особенности: пожилые с трудом запоминают даты, номера телефонов, названия и время приема препаратов. Особенности метаболизма лекарственных препаратов у пожилых изменяют фармакокинетические и фармакодина-мические механизмы действия лекарств, порой
увеличивая риск побочных эффектов. Существенное значение имеет и доступность терапии, так как при выходе на пенсию появляются финансовые проблемы, ограничивающие возможность пожилого человека в обеспечении себя дорогостоящей терапией.
Среди хронических заболеваний пожилого возраста важное место занимает бронхиальная астма, требующая соблюдения ряда ограничений в повседневной деятельности. Необходим постоянный прием лекарственных средств, астма осложняет течение сопутствующих болезней и ограничивает возможность их лечения вследствие лекарственного взаимодействия, затраты на лечение являются тяжелым финансовым бременем при скудном бюджете пожилого человека. В этих условиях достаточно непросто добиться высокой приверженности к лечению, необходимой для достижения контроля над астмой. Для оценки соблюдения рекомендаций врача пациентом в литературе используются такие понятия, как комплаентность, приверженность, индекс кооперации. Индекс кооперации — это более актуальное и многогранное понятие, позволяющее оценить степень желания и возможность пациента следовать врачебным рекомендациям в полном объеме [5]. Несмотря на высокую актуальность проблемы, вопрос приверженности больных лечению, кооперации врача и пожилого пациента изучены недостаточно.
Цель настоящего исследования — изучение кооперативности больных бронхиальной астмой в геронтологической практике.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 83 пациента с бронхиальной астмой, наблюдавшиеся в ОГБУЗ поликлинике № 6 г. Смоленска и ГКБ № 1 г. Брянска. Согласно принятой в 1963 г. классификации возрастных периодов ВОЗ [4], пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили 42 человека пожилого и старческого возраста 60—80 лет (средний возраст 67 ± 0,89 года), находящиеся на диспансерном наблюдении врача-пульмонолога. В качестве 2-й группы — сравнения — выступил 41 пациент молодого и среднего возраста 23—53 лет (средний возраст 41 ± 1,58 года) с верифицированным диагнозом астмы. Диагноз астмы выставлен в соответствии с критериями США, 2009 [7]. Все пациенты во вре-
мя включения в исследование получали базисную антиастматическую терапию в соответствии со степенью тяжести и уровнем достижения контроля (GINA, 2009).
Пациентам проведено общеклиническое обследование в соответствии со стандартом ведения больных астмой, включая общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, общий анализ мокроты (при продуктивном кашле), рентгенографию (флюорографию) органов грудной клетки, электрокардиографию.
Исследование функции внешнего дыхания выполнено в день анкетирования больных на спирографе Super Spiro, Micro Medical, Великобритания. Анализировали показатели: ОФВр модифицированный индекс Тиффно (ОФВ^ФЖЕЛ). В расчет принимали исследование с максимальным значением показателей ОФВГ Показатели выражали в процентах по отношению к должным величинам. Количественная оценка уровня контроля над симптомами астмы проведена на основе тестов для контроля АСТ и ACQ-5 [8,9].
Уровень тревоги и депрессии оценивался по шкале госпитального опросника тревоги и депрессии (ГОТД) (A.S. Zigmont, 1983).
Для оценки кооперативности использовался опросник НИИ пульмонологии МЗ РФ «Индекс кооперации при БА» [5]. Пациенты ответили на 102 вопроса, позволяющих количественно оценить 9 психологических и экономических составляющих кооператив-ности: исходная КП (ИХКП); осознание опасности (ОО); потребность в безопасности (ПБ); информированность (ИНФ); доступность средств реализации (ДС); текущая КП (ТКП); удовлетворение от кооперации (УК); общий индекс кооперации (ОИК) и искренность (ИС). Расчет проводился методом суммирования рейтингов по шкале от 0 до 100%.
Полученные данные обработаны с помощью стандартных статистических методов (С.М. Бородачев, 2006; Г.И. Абдрахманова, 2008). Качественные признаки представлены в виде абсолютных и относительных значений (%) от общего числа случаев. Описание количественных признаков, при нормальном распределении, представлено в виде среднего значения ± ошибка среднего значения. Для проверки гипотезы о нормальности распределения вариационных рядов использовался критерий Пирсона. При распределении, отличном от нормального, все численные данные представлены как mediana (Ме) c 25—75 интерквартельным размахом.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как видно из табл. 1, в основной группе преобладали женщины (р < 0,05), не состоящие в браке, длительно страдающие астмой, что объяснимо их большей продолжительностью жизни. Так, по данным Росстата, у женщин она составляет 76,5 лет, у мужчин — 65 лет [2]. Кроме того, пожилые пациенты имели небольшую семью, жили одни или вдвоем, в отличие от лиц молодого и среднего возраста. Среди участников опроса доля больных с низким доходом преобладала в основной группе — пенсионеры с низким финансовым статусом. Во 2-й группе превалировали работающие респонденты. Пациенты обеих групп пользовались лекарственным обеспечением за счет средств муниципальной или федеральной льготы. Достоверных различий не выявлено (р < 0,05).
При оценке уровня контроля по стандартам GINA в основной группе преобладали пациенты с частично (35,7%) и неконтролируемой астмой (45,2%, р = 0,03); во 2-й группе доля неконтролируемой, частично и контролируемой астмы примерно одинакова (43,1; 31,7; 43,1%, р > 0,05). Низкий уровень достижения контроля в пожилом возрасте, вероятно, связан с сочетанием нескольких взаимоотягощающих заболеваний. Анализ субъективного восприятия пациентами контроля по АСТ- и ACQ-5 тестам (табл. 2) показал, что достоверных различий в представленных
Таблица 2
Распределение больных астмой в зависимости от уровня контроля и шкал АСТ и ACQ-5
GINA- Основная группа Группа сравнения
контроль АСТ ACQ-5 АСТ ACQ-5
Контро- 21 0,4 23 0,2
лируемая (19; 24) (0,2; 1,2) (19; 24) (0; 0,6)
Частично кон- 17 1,6 20 1,0
тролируемая (14;18) (1,2; 3) (16;22) (0,4; 2)
Неконтро- 14 3,3 12 2,7
лируемая (9,5; 16) (2,4; 3,9) (11; 15) (2,4; 3)
Примечание.* p > 0,05.
группах не найдено. Однако результаты шкалы ACQ-5 наиболее точно совпадали с оценкой контроля по критериям GINA. Анкетирование по АСТ выявило склонность больных независимо от возраста к занижению уровня своего контроля. Схожие данные были получены и в работе Ю.В. Захаровой, А.А. Пунина, 2010 [3].
ОФВ! при неконтролируемом течении астмы у пожилых составил 50% ± 5,58 и оказался значимо ниже, чем у лиц молодого и среднего возраста — 68% ± 4,54 (р = 0,03). Вероятно, более низкие функциональные легочные показатели у пожилых обусловлены возрастными изменениями в организме, ремоделированием стенки бронхов из-за частых обострений в анамнезе и длительным течением болезни.
У пожилых пациентов определен субклинический уровень тревожности 8,0 (2;10) и депрессии 8,0 (3;10). В группе сравнения — без отклонения от нормальных значений.
По данным исследования кооперативности (табл. 3), общий индекс кооперативности у пожилых составляет 62,5% и не отличается от такового у лиц молодого, среднего возраста (р > 0,05), что сопоставимо с данными исследований, выполненных у больных астмой Москвы 65,66% [ 1 ]. Однако сравнительный анализ составляющих кооперации показывает, что пожилые пациенты изначально имеют несколько меньшее желание к сотрудничеству с доктором, чем молодые (р > 0,05), и с увеличением возраста растет тенденция к снижению исходной кооперативности (г = —0,34; р = 0,03). Это может быть связано с длительным, недостаточно хорошо контролируемым течением заболевания, влиянием тревожно-
Таблица 1 Общая характеристика пациентов
Характеристика 1-я группа 2-я группа Пояснения
Возраст, годы 67 ± 0,89 41 ± 1,58
Пол 1,9 ± 0,05 1,5 ± 0,07 1 — мужской,
2 — женский
Семейное Me 2 (1;2) Me 1 (1;2) 1 — состоит
положение в браке,
2 — не состоит
в браке (вдова,
разведена)
Численность Me 2 (2;4) Me 3 (2;4)
семьи
Доход семьи Me 2 (1;3) Me 3 (2;3) 1 — низкий,
(субъективная 2 — н/среднего,
оценка) 3 — средний
Длительность Me 7,5 Me 4
астмы/годы (4;15) (1;13)
депрессивных расстройств на контроль в данной возрастной группе (обратная связь заметной силы между Т, Д и АСТ (г = -0,57; р = 0,0002)). По мере достижения контроля над астмой в обеих группах увеличивается удовлетворенность врачом, что подтверждает корреляционная связь удовлетворения от кооперации (УК) с АСТ (г = 0,51; р = 0,001); УК и ACQ-5 (г = -0,55; р< 0,001). Одновременно с удовлетворением потребностей пациента врачом улучшается текущая кооперативность (г = 0,61; р < 0,001). Больной старается более тщательно выполнять предписания врача. Астма у пациентов старшей возрастной группы представляет большую опасность для жизни, чем у лиц молодого возраста, но при этом они в меньшей степени испытывают субъективную необходимость в защите от нее. Такой неоднозначный результат у пожилых можно объяснить их личностными изменениями, увеличивающимся безразличием к окружающему миру, покорностью перед неизбежным будущим, одиночеством вследствие утраты близких, ограничением возможности к самообслуживанию. У пожилых лиц отмечается снижение доступности средств для лечения астмы, что обусловлено низким материальным достатком, возможным нерегулярным лекарственным обеспечением. В обеих группах отмечено влияние на общий индекс кооперации (г = 0,47; р = 0,002), информиро-
Примечание. *р < 0,05. ИХКП — исходная КП, ОО — осознание опасности, ПБ — потребность в безопасности, ИНФ — информированность, ДС — доступность средств реализации, УК — удовлетворение от кооперации, ИС — искренность, ОИК — общий индекс кооперации, ТК — текущая коопдоативность.
ванности и ОФВ1 (г = 0,31; р = 0,04), хотя информированность пациентов о заболевании, способах его лечения не превышает 30%, в отличие от больных, обучающихся в астма-школах [1].
ВЫВОДЫ
1. Общий индекс кооперации у больных бронхиальной астмой составляет в среднем 62,5%, не имеет различий среди пожилых пациентов и лиц среднего возраста.
2. С увеличением возраста у пожилых больных 60—80 лет отмечается снижение индекса исходной кооперативности.
3. Индивидуальная работа врача с пожилыми больными астмой позволяет повысить индекс текущей кооперативности до 85%.
4. На информативность анкетирования больных по специальным опросникам для оценки контроля астмы оказывает влияние текущий уровень тревоги и депрессии пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акулова М.Н. Контроль течения бронхиальной астмы — клинические, психосоматические соотношения и расстройства личности. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008.
2. Антонова О.И., Архангельский В.Н., Воробьева О.Д. и др. Демографический ежегодник России. Стат. сб. М.: Росстат, 2010. 525 с.
3. Захарова Ю.В. Оценка уровня достижения контроля у больных бронхиальной астмой в клинической практике. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Смоленск, 2010.
4. Резолюция симпозиума // Механизмы старения. К., 1963. С. 489-493.
5. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой. Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. М., 2000.
6. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Комплаентность пациентов с инфекциями дыхательных путей // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2008. Т. 10, № 1. С. 50-58.
7. Global Inititive for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Available from www.ginas-thma.org. Date last updated, 2009.
8. Juniper E.F., O'Byrne P.M., Guyatt G.H. et al. Development and validation of a questionnaire to measure asthma control // Eur. Respir. J. 1999. № 14. Р. 902-907.
9. Nathan R.A., Sorkness C.A., Kosinski M. et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control // J. Allergy Clin. Immunol. 2004. № 113. Р. 59-65.
10. URL: http: / /www.un.org/russian/conferen/ageing/in-dex.html.
Поступила 15.11.2012
Таблица 3
Сравнение групп пациентов по медианам c 25—75% интерквартельным размахом шкал КП
Шкалы: 1-я группа 2-я группа
ИХКП 53 (48,3;61,7) 56,7 (51,7;59,2)
ОО 42,3 (34,6;57,7)* 38,5 (26,9;48,1)*
ПБ 66,7 (48,5;75,7)* 75,8 (69,7;81,8)*
ИНФ 30,3 (17,9;39,3) 28,6 (17,9;39)
ДС 93,3 (90;100)* 98,3 (91,7;100)*
ТК 85,5 (83,3;88,6) 85,0 (82,4;88,6)
УК 91,4 (87,8;95,1) 92,7 (85,4;95,1)
ИС 41,7 (16,7;50) 58,3 (41,7;75)
ОИК 62,26 (58,1;66,3) 62,7 (60,5;64,9)
