CC BY
28
Конвульсофин в лечении эпилепси
Н.Н. Яхно, З.В. Черняк
Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова, Москва
Эпилепсия занимает третье место в ряду неврологических болезней головного мозга, считаясь одним из наиболее распространённых серьёзных пароксизмальных расстройств. В настоящее время основным методом лечения эпилепсии является медикаментозная терапия. Актуальность этой проблемы обусловлена трудностями индивидуального подбора адекватного препарата, фактором длительности его приёма и сопряженными с этим побочными эффектами. Появление в последние годы противосудорожных препаратов нового поколения помогло расширить терапевтические возможности, снижая частоту приступов и одновременно улучшая качество жизни пациентов. Вместе с тем, базовыми препаратами в лечении эпилепсии по-прежнему остаются производные вальпроевой кислоты и карбамазепин, механизмы действия которых и возможные осложнения хорошо изучены и прогнозируемы. Несомненным достоинством вальпроатов является широкий терапевтический спектр действия. Традиционно вальпроаты - препараты первого ряда в терапии генерализованных форм эпилепсии, кроме того, они также показали эффективность и при фокальных эпилепсиях. В отличие от другого базового противоэпилептическо-го средства - карбамазепина, вальпроаты не ухудшают течения заболевания, вызывая парадоксальное учащение приступов, и могут применяться при абсансах и миоклонических припадках. Исходя из этого, большинство специалистов используют вальпроаты при всех формах эпилепсий как универсальный препарат первого выбора.
Полагают, что механизм действия вальпроатов связан с увеличением содержания в головном мозге тормозного нейромедиатора гамма-аминомас-лянной кислоты (ГАМК) путём ингибирования фермента ГАМК-трансферазы, метаболизирующе-го ГАМК.
В России в последнее время в работах, наряду с производными вальпроевой кислоты и её натриевой соли, всё чаще отмечают высокую эффективность кальциевой соли вальпроевой кислоты - Конвульсо-фина. Конвульсофин был синтезирован в 1973 г. фармацевтической фирмой AWD (Германия). Одна таблетка Конвульсофина содержит 300 мг кальциевой соли вальпроевой кислоты. Быстрое и хорошее всасывание этого препарата приводит к достижению терапевтически действующей концентрации в крови через 3 часа после приёма, с получением стабильной концентрации в плазме крови уже спустя 3 суток от начала лечения. Большая часть препарата (90 %) связывается с белками плазмы крови, при этом его терапевтическая концентрация составляет от 50 до 100 мг/мл. Длительность периода полувыведения Конвульсофина в среднем около 7-8 часов, что определяет необходимость трёхкратного приёма препарата. Как и другие вальпроаты, Конвульсофин метаболизируется в печени, не вызывая активации её ферментативной системы. Конвульсо-
фин рекомендован как препарат выбора при монотерапии генерализованных припадков (абсансов, миоклонических, тонико-клонических), при терапии фокальных и вторично-генерализованных припадков у взрослых и детей, а также как резервный препарат при комбинированной терапии симптоматической парциальной эпилепсии.
С целью оценки клинической эффективности и безопасности применения Конвульсофина при различных формах эпилепсии, нами обследовано 97 больных из числа амбулаторных и госпитализированных в клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова в 2002-2004 гг. 73 обследованных пациента составили взрослые в возрасте от 16 до 58 лет (средний возраст 31,4 года), 24 - дети в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст 10,9 лет). Преобладали женщины 61/36. Диагноз ставился согласно международной классификации эпилепсий и эпилептических синдромов 1989 г., критериями включения были идиопатические и криптогенные формы эпилепсий [1].
Генерализованная форма эпилепсии диагностирована у 38 пациентов, фокальная или парциальная
- у 59 пациентов. Распределение пациентов по формам генерализованных эпилепсий было следующим: идиопатическая эпилепсия с изолированными генерализованными судорожными припадками
- 14 больных, детская абсанс эпилепсия - 10, юношеская абсанс эпилепсия - 9 и юношеская миокло-ническая эпилепсия - 5. В группе фокальных эпилепсий преобладала височная - 37, в меньшем числе наблюдений отмечены лобная - 17 и затылочная
- 5 формы. По характеру приступов доминировали вторично-генерализованные - в 43 наблюдениях, генерализованные тонико-клонические припадки - в 28, сложные и простые парциальные припадки - в 26 и 21 случаях соответственно, абсансы - в 16, мио-клонические - в 5 наблюдениях. У 41 пациента с фокальной и 15 пациентов с генерализованной эпилеп-сиями было сочетание нескольких типов припадков. Частота приступов в группе генерализованных эпилепсий варьировала от ежедневных (абсансы) до нескольких раз в год (генерализованные тонико-клонические припадки). В группе фокальных эпилепсий частота приступов колебалась от нескольких раз в неделю (простые парциальные припадки) до нескольких раз в год (вторично-генерализованные припадки). Средняя длительность заболевания в группе генерализованных эпилепсий составляла 2,3 года и была достоверно ниже (p < 0,05), чем в группе фокальных эпилепсий (7,8 лет).
В неврологическом статусе у большинства пациентов (61) патологии не выявлено, у остальных 36 отмечалась неврологическая микросимптоматика в виде рефлекторного пирамидного синдрома, диффузной мышечной гипотонии, симптома Хвос-тека. Большая часть этих больных страдала фокальными эпилепсиями. Для исключения симптоматического характера приступов всем пациентам до начала терапии проводилась нейровизуализация головного мозга (МРТ). По результатам исследования очаговых изменений в головном мозге больных как генерализованными, так и фокальными эпилепсиями выявлено не было. У 17 взрослых пациентов с фокальными эпилепсиями на МРТ определялась внутренняя гидроцефалия, признаки атрофии коры полушарий мозга преимущественно височных и лобных отделов. Однако полученные МР-изменения не коррелировали с возрастом пациентов, дебютом, продолжительностью и тяжестью течения заболевания.
До назначения Конвульсофина 39 пациентов противосудорожную терапию не получали и Конвульсофин назначался как стартовая терапия в режиме монотерапии.
оо о о
OJ
ю
m I
OJ
J
го
< I
о
о_ О
и О 00
О о.
Конвульсофин назначался 36 больным при вынужденной замене других противосудорожных препаратов, вследствие их недостаточной эффективности или плохой переносимости пациентами (фенобарбитала -10, карбамазепина - 9, депакина - 17 чел). Эта группа больных получала препарат также в режиме монотерапии. Остальным 22 пациентам Конвульсофин назначали в дополнительной противоэпилептической терапии вторым препаратом (битерапия). В среднем, стартовая доза препарата составляла 5-10 мг/кг/сут с постепенным наращиванием каждые 4-7 дней до средней терапевтической от 750 до 2100 мг/сут, что соответствовало 15-20 мг/кг в сутки для взрослых пациентов и 25-30 мг/кг в сутки у детей. Суточную дозу Конвульсофина распределяли на 3 приёма. Пациенты вели дневник приступов, где фиксировали частоту и время возникновения пароксизмов.
Результат эффективности лечения оценивался по следующим критериям: полное купирование припадков, значительное улучшение (снижение их частоты более чем на 50 %), незначительное улучшение (уменьшение частоты менее чем на 50 %) и отсутствие эффекта. В группе генерализованных эпилепсий у 31 (81,6 %) больного под влиянием Конвульсофина приступы полностью купировались и сократились более чем на 50 %, у 6 (15,8 %) пациентов, только в 1 случае (юношеский абсанс эпилепсии) отмечалось незначительное улучшение. Наши данные соответствуют результатам предыдущих исследований об эффективности Конвульсофина при генерализованных формах эпилепсии, особенно при детской абсанс эпилепсии и юношеской миоклонической эпилепсии [5]. Конвульсофин был эффективен и у больных с фокальными эпи-лепсиями, вызывая ремиссию в 10 случаях (17 %), значительное улучшение в - 26 (44 %), незначительное улучшение в - 18 (30,5 %). Отсутствие эффекта отмечалось у 6 (10 %) больных с височной эпилепсией и длительным анамнезом заболевания.
Таким образом, суммарный позитивный эффект влияния Конвульсофина на частоту приступов при парциальных эпилепсиях составил 61 %. Терапев-
тическому контролю в первую очередь подвергались абсансы и миоклонические припадки, существенный позитивный эффект отмечен и при генерализованных тонико-клонических припадках. Хороший терапевтический ответ на терапию наблюдался в первую очередь при вторично-генерализованных и простых парциальных приступах, наряду с урежением фокальных (простых и сложных) припадков также отмечалось уменьшение их длительности. Лучший терапевтический результат отмечен у пациентов с меньшей продолжительностью заболевания, а также у больных, получавших Конвульсофин в режиме монотерапии.
В группе замены противосудорожных препаратов на Конвульсофин основной эффект касался лучшей переносимости препарата. Кроме того, смена терапии на Конвульсофин сопровождалась уменьшением частоты приступов у всех 10 пациентов, ранее получавших фенобарбитал. Таким образом, Конвульсофин по своей терапевтической эффективности при лечении как генерализованных, так и парциальных приступов не уступает другим вальпроатам, что согласуется с данными предыдущих исследований [6, 8].
Электроэнцефалографическое исследование проводилось всем больным до начала лечения и в дальнейшем при оценке эффективности проводимой терапии. При отсутствии в рутинной ЭЭГ эпилептиформной активности и недостаточной определённости характера приступов дополнительно проводился видео-ЭЭГ-мониторинг (в т. ч. после депривации сна), что позволило выявлять субклиническую эпилептиформную активность в ЭЭГ. До начала терапии эпилептиформная активность в межприступной ЭЭГ зарегистрирована у большинства больных с генерализованными (87 %) и фокальными эпилепсиями (67 %), остальные пациенты имели неспецифические изменения электрической активности мозга. Через 3 месяца от начала терапии положительная динамика на ЭЭГ отмечена у большинства пациентов в виде исчезновения генерализованной и очаговой эпилептиформной активности. Очаговая эпилептиформная
оо о о оо
ю
го I
оо
го
£
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Противосудорожное средство, оказывает миорелаксирующее, седа-тивное действие. Повышает (за счёт ингибирования ГАМК-трансфе-разы) содержание ГАМК в ЦНС, в результате чего снижается возбудимость и судорожная готовность моторных зон головного мозга. Улучшает психическое состояние и настроение больных.
ПОКАЗАНИЯ
Генерализованные судороги в форме абсансов, миоклонические судороги, тонико-клонические судороги. Кроме того, препарат также активен при фокальных и вторичных генерализованных припадках.
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Во избежание побочных эффектов лечение начинают низкими дозами препарата, затем их постепенно повышают до оптимальных для больных суточных поддерживающих доз.
При монотерапии начальная доза конвульсофина в общем составляет 5-10 мг/кг массы тела. Через каждые 4-7 дней эту дозу увеличивают примерно на 5 мг. Средняя суточная доза для взрослых и больных пожилого и старческого возраста составляет 20 мг/кг массы тела, для подростков - 25 мг/кг массы тела и для детей - 30 мг/кг массы тела. В некоторых случаях терапевтическое действие препарата полностью проявляется только через 4-6 недель лечения. Поэтому необходимо следить за тем, чтобы увеличение суточной дозы произошло постепенно.
Если вальпроевую кислоту назначают вместе с другими противоэпи-
КОНВУЛЬСОФИН (ПЛИВА Хрватска д.о.о.
Вальпроевая кислот: Таблетки 300 М1
лептическими средствами или для замещения предшествующего препарата, то дозу ранее принимаемого препарата, в особенности фенобарбитала, немедленно понижают. Полный переход на лечение валь-проевой кислотой производят медленно, постепенно понижая дозу предыдущего препарата.
Обычно руководствуются следующей ориентировочной схемой применения препарата:
Детям в возрасте 3-6 лет назначают по 300-600 мг (1-2 таблетки) в сутки.
Детям школьного возраста (6-14 лет) назначают по 450-1500 мг (1,5-5 таблеток) в сутки.
Подросткам старше 14лет и взрослым назначают по 1200-2100 мг (4-7 таблеток) в сутки.
У больных с почечной недостаточностью следует учитывать повышение концентрации свободной вальпроевой кислоты в сыворотке крови и тем самым соответственно понижать суточную дозу конвульсофина. Таблетки конвульсофина принимают во время или после еды, не разжёвывая и запивая небольшим количеством жидкости. По указанию врача суточную дозу препарата распределяют на 2-4 приёма в день.
Дозы и длительность применения конвульсофина устанавливает врач индивидуально для каждого больного.
Разделы: Побочное действие, Передозировка, Применение во время беременности и лактации, Лекарственное взаимодействие, Особые указания - см. в инструкции по применению препарата.
РНУА
неврология•психиатрия
Полноценная жизнь
© Финлепсин® 200
(§) Финлепсин® ретард 200, 400
© Конвульсофин
(§) Катадолон®
ф Р11УА http://www.pli
Компания в составе Барр Груп
a!
DÇ <
I
о
o_ О
S
<-J
о
со
О
Q_
активность продолжала сохраняться на фоне терапии Конвульсофином у 6 больных височной эпилепсией, при этом клинический эффект был незначителен или отсутствовал.
В результате исследования выявлена хорошая переносимость препарата. У 29 (30 %) больных лечение Конвульсофином сопровождалось повышением аппетита и соответственно увеличением массы тела в пределах от 1 до 8 кг от исходного. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, изжога, дискомфорт в эпигастрии) возникали в первые 2 мес. от начала терапии у 18 (18,5 %) пациентов и затем купировались самостоятельно. Алопеция наблюдалась у 6 (6,2 %) больных, нарушения менструального цикла - у 14 (14,4 %), тремор рук - у 5 (5,2 %). При появлении побочных эффектов или недостаточной эффективности лечения проводился мониторинг препарата в крови (на системе ТДХ с помощью флуоресцентно-поляризационного иммуноанализа) по стратегии «пик-спад» с использованием двух проб: перед очередным приёмом и через 2,5 часа после приёма лекарства. Результаты концентрации Конвульсофина в крови пациентов на фоне подобранных средних терапевтических доз варьировали незначительно, при этом не отклоняясь от границ терапевтического коридора вальпроатов (50-100 мг/л) [3]. Учитывая, что в числе побочных эффектов вальпроатов (и соответственно Конвульсофина) отмечены поражения печени, лейкопения, тромбоцитопения, угнетение агрегации тромбоцитов, с целью их своевременной диагностики мы контролировали показатели общего анализа крови, коагулограммы, биохимических характеристик (АСТ, АЛТ, креатинина, общего билирубина) до начала терапии и спустя 3, 6, 9 мес. от начала лечения. Отмечены временная субклиниче-
ская тромбоцитопения (до 120 тыс. тромбоцитов) у 12 пациентов, транзиторные гипофибриногенемия (14), повышение печёночных трансаминаз (12), не требующие коррекции дозы препарата. Ни в одном случае не отмечалось тяжёлых, угрожающих жизни побочных эффектов.
На основании полученных данных можно сделать заключение, что Конвульсофин является эффективным и безопасным препаратом для лечения как генерализованных, так и фокальных форм идиопатических и криптогенных эпилепсий у взрослых и детей.
Литература
1. Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные направления её лечения // Журн. Неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 1995; 3: 95: 4-12.
2. Громов С.А., Харитонов Р.А., Шустин В.А., Смирнов Д.П., Зайцев Д.Б. Конвульсофин в терапии эпилепсии. Сборник докладов симпозиума «Ней-ропсихотропные препараты». 22-23 ноября 1994; Москва.
3. Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., Бондарева И.Б., Соколов А.В., Тищенкова И.Ф. Лечение эпилепсии: рациональное дозирование антикон-вульсантов. Санкт-Петербург 1999; 131-132.
4. ЗенковЛ.Р. Лечение эпилепсии. - Москва - 2001. С. 57-61.
5. Калинина Л.В., Пилия С.В. Конвульсофин (вальпроат кальция) в лечении идиопатической эпилепсии у детей и подростков // Лечение нервных болезней.2001;1:36-39.
6. Шанько Г.Г., Ивашина Е.Н., Чарухина Н.М. Сравнительная оценка эффективности различных вальпроатов при эпилепсии у детей // Медицинские новости. 2001; 9: 57-61.
7. Яхно Н.Н., Черняк З.В. Эффективность и безопасность применения конвульсофина в неврологической практике // Леч. Врач. 2003; 6: 78-79.
8. Klepel H., Gebelt H., Hobusch D. Конвульсофин в лечении эпилепсии у детей и подростков. Dt,Gesundh, Wesen. 1983; 38:, Heft2, 83-86.
9. Siegmund W. Ernst-Moritz-Arndt-Universtaet. Bericht Trial BAVA 0592.
oo о о
OJ
ю
m I
OJ
J
ro
g
Церебролизин в лечении пациентов с синдромом мягкого когнитивного снижения
Е.И. Чуканова
Кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ,
Москва
Сосудистые поражения головного мозга являются одной из частых причин когнитивных нарушений, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Согласно результатам Всероссийского эпидемиологического исследования распространённость когнитивных нарушений составляет до 25 % у пожилых лиц, приходящих на амбулаторный приём к неврологу. Выраженность этих нарушений весьма вариабельна - от минимальных расстройств высших психических функций до степени собственно деменции. Однако на практике такой диагноз выставляется лишь пациентам с наиболее тяжёлыми формами деменции. Причиной гиподиагностики лёгкой деменции является недостаточное использование неврологами нейро-психологических методов исследования, так как в ходе обычного врачебного осмотра, сбора жалоб
и анамнеза диагностировать легкую деменцию весьма непросто [3, 4, 7].
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе используют термин «сосудистых когнитивных нарушений» (СКН) [2-4, 8]. Данный термин отражает весь спектр цереброваскулярных нарушений, включая сосудистую деменцию и умеренные сосудистые когнитивные нарушения.
Термин «сосудистые когнитивные нарушения» является собирательным. Он используется для обозначения мультифакторного, гетерогенного по своей природе, синдрома деменции, развитие которого непосредственно связано с разными формами острой и хронической цереброваскулярной патологии, преимущественно ишемически-гипоксическо-го характера. Все эти случаи не имеют общей этиологии, механизма развития или течения. Факторами риска сосудистой деменции являются: артериальная гипертензия, атеротромбоз, ИБС, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеине-мия. Выявление сосудистых когнитивных нарушений у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями является прогностически неблагоприятным фактором, поскольку смертность среди этой группы больных в 2,4 раза выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в общей популяции.
Основными трудностями в диагностике сосудистой деменции являются чрезмерный акцент клиницистов на нарушения памяти, не учитывается факт ухудшения активности повседневной жизни у пациентов в течении хронической цереброваскулярной недостаточности, связанный с когнитивным снижением, а также нет акцентирования в определении того, является ли сосудистый компонент причиной развития когнитивных нарушений. Важными составляющими когнитивно-
