CC BY
54УДК 617.3
КОНЦЕПЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ СУСТАВОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ (ПРОЕКТ)
© 2019 М.А. Ратманов1, А С. Бенян2, Е.А. Корымасов3, Т.И. Сочинская1, А.В. Яшков3, Ю.В. Ларцев3, Д.Н. Лисица4, А.Ю. Борковский2, И.А. Сушин2
Министерство здравоохранения Самарской области, Самара 2ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина», Самара 3ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара 4ГБУЗ СО «Волжская центральная районная больница», Самара
В статье представлен проект региональной концепции реабилитации пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей в Самарской области. Разработан и предложен принципиально новый организационный подход, основанный на применении программы ускоренной реабилитации в условиях вновь созданного отделения медицинской реабилитации на площадке санатория «Можайский». Основные этапы подготовки включают в себя решение вопросов кадрового обеспечения, приведения в соответствие материально-технической базы, отработку логистики и маршрутизации. Проведена оценка ожидаемых эффектов и влияния системы реабилитации на здравоохранение в целом.
Ключевые слова: реабилитация, эндопротезирование, концепция.
Введение. За последние годы в ортопедической хирургии произошел большой прогресс благодаря развитию эндопротезирования. Внедрение артропластических операций позволило значительно уменьшить болевой синдром и восстановить функциональный дефицит у большинства пациентов с патологией тазобедренных и коленных суставов. Ежегодно в мире выполняется около 500 000 операций эндопротезирования суставов и потребность в этих операциях постоянно возрастает, что свидетельствует о значительной актуальности этой проблемы [2, 7, 8].
Наиболее частой причиной первичного эндопротезирования суставов является остеоарт-рит, на поздних стадиях которого выполнение хирургического вмешательства является единственным методом устранения боли и предупреждения инвалидности. Однако, как показывают многочисленные исследования, даже при высокопрофессионально выполненном оперативном вмешательстве у большинства пациентов после эндопротезирования суставов длительное время сохраняются функциональные нарушения в тех случаях, когда в послеоперационном периоде не проводятся квалифицированные реабилитационные мероприятия, в которой нуждаются все больные для закрепления и улучшения полученного эффекта [4, 6]. По определению Всемирной Организации Здравоохранения реабилитация представляет собой совокупность мероприятий, призванных обеспечить лицам с нарушениями функций в результате болезней, врожденных дефектов и травм приспособление к новым условиям жизни в обществе, в котором они живут. Реабилитационные мероприятия имеют особую актуальность после эндопротезирования суставов для больных с множественным поражением суставов, заболеванием контралатерального сустава, сопутствующей соматической и неврологи-
ческой патологией, стойким болевым синдромом и незначительным улучшением функционального состояния после операции, контрактурой сустава [5, 9, 10].
Состояние системы реабилитации в Самарской области в настоящее время характеризуется отсутствием единой идеологии в организации этого вида медицинской помощи и унифицированных подходов к диагностике нарушений функций пациента, недостаточной материально-технической базой и лимитированием возможностей применения новых технологий. Кроме того, практически не используется кластерный подход, позволяющий расширить спектр специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, внедрить новые методы лечения, объединить возможности различных организаций здравоохранения для оказания медицинской помощи пациенту на всех этапах от диагностики до реабилитации.
Успешная реализация разработанной концепции медицинской помощи позволит восстановить оптимальный уровень качества жизни прооперированных пациентов, нарушенный вследствие заболевания или травмы, повысит доступность данного вида помощи, увеличит продолжительность активной жизни человека, снизит смертность, что является основной задачей Национального проекта «Здравоохранение», инициированного Президентом России В.В. Путиным [1, 3].
Общие положения
Правовые и методические основы концепции
• Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-ФЗ.
• Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации».
• Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 03.09.2018 № 572н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации».
• Федеральные клинические рекомендации «Реабилитация при эндопротезировании тазобедренного сустава в специализированном отделении стационара», 2014 г.
• Федеральные клинические рекомендации «Реабилитация при эндопротезировании коленного сустава», 2015 г.
• Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
• Консенсус-заключение по периоперационному сопровождению при эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов: рекомендации общества ERAS (Wainwright T.W., Gill M., McDonald D.A., Middleton R.G., Reed M., Sahota O., Yates P., Ljungqvist O. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Acta Orthop. 2019: 1-17. doi: 10.1080/17453674.2019.1683790).
Термины и определения. Эндопротезирование - замещение имплантатами (эндопротезами) элементов опорно-двигательного аппарата и частей внутренних органов, утративших свою функцию в результате травмы или заболевания.
Медицинская реабилитация - комплекс медицинских, педагогических, психологических и иных видов мероприятий, направленных на максимально возможное восстановление или
компенсацию нарушенных или полностью утраченных, в результате болезни или травмы, нормальных психических и физиологических функций (потребностей) человеческого организма, его трудоспособности.
Fast Tracksurgery («быстрый путь в хирургии») или ERAS (early rehabilitation after surgery -ускоренное восстановление после хирургических операций) - мультимодальная стратегия ведения хирургических пациентов, направленная на оптимизацию всех этапов периопераци-онного ведения пациента, что включает данные о подготовке к операции, поддержании электролитного баланса, профилактике послеоперационной тошноты и рвоты, адекватной анальгезии, а также определении критериев безопасной выписки пациента из стационара.
Преабилитация - комплекс мероприятий, которые осуществляются от момента диагностики заболевания у пациента до начала хирургического лечения с целью улучшения его физического и психического здоровья при подготовке к операции.
Реабилитационный потенциал - обоснованная с медицинских позиций вероятность достижения намеченных целей проводимой реабилитации в определенный срок времени.
Основные предпосылки. Лимитирование объемов оказания высокотехнологичной помощи, ставшее причиной возникновения большого реестра пациентов, ожидающих проведения эндопротезирования. В настоящее время лист ожидания включает более 8000 пациентов, средняя длительность ожидания составляет 4±1,2 лет.
Самостоятельное движение пациентов за пределы Самарской области для получения высокотехнологичной ортопедической помощи, приводящее в итоге к снижению репутации регионального здравоохранения и отчислению более 160 миллионов рублей по межтерриториальным расчетам ежегодно.
На этом фоне оперативная активность в отделениях травматолого-ортопедического профиля ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина» (далее -СОКБ), являющейся медицинской организацией III уровня помощи, остается низкой (отделение травматологии - 78-79 %, отделение ортопедии № 1 - 54-59 %, отделение ортопедии № 2 - 30-36 %). Достаточно велико количество пациентов, поступивших на реабилитационное лечение (отделение травматологии - 14 % от общего количества госпитализаций, отделение ортопедии № 1 - 28 %, отделение ортопедии № 2 - 56 %). Изменение маршрутизации данных пациентов позволит сконцентрировать их в реабилитационном центре, а высвободившиеся мощности коечного фонда круглосуточного стационара трансформировать для оказания высокотехнологичной плановой и экстренной помощи пациентам, нуждающимся в эндопротезировании суставов, в том числе и при переломе шейки бедра.
Невозможность наращивания мощности работы ортопедической койки в аспекте эндо-протезирования связано с отсутствием современной системы реабилитации в раннем послеоперационном периоде, затягиванием послеоперационного пребывания пациента для проведения I этапа реабилитации в условиях ортопедического отделения.
В Самарской области отсутствуют структурные подразделения реабилитационного профиля, позволяющие принимать пациентов на стационарное восстановительное лечение в возможно короткие сроки после перенесенных вмешательств эндопротезирований суставов и тем самым разгружающие специализированные ортопедические койки.
Цель проекта - повысить доступность высокотехнологичной ортопедической помощи (эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей) в Самарской области путем изменения принципов деятельности травматолого-ортопедической службы в СОКБ, а именно - реформирования системы и учреждений медицинской реабилитации.
Задачи:
1. Перепрофилировать уже существующее учреждение санаторно-курортного профиля в стационарное отделение медицинской реабилитации СОКБ (Реабилитационный центр) с соответствующим материально-техническим оснащением и кадровым составом.
2. Организовать на базе нового корпуса стационарное отделение медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата на 120 коек, в условиях которых проводить II этап реабилитации в раннем послеоперационном периоде.
3. Увеличить работу хирургической ортопедической койки в 2-2,5 раза.
4. Организовать на базе отделения травматологии центр эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра.
5. Уменьшить сроки пребывания в стационарных отделениях травматолого-ортопедического профиля в послеоперационном периоде и сроки восстановления трудоспособности за счет повышения интенсивности и качества реабилитационных мероприятий.
6. Внедрить программу ускоренного восстановления после хирургических операций в работу отделений травматолого-ортопедического профиля СОКБ при выполнении эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов.
Эндопротезирование суставов нижних конечностей в Самарской области
Состояние службы. Эндопротезирование суставов в России получило распространение в середине 90-х годов XX века. Примерно в это же время начали выполнять эндопротезирование и в Самарской области. В настоящее время в мировой практике стандартным считается проведение одной операции по замене сустава на 1000 населения. Эндопротезирование суставов является ресурсоемким вмешательством, финансирование в системе ОМС лимитировано, равно как и операции по программам высокотехнологичной медицинской помощи.
В настоящее время в Самарской области количество квот на эндопротезирование не превышает значения 1500 операций в год, с равномерным распределением между 5 учреждениями: СОКБ, Клиники ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (далее - СамГМУ), НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара», ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» и ГБУЗ СО «Тольят-тинская городская больница № 1» (табл. 1). Принимая во внимание численность населения Самарской области на 2019 год - 3183038 человек, потребность в эндопротезировании суставов нижних конечностей у жителей региона составляет 3183 в год. Данный показатель отражает нуждаемость в эндопротезировании у пациентов, имеющих заболевания суставов, не учитывая потребность в оперативном лечении у больных с травмой проксимального отдела бедренной кости, численность которых на сегодняшний день неуклонно растет и составляет по некоторым данным от 6 до 8 % от общего количества травм.
Лечебными учреждениями региона созданы реестры, в которые заносятся пациенты, нуждающиеся в замене сустава, средние сроки ожидания помощи в них составляют 4-6 лет. В настоящий момент в Самарской области по состоянию на 27.03.19 в реестре ожидающих эндопротезирования состоит 16655 чел. (из них 8187 - в СОКБ, 8468 - в остальных учреждениях). При этом ежегодно в реестр включается до 2700 пациентов (табл. 1).
Таблица 1
Корреляция прироста/убыли в регистре пациентов на эндопротезирование
Показатель 2016 год 2017 год 2018 год
Включено в регистры (пациентов) 2646 2561 1642
Исключено из регистра - выполнено эндопротезирований (операций) 452 335 628
Актуальные проблемы. За последние годы длительность ожидания на оперативное лечение постоянно увеличивается. Количество пациентов, занесенных в регистр, значительно превышает количество прооперированных в год. Парадоксальным является также факт несоответствия между расширением показаний для эндопротезирования и ограничением количество квот на оперативное лечение.
Данные регистра пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, являются сомнительными. Отсутствие единого регистра приводит к тому, что ряд больных ожидает своей очереди в нескольких медицинских учреждениях, затем получают её в одном из них по системе ОМС либо по платным услугам. Проведя лечение, пациенты не удосуживаются уведомить медицинские учреждения, которые занесли их в свой регистр, поэтому не исключаются из очереди. Вследствие этого пациенты дублируются, и после лечения в одном из лечебно-профилактических учреждений, не исключаются из регистра остальных.
Необоснованное нахождение пациентов в регистре также обусловливает значимую погрешность при объективизации данных. Значительную группу составляют пациенты, которые были включены в регистр, однако в каком-либо из периодов ожидания отказались от оперативного лечения по разным причинам, либо были перенесены на более поздние сроки. Существует также когорта пациентов, продолжающих состоять в регистре, несмотря на выявленные у них противопоказания.
Ключевые положения новой модели системы реабилитации пациентов после эндопротезирования. Основополагающим моментом новой концепции является внедрение программы ускоренного восстановления после хирургических операций ERAS. Именно периоперационное сопровождение и активная реабилитация в раннем послеоперационном периоде позволят быстро переводить больного на II этап в отделение медицинской реабилитации. Обязательным условием периоперационного сопровождения должны быть комплаенс врача-травматолога-ортопеда, пациента и врача - специалиста по медицинской реабилитации (врача-физиотерапевта, врача лечебной физкультуры, инструктора леченой физкультуры), а также соответствующее кадровое обеспечение указанными специалистами в СОКБ. Преемственность между травматолого-ортопедическими подразделениями и отделением медицинской реабилитации должна быть обеспечена созданием системы координации, совместных программ ведения пациентов, обоюдном патронаже и мониторинге.
Создание отделения медицинской реабилитации (Реабилитационного центра). В
соответствии с приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» в СОКБ будет создано отделение медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата на 120 коек. В штатном расписании отделения предусмотрено 13,75 врачебных ставок, 27,75 ставок среднего медицинского персонала, 21 ставка младшего медицинского и вспомогательного персонала. На должность руководителя отделения будет
назначен специалист с высшим медицинским образованием, специализацией по профилю «Неврология» или «Травматология-ортопедия», усовершенствованием или профессиональной переподготовкой по профилям «Лечебная физкультура и спортивная медицина», «Физиотерапия», «Восстановительная медицина».
Основное направление работы отделения - проведение II этапа реабилитации пациентам после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей (тазобедренного и коленного). Помимо этого, в отделении будет оказываться помощь пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника, периферической нервной системы, после операций по поводу травм и заболеваний опорно-двигательной системы.
Маршрутизацию в отделение медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата предполагается выстроить по принципу последовательной госпитализации сразу после завершения I этапа, проводимого в условиях ортопедического или травматологического отделений. Для пациентов, перенесших хирургическое лечение в предшествующий данной концепции период, предполагается госпитализация в отделение с некоторым разрывом во времени с планомерным уменьшением этого промежутка.
Средние сроки госпитализации в отделение медицинской реабилитации составят 10-14 суток. Коечный фонд и лечебная база отделения позволят проводить лечение не менее 240 пациентов в месяц, что составит около 2880 пациентов в год. Оплата медицинских услуг будет проводиться преимущественно за счет средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования, однако возможно предоставление услуг и в рамках предпринимательской деятельности, в том числе для жителей других регионов РФ и иностранных граждан.
Подготовка кадров. Программы подготовки специалистов по медицинской реабилитации и сопряженных с ней специалистов других профилей в настоящее время реализуются на базах образовательных учреждений здравоохранения в Самарской области. В ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России (далее - СамГМУ) проводится обучение в ординатуре и профессиональная переподготовка по специальностям «Лечебная физкультура и спортивная медицина», «Физиотерапия», «Восстановительная медицина». Кроме того, планируется разработка циклов усовершенствования и повышения квалификации для специалистов с высшим и средним медицинским образованием.
В целом современная идеология подготовки специалиста-реабилитолога, занимающегося восстановлением пациентов с заболеваниями и последствиями травм опорно-двигательного аппарата, заключается в предпочтительной базовой специализации в травматологии-ортопедии с последующим получением знаний и навыков медицинской реабилитации.
Подготовка материально-технической базы. Санаторий «Можайский» в настоящее время представлен системой лечебно-диагностических и спальных корпусов на общей площади 4150,20 м2, а также вспомогательными службами жизнеобеспечения. Коечный фонд - санатория - 120 коек, размещенных в 79 палатах. Также в состав санатория в настоящее время входят: бальнео-и водолечебница с грязехранилищем, крытый бассейн площадью 1315,70 м2.
Организация отделения медицинской реабилитации на площадке санатория «Можайский» требует проведения определенного перечня мероприятий капитального характера: проведение работ по обеспечению пожарной безопасности, создание доступной среды, до-
рожные работы на входных группах. Кроме того, запланировано проведение проверки систем электро-, водо-, газоснабжения, канализации.
Стандарт оснащения отделения медицинской реабилитации пациентов с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата изложен в приложении 3 к Порядку организации медицинской реабилитации, утвержденному прика-зомМинистерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. № 1705н.
Материально-техническое обеспечение отделения планируется частично за счет существующих внутренних ресурсов СОКБ с соответствующей закупкой недостающего оборудования. Дорожная карта по процедурам формирования заявки на закупку оборудования и медицинской мебели, подготовки аукционной документации, проведения торгов, поставки и пусконаладочных работ оборудования представлена в таблице 2.
Таблица 2
Дорожная карта материально-технического оснащения
Этап закупки Сроки
Формирование заявки 26.11.2019.
Запрос коммерческих предложений 03.12.2019.
Подготовка технического задания 17.12.2019.
Подготовка аукционной документации 24.12.2019.
Размещение электронного аукциона и проведение торгов 09.01.2020.
Заключение контракта 16.01.2020.
Поставка и прием товара 25.02.2020.
Информационное сопровождение отделения медицинской реабилитации на площадке санатория «Можайский» включает в себя: а) создание локально-вычислительной сети на 20 рабочих мест с использованием беспроводных технологий для ведения электронной медицинской карты; б) организация Интернет-канала; в) создание защищенного канала связи с главным корпусом и поликлиникой СОКБ; г) организация предоставления ресурсов глобальной сети Интернет пациентам; д) создание парка организационной техники для работы с электронной медицинской картой.
Подготовка научной и учебно-методической базы. Реализация новой системы реабилитации предполагает наличие всесторонне охватывающих и сопряженных между собой научных, учебных и организационно-методических основ. С этой целью в содружестве с профильными управлениями Министерства здравоохранения Самарской области и СамГМУ в СОКБ на функциональной основе будет создан Научно-методический отдел, первым крупным направлением деятельности которого станет подготовка нормативной и методической документации в рамках создания отделения/центра реабилитации.
С целью актуализации состояния службы реабилитации, а также восприятия ее в среде пациентов и врачебной общественности запланировано проведение анкетирования всех врачей-травматологов-ортопедов, занимающихся эндопротезированием, и не менее 100 пациентов, которым предстоит подобная операция. Разработаны соответствующие анкеты, в настоящее время выполнено более 30 % от запланированного опроса. По результатам анализа анкетирования планируется подготовить информационно-аналитический доклад на Областном обществе травматологов-ортопедов, а также научную статью с последующей публикацией в одном из центральных медицинских журналов Самарской области.
Для успешной реализации проекта создания отделения/центра реабилитации необходимо разработать и утвердить следующие регламентирующие документы:
• Концепция реабилитации пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей в Самарской области.
• Клинический протокол реабилитации пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей в Самарской области.
• Стандартные операционные процедуры по различным этапам и компонентам программы реабилитации.
Программы реабилитации. Индивидуальная программа реабилитации пациента с нарушением функции периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата включает в себя: а) определение факторов риска и ограничивающих факторов для проведения реабилитационных мероприятий; б) постоянное наблюдение за изменением состояния пациента и эффективностью проводимых реабилитационных мероприятий с соответствующей записью в истории болезни; в) организация реализации диагностических и лечебных мероприятий на основании заключения специалистов мультидисциплинарной реабилитационной бригады; г) отбор и перевод пациентов в медицинские организации для продолжения проведения реабилитационных мероприятий.
Программа ускоренного выздоровления после хирургических операций включает в себя 17 компонентов с соответствующей градацией по уровням доказательной базы и рекоменда-тельности данных (табл. 3).
Таблица 3
Рекомендации общества ERAS по ускоренной реабилитации после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов
№ Компонент Рекомендация Уровень Уровень реко-
п/п доказательной базы мендательно-сти данных
1. Предоперационное информирование, обучение и консультирование Всех пациентов необходимо обучать в предоперационном периоде Низкий Высокий
2. Предоперационная Отказ от курения за 4 недели до операции Курение - высокий Высокий
оптимизация Отказ от алкоголя в случае частого злоупотребления Предоперационное выявление, уточнение причин и коррекция анемии Алкоголь - низкий Анемия - высокий
3. Предоперационное питание Прием пищи разрешен за 6 часов до индукции анестезии, прием жидкостей -за 2 часа Средний Высокий
4. Стандартизация Общая и регионарная анестезия могут быть Общая анестезия - Высокий
анестезиологиче- использованы в режиме мультимодальной средний
ского пособия анестезии Регионарная анестезия - средний
5. Использование Местная инфильтрационная анестезия ре- Местная инфиль- Высокий
местной инфиль- комендуется при эндопротезировании ко- трационная ане-
трационной и реги- ленного сустава, не рекомендуется при эн- стезия при эндо-
онарной анестезии допротезировании тазобедренного сустава протезировании коленного сустава - высокий
№ Компонент Рекомендация Уровень Уровень реко-
п/п доказательной базы мендательно-сти данных
6. Профилактика и лечение послеоперационной тошноты и рвоты Пациентам необходимо проводить профилактику и лечение послеоперационной тошноты и рвоты Средний Высокий
7. Профилактика кро-вопотери Использование транексамовой кислоты снижает интра- и послеоперационную кро-вопотерю, уменьшает необходимость гемо-трансфузий Высокий Высокий
8. Анальгетическая Внедрение мультимодального подхода Парацетамол - Высокий
терапия с использо- анальгезии с минимизацией использования средний
ванием перораль- опиодных препаратов. При отсутствии НПВС - высокий
ных препаратов противопоказаний - рутинное использование парацетамола и НПВС
9. Обеспечение нор-мотермии В интра- и послеоперационном периодах необходимо обеспечение нормотермии Высокий Высокий
10. Профилактика инфекционных осложнений Пациенты должны получать системную антибиотикопрофилактику Средний Высокий
11. Профилактика тромбоэмболиче-ских осложнений У пациентов с высоким риском тромбоэм-болических осложнений необходимо проводить мероприятия фармакологической и механической профилактики Средний Высокий
12. Оптимизация хирургических факторов (оперативной техники) Достоверных данных о влиянии хирургической техники на сроки выписки пациентов нет Высокий Высокий
13. Обеспечение водно-солевого баланса Необходимо контролировать водно-солевой баланс во избежание гипо- и гипергидратации Средний Высокий
14. Послеоперационное питание Поощрение раннего возобновления нормального питания Низкий Высокий
15. Ранняя мобилизация Пациенты должны активизироваться как можно раньше для скорого достижения критериев выписки из стационара Средний Высокий
16. Выписка из стационара Использование критериев выписки из стационара должно быть основано на мульти-дисциплинарной оценке Низкий Высокий
17. Продолжение улучшения процессов и аудита Рекомендуется рутинное использование аудита процессов оценки клинических результатов, качества жизни, изменений тактики ведения пациентов Низкий Высокий
Управление и координация этапов реабилитации. Для управления и координации этапов реабилитации планируется создание на базе СОКБ Регионального амбулаторно-поликлинического координационного центра по ведению и мониторингу пациентов, которым планируется эндопротезирование. Главной целью работы центра является координация этапов реабилитации, начиная с самого первого обращения пациента до завершения программы реабилитационного лечения. Основными задачами координационного центра реабилитации пациентов после эндопротезирования являются:
а) создание базы данных пациентов в предоперационном периоде путем аудита регистра пациентов, ожидающих эндопротезирования; б) определение индивидуальной программы реабилитации для каждого пациента с отбором пациентов на программу ERAS; в) создание цифровой программы планирования, мониторинга и контроля реабилитации с интеграцией ее в медицинскую информационную систему. Это позволит создать виртуальный путь маршрутизации пациента с оценкой эффективности реабилитации на каждом из этапов и обеспечить преемственность и верную последовательность программ реабилитации.
Управление центром координации будет возложено на руководителя отделения/центра реабилитации. В состав координационного центра входят 2 врача-травматолога-ортопеда, 1 врач по медицинской реабилитации, 1 врач-психолог, 1 врач-анестезиолог-реаниматолог, 1 медицинская сестра, 2 медицинских регистратора. Формат работы центра предполагается в виде совместительства специалистов, работающих в отделениях ортопедии, травматологии и медицинской реабилитации. Таким образом, будет сформирована мультидисциплинарная бригада специалистов, активно занимающихся как периоперационным сопровождением пациента, так и координацией последующих этапов реабилитации.
Оценка эффективности и управление качеством реабилитации. В основу оценки эффективности реабилитации положена динамика прироста «количества здоровья», то есть функциональных резервов и адаптационных возможностей организма, с обязательным учетом общепринятого принципа оценки эффективности лечения по уменьшению проявлений болезни.
Комплексные критерии включают динамику трех составляющих (при сопоставлении данных, полученных до осуществления восстановительной программы и после неё) - это показатели резервов индивидуального здоровья, показатели клинических проявлений и жалоб пациента и показатели инструментальных обследований, оцениваемые в баллах.
Итоговый результат трактуется следующим образом:
5 баллов - полный уровень восстановления (выздоровление);
4 балла - значительное восстановление (улучшение, появление новых навыков и функций);
3 балла - умеренный уровень восстановления (улучшение, увеличение объема движения, улучшение различных органов, улучшение общего самочувствия);
2 балла - незначительный уровень восстановления;
1 балл - без динамики;
0 баллов - ухудшение.
Кроме оценки качества непосредственно реабилитации представляется необходимым проводить комплексную оценку системы реабилитации в целом, наряду с определением целевых показателей и ожидаемых эффектов.
• Повышение качества жизни пациентов после эндопротезирования за счет применения комплексного современного и своевременного реабилитационного лечения.
• Повышение доступности и качества оказания высокотехнологичной ортопедической помощи путем эффективного использования ресурсов специализированного стационара. Совокупный прирост количества эндопротезирований может достигнуть до 1000 в год, в том числе экстренных эндопротезирований на 100-130 операций в год, что будет способствовать сокращению листа ожидания.
• Развитие общемедицинской культуры раннего восстановительного лечения.
• Создание новой медико-экономической модели реабилитационного центра, положительный опыт функционирования которого может стать основой федеральных программ восстановительного лечения.
• Повышение имиджа системы здравоохранения в Самарской области, а также престижа региона в масштабах Российской Федерации.
• Вклад в развитие экспорта медицинских услуг и медицинского туризма.
Место и роль реабилитационного центра в здравоохранении Самарской области. Создание реабилитационного центра на базе санатория «Можайский» предполагает, что согласно утвержденной Министерством здравоохранения Самарской области маршрутизации, в отделение медицинской реабилитации будут направляться пациенты на 7-14 сутки после операции, т.е. сразу после завершения I этапа, проводимого в условиях ортопедического или травматологического отделений. Помимо отделений травматолого-ортопедического профиля СОКБ единой логистической линией в новой системе реабилитации будут связаны: Клиники СамГМУ, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Самара», ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5» и ГБУЗ СО «Тольяттинская городская больница № 1». Расстояние между указанными стационарами и площадкой реабилитационного лечения составит от 6 до 50 км, транспортная логистика будет обеспечена машинами неотложной помощи указанных стационаров.
Условия санатория «Можайский», расположенного в живописном месте на берегу реки Волга, позволит полноценно проводить II этап реабилитации пациентам после эндопротези-рования крупных суставов нижних конечностей (тазобедренного и коленного). Развитие реабилитационного направления в санатории, незначительная удаленность от основных городских транспортных путей, в дальнейшем позволит активно внедрить реабилитацию пациентов на III этапе реабилитации только с дневным пребыванием пациентов по направлениям в рамках системы ОМС из амбулаторно-поликлинических учреждений города Самары и ближайших районов области.
Предполагаемый объем госпитализаций - 2880 в год, при средней занятости койки 330-350 дней в году, позволит обеспечить реабилитационным лечением на II этапе всех пациентов, прооперированных в пяти стационарах области в текущем году, а также частично провести реабилитацию ранее прооперированным пациентам, нуждающимся в полноценном восстановлении утраченных в результате операций функций. Общий объем годового финансирования отделения медицинской реабилитации из системы ОМС составляет около 94 миллионов рублей.
В целом, взаимодействие между I и II этапами реабилитации будет способствовать повышению уровня выживаемости и качества жизни пациентов после эндопротезирования, окажет положительной эффект на показатели здоровья населения региона, и вывести Самарскую область в один ряд городов и стран, являющихся признанными лидерами в этом виде лечения.
Устойчивое развитие и наследие. Создание реабилитационного центра на базе санатория «Можайский» является первым этапом развития реабилитационной помощи в Самарской области. Планируется, что в дальнейшем система реабилитации региона будет развиваться по следующим направлениям.
• Расширение спектра реабилитационной помощи населению по следующим медицинским направлениям:
- Нейрореабилитация. Реабилитация больных после различных видов инсульта, пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, пациентов с последствиями черепно-мозговой травмы.
- Кардиореабилитация. Реабилитация пациентов после операций на сердце и сосудах, реабилитация пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (пациенты с ишемической болезнью сердца, с другими хроническими заболеваниями сердца и сосудов, перенесшие инфаркт миокарда, др.).
- Онкореабилитация. Реабилитация пациентов с онкологическими заболеваниями, после специальных методов лечения, восстановление функций органов, психотерапевтическая помощь.
- Геронтологическая реабилитация для лиц старше 60 лет.
- Помощь на дому, продолжение курса реабилитационной помощи в домашних условиях.
• Увеличение доли пациентов, после операции эндопротезирования суставов, проходящих реабилитацию по программе FastTrack, повсеместное внедрение культуры раннего восстановительного лечения во всех медицинских учреждениях Самарского региона.
• Развитие межведомственного взаимодействия с учреждениями Министерства социально-демографической и семейной политики, Министерства спорта Самарской области в рамках Национального проекта «Демография» по развитию активного долголетия, вовлечению граждан к занятиям физической культурой и спортом.
• Разработка и внедрение медицинских информационных систем по реабилитации пациентов на всех этапах, повсеместное использование систем телемедицинских консультаций, в том числе с федеральными центрами.
• Развитие системы реабилитации профессиональных спортсменов и лиц, получивших спортивную травму путем создания Центра спортивной медицины и интеграции его деятельности с Реабилитационным центром.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Агеенко А.М., Садовой М.А., Шелякина О.В., Овтин М.А. Технология ускоренной реабилитации после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов (обзор литературы). Травматология и ортопедия России. 2017; 23(4): 146-155.
2 Березенко М.Н., Губайдуллин Р.Р., Онегин М.А. FAST-TRACK реабилитация после тотального эндопротезирования коленного сустава. Хирург. 2015; 7: 32-41.
3 Конева Е.С. Комплексные программы реабилитации пациентов после операций тотального эндопротезирования суставов нижней конечности в раннем послеоперационном периоде. Вестник восстановительной медицины. 2014; 3(61): 55-65.
4 Полякова А.Г., Карева О.В., Новиков А.В. Современные аспекты комплексной реабилитации больных после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2013; 3: 41.
5 Рой И.В., Бабова И.К., Владимиров А.А., Бугаев В.Д. Организация отделений ранней санаторной реабилитации больных после эндопротезирования тазобедренного сустава. Физиотерапевт. 2011; 2: 20-21.
6 Kehlet H., Joshi G.P. Enhanced recovery after surgery: current controversies and concerns. Anesth Analg. 2017; 125(6): 2154-2155.
7 Maempel J.F., Clement N.D., Ballantyne J.A., Dunstan E. Enhanced recovery programmes after total hip arthroplasty can result in reduced length of hospital stay without compromising functional outcome. Bone Joint J. 2016; 98-B(4): 475-482. doi: 10.1302/0301-620X.98B4.36243.
8 Soffin E.M., YaDeau J.T. Enhanced recovery after surgery for primary hip and knee arthroplasty: a review of the evidence. Br J Anaesth. 2016; 117(suppl 3):iii62-iii72. doi: 10.1093/bja/aew362.
9 Tucker A., McCusker D., Gupta N., Bunn J., Murnaghan M. Orthopaedic enhanced recovery programme for elective hip and knee arthroplasty - could a regional programme be beneficial? Ulster Med J. 2016; 85(2): 86-91.
10 Wainwright T.W., Gill M., McDonald D.A., Middleton R.G., Reed M., Sahota O., Yates P., Ljungqvist O. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Acta Orthop. 2019: 1-17. doi: 10.1080/17453674.2019.1683790.
Рукопись получена: 30 сентября 2019 г. Принята к публикации: 14 октября 2019 г.
УДК 616-01:340.6
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЫ НА ВОЗДУШНУЮ ЭМБОЛИЮ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННЫХ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
© 2019 М.А. Кислов12, А.В. Максимов12, К.Н. Крупин3
1ГБУЗ Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Москва 2ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва 3 Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
С целью установить возможность поступления воздуха в правую половину сердца при наличии отрытого пластикового катетера в подключичной вене при закрытом и открытом массаже сердца у трупов до начала исследования пунктировали подключичную вену иглой для внутривенных инъекций, и оставляли ее открытой для сообщения с внешней средой. Проводили закрытый массаж либо открытый массаж сердца в течение 2-х минут с последующим проведением пробы на воздушную эмболию. Во всех случаях при прокалывании правой половины сердца и наличии иглы для внутривенных инъекций в подключичной вене, проба дала положительный результат в виде выделения пузырьков воздуха под водой.
При выполнении реанимационных мероприятий в виде закрытого и открытого массажа сердца возможно проникновение воздуха в правую половину сердца. Для исключения возникновения осложнения при проведении реанимационных мероприятий необходимо соблюдать ряд условий, направленных на недопущения сообщения окружающего воздуха с системой для внутривенных инъекций.
Ключевые слова: реанимационные мероприятия, воздушная эмболия.
Введение. Основными доказательствами наступления смерти от воздушной эмболии являются наличие «открытых» кровеносных сосудов, наблюдаемых при повреждениях и медицинских манипуляциях, и положительная проба П.С. Сунцова. Он впервые в 1863 году предложил метод вскрытия сердца под водой для выявления в полостях сердца пузырьков воздуха. Простота и наглядность этой пробы обеспечили ей всеобщее признание, и до настоящего времени общепризнанной пробой для диагностики венозной воздушной эмболии является выявление воздуха в полостях сердца путем их вскрытия под водой. После П.С. Сунцова для определения воздуха в сердце были предложены различные технические приемы, но диагностический принцип остался прежним. В 50-60 годы прошлого столетия этому вопросу в судебно-медицинской литературе уделялось немало внимания. При этом рядом авторов отме-
