CC BY
452017, том 20, № 4
УДК [616.1-06:613.25]-089.15
КОНЦЕПЦИЯ МНОГОЦЕЛЕВОЙ АБДОМИНОПЛАСТИКИ У БАРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Бордан Н. С.12, Яшков Ю. И.12, Ильченко Ф. Н.3
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова Минздрава России, 117997, ул. Академика Опарина, 4, Москва;
2Многопрофильная клиника «Центр эндохирургии и литотрипсии», 111123, ш. Энтузиастов, 62, Москва;
3Кафедра хирургии № 2, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет
имени В. И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия;
Для корреспонденции: Ильченко Федор Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургии № 2, Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», е-mail: ilchenko5252@mail.ru For correspondence: Fedor N. Ilchenko, MD., Professor, Head of the Department of surgery № 2, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia, е-mail: ilchenko5252@mail.ru
Information about authors: Bordan N., http://orcid.Org//0000-0002-4472-3142 Yashkov Y., http://orcid.Org//0000-0002-4798-118X Ilchenko F. N., http://orcid.Org//0000-0003-3703-6595
РЕЗЮМЕ
В статье представлен анализ результатов абдоминопластики, проведенной у 263 пациентов после или во время различных бариатрических операций. Определены показания и сроки выполнения данной операции, разработаны ее технологические особенности. Обоснована целесообразность выполнения одновременного с бариатрической операцией различных видов абдоминопластики, выполнения других вмешательств на органах брюшной полости и брюшной стенки. Описаны осложнения абдоминопластики у бариатрических пациентов, определены пути профилактики их развития. Сформулирована концепция многоцелевой абдоминопластики у бариатрических пациентов.
Ключевые слова: абдоминопластика; бариатрические операции.
THE CONCEPT OF MULTI-PURPOSE ABDOMINOPLASTICS IN BARIATRIC PATIENTS
Bordan N. S.12, Yashkov Yu. I.12, Ilchenko F. N. 3
federal State Budget Institution Scientific Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology named after acad. V.I. Kulakov, Moscow, Russia
2Multiprofile Clinic Endosurgery and Lithotripsy Center, Moscow, Russia
3Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The article presents an analysis of the results of abdominoplasty performed in 263 patients after or during various bariatric operations. The indications and terms of this operation have been established, its technological features have been worked out. The expediency of performing various types of abdominoplasty simultaneously with the bariatric operation, the performance of other interventions on the organs of the abdominal cavity and abdominal wall has been substantiated. The complications of abdominoplasty in bariatric patients have been considered and the ways of preventing their development have been determined. The concept of multi-purpose abdominoplasty in bariatric patients has been formulated.
Key words: abdominoplasty; bariatric surgery.
Бариатрическая хирургия в настоящее время широко распространена в ведущих клиниках мира, продолжается интенсивное изучение различных аспектов этой проблемы. С развитием бариатри-ческой хирургии в практике бариатрических и пластических хирургов появилась отдельная группа пациентов - так называемые «постбариатриче-ские» пациенты, которые в результате снижения массы тела имеют значительные избыточные кож-но-жировые дряблые складки в различных анатомических областях тела. Часто внешний вид такого пациента, потерявшего в весе от 30 до 100 кг, не
удовлетворяет его и хирургов с точки зрения плохого косметического эффекта, что сопровождается функциональными неудобствами, вызывает ощущение незаконченности процедуры потери веса [2-10].
В связи с этим в задачи хирурга при планировании первичной или повторной открытой или эн-довидеохирургической бариатрической операции, безусловно, должно входить не только прогнозирование достаточного снижения индекса массы тела, но и определение тактики достижения удовлетворительного косметического результата операции,
весьма существенно влияющего на обеспечение качества жизни. Такая тактика должна включать и меры по профилактике различных послеоперационных осложнений, например формирования грыж живота.
Среди других пластикокорригирующих операций (бедро, ягодицы, плечи грудь и другое) у бариатрических пациентов наиболее часто имеются показания к выполнению реконструктивных операций на брюшной стенке - абдоминопластике (АП) и грыжесечению. В особенности это актуально при выполнении повторных бариатрических операций. Имея опыт более 1500 бариатрических операций (коллектив под руководством профессора Ю. И. Яшкова), стало понятно, что проводить повторные бариатрические операции у таких пациентов без абдоминопластики нецелесообразно как с точки зрения пациента, так и с точки зрения оптимизации хирургической тактики. Однако такая тактика разработана недостаточно.
Настоящая работа выполнена при поддержке Программы развития федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского» на 2015-2024 годы в рамках реализации академической мобильности по проекту ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского».
Цель работы: изучение целесообразности, показаний к применению и разработка технологических особенностей выполнения первичной или повторной бариатрической операции и одновременной или отсроченной реконструкции брюшной стенки, включающей различные виды абдоми-нопластики, пластику грыжевых дефектов при их наличии, выполнение других вмешательств.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
К сентябрю 2017 авторами статьи выполнено более 1500 различных бариатрических операций, в том числе: открытым доступом - 575 операций билиопанкреатического шунтирования (БПШ) в модификации Ие88-Магсеаи, 170 операций БПШ в модификации 8ЛБ1, лапароскопическим доступом - 525 операций продольной резекции желудка (ПРЖ).
В эти же сроки было выполнено 263 АП, из них в период с 1993 по 2011 годы - 107 операций, в период с 2011 по сентябрь 2017 годы - 156 операций.
Абдоминопластика в случае «постбариатри-ческого» пациента - это операция, направленная на создание новой формы живота, формирование каркаса брюшной стенки за счет пластики апоневроза передней брюшной стенки и удаления значительных избыточных дряблых кожно-жировых складок, доставляющих значительные косметиче-
ские, функциональные и психологические неудобства.
Сочетание АП с другими видами операций выполнено у 84,3 % (п=222) пациентов, сочетание АП с пластическими операциями в других проблемных зонах выполнено у 24,5 % (п=64) пациентов. Сочетание АП с другими видами операций на брюшной стенке и органах брюшной полости выполнено у 63,7 % (п-167) пациентов.
Одновременно с АП у 20,1 % (п-53) пациентов выполняли различные бариатрические операции: в 7 случаях - вертикальную гастропластику (ВГП), в 3 случаях - гастрошунтирование (ГШ), в 27 случаях - ПРЖ, в 3 случаях - гастропликацию, в 13 случаях - БПШ в различных модификациях.
По мере накопления больных с шунтирующими операциями возникла необходимость проведения реконструктивных операций на тонкой кишке. АП в сочетании с корригирующими операциями на тонкой кишке выполнена у 42 пациентов (80,8 % от всех реконструктивных операций на тонкой кишке). В 18 случаях выполнено укорочение общей и алиментарной петель тонкой кишки, в 25 случаях - частичное удлинение петель в связи с развитием избыточной белковой мальабсорбции или нарушением кальциевого обмена, в 3 - выполнена резекция значительного участка тонкой кишки с целью создания мальабсорбции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Тактику ведения бариатрических пациентов, у которых выполнялись пластикокорригирующие операции (ПКО), определяли в соответствии с концепцией, предложенной профессором Ю. И. Яш-ковым:
• ПКО не являются методом лечения ожирения, так как не устраняют ожирения и не предупреждают его прогрессирование;
• ПКО не влияют на течение ассоциированных с ожирением заболеваний; конечный результат операции часто не удовлетворяет пациентов, если операция предпринимается у лиц с ожирением;
• ПКО значительно улучшают функциональный и эстетический результаты, когда выполняются после завершения потери избыточной массы тела и стабилизации массы тела после первичной операции;
• в отдельных случаях возможно одномоментное выполнение ПКО с первичной бариатрической операцией;
• при повторных бариатрических операциях целесообразно выполнение симультанных ПКО;
• во время проведения ПКО у бариатри-ческих пациентов помимо сугубо эсте-
2017, том 20, № 4
тических задач возможно выполнение повторных бариатрических операций, направленных на дальнейшее снижение веса и устранение побочных эффектов и осложнений первичных бариатрических операций, целесообразно устранение послеоперационных вентральных грыж и выполнение симультанных операций на органах брюшной полости.
В начале наших наблюдений мы редко принимали решение о выполнении первичной бари-атрической операции в сочетании с абдомино-пластикой. Как правило, это были пациенты со сверхожирением, имеющие массивный избыточный кожно-жировой фартук на передней брюшной стенке, удаление которого доступом «груша» одновременно с первичной бариатрической операцией способствовало значительному улучшению физической и функциональной активности пациента в раннем послеоперационном периоде. Такие операции, выполненные при максимальном весе пациента, чаще носили лечебный характер, а не косметический. В последующем, с накоплением опыта, получив хороший косметический эффект и благоприятный настрой пациентов, мы стали выполнять АП одномоментно с брахиопластикой, ма-стопексией, редукцией молочных желез, пластикой бедер, введя в состав нашей хирургической бригады пластического хирурга.
Все оперированные бариатрические пациенты, согласно стандартам Международной федерации хирургии ожирения (ЖО), активно наблюдались нами в период потери веса и в последующем не менее одного раза в год. Такое наблюдение позволяло в динамике оценить состояние пациента и его вес, своевременно выявить осложнения и провести их консервативную или хирургическую коррекцию, обосновать показания и сроки выполнения ПКО. К последним относили группу пациентов, которые после различных бариатрических операций потеряли в весе от 30 до 100 кг, в среднем 40-50 кг в течение 1-2 лет после операции. К выполнению ПКО приступали, когда пациент сообщал о законченной потере веса (масса тела пациента оставалась стабильной на одном показателе в течение 3-4 месяцев). К этому времени становилось понятно, достигнут ли желаемый результат по снижению веса, есть ли какие-либо проблемы, связанные с первичной операцией (избыточная мальабсорб-ция, нарушения обмена кальция, диарейный синдром, рефлюкс-эзофагит). Совместно с врачом-терапевтом тщательно отслеживались показатели лабораторных анализов и при необходимости проводилась дооперационная коррекция недостаточности витаминов и белка других нарушений. Все пациенты были распределены по полу и возрасту, индексу массы тела (ИМТ), потере избыточной
массы тела в % (EWL), отношению к курению, наличию сопутствующей патологии.
Только получив и проанализировав все эти данные, мы определяли объем предстоящей операции: только АП, АП в сочетании с реконструктивными операциями на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, грыжесечением, операциями на органах малого таза, сочетание АП с другими видами ПКО в различных проблемных зонах.
При выполнении АП пациенты разделялись по видам доступов: АП, выполненная горизонтальным доступом с переносом пупка, АП выполненная комбинированным Т-образным доступом «большой якорь», АП, выполненная вертикальным доступом «груша» (вертикальная абдомино-пластика).
Послеоперационные вентральные грыжи наблюдали у 167 больных (63,7 %). В соответствии с классификацией К. Д. Тоскина и В. В. Жебровского [1] грыжи средних размеров были у 47; обширных - у 112 и гигантских - у 8 пациентов. Использовали аутопластику и у большинства больных различные пластические материалы с размещением имплантатов в тканях брюшной стенки по методике onlay или sublay.
Техника выполнения АП после массивной потери веса.
В день операции выполняется разметка разрезов и зон кожи и подкожной клетчатки передней брюшной стенки, которые будут удалены в ходе операции. Большинство наших операций АП выполнены из большого Т-образного доступа. Разметку лучше выполнять, перемежая положение пациента стоя и лежа. В положении стоя наносится вертикальная средняя линия от яремной вырезки до начала половой щели или корня полового члена, также правая и левая боковые вертикальные линии, от подмышечной впадины до большого вертела бедренной кости (обозначает границы резекции лоскутов по бокам). Затем наносится нижняя горизонтальная линия разметки, которая также должна обеспечивать коррекцию избыточных жировых скоплений в области лобка, и, как правило, она располагается на 7,0-10,0 см выше уровня половой щели у женщин и на 5,0-7,0 см выше корня полового члена у мужчин. Эта линия располагается горизонтально в области лобка, затем элипсовид-но изгибается кверху, следуя проекции паховой и естественным складкам кожи в этой области. Конечная точка линии располагается в зоне бикини на уровне нарисованной боковой линии. В случае выполнения АП доступом «большой якорь» в положении лежа размечаются вертикальные линии резекции путем оттягивания избыточного лоскута вертикально вправо и влево по отношению к пациенту до ранее нарисованной средней линии.
Верхняя горизонтальная линия разреза размечается в положении лежа, располагается над пупком, элипсовидно изгибается к точке соединения с нижней горизонтальной линией в боковой части живота. Уровень верхней горизонтальной разметки следует отпустить на 1/3 высоты горизонтального элипса, так как присутствует и вертикальный разрез. В случае выполнения АП доступом «груша» производилась только вертикальная разметка в положении лежа, в случае только горизонтального доступа - горизонтальная разметка. Все АП выполнены с переносом пупка. АП выполняли под общей анестезией в положении пациента на спине. Производилась катетеризация периферической вены и установка катетера Фолея. После обработки операционного поля производился разрез кожи по ранее намеченным линиям. Отдельно «выкраивался» пупочный стебель, который перемещался. Кожно-жировые лоскуты мобилизовались на 5-6 см шире линии разметки для последующего перемещения и сшивания лоскутов без натяжения. Выполнялся тщательный гемостаз. Затем, после неоднократной «примерки» и сопоставления краев разрезов для предотвращения избыточного натяжения, иссекались избыточные кожно-жировые лоскуты. Для формирования мышечно-апоневротического каркаса передней брюшной стенки производилось ушивание апоневроза прямых мышц живота вертикально по средней линии, т. е. формировали ду-пликатуру апоневроза монофиламентными нитями с длительными сроками рассасывания (типа PDS-II № 0-1). При наличии послеоперационных грыж передней брюшной стенки выполнялась герниопла-стика, чаще - с использованием частично рассасывающейся облегченной мультифиламентной сетки Vipro-II, которая предпочтительно располагалась по методике sublay. Далее производилась имплантация пупка во вновь размеченное место на коже передней брюшной стенки в 13-15 см от уровня нижнего кожного разреза. После отсечения кожных лоскутов накладывались подкожные швы рассасывающимися нитями 2-0. Дренирование раны осуществлялось ПХВ-трубками 5 мм в диаметре через линию шва в надлобковой области. Завершалась операция наложением внутрикожного шва с использованием рассасывающихся нитей.
На первых этапах работы (до 1998 г.) мы выполняли преимущественно поперечный доступ либо доступ в виде неполного якоря - рассечение кожи продольно вверх до уровня пупка. В последующем мы применяли полный Т-образный доступ «большой якорь». Таким образом, нам удалось значительно сократить развитие краевых некрозов кожи в зоне пупка.
Клинические наблюдения
1. У пациентки С. с весом 236 кг, ИМТ 87,6 лечение было разделено на 2 этапа. С целью предопе-
рационной подготовки перед основным этапом лечения дважды устанавливался баллон, что привело к снижению веса на 17 кг, в целом незначительно улучшив состояние пациентки. Перед нами встала дилемма: выполнить значительную по объему и продолжительности операцию БПШ без удаления гигантского кожно-жирового фартука или сочетать удаление кожно-жирового фартука с не столь эффективной операцией ПРЖ. Мы начали операцию доступом в виде груши, удалив массивный фартук весом 16 кг, из этого доступа без особых проблем выполнили продольную резекцию желудка. В последующем, учитывая гладкий ход операции, небольшую продолжительность по времени, сочли возможным удалить и боковые избыточные лоскуты.
2.Пациентка А., начальный вес 132 кг, ИМТ 43,7 кг/м2, с морбидным ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, гигантской многокамерной грыжей передней брюшной стенки. Используя индивидуальный подход, мы выполнили сочетанную операцию, включавшую 3 вида вмешательств. Разрез по типу груши с иссечением избыточного кожно-жи-рового фартука позволил нам осуществить свободный доступ к грыжевым воротам, через грыжевые ворота осуществили доступ к желудку. Без особых технических трудностей была выполнена продольная резекция желудка, поскольку имелся практически двухподреберный доступ. Для предотвращения компартмент-синдрома в результате герниопласти-ки и коррекции сахарного диабета 2-го типа было принято нестандартное решение - резецировать протяженный участок тонкой кишки, добавив к рестриктивному компоненту операции мальаб-сорбтивный. После чего удалось эффективно произвести герниопластику передней брюшной стенки сетчатым протезом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка снизила массу тела до 87 кг, был компенсирован сахарный диабет, значительно улучшилось общее самочувствие. Данное наблюдение показывает возможность, а в некоторых случаях и вынужденность выполнения одновременно с абдоминопластикой и других операций, поскольку каждый из этих этапов не мог быть выполнен отдельно.
В группе больных, прооперированных до 2011 г., осложнения возникли у 20,5 % (п-22) пациентов: краевой некроз кожи в 4 случаях (все случаи до 1998 г. связаны с применением доступа «малый якорь»), некроз пупка - в 2 случаях (выполнены некрэктомии), нагноения п/о раны - в 7 случаях (выполнено дренирование ран), подкожные гематомы - в 3 случаях (в 1 случае выполнена ревизия раны, остановка кровотечения), в 1 случае у пациента, перенесшего АП с реконструкцией петель тонкой кишки с целью уменьшения явлений избыточной малабсорбции, развилась спаечная
2017, том 20, № 4
кишечная непроходимость, потребовавшая рела-паротомии.
В группе пациентов, прооперированных после 2011 г. (2011-2017 г.), осложнения развились у 1,9 % (n-3) пациентов из 156 операций: в 1 случае развился краевой некроз кожи (выполнена некрэктомия, потребовалось длительное амбулаторное лечение п/о раны в течение 3-х месяцев), в 2 случаях отмечено развитие некроза пупка (выполнены не-крэктомии).
Снижение числа послеоперационных осложнений в период с 2011 по 2017 г. связано с отработкой техники операций (выполнение разметки передней брюшной стенки, позволяющей сшивать края тканей без натяжения, отказ от доступа «малый якорь», использование электрокоагуляции при диссекции тканей, проведение тщательного гемостаза и другое).
ВЫВОДЫ
1. Лечение «постбариатрических» пациентов после массивной потери веса является сложной задачей для хирурга, поскольку требует поэтапного подхода к выбору хирургической тактики, выполнения сложных доступов, применения различных высокотехнологичных хирургических методик. Тщательное планирование операции позволяет свести к минимуму побочные эффекты и осложнения. Важным является предварительное обсуждение с пациентом способа операции и ожидаемого косметического эффекта, что способствует достижению удовлетворительного результата вмешательства.
2. Полученные результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод о возможности и целесообразности выполнения абдоминопласти-ки в сочетании с различными видами операций на органах брюшной полости и передней брюшной стенки у значительного числа «постбариатриче-ских» пациентов. В отдельных случаях возможно выполнение одновременно абдоминопластики и первичной бариатрической операции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тоскин К. Д., Жебровский В. В. Грыжи брюшной стенки. М.: Медицина; 1990.
2. Яшков Ю. И. Первый российский опыт применения билиопанкреатичесого шунтирования в модификации Hess-Marceau для лечения морбид-ного ожирения. Анналы хирургии. 2006;(2):42-48.
3. Lemanu D.P., Srinivasa S., Singh P.P., Johannsen S., MacCormick A.D., Hill A.G. Optimizing perioperative care in bariatric surgery patients. Obes Surg. 2012;22(6):979-990. doi: 10.1007/s11695-012-0648-6.
4. Wool D.B., Lemmens H.J., Brodsky J.B., Solomon H., Chong K.P., Morton J.M. Intraoperative
fluid replacement and postoperative creatine phosphokinase levels in laparoscopic bariatric patients. Obes Surg. 2010;20(6):698-701. doi: 10.1007/s11695-010-0092-4.
5. Kavuturu S., Rogers A.M., Haluck R.S. Routine drain placement in Roux-en-Y Gastric Bypass: an expanded retrospective comparative study of 755 patients and review of the literature. Obes Surg 2012;22(1):177-181. doi: 10.1007/s11695-011-0560-5.
6. Lemanu D.P., Srinivasa S., Singh P.P., Johannsen S., Mac Cormick A.D., Hill A.G. Optimizing perioperative care in bariatric surgery patients. Obes Surg. 2012;22(6):979-990. doi: 10.1007/s11695-012-0648-6.
7. Kaufman A.S., Mc Nelis J., Slevin M., La Marca C. Bariatric surgery claims - a medico-legal perspective. Obes Surg. 2006;16(12):1555-1558. doi: 10.1381/096089206779319482.
8. Flum DR, Belle SH, et al. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Consortium. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. The New England journal of medicine. 2009;361(5):445-454. doi: 10.1056/NEJMoa0901836.
9. Chopra T., Marchaim D., Lynch Y., Kosmidis C., Zhao J.J., Dhar S., Epidemiology and outcomes associated with surgical site infection following bariatric surgery. American Journal of Infection Control. 2012;40(9):815-819. doi: 10.1016/j.ajic.2011.10.015.
10. Elliott J.A., Patel V.M., Kirresh A., Ashrafian H., Le Roux C.W., Olbers T., Fasttrac laparoscopic bariatric surgery: a systematic review. Updates Surg. 2013;65(2):85-94. doi: 10.1007/s13304-012-0195-7.
REFERENCES
1. Toskin K.D., Zhebrovsky V.V. Hernias of the abdominal wall. M .: Medicine; 1990.
2. Yashkov Yu.I. The first Russian experience of using biliopancreatic shunting in the modification of Hess-Marceau for the treatment of morbid obesity. Annals of surgery. 2006; (2): 42-48.
3. Lemanu D.P., Srinivasa S., Singh P.P., Johannsen S., MacCormick A.D., Hill A.G. Optimizing perioperative care in bariatric surgery patients. Obes Surg. 2012;22(6):979-990. doi: 10.1007/s11695-012-0648-6.
4. Wool D.B., Lemmens H.J., Brodsky J.B., Solomon H., Chong K.P., Morton J.M. Intraoperative fluid replacement and postoperative creatine phosphokinase levels in laparoscopic bariatric patients. Obes Surg. 2010;20(6):698-701. doi: 10.1007/s11695-010-0092-4.
5. Kavuturu S., Rogers A.M., Haluck R.S. Routine drain placement in Roux-en-Y Gastric Bypass: an expanded retrospective comparative study of 755 patients and review of the literature. Obes Surg 2012;22(1):177-181. doi: 10.1007/s11695-011-0560-5.
6. Lemanu D.P., Srinivasa S., Singh P.P., Johannsen S., Mac Cormick A.D., Hill A.G. Optimizing
perioperative care in bariatric surgery patients. Obes Surg. 2012;22(6):979—990. doi: 10.1007/s11695-012-0648-6.
7. Kaufman A.S., Mc Nelis J., Slevin M., La Marca C. Bariatric surgery claims - a medico-legal perspective. Obes Surg. 2006;16(12):1555-1558. doi: 10.1381/096089206779319482.
8. Flum DR, Belle SH, et al. Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery Consortium. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. The
New England journal of medicine. 2009;361(5):445-454. doi: 10.1056/NEJMoa0901836.
9. Chopra T., Marchaim D., Lynch Y., Kosmidis C., Zhao J.J., Dhar S., Epidemiology and outcomes associated with surgical site infection following bariatric surgery. American Journal of Infection Control. 2012;40(9):815-819. doi: 10.1016/j.ajic.2011.10.015.
10. Elliott J.A., Patel V.M., Kirresh A., Ashrafian H., Le Roux C.W., Olbers T., Fasttrac laparoscopic bariatric surgery: a systematic review. Updates Surg. 2013;65(2):85-94. doi: 10.1007/s13304-012-0195-7.
