CC BY
99
КОНЦЕПЦИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ В СПОРТИВНОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ
Е.И. ПЕРОВА, РГУФК
Аннотация
Цель проведенного исследования состояла в определении влияния травмы на качество жизни спортсменов. Исследовалась динамика показателей психологического, социального и физического здоровья спортсмена в процессе реабилитации.
Abstract
The purpose of the carried research consist in definition of a trauma influence on quality of sportsmen s life. Dynamics parameters of psychological, social and physical health of the sportsman during rehabilitation was investigated.
Ключевые слова: травмированный спортсмен, качество жизни, реабилитация.
В основе всех решений, касающихся медицинской помощи, лежит правильная оценка состояния здоровья и его динамики под воздействием лечения. При этом состояние здоровья принято оценивать, согласно рекомендациям ВОЗ, с позиций не только выраженности патологического процесса, но и с точки зрения влияния заболевания или травмы на самообслуживание, бытовую и социальную активность пациента. Грамотное осуществление оценки состояния здоровья больного представляется чрезвычайно важным, поскольку на основании полученных результатов делаются выводы об эффективности либо неэффективности того или иного метода лечения, той или иной реабилитационной программы.
Медицинская реабилитация, по определению Комитета экспертов ВОЗ, представляет собой систему государственных мероприятий медицинского, психологического, социально-экономического характера, направленных на восстановление или сохранение здоровья и возвращение больных и инвалидов в общество. Реабилитация занимает особое место в медицине, так как рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможности человека в его повседневной жизни после выписки из медицинского учреждения. Поэтому планирование реабилитационных мероприятий и оценка их эффективности требует измерений как выраженности патологического процесса, так и нарушений биосоциальных адаптационных возможностей индивидуума.
В течение последнего десятилетия произошли заметные изменения, обусловленные не только значительными успехами в развитии фундаментальных дисциплин, но и повышенным вниманием к больному как к личности, обладающей спектром индивидуальных особенностей - физиологических, психологических, духовных и социальных.
Качество жизни, связанное со здоровьем, - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии (А.А. Новик с соавт., 1999).
В качестве инструментов для измерения повреждений используют соответствующие характеру патологии клини-
ческие и параклинические диагностические методы. Для измерения нарушений жизнедеятельности и социальных ограничений основным инструментам измерения служат шкалы и тесты.
В настоящее время исследование качества жизни проводится практически во всех областях медицины. Наибольшее количество работ, посвященных оценке качества жизни, связанного со здоровьем, представлено в таких разделах медицины, как кардиология, гематология, геронтология, неврология, трансплантология и т.д.
В литературе на русском языке крайне мало данных об исследованиях качества жизни пациентов, особенно спортсменов, после травм опорно-двигательного аппарата. Изучению этой проблемы не уделяется особого внимания. Между тем одной из самых серьезных проблем любительского спорта, а также спорта высших достижений является спортивный травматизм, который с каждым годом растет.
Травматические повреждения, и особенно повреждения нижних конечностей при занятиях спортом, занимают значительное место и существенно влияют на работоспособность и качество жизни спортсменов.
Многолетнее изучение локализации травматических повреждений опорно-двигательного аппарата при занятиях спортом выявило, что наиболее уязвимым звеном остается коленный сустав. По локализации травм чаще всего наблюдаются травмы нижних конечностей (более 80%), особенно коленного и голеностопного суставов. Сложные анатомические и биомеханические условия функционирования коленного сустава, а также большая нагрузка на этот сустав делают его повреждения наиболее частыми. По данным В.Ф. Башкирова, травмы коленного сустава составляют 40,81%, а голеностопного сустава - 10,28% от всего количества травм опорно-двигательного аппарата в различных видах спорта. По мнению большинства авторов, у спортсменов и людей, занимающихся спортивной деятельностью, травмы опорно-двигательного аппарата сопровождаются внезапным и резким прекращением тренировочных занятий, вызывая нарушение установившегося жизненного стереотипа, что влечет за собой болезненную реакцию всего организма.
(ШИ
Оценка качества жизни имеет важное значение, в первую очередь, на этапах реабилитации больного, тем более что во многом реабилитационные программы разрабатываются в основном на данных о качестве жизни. По мнению авторов (David, R. McAllister, Ali R. Motamedi et al., 2001), результаты ортопедических вмешательств традиционно оценивают в ходе реабилитации пациентов; при этом используются разнообразные методы исследования и педагогического контроля восстановления функций опорнодвигательного аппарата. Оценка состояния спортсменов с травмами нижних конечностей, как правило, проводится с учетом двух основных факторов: болевых ощущений и функциональных возможностей пораженного сустава и нижних конечностей в целом. Для объективизации оценки клинико-функционального статуса спортсменов с повреждениями связок коленного сустава предложены многочисленные клинические, биомеханические и электромиогра-фические методики. Однако ни одна из них не позволяет получить представление о том, насколько этот факт ограничивает жизнедеятельность данного конкретного спортсмена, его способность участия в социальной, повседневной и производственной жизни.
Травмы нижних конечностей приводят к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни спортсменов и способны повредить их карьере. Сама по себе травма может вызвать дистресс, особенно если ее течение непредсказуемо.
В исследование показателей качества жизни после травм коленных суставов были включены 30 спортсменов. В качестве инструмента измерений последствий травм коленного сустава нами были использован опросник, под названием Шкала исхода травмы и остеоартроза коленного сустава (Knee Injury and Osteoarthritis outcome Score, или KOOS) (Dawson J. et al., 1998). Эта шкала разработана как инструмент для оценки мнения пациента о своем коленном суставе и связанных с этим суставом проблем
и предназначена для использования при травмах коленного сустава (повреждениях связок, менисков). Используемая методика позволяет проводить количественную оценку качества жизни испытуемых (как по суммарному баллу, так и по шкалам отдельно). При этом 100 баллов соответствует отсутствию симптомов, а 0 баллов показывает, что симптомы резко выражены. KOOS состоит из 5 подшкал: боль; другие жалобы - симптомы; ADL (Activities of Daily Living - активность повседневной жизнедеятельности); функциональные возможности ноги во время спорта и отдыха; качество жизни, связанное с коленным суставом.
Этот опросник использовался на всех этапах реабилитации спортсменов: послеоперационном, восстановительном и тренеровочно-восстановительном. В начале курса реабилитации пациенты заполняли опросники дважды: в раннем (1-2 день после операции) и позднем (6-7 день) послеоперационном периоде. На втором этапе реабилитации пациенты заполняли опросник в следующие сроки: 3 недели, 1,5 месяца, 3 месяца и 4,5 месяца после операции. В дальнейшем опросник заполнялся через 6 и 9 месяцев после операции.
Динамика показателей раздела «БОЛЬ» представлена на рис. 1.
Под болью понимается своеобразное тягостное, гнетущее ощущение, возникающее под влиянием сильных или разрушительных внешних воздействий на живые ткани (травма, температурное воздействие и т.д.) или внутренних причин. Боль имеет свою материальную основу: она возникает при раздражении определенных нервных окончаний в коже, мышцах, сосудах, внутренних органах. Эти раздражения передаются по нервным стволам в спинной мозг, доходят до зрительных бугров больших полушарий мозга и воспринимаются как чувство боли нервными клетками головного мозга.
Болевые ощущения в большей или меньшей степени присутствуют на протяжении всего курса реабилитации.
Рис. 1. Динамика показателей раздела «Боль»
В раннем послеоперационном периоде острый болевой синдром связан с операционным вмешательством, большой отечностью тканей, наличием гематомы, дренированием коленного сустава и общим воспалительным процессом (температура в среднем 37,6 °С), головокружение, тошнота, общая слабость). Сильные болевые ощущения спортсмены испытывают при движениях прямой ногой, вставании, ходьбе и других двигательных действиях.
На протяжении всего первого периода острый болевой синдром часто вызывает депрессию, становится причиной бессонницы и, как следствие, пониженной работоспособности, головных болей, нервозности и т.д. К концу первого этапа болевые ощущения испытывают при движении, при-ступании на ногу, даже с неполной опорой, в конце дня, когда обостряется воспалительный процесс (увеличивается отек, поднимается температура в КС и т.д.).
На протяжении всего первого периода показатели болевых ощущений резко выражены, что подтверждают проведенные исследования (см. рис. 1), и составляют в первые дни после операции 2,1%, к концу периода - 5,6 %.
Через 3 недели, когда начинается второй период реабилитации, болевые ощущения связаны с началом разработки коленного сустава в пределах 90 градусов сгибания, особенно в первые дни после начала разработки. Боль также
связана с расширением двигательного режима, увеличением нагрузок, большим количеством перемещений и т.д. Показатели опроса: через 3 недели после операции - 22,2%;
1,5 месяца - 41,7%; 3 месяца - 63,9%.
В дальнейшем (на третьем этапе реабилитации) показатели болевого синдрома существенно уменьшаются, это связано с восстановлением функции сгибания - разгибания, адаптацией к возрастающим физическим нагрузкам как на коленный сустав, так и на организм в целом. Но периодически болевые ощущения появляются при длительных нагрузках, особенно беговых, прыжковых и т.д. (часто встречается на начальном этапе тренировки -88,9%). Крайне редко острый болевой синдром может проявляться при резких ротациях в коленном суставе (показатель - 97,2%).
На рис. 2 графически отображены показатели раздела опросника «СИМПТОМЫ». Симптом (греч. «совпадение», «признак») - характерные проявления или признаки болезненных состояний. Симптомы делятся на объективные и субъективные. Субъективные - это симптомы, о которых сообщает больной по собственному побуждению или при опросе его исследующим врачом; объективными называют симптомы, определяемые при исследовании больного с помощью различных методов.
Рис. 2. Динамика показателей раздела «Симптомы»
Полученные данные являются отображением состояния коленного сустава на различных этапах реабилитации. Можно сделать выводы о том, что такие показатели состояния коленного сустава, как отечность, ощущение инородного тела, тугоподвижность (коэффициент движения), находятся в динамике на всех этапах восстановительного процесса.
Первый период реабилитации характеризуется ярко выраженной отечностью коленного сустава, онемением по всей ноге, тугоподвижностью в голеностопном и тазобедренном суставах. В связи с иммобилизацией конечности есть ощущения онемения коленного сустава, чувства «как будто
чужой сустав». Данные подтверждают описание симптомов: в начале и в конце первого периода показатель составляет 14,3%. Больше всего тревогу у спортсменов вызывает онемение, у некоторых - временное нарушение чувствительности, связанное с оперативным вмешательством на коленный сустав (КС). Правильное разъяснение этого явления способствует более спокойному реагированию на данные симптомы и позволяет не акцентировать на них столь пристальное внимание, а больше сосредоточиться на правильности выполнения всех инструкций по профилактике противовоспалительных явлений и техничном выполнении упражнений (особенно при самостоятельных занятиях).
В начале второго этапа данные ощущения достаточно ярко выражены, особенно при разработке коленного сустава: чувство инородного тела при сгибании в КС, тугопод-вижность (особенно в первые дни разработки), в конце дня болезненность, повышенная температура КС, появление отека как реактивности КС на двигательное действие. Этот показатель составляет 25% и очень влияет на психоэмоциональное состояние спортсмена, так как большинство уверено, что разработка сустава не вызовет особых сложностей.
К 1,5 месяцам показатель «симптомов» составляет 32,1 %, на завершающем этапе (3 месяца после операции) -39,3%.
На третьем этапе наибольшую сложность составляют трудности в восстановлении процепции травмированного КС и всей конечности в целом. Отечность тканей, повышенная температура КС встречаются крайне редко.
При выполнении специальных упражнений спортсмен сталкивается с чувством тугоподвижности в КС, невозможностью исполнить некоторые элементы специально-под-
готовительных упражнений, тем самым мы объясняем достаточно низкий показатель раздела «симптомов»: в начале периода - 67,9%, в конце - 75%.
Именно на данном этапе важно уделить максимальное внимание специальной подготовке спортсмена, чтобы избежать депрессивных состояний, связанных с невозможностью выполнять то или иное двигательное действие, так как полное восстановление процепции КС происходит в течение трех лет (наши исследования совпадают с литературными данными).
Подшкала «АКТИВНОСТЬ ПОВСЕДНЕВНОЙ ЖИЗНИ» (рис. 3) отражает показатели функциональных возможностей пациента, его повседневной жизнедеятельности (выполнение домашней работы, вождение автомобиля, самообслуживание и т.д.).
Из этого можно сделать выводы, что при травмах коленного сустава бытовая двигательная активность у спортсменов не вызывает особых трудностей и к 6 месяцам полностью восстанавливается.
Рис. 3. Динамика показателей раздела «Активность повседневной жизни» (ADL)
В послеоперационном периоде данный показатель достаточно выражен: в начале периода - 5,9%, в конце -8,8%. Это связано с послеоперационными местными и общими явлениями, протекающими в организме. Повседневную жизнедеятельность спортсменов очень затрудняет иммобилизация КС и невозможность передвигаться без костылей.
Этот показатель резко меняется на втором этапе (32,3 %), что связано с началом разработки КС и постепенным возвращением стереотипа ходьбы (сначала с одним костылем, впоследствии - без костылей). Расширение двигательного режима, возможность большего самообслуживания поднимают показатель к концу периода до 98,5%.
В третьем периоде этот показатель составляет 100%.
Очень важным являются показатели раздела «СПОРТ И ОТДЫХ» (рис. 4). Вопросы данного раздела касаются
физической активности, но на более высоком уровне. Отвечая на эти вопросы, спортсмены указывают степень трудности (из-за коленного сустава) выполнения тех или иных видов деятельности.
Виды деятельности, предложенные в опроснике (приседания, бег, подскоки и т.п.), могли выполняться только начиная с трех месяцев после операции и вызывали болевые ощущения, отечность. Показатель - 10%. К 4,5 месяцам (в начале третьего периода реабилитации) показатель значительно возрастает и составляет 40%, боль вызывают бег и подскоки, спортсмены чувствуют себя неуверенно, сложно даются упражнения специальной направленности. В середине периода данная двигательная деятельность не вызывает особых сложностей, но достаточно часто во время выполнения беговых серий и прыжков спортсмены чувствуют болевые ощущения.
К полугоду показатель равен 80 %.
Рис. 4. Динамика показателей раздела «Спорт и отдых»
Показатель 90% приходится на момент полного функционального восстановления травмированной конечности (через 9 месяцев после операции). Как правило, данный показатель обусловлен неуверенностью во время выполнения сложнокоординационных упражнений, неполностью восстановленным чувством процепции КС, редкими болевыми ощущениями.
В разделе «КАЧЕСТВО ЖИЗНИ» основные вопросы посвящены оценке и анализу жизнедеятельности, как профессиональной, так и социальной. С момента операции и до 3-х недель показатель составляет 25%. Это период характеризуется низким уровнем двигательной активности, а также полным отсутствием движения в травмированной конечности, перемещением с костылями, низким уровнем самообслуживания. Именно на данном этапе происходит психическая и физическая детренированность.
В процессе реабилитации двигательный режим значительно расширяется, показатели данного раздела постепенно увеличиваются: 1,5 месяца - 31,2%; 3 месяца - 43,8%;
4.5 месяца - 56,3%. Такая динамика объясняется тем, что к
1.5 месяцам после операции спортсмены передвигаются без костылей, функциональные возможности травмированной конечности и всего организма в целом во втором пе-
риоде улучшаются, значительно увеличиваются нагрузки, предъявляемые спортсмену, стабилизируется психоэмоциональное состояние спортсмена.
Показатель «качества жизни» остается неизменным в начале и в конце третьего периода реабилитации и равен 68,8%.
Полученные данные свидетельствуют о том, что при травмах опорно-двигательного аппарата травмируется не только сегмент, а организм человека в целом и это сказывается на работе всех органов и систем.
Проводимые в ходе процесса реабилитации исследования оценки психологического, социального и физического здоровья спортсмена позволили оценивать эффективность реабилитационных мероприятий и установить, какие из исследуемых параметров восстановились, а какие требуют дальнейшей доработки.
По мнению большинства исследователей, именно показатели качества жизни являются определяющими в оценке эффективности лечения пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата; именно они дают «полную картину» о тяжести травмы и являются определяющими в оценке эффективности лечения пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Литература
1. Гершбург М.И. Спортивно-медицинская экспертиза после травм ОДА у спортсменов. - М.: Физкультура и спорт, 1993. - С. 12-13.
2. Маркое Л.Н. Физическая реабилитация при травмах опорно-двигательного аппарата у спортсменов. - Москва, 1997.
3. Ноеик A.A., Ионоеа Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. - СПб. : ЭЛБИ, 1999.
4. Спортивные травмы: основные принципы профилактики и лечения / Под ред. П.А.Ф.Х. Ренстрем. - Киев, 2002.
5. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. - М.: Анти-дор, 2002.
