CC BY
87
30
8. Лаврентюк Г.П. Сахарный диабет: посмертная диагностика (информационные материалы для судебно-медицинских экспертов). — Санкт-Петербург, 2011. — 47 с.
9. Николаев Б. С., Кинле А. Ф., Самаркина О.Ю. О возможности посмертной диагностики сахарного диабета //Судебно-медицинская экспертиза. — Москва, 2010. — Ns 5. — С. 39-40.
10. Арзамасцев А.П. ТСХ-скрининг токсикологически значимых соединений, изолируемых экстракцией и сорбцией: учеб. пособие для самостоят. подгот. студентов, обучающихся по специальности — «Фармация — 060108» /Г. В. Раменская [и др.]; под ред. А. П. Арзамасцева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 216 с.
© М.М. Ибрагимова, А.В. Алиева, А.Б. Ташманова, 2014 УДК 615.27:612.017.46:615.9-07
М.М. Ибрагимова1, А.В. Алиева1, А.Б. Ташманова2 КОНТРОЛЬ ДОЗ ПРЕПАРАТОВ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ ПРИ ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА МЕТОДАМИ ХИМИКО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Рюро судебно-медицинской экспертизы Главного управления здравоохранения г. Ташкента (начальник - к.м.н. Л.В. Пириева), Узбекистан;
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии МЗ Республики Узбекистан (директор - проф. С. Исмаилов))
Данная работа посвящена разработке методики определения концентрации производных сульфонилмо-чевины в крови и расчет дозы, принятой больными диабетом, с целью установления передозировки и контроля соблюдения, назначаемых врачом доз, а также обнаружения данного препарата в организме.
Ключевые слова: производные сульфонилмочевины, передозировка, химико-токсикологический анализ. CONTROL DOSES OF SULFONYLUREA DRUGS TO TREAT DIABETES BY CHEMICAL-TOXICOLOGICAL ANALYSIS
M.M. Ibragimova, A.V Aliyeva, A.B. Tashmanova
This work is devoted to development of methods for determining the concentration of sulfonylurea derivatives in the blood and the calculation of the dose received by patients with diabetes, with the aim of establishing an overdose and compliance monitoring, physician prescribed doses, as well as the detection of the drug in the body.
Key words: sulfonylureas, overdose, chemical-toxicological analysis.
Сахарный диабет (СД) типа 2 был и остается важнейшей медико-социальной проблемой нашего времени, что обусловлено его широкой распространенностью, а также преждевременной инвалидизацией и смертью больных, страдающих данным заболеванием. Среди пероральных гипогликемизирующих средств производные сульфо-нилмочевины (ПСМ) устойчиво занимают лидирующие позиции, являясь основой терапии при СД 2.
К ПСМ относятся сульфаниламидные препараты II генерации: глибенкламид (манинил, суточная доза - 5-20 мг), глипизид (минидиаб, суточная доза 2,5-20 мг), гликлазид (диамикрон, предиан, диабетон, суточная доза 80-320 мг), гликвидон (глюренорм, суточная доза 60-180 мг), глимепи-рид (амарил, суточная доза 1-8 мг в сутки). Продолжительность действия сульфаниламидов — от 10 до 24 ч [1-4].
Одним из основных неблагоприятных эффектов, при приеме неправильно подобранных доз или при неадекватном приеме пищи, является гипогликемия разной степени. Гипогликемическая кома, вызванная приемом ПСМ, требует продолжительной интенсивной терапии и мониторинга, поскольку препараты данной группы имеют длительный период полувыведения [5].
Маркером контроля эффективности сахароснижающей терапии за длительный период является гликиро-ванный гемоглобин НвА1с. Косвенными показателями эффективности сахароснижающей терапии у пациентов СД с сохраненным почечным порогом могут явиться глюкозурия, удельный вес мочи. Информативными субъективными дополнительными симптомами могут быть сухость во рту, жажда, кратность диуреза за ночь, аппетит, а также динамика веса тела. Однако, эти симптомы могут наблюдаться и при других состояниях и заболеваниях, что вызывает затруднения в определении эффективности препарата у пациента.
Оценка эффективности препарата, выявление гипогликемии, передозировки, которая также может послужить причиной гипергликемии, так называемой «рикошетной» в ответ на гипогликемию представляется трудным вопросом в практической деятельности врача общей практики, терапевта, эндокринолога.
В связи с этим, тема «передозировки» препарата на сегодняшний день стала актуальной не только для судебнохимических лабораторий, но и клинических. У клиницистов диабетологов с целью лучшего и адекватного контроля проводимого лечения возникает необходимость проведения контроля концентрации ПСМ в крови и принятой дозы. Установление уровня ПСМ в крови позволит клиницистам, токсикологам более оперативно выбирать и контролировать методы активной детоксикации организма.
Цель работы:
Данная работа посвящена разработке методики определения концентрации ПСМ в крови и расчет дозы, принятой больными диабетом, с целью установления передозировки и контроля соблюдения, назначаемых врачом доз, а также обнаружения данного препарата в организме.
Материалы и методы:
Объектом исследований являлась цельная кровь 36 больных ИНСД, находящихся в клиническом стационаре РСНПМЦ Эндокринологии МЗ Республики Узбекистан, принимающие ПСМ. Забор крови (по 5 мл) производили утром натощак. Возраст больных составлял от 60 до 87 лет. Одновременно производился сбор данных клинических наблюдений, из которых 7 больных были заподозрены в самостоятельном увеличении дозы. Исследования проводили по ранее разработанной методике, которая включала: 1) изолирование ПСМ из крови; 2) очистку извлечений методом хроматографии в тонком слое сорбента (ТСХ); 3)
31
обнаружение ПСМ и его метаболитов: а) методом ТСХ; б) УФ-спектроскопией; 4) количественное определение УФ
- спектрофотометрическим методом; 5) расчет поступившей в организм дозы ПСМ по его концентрации в крови.
Изолирование ПСМ из цельной крови. Пробу крови (5 мл) помещали в колбу вместимостью 25 мл, смешивали с 10 мл воды и оставляли на 20 мин. Затем разбавленную кровь подщелачивали раствором гидроксида натрия до рН 10 по универсальной индикаторной бумажке. Колбу с содержимым герметично закрывали и помещали на водяную баню при температуре 50-60°С (для осаждения белков) на 15-20 мин. Затем колбу с содержимым охлаждали до комнатной температуры, фильтровали, осадок на фильтре промывали тем же щелочным раствором. Полученный объединенный фильтрат подкисляли 2н. раствором хлористоводородной кислоты до рН 2 и производили трехкратную экстракцию хлороформом (10, 10, 5). Объединенные хлороформные извлечения центрифугировали 5 мин при 3000 об/мин и, отделив от слоя воды, фильтровали с сухую фарфоровую чашку через бумажный фильтр, содержащий 5 г безводного сульфата натрия. Фильтрат упаривали в токе воздуха до сухого остатка, который растворяли в 10 мл хлороформа (V1) и У часть (V2) использовали для количественного определения спектрофотометрическим методом после предварительной очистки методом ТСХ.
Обнаружение методом ТСХ. Хроматографирование проводили в системе растворителей - хлороформ - ацетон (9:1) на пластинках с закрепленным слоем сорбента «Силуфол» и «Сорбфил». В качестве раствора «свидетеля» использовали 0,01% растворы ПСМ в метаноле. Идентификацию ПСМ проводили по величинам Rf, приведенным в таблице 1. Пластинки детектировали химическими реактивами, приведенными в таблице 2, в различной последовательности.
Обнаружение методом УФ-спектрофотометрии. Исследования осуществляли на спектрофотометре UV-VIS
- 8453 фирмы «Agilent Technologies» в пределах длин волн 220-400 нм в кюветах с длиной оптического пути 10 мм. Раствором сравнения служил метанол. Спектрофотометрические параметры ПСМ указаны в таблице 3.
В связи с тем, что больные принимали терапевтические дозы, исследования проводили при предлагаемых длинах волн, так как было установлено, что при них предел обнаружения и определения ПСМ имеют низкие величины.
Расчет количества ПСМ производили по формуле:
^ ДхК х V3 х100х 1000
X ----------3---------- (1)
E1 % хУ х100хn
1 см 2
где: Х - количество изолированного вещества из 100 мл исследуемого объекта, в мг%;
Д - оптическая плотность исследуемого раствора;
n - навеска объекта, в мл;
Е1%1 мм - удельный показатель поглощения;
другие буквенные обозначения указаны в тексте.
Для расчета Е1%1см готовили стандартные растворы ПСМ в метаноле с концентрациями, указанными в таблице 3.
Расчет введенной в организм дозы ПСМ. Применительно к запросам клинической и экспертной практики разработали формулу расчета введенной в организм дозы ПСМ. В данной формуле учитывали то, что ПСМ являются водонерастворимыми веществами (гидрофобными), поэтому неравномерно распределяются в водном секторе организма, который равен 42 л для человека с массой тела 70 кг. Объем распределения (постоянная величина для каждого лекарственного вещества, связывающая общее
Таблица 1
Значение Rf ПСМ в зависимости от использования различных пластинок в системе хлороформ:ацетон (9:1)
Название препарата Хроматографические пластинки
Силуфол Сорбфил
Глибенкламид 0,56-0,59 0,58-0,61
Глимепирид 0,33-0,37 0,36-0,39
Гликлазид 0,62-0,66 0,66-0,70
Гликвидон 0,70-0,74 0,72-0,76
Глипизид 0,11-0,15 0,14-0,17
Таблица 2
Реактивы, используемые для обнаружения зон локализации ПСМ методом ТСХ
Название реактива Окрашивание ПСМ
Глибенкла- мид Глимепи- рид Гликлазид Гликвидон Глипизид
Раствор дифенил-карбазона в хлороформе с раствором сульфата ртути, последовательно темно-синее пятно на голубом фоне темно-синее пятно на голубом фоне темно-синее пятно на голубом фоне темно-синее пятно наголу-бом фоне темно-синее пятно на голубом фоне
Пары йода коричневое коричневое коричне- вое коричне- вое коричне- вое
Реактив Бушарда коричневое коричневое коричне- вое коричне- вое коричне- вое
Реактив Драген-дорфа модифицированного по Мунье оранжевое оранжевое оранжевое оранжевое оранжевое
Реактив Либермана оранжевое желтое -
Раствор нитрата ртути черное - черное - черное
10% раствор фос-форномолиб-дено-вой кислоты в метаноле - - темно-зе- леное - -
1% нитрат кобальта в этаноле - - - фиолето- вое -
Примечание: « - » - результат отрицательный.
Таблица 3
УФ- спектрофометрические характеристики ПСМ
Название препарата Максимумы длин волн ^max ПСМ, в нм Диапазон подчинения закону Ламберта-Бера, мкг/мл
Глибенкламид 229*, 275, 300 3-15
Гликлазид 227*, 263, 274 4-50
Г ликвидон 225*, 311 2-20
Глипизид 226*, 274 2-20
Глимепирид 228*, 274 2-40
Примечание: «*» - это предлагаемые длины волн.
его количество в организме с концентрацией в плазме крови) ПСМ индивидуально для каждого человека.
Из приведенных в формуле величин очень большое значение имеет коэффициент метаболизма. Под этим термином понимают, как превращение вещества в организме (образование метаболитов), так и выведение его из организма.
Скорость метаболизма, помимо трудно учитываемых факторов (реанимационные мероприятия, пол, возраст, патология, индивидуальная детоксикационная способность), в значительной степени зависит от введенной в организм дозы и времени переживания, т.е. от таких факторов, которые могут быть либо известны в ряде случаев, либо определены [6-7].
Результаты:
Используя сведения научных работ различных авторов и данные собственных исследований, мы рассчитали и составили таблицу коэффициентов метаболизма ПСМ, при расчете которых были учтены такие параметры как: биодостопнусть ПСМ (около 100%), максимальные суточные дозы, время переживания (в интервале 24 часов), коэффициент перерасчета (Кп) количеств ПСМ в водной фазе организма с учетом их объемов распределения и фактического веса больного. Кп рассчитывали по формуле (2), а введенную в организм дозу ПСМ по формуле (3).
32
Кп = Vd хPx10 (2)
где: Vd - объем распределения ПСМ в организме, (л/кг);
Р - фактическая масса тела больного, кг;
D= (X х Кп + К + Т )х Р (3)
70
где: D - введенная в организм доза ПСМ, мг;
Х - концентрация ПСМ в крови через время Т, мг%;
К - коэффициент метаболизма, мг за 1 ч;
Т - время переживания, ч;
70 - средняя масса человека, кг.
В результате использования предлагаемой методики было выявлено, что 6 из 7 больных, подозреваемых в передозировке (по данным клинических наблюдений), действительно самостоятельно корректировали лечение, увеличивая дозу, что приводило к гипогликемии. Выводы:
Разработанная методика обеспечивает получение объективных и достоверных данных, позволяет анализировать минимальные по своему объему биопробы, обладает значительной экспрессивностью. Наряду с
Таблица 4
Коэффициенты метаболизма ПСМ в зависимости от времени переживания
Вещество Vd, л/кг Максимальная суточная доза, мг К, мг/ч
4 ч 8 ч 16 ч 24 ч
Глибенкамид 0,15 20 5,00 2,50 1,25 0,83
Глипизид 0,21 20 5,00 2,50 1,25 0,83
Гликвидон 0,16 180 45,00 22,50 11,25 0,42
Гликлазид 0,20 320 80,00 40,00 20,00 13,33
Глимепирид 0,11 8 2,00 1,00 0,50 0,33
другими косвенными показателями сахароснижающей эффективности, определение дозы препарата в крови может послужить обоснованием увеличения или снижения дозы препарата у пациентов СД.
Дозы ПСМ в крови пациентов можно определить в условиях клинических биохимических лабораторий, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.
В ходе проведения секционного исследования трупа данная методика позволит с наибольшей доказательностью установить передозировку ПСМ в посмертной диагностике СД.
Литература:
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М. Роль инсулинорезистентности в патогенезе сахарного диабета 2 типа // Тер.ахр. — 2005. — Том 75, № 1. — С. 72-77.
2. Котов С.В., Калинин А. П., Рудакова И. Г. Диабетическая нейропатия. — М., Медицина, 2000. — С. 150-153.
3. Ушкалова Е.А. Комментарии к результатам исследований ADOPT // Проблемы эндокринологии. — Москва, 2008. — Т. 54. — № 3.
— С. 7-11.
4. Шишкова В.Н. Диабетон МВ в лечениии сахарного диабета 2-го типа//Проблемы эндокринологии. — Москва, 2008. — Т. 54. — № 3.
— С. 3-7.
5. Панькиев В.И. Рациональное назначение производных сульфонилмочевины у больных сахарным диабетом 2-го типа //Международный эндокринологический журнал. — Ns 3(43) — 2012. — С. 55-58.
6. Фартушный А.Ф. // Судебно-медицинская экспертиза, 1999. — №5. — С. 16-19.
7. Плетенева Т.В. // Токсикологическая химия — М., 2005. — С. 125-144.
© В.Н.Звягин,2014 УДК 340.624
В.Н. Звягин
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕРОЯТНОЙ ТЕРРИТОРИИ ПРОЖИВАНИЯ И ПАТОЛОГИЙ, СВЯЗАННЫХ С ЭЛЕМЕНТНЫМ СОСТАВОМ СКЕЛЕТА ЧЕЛОВЕКА: ЭКСПЕРТНАЯ ПРАКТИКА
ФГБУ «Российский Центр судебно-медицинской экспертизы» МЗ РФ (директор - д.м.н. А.В. Ковалев)
На основе анализа уровня содержания микроэлементов в организме человека в сопоставлении с неравномерностью их распределения в различных геохимических ареалах, сделан вывод о перспективах судебно-медицинской диагностики этно-территориальных групп населения и индивидуальной дифференциации человеческих останков.
Ключевые слова: микроэлементы, ареал проживания, костные останки, идентификация.
DEFINITION OF PROBABLE TERRITORY OF RESIDING AND THE PATHOLOGIES CONNECTED WITH ELEMENT STRUCTURE OF THE SKELETON OF THE PERSON: EXPERT PRACTICE
V.N. Zvyagin
Based on the analysis of level of the maintenance of microelements in a human body in comparison to non-uniformity of their distribution in various geochemical areas, the conclusion are drawn on prospects of medicolegal diagnostics of ethno-territorial groups of the population and individual differentiation of human remains.
Key words: microelements, residing area, bone remains,
Сравнительно простым способом экспертного выявления возможных МТОЗов (микроэлементозов) являются морфологические маркеры. Многие из них хорошо известны судебным медикам (В.И. Пашкова, 1963; А.П. Бужилова, 1995; В.Н. Звягин, 2000). Так крапчатость эмали зубов свидетельствует о повышенном, геохимическом либо техногенном, содержании фтора в воде и почве: загрязнение фторидами в районе алюминиевых, криоли-товых и плавикошпатовых комбинатов и заводов (Рис.
1). Маркером, обусловленным недостаточностью фтора, является эпидемиологический кариес зубов у детей.
Наличие полосчатых бороздок или натеков эмали, охватывающих коронки передних зубов (гипоплазия эмали,
identification.
Рис. 2), является свидетельством нарушения кальциевого баланса в раннем детском возрасте (болезнь, пищевой стресс). Аналогичным маркером на длинных трубчатых костях являются зоны остановки роста (линии Гарриса, Рис. 3), фиксируемые на рентгенограммах.
У лиц определенных профессий, длительно подвергавшихся интоксикации фтором, характерны признаки раннего и быстро прогрессирующего старения, при котором внешний вид не соответствует фактическому возрасту - «фторная гипергерия».
Маркером дефицита йода в природной среде служит эндемическое увеличение щитовидной железы или наличие зоба.
