CC BY
26
Контрацепция у больных эндометриозом
Е.Н. Андреева ГУ Эндокринологический научный центр,
Москва
В последние годы все большему количеству пациенток гинекологи ставят диагноз «эндомет-риоз» той или иной локализации. Он занимает третье место (после инфекций, передающихся половым путем, и миомы матки) среди всех гинекологических заболеваний.
Термин «эндометриоз» впервые был предложен в 1992 г. Blair Bell. Некоторые исследователи до настоящего времени определяют эндометриоз как «эктопическое расположение эндометрия» [1]. По мнению других авторов, однако, эндометриоз это «наличие вне матки не эндометрия, а тканей, гистологически подобных эндометрию» [2, 3].
В работе Б.И. Железнова и А.Н. Стрижакова (1985) и ряда других исследователей подчеркивается, что эндометриоз - это эндометриоид-ные разрастания за пределами обычной локализации эндометрия, т. е. они могут быть и в теле самой матки - «внутренний эндометриоз» и вне матки - «наружный эндометриоз» [4, 5].
Ф. Конинкс (1994) предложил обозначать термином «эндометриоз» только анатомический субстрат; заболевание же, связанное с этим субстратом, назвать «эндометриоидная болезнь».
Частота эндометриоза колеблется от 7 до 59 % у женщин репродуктивного возраста. С каждым десятилетием отмечено возрастание частоты заболевания (от 12 до 27 % оперированных больных). Имеются данные о возросшей частоте заболеваний среди родственников больных по сравнению с общей популяцией. Однако точно судить о распространенности этого заболевания трудно, поскольку нет четких эпидемиологических исследований.
В настоящее время в литературе продолжает дискутироваться целый ряд таких теорий происхождения эндометриоза, как:
1. Метаплазия эпителия (брюшины). Под влиянием гормональных нарушений, воспаления, механической травмы или других воздействий мезо-телий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и ряд других тканей может превращаться в эндо-мет-рио-идноподобную ткань. Эта теория была подтверждена экспериментально [6, 7].
2. Нарушение эмбриогенеза с аномальными остатками Мюллерова протока (в брюшине и др.). Считается, что эндометриоидная ткань может развиться из аномально расположенных эмбриональных зачатков, в частности Мюллерова канала [8]. Часто эндометриоидное поражение сочетается с врожденными аномалиями полового аппарата (двурогая матка, добавочный рог матки и др.) [9], мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и др. [10-13], при этом особенно важное значение имеют аномалии развития, вызывающие затруднения нормального выхода менструальной крови из матки во влагалище.
3. Транслокация эндометрия из полости матки через фаллопиевы трубы на брюшину. В 1921 г. Sampson установил, что во время менструации жизнеспособные клетки эндометрия могут переместиться по фаллопиевым трубам до брюшины и именно имплантанты этого слущившегося эндометрия и представляют собой эндометриоидные очаги [14]. Согласно этой теории, одним из важнейших этапов в развитии эндометриоза является «ретроградная менструация». Существование этого явления подтверждено как эксперимен-тально, так и при клинических исследованиях [15-17].
4. Диссеминация тканей эндометрия из полости матки по кровеносным и/или лимфатическим сосудам. Возможность лимфогенного распространения тканей эндометрия считается доказанной с 1925 г., когда Halban обнаружил эндометриоидные образования в просвете лимфатических сосудов [18]. Доказано, что именно гематогенный путь «метаплазирования» приводит к развитию широко известных вариантов эндометриоза с поражением таких богато кровоснабжаемых органов, как легкие, кожа, мышцы.
5. Транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину и др.) при хирургических операциях - случайный перенос части тканей эндометрия из обычной их области на миометрий, брюшину, другие органы во время операции Кесарева сечения, миомэктомии. Однако имплантация этих трансплантированных тканей и дальнейшее развитие такого ятрогенного эндометриоза - явление до-воль но редкое.
6. Развитие эндометриоза в связи с нарушениями гормональной регуляции в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - органы-мишени. Данные о возможной роли гормонов в инициации эндометриоза противоречивы. Многие исследователи подчеркивают, что самые ранние случаи эндометриоза обнаруживаются только в 10—11-летнем возрасте, когда гормональная система уже обеспечивает начало менструаций [19-21]. Циклическая секреция яичниковых стероидных гормонов создает среду, необходимую для дальнейшего развития эндометриоидных имплантов и поддержания их активного состояния [22-26].
По данным Л.В. Адамян, в крови больных эндо-метриоидными кистами яичников наблюдается резкое повышение содержания ФСГ в течение всего цикла. Базальная концентрация ЛГ у большинства обследованных женщин также была повышенной, и, помимо овуляторного пика, были выявлены дополнительные, не свойственные нормальному менструальному циклу выбросы ЛГ, нередко превышающие овуляторный пик [27, 28]. В течение всего менструального цикла у этих больных имеется гиперэстрогения, причем зафиксировано не только значительное увеличение средней концентрации эстрадиола (в 2-10 раз), но и нарушение обычной динамики этой концентрации. Иная ситуация констатирована этими авторами у больных ретроцервикальным эндометриозом. У 75 % больных этой формой эндометриоза концентрация эстрадиола в фолликулиновую фазу цикла не превышала нормативных показателей, у остальных 25 % содержание эстрадиола в ранней фолликулиновой фазе колебалось от 100 до 300 пг/мл и составило в среднем 143 пг/мл. У 25 % больных до середины лютеиновой фазы отмечены низкие концентрации прогестерона (до 1,5-2,0 нг/мл), после чего в течение четырех-пяти дней отмечалось увеличение содержания этого гормона до нормативных показателей (10-14 нг/мл), у некоторых больных было обнаружено увеличение содержания прогестерона, но только до 5-6 нг/мл. При изучении патогенеза эндометриоза особо
DC
ю
о
о OJ О
vt О
о III
1— ш
oJ X
О 1 s
важным представляется определение содержания гормонов в перитонеальной жидкости. Однако имеются лишь единичные сообщения о содержании половых гормонов в перитонеальной жидкости при различных вариантах эндометриоза [29]. В настоящее время установлено, что проникновение стероидов в клетки является результатом активности специальных «систем узнавания» и «систем предпочтения», локализованных в плазматических мембранах.
В течение менструального цикла происходят изменения как суммарного содержания рецепторов, так и количества рецепторов эстрадиола и прогестерона в цитоплазме (ЭРц и ПРц) и в ядрах (ЭРя и ПРя) эндометрия [30].
Л.В. Адамян и соавт. (1984) подробно охарактеризовали эстроген-рецепторную систему эндометрия в норме и ряде патологических состояний. Они показали, в частности, что при эндометриозе количество ЭРц в эндометрии оказывается значительно меньше по сравнению с «нормой» [31].
М.Л. Алексеева с соавт. (1989) установили, что у пациенток с ретроцервикальным эндометриозом содержание свободных цитоплазматических, ядерных и суммарных клеточных рецепторов эстрогенов в слизистой тела матки стадии секреции достоверно ниже, чем в эндометрии стадии секреции здоровых женщин [32]. Достоверно различалось и соотношение занятых цитоплазмати-ческих и ядерных рецепторов. Полученные данные свидетельствуют об изменении состояния эстроген-рецепторных систем в эндометрии женщин с ретроцервикальным эндометриозом.
А. Тапауа (1979), А. Bergqwist (1991), Р. ^епкко (1985), ^ Ьуп^ир (1987) выявили определенные закономерности в динамике содержания рецепторов эстрадиола и прогестерона в самих очагах эндометриоза [33-35].
Эль Адлах Абдуль Вахаб Хамид (1988) считает, что по состоянию стероид-рецепторного аппарата:
1) эндометриоидные очаги яичников мало отличаются от внутриматочного эндометрия;
2) очаги эндометриоза ретроцервикальной локализации существенно отличаются как от внутриматочного эндометрия, так и от эндометриоид-ных кист яичников [36].
7. Развитие эндометриоза в связи с нарушениями иммунитета. При генитальном эндометриозе имеются значительные изменения информативности различных иммунных реакций на системном (в периферической крови) и, в большей степени, на локальном уровнях (перитонеальная жидкость, эндометрий) [37-41].
8. Развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии. В последнее десятилетие
Информация о препарате
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
Контрацептивное. Подавляет овуляцию и изменяет свойства церви-кального секрета. У женщин, принимающих комбинированные перо-ральные контрацептивы, менструальный цикл становится более регулярным, реже наблюдаются болезненные менструации, уменьшается интенсивность кровотечения, в результате чего снижается риск желе-зодефицитной анемии.
ПОКАЗАНИЯ
Контрацепция
РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ
Внутрь, ежедневно, желательно в одно и то же время, по порядку, указанному на упаковке, с небольшим количеством воды. Принимают по 1 драже в сутки непрерывно в течение 21 дня. Прием каждой следу-
появились многочисленные клинические исследования, свидетельствующие о высокой степени наследственной отягощенности опухолевыми и эндокринными заболеваниями при эндометриозе [42-44].
Впервые предположение о генетической предрасположенности к возникновению эндометриоза было высказано C.H. Frey в 1957 г. [45]. При проведении гинекологических исследований у родственниц I степени родства эндометриоз был выявлен в 6,9 % случаев, при II степени родства - в 2 % случаев. Наследование при семейном эндометриозе имеет полигенно/мультифакториальный характер.
Разнообразие теорий возникновения эндометриоза обуславливает полиморфизм клинико-морфофункциональных особенностей отдельных вариантов эндометриоза. Локализация эндометриоза и ее морфофункциональные особенности могут обуславливать клиническую картину заболевания в целом.
Хирургический метод лечения генитального эндометриоза в течение многих лет был практически единственным. Однако большинство исследователей обоснованно подчеркивают, что при оперативном вмешательстве удаляются или уничтожаются лишь видимые или доступные очаги, удаление которых не связано с высоким риском ранения соседних органов [46, 47].
Современный подход к лечению больных эндометриозом состоит в комбинации хирургического метода, направленного на максимальное удаление эндометриоидных очагов, и гормономодулирую-щей терапии [48, 49]. Некоторые исследователи рекомендуют дополнительно применять также иммуномодуляторы [50].
При подходе к выбору объема вмешательства в последние годы абсолютное большинство авторов солидарны в том, что даже при распространенных формах эндометриоза следует придерживаться принципов реконструктивно-пластической консервативной хирургии и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности [51, 52].
Хирургическое удаление эндометриоидных очагов возможно производить тремя основными доступами: путем лапаротомии, лапароскопии, влагалищным доступом или комбинацией последнего с чревосечением или лапароскопией.
При распространенных и сочетанных формах эндометриоза с длительным, рецидивирующим течением заболевания с нарушениями функций или поражением эндометриозом соседних органов (кишечника, мочеточников, мочевого пузыря); при больших размерах эндометриоидных кист;
Жанин (Schering AG) Драже
Этинилэстрадиол 0,03 мг, диеногест 2,0 мг
ющей упаковки начинается после 7-дневного перерыва, во время которого наблюдается кровотечение «отмены» (менструальнопо-добное кровотечение). Оно обычно начинается на 2-3 день от приема последнего драже и может продолжаться до начала приема новой упаковки. При отсутствии приема каких-либо гормональных контрацептивов в предыдущем месяце прием препарата начинается в первый день менструального цикла (в первый день менструального кровотечения). Допускается начало приема на 2-5 день менструального цикла, но в этом случае рекомендуется дополнительно использовать барьерный метод контрацепции в течение первых 7 дней приема драже из первой упаковки.
Разделы: Противопоказания, Побочное действие, Особые указания -см. в инструкции по применению препарата.
сочетании эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями, требующими хирургического лечения путем чревосечения, доступом выбора является лапаротомия [53].
Лапароскопия в последние годы заняла прочное место в арсенале хирургов как метод диагностики, лечения и контроля эффективности лечения эндо-метриоза: эндометриоидных кист, ретроцерви-кального эндометриоза, очагов эндометриоза на яичниках, на брюшине малого таза.
Одним из преимуществ лапароскопического доступа перед лапаротомией именно в отношении эндометриоза является возможность обзора и увеличения, что позволяет выявить и удалить труднодоступные для прямой визуализации очаги, которые, несмот-ря на кажущиеся иногда незначительные разме-ры, могут быть глубоко проникающими [54].
Влагалищный доступ применяется изолированно или в сочетании с лапароскопией для удаления ретроцервикального эндометриоза. При всех доступах возможно применение таких технических средств, как электрокоагуляция, лазеры, крио-деструкция и т. д.
После оперативного лечения больным эндомет-риозом в большинстве случаев назначается гормональная терапия. Основным принципом действия медикаментозной терапии эндометриоза с применением любого гормонального агента является подавление яичниковой секреции эстрадиола. При этом считается, что, во-первых, снижение уровня эстрадиола в периферической крови ниже 40 пг/мл говорит об адекватном подавлении функции яичников и, во-вторых, степень и продолжительность угнетения гормонсек-ретирующей функции яичников определяют эффективность гормональной терапии. Однако эти положения продолжают дискутироваться [54, 55].
На сегодняшний день из всего многообразия гормономодулирующих препаратов, применявшихся для лечения эндометриоза, практическую ценность сохраняют прогестагены, антигонадо-тропины и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормо-на (аГтРГ) [55].
Широкое применение для лечения больных эндометриозом нашли аГтРГ (используются в лечении эндометриоза с начала 1980-х гг.) [56-58]. В настоящее время наиболее изучены и применяются 6 препаратов:
1) декапептиды: нафарелин, гозерелин, трипто-релин;
2) нонапептиды: бузерелин, лейпролерин, гисто-релин [57]. Разработаны лекарственные формы для введения препаратов интраназально (по нескольку раз в день), а также подкожно и внутримышечно в виде инъекции и депо-имплантантов [59, 60].
Прогестины, используемые для лечения симптомов эндометриоза, вызывают гипоэстрогене-мию и гиперпрогестинемию, которые приводят к атрофии очагов эндометриоза. Терапия прогести-нами хорошо переносится, эффективность при 1-11 степени эндометриоза сопоставима с таковой при лечении Гт-РТ. В настоящее время для лечения эндометриоза в мире применяются четыре геста-гена - медроксипрогестерона ацетат (МПА), дид-рогестерон (Дюфастон) диеногест и левоногестрел (внутриматочная система Мирена).
Диеногест отличается от других производных 19-нортестостерона тем, что содержит 17 альфа-цианметиловую группу вместо 17 альфа-этини-ловой группы и дополнительную двойную связь в «В» кольце. В результате этого изменился размер молекулы, ее гидрофобность и полярность, что повлияло на абсорбцию, распределение и метаболизм соединения и придало диеногесту его специфические свойства. Диеногест - синтетический
-i
SCHERING
making medicine woik
WW.SCHeRING.RU'
ю о о
OJ
vi о
стероид, обладающий выраженной прогестаген-ной активностью (в т. ч. и на эндометрий), отсутствием андрогенного, эстрогенного, антиэстроген-ного и кортикоидоподобного действия. При изучении диеногеста в большом количестве клинических исследований было показано, что он практически не влияет на метаболизм липидов и в этом отношении он ближе к прогестерону. Важной особенностью диеногеста, отличающей его от других прогестагенов, является благоприятное действие препарата на ЦНС. Клинические исследования T. Zimmermann (1999) показали, что при использовании диеногеста улучшается сон, повышается концентрация внимания и способность к запоминанию, уменьшается раздражительность и депрессия, что немаловажно для больных эндо-метриозом.
Таким образом, результаты лечения эндомет-риоза зависят от тяжести течения заболевания и степени распространенности процесса, объема и радикальности оперативного вмешательства, полноценности гормональной и реабилитационной терапии, степени нарушений репродуктивной системы женщины.
Больные с эндометриозом различной локализации, не страдающие бесплодием, нуждаются в целенаправленной консультации по подбору методов контрацепции, одним из которых у этой категории больных является использование внутрима-точной системы Мирена, обеспечивающей контрацептивную защиту в течение пяти лет. Прогес-тагенный компонент левоноргестрел (ЛНГ) находится в цилиндрическом резервуаре, покрытом мембраной из полидиметилсилоксана, регулирующей выделение гормона. ЛНГ равномерно выделяется в полость матки в дозе 20 мкг в сутки на протяжении пяти лет. ЛНГ - один из самых изученных гестагенов, обладающий практически 100 % биодоступностью, метаболизирующийся в эндометрии не так быстро, как прогестерон, оказывающий выраженное влияние на эндометрий (менструации становятся скудными, менее продолжительными и менее болезненными). Через год у 20 % женщин наблюдается аменорея. Это нормальное явление, вызванное местным действием гормона на эндометрий, обеспечивающее лечебный эффект данной спирали при эндометрио-зе, особенно при внутриматочной локализации заболевания. Все явления, связанные с изменением цикла, являются временными. Когда Мирена удаляется, цикл полностью восстанавливается.
При отсутствии возможности или необходимости использовать внутриматочную контрацепцию у женщин репродуктивного возраста, учитывая этиологию и патогенез заболевания, необходимо использовать КОК с гестагеном, обладающим максимальным гестагенным воздействием на эндометрий - диеногест.
В России в течение двух лет широко используется комбинированный оральный контрацептив Жанин, в состав которого входят 0,03 мг этинил-эстрадиола и 2 мг диеногеста. Препарат обеспечивает оптимальный контрацептивный эффект и хороший контроль менструального цикла. Менст-руальноподобная реакция наступает через 28-30 дней и продолжается три-пять дней, причем все женщины отмечают значительное снижение обильности и продолжительности выделений по мере увеличения сроков использования препарата [61]. Кроме того, больные отмечают снижение частоты дисменореи, масталгии, проявлений ги-перандрогении (снижается сальность волос и уменьшается алопеция, улучшается состояние кожи, исчезают акне). Согласно данным В.П. Прилепской и Л.И. Острейковой (2005), использо-
вание Жанина способствовало снижению частоты рецидивов заболевания у пациенток, перенесших хирургическое вмешательство по поводу эндомет-риоза.
Таким образом, КОК Жанин, содержащий про-гестаген диеногест, предпочтителен по сравнению с другими оральными контрацептивами у пациенток репродуктивного периода, является высокоэффективным и приемлемым средством для профилактики абортов у больных эндометриозом различной локализации.
Литература
1. Sanfilippo J.S. Endometriosis: Pathophysiology // International Congre-ses of Gyn. Endoscopy. AAGL, 23rd, Annual Meeting, 18-23. 1994. Postgrad.Course III. P. 115-130.
2. Sampson J.A. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity // Am. J. Obstet. Gynecol. 1927. 14. P. 442-469.
3. HaneyA.F. The pathogenesis and aetiology of endometriosis. Thomas E. and Rock J. (eds). Modern Approaches to Endometriosis Kluwer Academic Publishers. Dordrecht (Boston) London. 1991. P. 3-19.
4. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. М.: Медицина, 1985. 160 с.
5. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза // Акушерство и гинекология. 1992. № 7. С. 54-59.
6. Барлоу В.Р. Происхождение эндометриоза все еще загадка // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. С. 40-47.
7. БаскаковВ.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.: Медицина, 1990. 240 с.
8. Jenkins S., Olive D.L., Haney A.F. Endometriosis: Pathogenesic implication of the anatomica Distribution // Obstet.Gyn. 1986. Vol. 67. N 3. P. 335-338.
9. Хашукоева А.З., Адамян Л.В., Зурабиани З.Р., Киселев С.И. Эндометриоз при несимметричных пороках развития матки // Материалы Международного конгресса по эндометриозу с курсом эндоскопии. М., 1996. С. 107-109.
10. КанД.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М., 1985. С. 113-117.
11. Клеменов В.И., Загрядская Л.П. Энтероколит - одна из «масок» эндометриоза // Генитальный эндометриоз / под ред. Л.Ф. Шинкаревой. Горький, 1980. С. 36-38.
12. Bullock J.L., Massey F.M., Gambrell R.D. Symptomatic endometriosis in Teenageus. A reappraisel // Brit. J.Obstet.Gynecol. 1974. Vol. 6. P. 896-900.
13. RoherH.D., GrozingerK.H. Zar Klinik, Diagnostik und Therapie der Dickdarm Endometriose // Med. Welt. 1973. Bd. 24. S. 534-536.
14. Sampson J.A. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity // Am. J. Obstet. Gynecol. 1927. 14. P. 442-469.
15. NovakE. The significance of uterine mucosa in the fallopian tube with a discussion of the origin of aberrant endometrium // Am. J. Obstet. Gynecol. 1926. N 12. P. 484.
16. Manning J.O., Shaver E.R.J. The demonstration of endometrial cells by Papanicolaon and supravital techniques obtained by culdocentesis // Bull Tulane Univ. Med. Fac. 1937. N 18. P. 159.
17. Bartosik D., Jacobs S.L., Kelly L.J. Endometrial Tissue in peritoneal fluid // Fertil. Steril. 1986. N 46. P. 796.
18. Hablan J. Metastatichysteradenosis:lymphatic organ of so-called heterotopic adenofibromatosis // Arch. Gynak. 1925. N 124. P. 475.
19. Goldstein D.P., De Chollnoky C., Emans S.F. Adolescent endometriosis // J. Adolesc. Health Care. 1980. N 1. P. 37-41.
20. Huffman J.W. Endometriosis in young teen-age girls // Pediatric Annals. 1981. Vol. 10. N 12. P. 44-49.
21. Chatman D.L., Ward A. Endometriosis in adolescents // J/Reproduct Med. 1982. Vol. 27. N 3. P. 156-160.
22. Chatman D.L. Are we treating endometriosis correctly? Syllabus Course VIII. AAGL 22nd Annual Meeting. 1993. P. 1-6.
23. batman D.L. Modern diagnosis of endometriosis // Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22 nd Annual Meeting. 1993. P. 153-164.
24. DiZerega G.S., BarberD.L., Hodgen G.D. Endometriosis: role of ovarian steroids in initiation, maintenance, and suppression // Fertil. Steril. 1980. Vol. 33. P. 649-653.
25. KoninckxP.R. The growth and development of endometriosis // Growth and differentiation in reproductive organs, Genazzani et al. (ed.). CIC Edizioni Internazionali. 1994. P. 272-279.
26. Metzger D.A., Szpan C.A., Haney A.F. Histologic features associated with hormonal esponsiveness of ectopic endometrium // Fertil. Steril. 1993. Vol. 59, N1. P. 83-88.
27. Адамян Л.В. Состояние репродуктивной системы у больных доброкачественными опухолями внутренних гениталий и принципы восстановительного лечения / Дисс. ... д.м.н. М., 1985. 397 с.
28. Адамян Л.В., Алексеева М.Л., Минина Л.С. Гормональный статус и стероидрецепторная системы эндометрия у пациенток с доброкачественными опухолями и эндометриоидными кистами яичников // Акушерство и гинекология. 1990. № 9. C. 55-57.
29. Фанченко Н.Д., Стрижаков А.Н., Анашкина Г.А., Адамян Л.В. Эндокринные аспекты ретроцервикального и внутреннего эндометриоза матки // Акушерство и гинекология. 1979. № 10. С. 37-40.
30. Levy C., RobelP.,GautrayJ.P. etal. Estradiol and progesterone receptors in human endometrium: Normal and abnormal menstrual cycles and early pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 1980. № 136. P. 646-651.
31. АдамянЛ.В., Алексеева М.Л., Новиков Е.А., Щедрина Р.Н. Эстроген-рецепторная система эндометрия в норме и при некоторых патологических состояниях организма // Акушерство и гинекология. 1984. № 5. C. 34-36.
32. Адамян Л.В., Фанченко Н.Д., Анашкина Г.А. и др. Стероид-рецепторные системы в эндометрии и эндометриоидных гетеротопиях ретроцервикальной локализации // Акушерство и гинекология. 1989. № 2. С. 69-71.
33. Bergqvist A. Steroid receptors in endometriosis // In Thomas E., Rock J. (eds.) Modern Approaches to endometriosis. Kluwer Academic Publishers.
1991. P. 33-55.
34. Tamaya T., Motoyama T., Ohono Y. et al. Steroid receptor levels and histology of endometriosis and adenomyosis // Fertil. Steril. 1979. № 31. P. 396-400.
35. Tamaya T., Motoyama T., Ohono Y. et al. Steroid receptor levels and histology of endometriosis and adenomyosis // Fertil. Steril. 1979. № 31. P. 396-400.
36. Эль Адлах Аббдуль Вахаб Хамид. Состояние эстроген- и прогестеронрецепторных систем эндометриоидных гетеротопий и комбинированное лечение наружного эндометриоза / Дисс. ... к.м.н. М., 1988. 163 с.
37. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез) / Дисс. ... д.м.н. М., 1996. 260 с.
38. Ищенко А.И. Патогенез, клиника, диагностика и оперативное лечение распространенных форм генитального эндометриоза / Дисс. ... д.м.н. М., 1993. 340 с.
39. Марчук С.А. Состояние общего и локального иммунитета у больных распространенными формами генитального эндометриоза / Дисс. ... к.м.н.
1992. 182 с.
40. Ткаченко Э.Р. Комбинированное лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза и его влияние на иммунную систему / Автореф. дисс. ... к.м.н. М., 1995. 23 с.
41. BarlowD.H. and S.Fernandez-Shaw. Immune System / in Endometriosis. Current Undertauding and Management. Edited by R.W, Shaw, Qi.Br, 1995. P. 75-96.
42. Lamb K., Hoffman R., Michols T.H. Family trait analysis: a case-control study of 43 women with endometriosis and their best friends // Amer.
J.Obstet.Gynecol. 1986. Vol. 154. № 3. P. 596-601.
43. Simpson J.L., Elias S., Malinak L.R., Buttram V.C. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic Studies. Am. J. Obstet. Gynecol. 1980. № 137. P. 327-331.
44. Simpson J.L., Malinak L.R., Sherman E. Et al. HLA Associations in endometriosis // Am.J.Obstet. Gynecol. 1984. Vol. 148. P. 395-397.
45. Frey C.H. The familian occurrence of endometriosis // Am.J.Obstet.Gynecol. 73. P. 418. 1957.
46. Адамян Л.В. Клиника, диагностика и лечение генитального эндометриоза // Акушерство и гинекология. 1992. № 7. С. 54-59.
47. Vancaillie Th.G. Complications and their prevention // Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22nd Annual Meeting. 1993. P. 1-6.
48. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Комбинированное лечение эндометриоза ретроцервикальной локализации, шейки матки и влагалища с использованием СО2 лазера, криодеструкции и электрокоагуляции // Акушерство и гинекология. 1990. № 7. С. 54-58.
49. АдамянЛ.В., Кулаков В.И. Эндоскопия в гинекологи. М.: Медицина, 2000.
50. Wheeler J.M., Malinak L.R. Combined medical and surgical therapy for endometriosis. In: Current concepts in endometriosis, Alan R. Liss, New York, 1990. P. 281-288.
51. Donnez J., Pirard C. et al. Surgical management of endometriosis // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004. № 18. Vol. 2. P. 329-348.
52. Баскаков В.П., Лыбих Р.Ф., Танцюра Л.С. Особенности клиники и лечения эндометриоза у больных молодого возраста // Акушерство и гинекология. 1981. № 12. С. 23-26.
53. Metzger D.A. Optimal Surgical Treatment. In: Syllabuspostgraduate course VIII "Surgical approaches to endometriosis" // AAGL 23rd Ann.Meeting, New York, 1994. P. 37-42.
54. Dmowski W.P. Endometriosis: medical therapy - rationale, agents and results. In: Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGL 22 nd Annual Meeting. 1993. P. 43-54.
55. Rock J.A., Montos D.M. Endometriosis: the present and the future - an overview of treatment options // Br. J. Obstst. Gynaecol. 1992. Vol. 99. Supp. l.7. P. 1-4.
56. Meldrum D.R., Chang R.J., Lu J. et al. "Medical oophorectomy" using a long-acting GnRH agonist: a possible new approach to the treatment of endometriosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1982. V. 54. P. 1081-1083.
57. Shaw R.W., Faser H.M., Boyle H. Intranasal treatment with luteinising hormone releasing hormone agonist in women with endometriosis // Brit. Med. J. 1983. V. 287. P. 1667-1669.
58. Давыдов Ф.И., Пашков В.М. Генитальный эндометриоз: нерешенные вопросы // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2003. Т. 2. № 4. С. 53-60.
59. Shaw R.W. Evaluation of treatment with gonadotropin-releasing hormone analogues. In: Endometriosis. Current Understanding and Management. Ed. by R.W.Shaw. Printed in Great Britain by Bell and Brain Ltd., Glascow. 1995. P. 206-234.
60. Olive D.L. Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with endometriosis // Treat Endocrinol. 2004. № 3. Vol. 2. P. 83-89.
61. Прилепская В.П., Острейкова Л.И. Диеногест (фармакологические, клинические и лечебные эффекты). М., 2005. 63 с.
