CC BY
93Общественное здоровье и здравоохранение
УДК 615.1
КОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СРЕДСТВА С АБОРТИВНЫМ ДЕЙСТВИЕМ: ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ И ДУХОВНО-НРАВСТВЕННЫЕ АСПЕКТЫ В РАБОТЕ И ПРИ ОБУЧЕНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
© 2016 И.Ю. Нефедов1, И.Ю. Нефедова1
1Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз»
В статье рассмотрены контрацептивные средства с абортивным действием с профессиональных и духовно-нравственных позиций применительно к работе и обучению фармацевтических специалистов в контексте выполнения «Соглашения о сотрудничестве между Минздравом РФ и Русской Православной Церковью» по формированию духовных основ профессиональной медицинской деятельности и подготовке специалистов в сфере охраны здоровья, а также охраны здоровья матери и ребенка, включая вопросы охраны репродуктивного здоровья и пропаганды семейных ценностей (ст. 5 и 9).
Ключевые слова: Контрацептивные средства, абортивное действие, работа и обучение фармацевтических специалистов, духовно-нравственные основы, Министерство здравоохранения, Русская Православная Церковь, Соглашение о сотрудничестве.
Под контрацептивными понимаются средства, препятствующие оплодотворению, то есть слиянию мужской и женской половых клеток. Однако в настоящее время на фармацевтическом рынке сложилась ситуация, когда под контрацептивными подразумеваются средства, не только препятствующие оплодотворению, но и пресекающие жизнь человека на доимплан-тационной стадии развития. В соответствии с современными научными представлениями о жизни «онтогенез человека - это процесс индивидуального развития организма, проходящего весь жизненный цикл, начиная от зиготы и до смерти» [1]. Самый первый период в жизни человека называется терминальным или зародышевым, он продолжается 7-8 суток от момента оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом и до имплантации зародыша в стенку матки.
Анализ инструкций по применению контрацептивных средств показывает, что в разделе «фармакотерапевтическая группа» написано, что все они относятся к контрацептивам, а в разделе «фармакологическое действие» указывается, что механизмы их действия включают как создание условий, препятствующих оплодотворению, так и гибели уже оплодотворенной яйцеклетки и развивающегося из нее зародыша человека. Пресечение жизни, т.е. абортивное действие может быть обусловлено целенаправленным изменением эндометрия, препятствующим внедрению зародыша в стенку матки. Таким механизмом действия обладают, например, следующие средства: «Джес», «Евра», «Женале», «Мидиана», «Микролют», «Мирена», «Постинор», «Эскапел», «Ярина» и др. [2]. В инструкциях по их применению не всегда есть ясные указания на механизм контрацептивного действия и под общими фразами может
скрываться абортивный эффект. Например, в инструкции по применению препарата «Миди-ана» указано, что «Контрацептивный эффект основывается на взаимодействии различных факторов, наиболее важными из которых являются торможение овуляции и изменения эндометрия» [2, 3]. В данном случае к собственно контрацептивному механизму действия относится «торможение овуляции», а что имеется ввиду под «изменениями эндометрия»? Такие формулировки могут препятствовать правильному выбору контрацептивов, т.к. даже при внимательном чтении инструкции не всегда можно понять их истинный механизм действия. Фармацевтический специалист, являясь экспертом в лекарствоведении, должен точно знать все особенности препарата, в отпуске которого он участвует, и быть способным и готовым проинформировать об этом врачей и пациентов.
Для пациента отсутствие или наличие абортивного эффекта может иметь принципиальное значение при выборе препарата. Не допустить зачатия или убить уже зародившегося человека - это цена точного знания механизма действия контрацептивных средств. И пациент имеет на это не только моральное, но и юридическое право, гарантированное законами РФ. Так, в «Законе о защите прав потребителей» сказано, что «Изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставить потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора» (ст. 10 п. 1) [4]. В свою очередь в Федеральном Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорится, что «Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи» (ст. 20 п. 1) [5]. Это положение Закона актуально в случае установки внутриматочных систем и средств контрацепции (например, «Мирена» и др.). В этом же Законе отмечается, что «Медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии» (ст. 73 п. 1).
Эти принципы сформулированы в «Клятве врача» и «Торжественном обещании» или «Клятве провизора», где соответственно говорится, что врач должен «проявлять высочайшее уважение к жизни человека ...» (ст. 71) [5], а провизор «... оберегать человеческую жизнь» [6], «никогда не обращать знания и навыки во вред здоровья человека». «Noli nocere!» - Не навреди! - гласит один из основных этических принципов в медицине. В этическом кодексе фармацевтического работника России (провизора и фармацевта) отмечается, что «Основная задача профессиональной деятельности фармацевтического работника - сохранение здоровья человека» (ст. 1.1). «Фармацевтический работник должен владеть точной информацией о лекарственных средствах.» (ст. 1.2) и «... всегда сообщать необходимую информацию о лекарственных средствах пациенту. Право пациента получить и долг фармацевтического работника сообщить всю необходимую информацию о лекарственных средствах» (ст. 2.2) [7].
Таким образом, медицинские и фармацевтические работники обязаны предоставить пациенту в доступной форме полную и достоверную информацию о контрацептивных средствах, рисках и последствиях их применения с целью правильного их выбора или отказа от них.
Вопросы медицинской этики и деонтологии непосредственно связаны с духовно-нравственными аспектами работы фармацевтических специалистов, а также подготовкой их
в вузе. В соответствии с «Соглашением о сотрудничестве между Минздравом РФ и Русской Православной Церковью», одними из важных направлений этого взаимодействия являются «формирование духовных основ профессиональной медицинской деятельности» и «... подготовки специалистов в сфере охраны здоровья.» (ст. 5), а также «охраны здоровья матери и ребенка, включая вопросы охраны репродуктивного здоровья, пропаганды семейных ценностей» (ст. 9) [8]. Рассмотрение контрацепции в этом контексте будет способствовать внесению духовно-нравственных основ в работу и подготовку фармацевтических специалистов, а также развитию новых аспектов в социальной фармации как междисциплинарной науки, рассматривающей лекарственные препараты в более широкой перспективе (правовые, этические, политические и др. аспекты) [9].
Целью данной статьи является рассмотрение средств контрацепции с абортивным действием с профессиональных и духовно-нравственных позиций для работы и обучения фармацевтических специалистов в контексте выполнения «Соглашения о сотрудничестве между Минздравом РФ и Русской Православной Церковью», а также применительно к социальной фармации.
В соответствии с этой целью в статье решаются две основные задачи:
- рассмотрение профессиональных фармацевтических вопросов, связанных с абортивным действием средств контрацепции;
- духовно-нравственная оценка контрацепции в соответствии с официальной позицией Русской Православной Церкви.
Как уже отмечалось, фармацевтический специалист, участвуя в отпуске контрацептивов, должен точно знать механизм их действия, т.е. только ли они препятствуют оплодотворению или имеют еще и абортивный эффект. А также при необходимости проинформировать пациентов (врачей, население) не только о всех особенностях и последствиях для здоровья применения контрацептивных средств, но и в духовно-нравственном аспекте. Для работающих специалистов это является условием реализации принципов социальной фармации, позволяющей удовлетворять потребности пациентов, обусловленные их мировоззрением, религиозными убеждениями (неприемлемость абортов). А для обучающихся - это будет способствовать усвоению требований Федерального государственного образовательного стандарта Высшего профессионального образования (ФГОС ВПО) к общекультурным и профессиональным компетенциям (ОК-1, ОК-2, ОК-3, ОК-5, ОК-8; ПК-1, ПК-7, ПК-43, ПК-44, ПК-45, ПК-47, ПК-48) [10].
Среди различных методов контрацепции абортивный механизм действия имеют гормональные и внутриматочные средства (системы).
Гормональные средства подразделяются на комбинированные оральные контрацептивы, мини-пили, гормональные инъекции, импланты, гормональные кольца, гормональные пластыри, гормональные внутриматочные спирали, экстренная (посткоитальная) контрацепция.
Внутриматочные средства включают несколько десятков разновидностей (спирали, петли, дуги и т.д.), среди которых наиболее часто используется полиэтиленовая петля Липпса и Т-образные устройства, содержащие медь или гормоны [2].
Гормональные контрацептивы содержат синтетические аналоги женских половых гормонов и их можно классифицировать на гестагенные и комбинированные эстраген-гестагенные средства. Их контрацептивный эффект обусловлен в основном гестагенным компонентом и включает несколько механизмов действия - «это подавление овуляции; замедление перистальтики маточных труб и прохождения по ним яйцеклетки; повышение вязкости шеечной слизи, что затрудняет продвижение сперматозоидов через цервикальный ка-
нал в полость матки; изменения эндометрия, которые препятствуют имплантации оплодотворенной яйцеклетки» [11].
Эстрогенный компонент потенцирует эффект гестагенов подавлять овуляцию.
К комбинированным эстраген-гестагенным контрацептивам относятся комбинированные оральные контрацептивы, пластыри, вагинальные кольца, инъекции, а к «чисто» геста-генным - мини-пили, инъекции, импланты, внутриматочные гормональные системы, экстренная контрацепция [11].
Совокупный механизм действия гормональных контрацептивов включает несколько механизмов, часть из которых являются собственно контрацептивными, т.е. препятствующими слиянию мужской и женской половых клеток, - это подавление овуляции и повышение вязкости шеечной слизи, а другая часть - это «трубный фактор» и изменения эндометрия - являются абортивными, т.к. препятствуют развитию уже оплодотворенной яйцеклетки, убивая зародыш человека на доимплантационной, герминальной стадии онтогенеза. «Трубный фактор» и изменения эндометрия - это, соответственно, нарушение подвижности маточных труб, по которым зародыш попадает в полость матки в неблагоприятное для его имплантации время, и повреждение слизистой оболочки матки, вследствие чего его внедрение и дальнейшее развитие становятся невозможными. Таким образом, из четырех механизмов действия гормональных «контрацептивов» два являются контрацептивными и два - абортивными. В зависимости от разновидности контрацептивных средств может преобладать один из механизмов, но это не означает, что не могут сработать и иные из них. Например, у контрацептивного пластыря «Евра» «Основной механизм действия - подавление овуляции. Другие механизмы - изменения шеечной слизи и эндометрия (снижает вероятность имплантации)» [2]. Поэтому конечный результат - отсутствие беременности - может быть следствием как отсутствия оплодотворения, так и аборта на доимплантационной стадии развития человека. И женщина, использующая гормональные «контрацептивы», не может быть уверена, что у нее не было абортов. Это может быть неприемлемо для людей, которые по принципиальным соображениям не хотят делать аборт. В книге «Абортивное действие средств контрацепции» делается общий вывод о том, что «наряду с противозачаточным абортивное действие есть у всех современных гормональных контрацептивов» [2]. В другой работе также подчеркивается, что «... Все гормональные средства содержат гестагенный компонент, который оказывает антиимплантационное действие» [11]. При этом абортивный эффект контрацептивных препаратов может указываться в инструкциях в завуалированной форме, например [11]:
- контрацептивный эффект усиливается за счет изменений в эндометрии, препятствующих нидации яйцеклетки (бластоцисты);
- тормозит имплантацию оплодотворенной яйцеклетки;
- изменения эндометрия, которые делают невозможной имплантацию оплодотворенной яйцеклетки;
- предупреждает беременность, контролируя ежемесячное развитие внутренней оболочки матки таким образом, что эта оболочка не достигает достаточной для возникновения беременности толщины;
- замедляет рост и изменяется поверхность внутренней оболочки матки;
- эндометрий остается неподготовленным к имплантации яйцеклетки;
- изменяется имплантационная способность эндометрия.
В том случае, если в инструкции механизм действия контрацептива не указан или приведен не полностью, то узнать об абортивном эффекте можно по наличию в его составе геста-гена. Ниже приведен перечень некоторых синтетических гестагенов [11]:
1. Гестоден
2. Дезогестрел
3. Диеногест
4. Дидрогестерон
5. Дигидропрогестерон
6. Дроспиренон
7. Кетодезогестрел
8. Линестренол
9. Левоноргестрел
10. Мегестрола ацетат
11. Медрогестон
12. Медроксипрогестрерона ацетат
13. Норгестрел
14. Норэтинодрел
15. Норэтинодрона ацетат
16. Норэтиндрон
17. Норэтистерона энантат
18. Норэтистерона ацетат
19. Норэтистерон
20. Норэльгестромин
21. Норгестимат
22. Тиболон
23. Хлормадинона ацетат
24. Ципротерона ацетат
25. Этинодиола ацетат
26. Этинодиола диацетат
27. Этоногестрел и т.д.
Далее, в соответствии с [2], приводится «Реестр гормональных средств контрацепции с абортивным действием и средств для производства искусственных абортов на основе мифе-пристона:
1. Белара 17. Джес® Плюс (Yaz®Plus) 33. Евра
2. Беллуне 35 18. Депо-провера 34. Жанин
3. Гинепристон 19. Диане-35 35. Женале
4. Даилла (Daylla) 20. Диециклен 36. Женеттен
5. Джес 21. Димиа® (Dimia) 37. Зоэли® (Zoely)
6. Импланон 22. Мирена 38. Тригестрел
7. Клайра 23. Нова Ринг 39. Триквилар
8. Лактинет 24. Новинет 40. Три-Мерси
9. Линдинет 30 25. Норплант 41. Три-регол
10. Логест 26. Оралкон 42.Фемоден
11. Марвелон 27. Пенкрофтон 43. Хлое
12. Мерсилон 28. Постинор 44. Чарозетта
13. Мидиана 29. Регулон 45. Эксклютон
14. Микролют 30. Ригевидон 46. Эскапел
15. Микрогинон 31. Силест 47. Эскинор-Ф
16. Минизистон 20 фем 32. Силует® (Siluet) 48. Ярина, Ярина® Плюс
(Yarina Plus)»
Как уже отмечалось, к контрацептивным средствам относят также внутриматочные системы (ВМС), абортивное действие которых обусловлено следующими факторами [2]:
- «под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагланди-нов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит в изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации»;
- «ВМС усиливает сокращения маточных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно» и «имплантация оказывается невозможной»;
- «ВМС как инородное тело вызывает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспалительные изменения препятствуют имплантации и дальнейшему развитию бластоцисты».
У женщин, пользующихся ВМС, при регулярной половой жизни «... из месяца в месяц происходит зачатие с последующим самопроизвольным прерыванием беременности на первой неделе после ее развития» [12].
Таким образом, завершая решение первой задачи данной статьи и рассматривая в целом механизмы действия гормональных и внутриматочных средств контрацепции, можно заключить, что они включают абортивный эффект [2], и позиционирование их как противозачаточных средств может препятствовать пациентам сделать правильный выбор или отказаться
от такового. Следовательно, фармацевтический специалист должен проинформировать пациента об абортивном действии таких средств контрацепции в соответствии с Законодательством РФ, должностными обязанностями и профессиональной этикой.
Для решения второй задачи статьи по духовно-нравственной оценке контрацепции следует воспользоваться «Социальной концепцией Русской Православной Церкви» [13], в которой изложена ее официальная позиция по многим актуальным вопросам жизни современного общества (контрацепция, аборты, репродуктивные технологии и т.д.). В отношении контрацепции там сказано следующее: «Религиозно-нравственной оценки требует также проблема контрацепции. Некоторые из противозачаточных средств фактически обладают абортивным действием, искусственно прерывая на самых ранних стадиях жизнь эмбриона, а посему к их употреблению применимы суждения, относящиеся к аборту. Другие же средства, которые не связаны с пресечением уже зачавшейся жизни, к аборту ни в какой степени приравнивать нельзя. Определяя отношение к неабортивным средствам контрацепции, христианским супругам следует помнить, что продолжение человеческого рода является одной из основных целей богоустановленного брачного союза. Намеренный отказ от рождения детей из эгоистических побуждений обесценивает брак и является несомненным грехом» [13]. Из этого можно заключить, что применение средств контрацепции неприемлемо для православного мировоззрения, вероятно, за исключением случая неэгоистических побуждений супругов в отказе иметь детей. Тем более не приемлемы контрацептивы с абортивным действием. В Концепции также отмечается, что «. с момента зачатия всякое посягательство на жизнь будущей человеческой личности преступно», а вина за аборт распространяется и на тех, кто изготовил или отпустил абортивное средство. Это нужно знать православным фармацевтическим работникам. В Концепции подчеркивается, что «Тот, кто будет человеком, уже человек». Это согласуется с научными представлениями об онтогенезе человека.
В целом в Концепции жизнь человека рассматривается как бесценный дар Творца, и положения этого документа направлены на преодоление препятствий в любви к человеку и уважению его достоинства.
В Библии человеку сказано: «... плодитесь и размножайтесь и наполняйте землю, и обладайте ею.» [14]. В этом заложена любовь к людям, на которую человек может откликнуться или нет, воля его свободна.
«Полюби ребенка и позволь ему жить» [15].
Выводы:
1. Гормональные и внутриматочные средства, отпускаемые из аптек как контрацептивы, обладают также абортивным действием, о чем должны быть проинформированы пациенты в соответствии с законодательством РФ.
2. В соответствии с «Социальной Концепцией Русской Православной Церкви» контрацептивные средства неприемлемы для православного мировоззрения (вероятно, за исключением неэгоистических побуждений), тем более с абортивным механизмом действия.
3. Механизмы действия контрацептивов и духовно-нравственная оценка их применения, рассмотренные в данной статье, могут способствовать совершенствованию работы и обучению фармацевтических специалистов в соответствии с принципами социальной фармации по удовлетворению потребностей населения, обусловленных религиозным мировоззрением.
4. Вопросы, рассмотренные в данной статье, могут способствовать выполнению «Соглашения между Минздравом РФ и Русской Православной Церковью» (ст. 5 и 9) по «формированию духовных основ профессиональной медицинской деятельности» и «. подготовке
специалистов в сфере охраны здоровья.», а также «охраны здоровья матери и ребенка,
включая вопросы охраны репродуктивного здоровья, пропаганды семейных ценностей».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 http://www.lomonosov-fund.ru (дата доступа - март 2016).
2 Потиха В.В., Фокин А.А. Абортивное действие средств контрацепции. - М., СПб., 2013. - 44 с.
3 http ://www. health. mail. ru (дата доступа - март 2016).
4 Закон о защите прав потребителей (в редакции Федерального Закона от 09.01.96 с изменениями на 05.05.14, редакция действительна с 01.07.14).
5 Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации от 21.11.11 г. № 323-ФЗ (с изменениями и дополнениями).
6 volgmed.ru (дата доступа - март 2016).
7 Лопатин П.В., Карташова О.В. Биоэтика: учебник / под ред. П.В. Лопатина. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 272 с.
8 «Соглашение о сотрудничестве между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Русской Православной Церковью» (от 18.06.15 г.).
9 Брумэрел М.Д., Сафта В.Н., Адаужи С.Б., Безверхни З.А. 10 лет социальной фармации в Молдове. Государственный университет медицины и фармации им. Н. Тестемицану, г. Кишинев, Молдова. http://www.socpharm.nuph.ua (дата доступа - февраль 2016).
10 Федеральный Государственный Образовательный стандарт высшего профессионального образования по направлению подготовки (специальности) «Фармация» // Утвержден Приказом Министерства образования и науки РФ от 17.01.14 г. № 38.
11 http://www.orthomed.ru (дата доступа - март 2016).
12 Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Влияние противозачаточных средств на состояние женского организма. СПб., 1999 // http://www.r-komitet.ru/zdravie/z-z-008.htlm.
13 Социальная концепция Русской Православной Церкви. - М.: Даниловский благовестник, 2000. - 189 с.
14 Библия. Книги священного писания Ветхого и Нового Завета. Российское Библейское общество, Москва, 2005, 1296 с. // Бытие 1:28.
15 http://pravmir.ru (дата доступа - март 2016).
Рукопись получена: 12 мая 2016 г. Принята к публикации:23 мая 2016 г.
УДК 614.2
МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С БЕСПЛОДИЕМ
© 2016 О.В. Тюмина1, И.В. Моисеева1, О.Б. Чертухина2
1ГБУЗ «Самарский областной центр планирования семьи и репродукции»
2 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
В статье представлено исследование организации медицинской помощи женщинам позднего репродуктивного возраста с бесплодием в Самарской области: нормативная регламентация деятельности, организационная структура, кадры, результативность, мнение врачей акушер-гинекологов об организации медицинской помощи.
