CC BY
71
Раздел II
КЛИНИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. НОВЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ
УДК: 616.366-003.7 DOI : 10.12737/7263
КОНТАКТНОЕ РАСТВОРЕНИЕ ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
Е.В. РАЗМАХНИН, Б.С. ХЫШИКТУЕВ, С.Л. ЛОБАНОВ, О.Г. КОНОВАЛОВА, В.А. КИЧИГИНА
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, ул. Горького, 39-а, г. Чита, Россия, 672090,
тел.: 8 -924-277-41-09, e-mail: [email protected]
Аннотация. В эксперименте обоснована возможность использования камнерастворяющей смеси октановая кислота-глицерин в соотношении 1:1 для лечения желчнокаменной болезни у пациентов с высоким риском оперативного лечения. В экспериментах in vitro (n=107) при использовании предлагаемой смеси время растворения конкремента в минутах в пересчете на 1 мг массы камня: К'=5,757 (n=51). Отмечено, что в группе конкрементов с низкой степенью минерализации К'=4,256 (n=15), при средней К'=6,044 (n=17), при высокой К'=6,971 (n=19). В эксперименте in vivo использовано 35 половозрелых кроликов, после моделирования желчнокаменной болезни через холецистостому производилось введение камнерастворяющей смеси из расчета 0,2 мл/кг массы один раз в день. Низкоминерализованные конкременты растворились во всех случаях (после двукратного введения), средне-минерализованные при введении в течение 3 дней и более, высокоминерализованные на 4- сутки лечения. После лечения, гистологически и биохимически, не обнаружено выраженного токсического действия препарата.
Ключевые слова: холелитиаз, литолиз, камнерастворяющая смесь.
CONTACT DISSOLVE OF THE GALLSTONES IN EXPERIMENT
E.V. RAZMAKHNIN, B.S. HYSHIKTUEV, S.L. LOBANOV, O.G. KONOVALOV, V.A. KICHIGINA Chita State Medical Academy, Gorky Street, 39-a, Chita, Russia, 672090, phone: 8 -924-277-41-09, e-mail: [email protected]
Abstract. In the experiment the possibility of using the dissolving mixture of octanoic acid-glycerol in a ratio of 1:1 for the treatment of gallstone disease in patients with high risk of operative treatment was justified. In in vitro experiments (n=107) using the proposed mixture, the time of dissolution of the bile concrements in the minute in terms of 1 mg mass of gallstones was identified: K=5,757 (n=51). The authors noted that the solubility of gallstones depends on their degree of mineralization. So, in a group with a low degree of concrements mineralization K'=4,256 (n=15), with an average K'=6,044 (n=17), high K'=6,971 (n=19). In the experiments in vivo on 35 adult rabbits after simulation of gallstone disease through cholecystostomy, the introduction of solvent mixture at the rate of 0.2 ml/kg of body weight once daily was carried out. Low mineralized concretions dissolved in all cases (after double injection), moderately mineralized - with the introduction of 3 days or more, and highly mineralized on the 4 day of treatment. After treatment, histologically and biochemically, pronounced toxic effect of the drug wasn't detected. The use of contact litholyse in practice will significantly reduce the invasiveness of the treatment of patients with gallstone disease and reduce recovery time.
Key words: cholelithiasis, litholyse, stone dissolve mixture.
Наступившее новое тысячелетие не привело к уменьшению больных холелитиазом, в том числе и его осложненными формами. В настоящее время желчнокаменная болезнь встречается у каждого 510 жителя планеты, что может быть обусловлено изменением образа жизни, характера и качества питания. Несмотря на достигнутые успехи в желчной хирургии, применение традиционного хирургического и эндоскопического лечения сопровождается относительно
высоким процентом осложнений и летальных исходов, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Если в случаях изолированного холецистолитиаза травматичность вмешательства значительно снижена использованием лапароскопических методик, то при наличии холедохолитиаза часто требуется выполнение обширной лапаротомии с ревизией желчных путей. Имеющиеся методики лапароскопической ревизии холедоха достаточно трудоемки и не всегда успешны.
Использование эндоскопической папиллосфинкте-ротомии ведет в последующем к нарушению замы-кательной функции сфинктера и развитию недостаточности большого дуоденального сосочка, к тому же не гарантирует удаление крупных конкрементов [1]. По данным разных авторов, осложнения после этой манипуляции возникают в 7,5-10,6% случаев. Серьезные осложнения развиваются у 4% больных, среди которых лидирует реактивный панкреатит (1,3%). Реже возникает холангит (0,87%), кровотечение (0,76%) и перфорации ДПК (0,58%). Они становятся причиной летального исхода у каждого десятого больного с возникшими осложнениями [3].
Следовательно, очевидна необходимость и актуальность поиска решений по малотравматичному удалению камней из общего желчного протока и желчного пузыря у лиц, имеющих высокий риск оперативного вмешательства.
Идея химического растворения желчных камней занимает умы исследователей с начала прошлого столетия. Для контактного литолиза использовались различные препараты: диэтиловый эфир, гепарин, метил-трет-бутиловый эфир, этил-трет-бутиловый эфир, хлороформ, препараты желчных кислот, мо-нооктаноин, клофибрат, цитрат и т.д. Обобщая, предшествующий опыт, следует отметить невысокую эффективность использовавшихся растворителей, в основном действующих на холестериновые желчные конкременты и достаточно выраженные побочные эффекты, которые проявлялись в виде ульцерогенно-го, гепатотоксического, нефротоксического эффектов, что не давало возможности широко использовать данный метод в клинике [4-7]. В связи с этим, представляется перспективным поиск новых патогенетически обоснованных методов литолиза, безопасных для пациента, использование которых позволит повысить эффективность лечения холедохолитиаза и калькулезного холецистита у пациентов с высоким риском оперативного лечения, и сократить сроки реабилитации данных пациентов.
Материалы и методы исследовнаия. В качестве средства, используемого для производства контактного литолиза желчных конкрементов, нами предлагается смесь октановой кислоты с глицерином в соотношении 1:1.
Октановая кислота (н-Октановая кислота, ка-приловая кислота) С7Н15СООН — одноосновная предельная карбоновая кислота (насыщенная жирная кислота), бесцветная маслянистая жидкость с неприятным запахом. Содержится в виде глицерида в коровьем масле и, особенно в кокосовом жире, найдена в лимбургском сыре, в сивушном масле (в виде изо-амилового эфира) и свекловичной патоке. Обнаружена в составе таитянского сока нони.
Образуется при сухой перегонке олеиновой кислоты и при окислении нормального октилового спирта. Кристаллизуется на холоде, 1лл. 16,5 °С,
W 237,5 °C. [2].
Октановая кислота находит свое применение в медицине: комплекс с каприловой кислотой нормализует микробиоценоз и работу пищеварительной системы, участвует в профилактике развития заболеваний воспалительного характера, укрепляет иммунную систему.
Октановая кислота также применяется в пищевой промышленности и в качестве сырья для получения этилкаприлата - синтетического ароматического вещества, используемого для создания пищевых эссенций для ароматизации кондитерских изделий.
Является продуктом для синтеза а-липоевой кислоты в митохондриях. Входит в состав плазмозаме-щающего препарата «человеческий альбумин» в качестве вспомогательного вещества. Также используется для изготовления противовоспалительных кремов и мазей.
Выступает в качестве основного компонента БАД «комплекс с каприловой кислотой», применяемого для нормализации микробиоценоза кишечника, подавления роста дрожжей в желудочно-кишечном и мочеполовом трактах, нормализации работы пищеварительной системы в целом, укрепления иммунной системы и профилактике развития воспалительных заболеваний.
В эксперименте in vitro было обработано 107 конкрементов, извлеченных из желчного пузыря пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни лапароскопически. С помощью атомно-эмиссионного метода был определен минеральный состав камней. По преимущественному содержанию Са2+, отобранные конкременты были условно разделены на 3 группы: низкоминерализованные, средне-минерализованные и высокоминерализованные. Низкоминерализованные в основном представлены холестериновыми конкрементами. Средне и высокоминерализованные конкременты являлись смешанными и пигментными камнями по составу.
Начиная с конкрементов низкой минерализации и предварительно взвешивая каждый камень, мы помещали их в пробирки и заливали соответствующим реактивом. При этом, в течение нескольких часов поддерживалась постоянная температура, равная температуре тела человека.
С целью повышения вязкости раствора (для более длительного поддержания концентрации растворяющего вещества в желчном пузыре) и снижения возможной токсичности октановой кислоты, использовали её раствор в глицерине в соотношении 1:1. Вязкость раствора увеличивается за счет того, что вязкость глицерина в 254 раза превышает вязкость октановой кислоты [8].
В 1-ой серии экспериментов (n=56) использовалась чистая октановая кислота, во 2-ой смесь октановой кислоты с глицерином в соотношении 1:1 (n=51).
В эксперименте in vivo использовано 35 поло-
возрелых кроликов - самцов, весом 2,8-3,4 кг. Под наркозом (ксилазин 0,05 мл/кг внутримышечно + зо-летил 1,5 мг/кг внутримышечно) с добавлением местной анестезии 0,25% - 40,0 новокаина выполнялась минилапаротомия в проекции дна желчного пузыря 3,0-4,0 см. Вскрывался желчный пузырь, подсаживался конкремент, извлеченный из желчного пузыря пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни, после чего накладывалась холецисто-стома при помощи подключичного катетера. Лапа-ротомная рана ушивалась послойно, наглухо. В пяти случаях были подсажены среднеминерализованные конкременты, в 25 высокоминерализованные. Во время операции всем кроликам производился забор крови из яремной вены для биохимического исследования. В крови исследовалось содержание билирубина, активность аминотрансфераз, содержание мочевины, креатинина и активность амилазы. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия однократно солевыми растворами в объеме 120,0 мл, антибиотикопрофилактика и введение обезболивающих препаратов. На третьи сутки после операции через холецистостому начинали вводить камнерастворяющую смесь, состоящую из октановой кислоты с глицерином в соотношении 1:1 в объеме 0,5 мл 1 раз в день, из расчета 0,2 мл/кг массы, что примерно соответствует объему желчного пузыря, после чего дренаж пережимали. В начале эксперимента введение продолжали до 5 дней, после чего кроликов забивали, производилось вскрытие грудной и брюшной полостей с морфологическим исследованием органов и тканей. Так как, растворение камней происходило полное, постепенно уменьшали количество дней введения до двух. Для гистологического исследования забирали стенку желчного пузыря, желудка, тонкой кишки, ткань печени, сердца, почек, головного мозга, а также забирали кровь для контрольного биохимического анализа. Отобранный секционный материал фиксировался в забуферен-ном нейтральном 10% растворе формальдегида в течении 24 часов, после чего заливался в парафиновые блоки по общепринятой методике. Срезы толщиной 4 мкм получали стандартным способом; окрашивались гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван Гизону (для селективной окраски соединительной ткани) и альциановым синим (рН 2,5) с постановкой ШИК-реакции (для выявления кислых и нейтральных мукополисахаридов и углеводов в тканевых образцах).
Для контроля было использовано 5 кроликов с подсаживанием конкрементов в просвет желчного пузыря, без наложения холецистостомы и соответственно без введения растворителя.
Статистическую обработку полученного материала проводили с использованием пакета STATISTICA 6.1 для Windows. Проверку на нормальность распределения количественных показателей
проводили с использованием критерия Шапиро-Уилка. Так как не все изучаемые показатели подчинялись нормальному закону распределения, применяли непараметрические методы: сравнение независимых выборок с помощью U-критерия Манна-Уитни и Вилкоксона для парных признаков.
Результаты и их обсуждение. В экспериментах in vitro для более удобной оценки результатов нами был введен условный коэффициент (К'), отражающий время растворения конкремента в минутах в пересчете на 1 мг массы камня. В 1-ой серии экспериментов, с использованием чистой октановой кислоты, выяснилось, что в среднем К'=5,565 (n=56). Отмечено, что К' в группе конкрементов с низкой степенью минерализации при использовании октановой кислоты равен 4,395' (n=19), в группе со средней степенью минерализации К'=5,866' (n=17), в группе с высокой степенью минерализации К'=6,703' (n=20).
При использовании раствора октановой кислоты в глицерине в соотношении 1:1 время растворения конкрементов осталось прежним: К'=5,757 (n=51), и соответственно, при низкой степени минерализации К'=4,256 (n=15), при средней К'=6,044 (n=17), при высокой К'=6,971 (n=19). Оптимальное соотношение октановая кислота : глицерин - 1:1 выведено экспериментально, это максимально возможная доля глицерина, при которой скорость растворения конкрементов осталась прежней. При увеличении доли глицерина литолитический эффект не наступает.
В эксперименте in vivo низкоминерализованные конкременты растворились во всех случаях введения раствора октановой кислоты в глицерине, среднеми-нерализованные при введении в течение 3 дней и более, высокоминерализованные на 4 сутки лечения (табл.). Биохимические показатели, отражающие общетоксическую реакцию, значимо не изменились.
Во всех случаях успешного литолиза, при морфологическом исследовании желчного пузыря отмечались стереотипные изменения в виде незначительного и умеренно выраженного острого экссудативного воспаления и умеренные дистрофические изменения покровного эпителия. В мышечной оболочке не отмечалось значимых особенностей. Лишь на серозе фиксировались изменения отражающие постоперационный спаечный процесс. Гистоархитектоника всех исследованных органов (желудка, тонкой кишки, сердца, почек, головного мозга) была сохранена, их ткани и клетки не имели значимых патологических изменений. Только в паренхиме печени отмечались явления белковой дистрофии части гепатоцитов.
Таким образом, токсическое воздействие камне-растворяющей смеси октановая кислота-глицерин незначительное и не ведет к выраженным макро и микроскопическим патологическим изменениям, также не наблюдается общетоксического воздействия.
Таблица
Эффективность способа в зависимости от количества
дней введения раствора октановой кислоты в глицерине и степени минерализации конкрементов
Примечание: + - конкремента после лечения не обнаружено; - - конкремент без существенных изменений; ± - неполное растворение конкремента
Уменьшение токсичности октановой кислоты при смешивании её с глицерином обусловлено образованием значительного количества водородных связей, возникающих между ОН-группой кислоты и кислородом одного из гидроксилов глицерина, а также между ОН-группой глицерина и кислородом карбоксильной группы кислоты. Эти взаимодействия снижают реакционную способность октаноата и, следовательно, его токсичность [2].
В клинике подобную методику можно использовать при высоком риске оперативного лечения калькулезного холецистита, у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Особенно актуально подобное лечение будет при острых формах холецистита. Возможно наложение микрохолецистостомы под УЗ наведением, промывание просвета желчного пузыря, купирование острого воспалительного процесса, с последующим введением растворителя и контролем за растворимостью камней при помощи УЗ исследования, либо используя фистулохолангиографию. Учитывая то, что лечение желчнокаменной болезни в этом случае не радикальное, требуется в последующем длительный прием препаратов желчных кислот для профилактики рецидивов.
При холедохолитиазе, особенно при резидуаль-ных камнях холедоха при стремлении к сохранению сфинктерного аппарата фатерова сосочка, возможно введение камнерастворяющей смеси через гепатико-холедохостому, установленную чрескожно, чреспе-ченочно под УЗ наведением, либо через назобилиар-ный дренаж установленный эндоскопически через фатеров сосок. Контроль над растворением конкрементов также можно осуществлять при помощи фистулохолангиографии, либо эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.
Заключение. Высокая литолитическая активность камнерастворяющей смеси октановая кислота-глицерин и при этом низкая токсичность, позволяют
предложить эту методику для лечения калькулезно-го холецистита при высоком риске оперативного вмешательства, а также при холедохолитиазе, при стремлении к сохранению сфинктерного аппарата фатерова сосочка. Преимущества этого метода по сравнению с аналогами заключается в меньшей токсичности растворителя, быстроте лизирующего эффекта, эффективности способа при конкрементах различного состава (холестериновых и пигментных). По сравнению с традиционными способами лечения желчнокаменной болезни отличается минимальной инвазивностью и соответственно позволяет значительно уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, как местных, так и общих и существенно сократить срок лечения больных и пребывание их в стационаре.
Литература
1. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. СПб.: Скифия, 2003. Т.1. 560 с.
2. Курц А.Л., Реутов О.А. Органическая химия. М.: «Бином. Лаборатория знаний», 2010. 544 с.
3. Манцеров М.П., Мороз Е.В. Реактивный панкреатит после эндоскопических манипуляций на большом дуоденальном сосочке // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопрокто-логиии. 2007. №3. С. 14-23.
4. Милонов О.Б., Гуреева Х.В. Современные аспекты растворения желчных камне // Хирургия. 1984. №7. С. 144-150.
5. Николаев В.Н., Чугдиев В.В., Савченко С.В. Лечение больных в пожилом и старческом возрасте с резидуальными камнями холедоха // Материалы II съезда хирургов Южного Федерального округа. Пятигорск, 2009. С. 189-190.
6. Таранов И.И., Хашиев Н.Л., Ситников В.Н., Бондаренко В.А., Филимонов Д.И. Пат.№ 2253473 Российская Федерация, МПК A61K35/78, A61M31/00. Способ растворения камней общего желчного протока; заявитель и патентообладатель Ростовский государственный медицинский университет. № 2004121509/14; заявл. 13.07.04 ; опубл. 10.06.05.
7. Ташкинов Н.В., Николаев Е.В., Бояринцев Е.В. Пути оптимизации лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, у пациентов пожилого и старческого возраста // Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №1. С. 44-46.
8. Физическая химия. Принципы и применение в биологических науках / И. Тиноко [и др.]. М.: Техносфера, 2005. 744 с.
References
1. Borisov AE. Rukovodstvo po khirurgii pecheni i zhelchevyvodyashchikh putey. SPb.: Skifiya; 2003. T.1. Russian.
Kол-во дней введения Низко минерализованные n=9 Средне минерализованные n=10 Высоко минерализованные n=16
2 п=6 + ± ±
3 n=8 + + ±
4 n=8 + + +
5 n=8 + + +
^этроль (без введения растворителя) n=5 - - -
2. Kurts AL, Reutov OA. Organicheskaya khimiya. Moscow: «Binom. Laboratoriya znaniy»; 2010. Russian.
3. Mantserov MP, Moroz EV. Reaktivnyy pankreatit posle endoskopicheskikh manipulyatsiy na bol'shom duodenal'nom sosochke. Rossiyskiy zhurnal gastroente-rologii, gepatologii, kolonoproktologiii. 2007;3:14-23. Russian.
4. Milonov OB, Gureeva KhV. Sovremennye aspek-ty rastvoreniya zhelchnykh kamne. Khirurgiya. 1984;7:144-50. Russian.
5. Nikolaev VN, Chugdiev VV, Savchenko SV. Le-chenie bol'nykh v pozhilom i starcheskom vozraste s rezidual'nymi kamnyami kholedokha. Materialy II s"ezda khirurgov Yuzhnogo Federal'nogo okruga. Pya-
УДК: 618.19-073.916
tigorsk; 2009. Russian.
6. Taranov II, Khashiev NL, Sitnikov VN, Bonda-renko VA, Filimonov DI, inventors; Sposob rastvoreniya kamney obshchego zhelchnogo protoka. Russian Federation Patent RU 2253473. 2005. Russian.
7. Tashkinov NV, Nikolaev EV, Boyarintsev EV. Pu-ti optimizatsii lecheniya ostrogo kholetsistita, oslozh-nennogo kholedokholitiazom, u patsientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta. Dal'nevostochnyy meditsinskiy zhurnal. 2009;1:44-6. Russian.
8. Tinoko I, et al. Fizicheskaya khimiya. Printsipy i primenenie v biologicheskikh naukakh. Moscow: Tekhnosfera; 2005. Russian.
DOI: 10.12737/7264
К ВОПРОСУ ОБ ОПТИМИЗАЦИИ СКРИНИНГОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ МЕТОДОМ МИКРОВОЛНОВОЙ РАДИОТЕРМОМЕТРИИ
Т.В. ЗАМЕЧНИК*, Е.А. МАЗЕПА**, С.И. ЧЕРКЕСОВА**, Г.В. ПАНКОВА*
*Волгоградский государственный медицинский университет, площадь Павших Борцов, д. 1, г. Волгоград, Россия, 400131 **Волгоградский государственный университет, пр-т Университетский, 100, г. Волгоград, Россия, 400062
Аннотация. В статье представлены результаты по оптимизации скринингового обследования молочных желез в рамках работы по созданию тест-системы для экспресс-диагностики злокачественных новообразований молочной железы и выделения пациенток группы риска на основе данных микроволновой радиотермометрии. Существующая программа обследования предусматривает длительный сбор анамнеза и предварительное изучение температуры в контрольных точках. Целью работы было выяснить имеется ли связь между наличием или отсутствием положительных ответов на анамнестические вопросы программы и изменениями температуры молочной железы. А также определить степень зависимости температурных изменений в молочной железе от диаметра железы, температуры в аксиллярной области и в других контрольных точках. Были обследованы 3 группы пациенток: здоровые, группы риска (с доброкачественными узловыми образованиями) и больные раком молочной железы. В группе больных раком температурные данные здоровых молочных желез были изучены отдельно. Результаты исследования показали зависимость температурных изменений от возраста, диаметра железы только для здоровых пациенток. Температура в аксиллярной области и контрольных точках исследования имеет высокую степень прямой корреляции с изменениями температуры в молочной железе во всех группах пациенток.
Ключевые слова: микроволновоярадиотермометрия, скрининговое обследование молочных желез, тест-системы, экспресс-диагностика, злокачественные новообразования молочной железы, группа риска.
ABOUT THE OPTIMIZATION OF BREAST SCREENING BY MEANS OF MICROWAVE RADIOTHERMOMETRY
T. V. ZAMECHNIC, E. A. MAZEPA, S. I.CHERKESOVA, G.V. PANKOVA
* Volgograd State Medical University, Fallen Fighters Square, d. 1, Volgograd, Russia, 400131 ** Volgograd State University, University Ave., 100, Volgograd, Russia, 400062
Abstract.The article presents the results of the optimization of breast screening based on microwave radiothermo-metry due to the development of a test system for express diagnostics of malignant breast tumors and identification of female patients at risk. The current program of investigation involves a time-consuming history taking and a preliminary measurement of the temperature at the control points.
The purpose of the research was to find out is there a relationship between the presence or absence of positive answers to anamnestic questions of the program and changes of temperature of the breast. Another task was to determine the degree of dependency of temperature changes in the mammary gland on the diameter of the gland and the temperature in the axillary area and other control points. Three groups of female patients were examined: healthy subjects, risk group (with benign nodules) and breast cancer patients. In the group of cancer female patients the temperature data of healthy mammary glands were studied separately. The results showed that the temperature changes depend on the age and the diameter of
