CC BY
40
СОЦИОЛОГИЯ ЗДОРОВЬЯ
2018.03.030. Ю.В. КОРНЕВА КОНСОЛИДИРОВАННОЕ РАЗВИТИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РАМКАХ ЕС И ВОЗ: ПРОБЛЕМА ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ДЛЯ КОРЕННОГО НАСЕЛЕНИЯ И МИГРАНТОВ. (Обзор).
Ключевые слова: здравоохранение; Европейский союз; ВОЗ; население Европы; мигранты; доступ к медицинскому обслуживанию.
Настоящий обзор посвящен теме консолидированного развития системы здравоохранения в рамках Европейского союза (ЕС) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В работе указываются, во-первых, причины текущих проблем обеспечения достаточного финансирования сферы здравоохранения, во-вторых, степень доступности медицинских услуг для граждан Европы и мигрантов, а также обозначаются барьеры, ограничивающие свободу доступа к медицинским услугам некоторых категорий населения стран ЕС. Обзор основывается на результатах исследований европейских экономистов, социологов, медиков и специалистов в области здравоохранения за последние двадцать лет; география анализируемых источников обширна и включает такие страны, как Австрия, Бельгия, Великобритания, Франция, Германия, Ирландия, Италия и др.
Идея общеевропейской системы здравоохранения является предметом споров и дискуссий с конца прошлого столетия; первоначальная цель европейских государств с точки зрения интеграции была далека от построения совместного гражданского общества и сводилась к задаче чисто экономического сотрудничества в рамках
Европейского объединения угля и стали1, что позднее повлекло за собой создание Европейского союза - международной организации с различными функциями и институтами. К первым успехам в плане собственно европейской интеграции можно отнести подписание в 1957 г. Римского договора, который учреждал ЕЭС (Европейское экономическое сообщество)2, а также создание Евратома (Европейское сообщество по атомной энергии)3. Однако только начиная с 1980 г. можно говорить о полноценном развитии экономической интеграции, которая не без трудностей способствовала интеграции политической в рамках организаций международного сотрудничества.
Следующим важным этапом на пути к общеевропейской интеграции стало создание в 1981 г. первого проекта ЕС, на основе которого была разработана Торжественная декларация Европейского союза, а через год принят проект Конституции ЕС4. Решающим же шагом в этом направлении явился Единый европейский акт - как результат переосмысления уже существующих международных договоров5. К важным итогам работы европейских ведомств можно
1 Treaty establishing the European coal and steel community. - P., 1951. - Apr. 18. - Mode of access: http://aei.pitt.edU/37145/1/ECSC_Treaty_1951.pdf [Accessed 14.06.2018.]
2 Treaty establishing the European economic community. - Rome, 1957. -March 25. - Mode of access: https://www.cvce.eu/en/obj/treaty_establishing_the_ european_economic_community_rome_25_march_1957-en-cca6ba28-0bf3-4ce6-8a76-6b0b3252696e.html [Accessed 14.06.2018.]
3 Treaty establishing the European atomic energy community (Euratom). -Rome, 1957. - March 25. - Mode of access: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ EN/TXT/?uri=CELEX%3A12012A%2FTXT [Accessed 14.06.2018.]
4 Подробнее см.: Draft European act: German-Italian initiative submitted to the European council 26-27 November 1981 // Bull. of the European communities. - Luxembourg, 1981. - N 11. - P. 87-91; Draft Treaty establishing the European Union (14 February 1984) // Bull. of the European communities. - Luxembourg, 1984. - N 2. -P. 8-26.
5 Single European act. - Luxembourg, 1986. - Feb. 17. - Mode of access: https://eur-lex.europa.eu/resource.html?uri=cellar:a519205f-924a-4978-96a2-b9af8a598 b85.0004.02/D0C_1 &format=PDF [Accessed 14.06.2018.]
отнести подписание в 1992 г. Маастрихтского договора, т.е. собственно соглашения о создании Европейского союза1.
Тем не менее Маастрихтский договор еще не предусматривал совместной деятельности стран ЕС по ряду правовых вопросов, в том числе не включал в себя понятия общеевропейской системы здравоохранения. Для полноценной европейской интеграции требовалось принятие соглашения государств - членов ЕС уже на новом, наднациональном уровне, каковым и явился Лиссабонский договор, подписанный 13 декабря 2007 г., но вступивший в силу только 1 декабря 2009 г. В Лиссабонском договоре была впервые закреплена хартия основных прав, но в отличие от конституционного договора он не претендовал на положение первичного права Европейского союза в едином документе; вместо этого были добавлены три дополнительных приложения:
1) Консолидированный договор о Европейском союзе (КДЕС);
2) Договор о функционировании Европейского союза (ДФЕС);
3) Хартия основных прав человека Европейского союза2.
Таким образом, процесс европейской интеграции, начавшейся как чисто экономическое сотрудничество с последующим обустройством единого рынка, привел к полноценному союзу политических и социальных систем государств - членов ЕС. Это связано с тем, что в поле ответственности европейских государств добавились обязательства в сфере прав человека. Достижение подобного результата предполагало совместную работу стран - участниц ЕС и стремление к интеграции и универсализации трудового и социального законодательства, включая обеспечение необходимого уровня системы здравоохранения.
1 Consolidated versions of the Treaty on European Union and the Treaty on the functioning of the European Union. - Maastricht, 1992. - Feb. 7. - Mode of access: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=celex%3A12012M%2FTXT [Accessed 14.06.2018.]
2
Treaty of Lisbon amending the Treaty on European Union and the Treaty establishing the European community. - Lisbon, 2007. - Dec. 13. - Mode of access: https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/ALL/?uri=OJ%3AC%3A2007%3A306% 3ATOC [Accessed 14.06.2018.]
Успехом своего развития система здравоохранения Европейского союза в значительной мере обязана Всемирной организации здравоохранения, созданной в 1948 г. в качестве специализированного учреждения ООН, которое выступает руководящим и координирующим органом в вопросах международного здравоохранения. Одной из главных функций ВОЗ является предоставление объективной и достоверной информации в области здоровья человека. Организация частично осуществляет эту задачу за счет публикаций программ и рекомендаций в области политики, благоприятствующей общественному здравоохранению, и решения насущных проблем в этой сфере.
Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из ее шести региональных отделений по всему миру, каждое из которых придерживается своей собственной программы, ориентированной на конкретные проблемы со здоровьем в странах, в которых оно действует. Совместная деятельность Европейского регионального бюро ВОЗ и различных институтов Европейского союза насчитывает годы успешного сотрудничества; подробная информация о совместных программах содержится в обзорах и бюллетенях Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения (ЕОСПЗ)1.
Необходимость реформирования сферы здравоохранения как в общеевропейском плане, так и на национальном уровне осознавалась европейским сообществом еще в 80-е годы прошлого века. Тем не менее большая часть соответствующих инициатив была направлена на снижение темпов роста расходов на здравоохранение в условиях замедляющегося роста национальных экономик.
Одна из важнейших социальных проблем современности -демографическая - применительно к европейскому сообществу представляет собой следствие нескольких факторов, в том числе сокращения рождаемости и увеличения продолжительности жизни населения. Последний фактор напрямую связан с увеличением за-
1 См., например: Murray C.J., Frenk J. A framework for assessing the performance of health systems // Bull. of the World health organization. - Geneva, 2000. -Vol. 78, N 6. - P. 717-731. См. также выпуски электронного бюллетеня Обсерватории на официальном сайте ЕОСПЗ. Электронный бюллетень Обсерватории. - Режим доступа: http://www.euro.who.int/ru/about-us/partners/observatory/observatory-e-bulletin [Дата обращения: 14.06.2018.]
трат на здравоохранение ввиду прироста пожилого населения. По данным Eurostat population structure indicators (1960-1990), в странах ЕС прогнозируется дальнейшее увеличение возрастной группы населения старше 65 лет (ср.: 16,1% в 2000 г. против прогнозируемых 27,5% в 2050 г.). Примечательно, что, по ожиданиям специалистов, прирост населения в возрасте старше 85 лет покажет еще более значительную динамику - 10% к 2050 г. против 3,6% в 2000 г. (см. рис.).
Рис.
Динамика старения населения в Европейском союзе
Первый показатель (серая линия) - население старше 65 лет.
Второй показатель (черная линия) - население старше 85 лет.
Источник: Eurostat, population structure indicators (1960-1990), baseline scenario projection (2000-2050)1.
Подобные демографические прогнозы должны способствовать не только финансовым реформам в области здравоохранения, но и изменению системы предоставления медицинских услуг;
1 Organisation for economic co-operation and development (OECD) health statistics. - P.: OECD, 2017. - Mode of access: https://www.oecd.org/els/health-systems/ health-data.htm [Accessed 14.06.2018.]
иными словами, рост численности пожилого населения в Европе должен стимулировать национальные сектора здравоохранения к проведению реформ для увеличения доходов, так как последующий рост расходов трудоспособного населения, вынужденного платить за медицинские услуги пожилым, неизбежен.
Еще одним фактором увеличения национальных и общеевропейских затрат на здравоохранение является непрерывное развитие области медицины в целом. По мнению группы французских экономистов и социологов (под руководством члена Высшего совета по вопросам будущего медицинского страхования Доминик Поль-тон), сформулированному ими еще в 1999 г., «не всегда мощное и успешное развитие медицинского сектора положительно влияет на здравоохранение, особенно по части финансирования»1. Польтон с коллегами обращают внимание на тот факт, что с каждым годом спектр медицинских услуг в странах ЕС расширяется. Данный процесс направлен на получение прибыли за счет привлечения новых потребителей медицинских услуг.
Согласно статистическим данным Европейского отделения Организации экономического сотрудничества и развития, расходы на здравоохранение, как правило, увеличиваются быстрее, чем ВВП. За прошедшие 50 лет расходы на здравоохранение в развитых странах Европы неизменно росли в среднем в два раза быстрее, чем показатели роста ВВП2. Это обусловлено тем, что здравоохранение остается одним из важнейших секторов национальных экономик и требует постоянных инвестиций для покрытия спроса в том числе на квалифицированных специалистов (см. табл.).
Следует отметить, что дорогостоящее содержание сектора здравоохранения представляет собой вполне закономерную проблему для многих государств - членов ЕС, особенно для тех, что присоединились к союзу относительно недавно, например Болгарии и Румынии. Эти страны вынуждены повышать расходы на здравоохранение, чтобы соответствовать среднеевропейским показателям.
1 Polton D. La maetrise des depenses de santé // Le concours médical. - P.,
1999. - Vol. 121, N 23. - P. 1874-1887.
2
Gross domestic product (GDP) and other OECD annual national accounts statistics. - P., 2017. - Mode of access: https://www.oecd.org/sdd/na/gross-domestic-pro duct-gdp-and-other-annual-national-accounts-statistics-oecd.htm [Accessed 14.06.2018.]
Таблица
Рост расходов государства в общих расходах на здравоохранение (1980-2016)1
1980 г. 1990 г. 1995 г. 2000 г. 2005 г. 2010 г. 2016 г.
Германия 78,7 76,2 78,1 79,4 76,3 83,5 84,6
Австрия 68,8 73,5 71,8 75,5 75,1 76,1 75,7
Бельгия - - 69,6 74,6 76,5 77,4 77,3
Дания 81,8 82,7 82,5 83,1 83,7 84,6 84,0
Испания 79,9 78,7 70,9 71,4 71,9 74,8 70,6
Финляндия 79,0 80,9 75,5 71,2 75,5 74,3 74,8
Франция - 76,6 76,1 78,9 78,8 78,4 78,8
Греция 55,6 62,7 54,5 61,6 61,7 69,1 58,3
Венгрия - - 83,9 69,6 70,7 67,1 68,3
Ирландия 81,6 73,1 73,8 77,5 78,9 76,2 70,2
Исландия 88,2 86,6 84,5 80,6 81,4 80,4 82,1
Италия - 79,3 72,2 72,6 77,5 78,5 75,0
Люксембург 92,8 93,1 92,4 82,0 83,2 84,9 83,0
Норвегия 85,1 82,8 83,2 81,7 83,1 84,7 85,2
Нидерланды 69,4 67,1 71,0 66,4 67,3 82,6 80,2
Польша - 91,7 72,9 68,9 68,7 71,7 69,0
Португалия 64,3 65,5 61,7 70,5 71,3 69,8 66,2
Словакия - - - 89,2 75,3 71,9 79,8
Чехия 96,8 96,2 92,7 89,8 86,8 83,3 82,4
Великобритания 89,4 83,6 83,9 79,3 81,3 83,1 72,2
Швеция 92,5 89,9 85,2 85,5 81,8 81,9 83,9
Швейцария 63,1 66,4 53,8 55,4 59,5 62,5 63,6
Следствием трудностей, связанных с увеличением расходов на услуги здравоохранения, является такая серьезная социальная проблема, как доступность медицинских услуг для коренных жителей Европы и для переселенцев в условиях миграционного кризиса последних лет в связи с нестабильной ситуацией на Ближнем Востоке. Подробный анализ данной проблемы содержится в исследовании Рейнхарда Бюссе, Маркуса Вёрца (Берлинский технический университет), Томаса Фобистера, Элиаса Моссиалоса (Лондонская школа экономики и политических наук) и Филипа Бермана (Евро-
1 Health expenditure and financing. - P., 2017. - Mode of access: https://stats. oecd.org/index.aspx?DataSetCode=SHA [Accessed 14.06.2018.]
пейская ассоциация по управлению здравоохранением, Брюссель) [Mapping health.., 2007].
В своей работе авторы рассматривают степень доступности медицинских услуг в десяти государствах - членах ЕС (Австрия, Бельгия, Великобритания, Франция, Германия, Ирландия, Италия, Польша, Венгрия и Нидерланды). Исследователи изучили как юридический, так и фактический аспекты проблемы, поскольку права, гарантируемые де-юре, необязательно предоставляются де-факто. Выводы авторов базировались на результатах комплексной программы «Сопоставление доступа к службам здравоохранения: Национальные и трансграничные вопросы» (Health ACCESS), финансируемой Европейской комиссией DG SANCO [Ibid.]. Ученые обращают внимание на тот факт, что, исходя из официальных документов ЕС, упоминаемых в исследовании, в перечисленных странах ЕС действует принцип универсального доступа к медицинским услугам. Этот принцип зафиксирован в ряде конституций и документов, гарантирующих всеобщее медицинское обслуживание, и включен в Хартию основных прав ЕС в виде ст. 35, первая часть которой гласит: «Каждый человек имеет право на доступ к профилактической медико-санитарной помощи и право на получение медицинского лечения в условиях, установленных национальными законами и практикой»1.
На этом фоне именно точный смысл понятия «доступ» стал среди прочего предметом обсуждения Фобистера и его коллег в рамках обсуждаемого исследования. Авторы солидарны с определением, данным Всемирной организацией здравоохранения, которая определяет «доступность» как «показатель доли населения, которая имеет доступ к соответствующим медицинским услугам»2. Также они разделяют положение ВОЗ, согласно которому медицинское обслуживание должно предоставляться в соответствии с потребностями. Авторы исследования, однако, подчеркивают, что
1 Charter of fundamental rights of the European Union explanations relating to the complete text of the charter / Council of the European Union. - Luxembourg, 2000. -P. 52. - Mode of access: http://www.corporation2020.org/corporation2020/documents/
Papers/SF_Prep/EU_Explanation.pdf [Accessed 14.06.2018.]
2
Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health / World health organization: Commission on social determinants of health. - Geneva: WHO press, 2008.
при официально декларируемом универсальном доступе могут сохраняться определенные барьеры, ввиду которых услуги здравоохранения распределяются среди населения отнюдь не равномерно. В частности, авторы выделяют шесть барьеров, каждый из которых можно рассматривать как препятствие, которое нужно преодолеть, чтобы был реализован предписанный ВОЗ принцип универсальной доступности медицинских услуг для всех жителей европейских стран.
В качестве первого препятствия такого рода авторы называют трудности с определением точной доли населения, охваченного медицинским обслуживанием. По мнению исследователей, зачастую доступ к медицинским услугам невозможен для просителей убежища и нелегальных иммигрантов. У законопослушных граждан и коренного населения также могут возникать сложности (связанные, например, с нехваткой информации о спектре предоставляемых медицинских услуг). Могут существовать обязательные административные ограничения для безработных (например, как в Австрии); учет вкладов может функционировать неэффективно; возможна временная приостановка «покрытия» (расходов на медицинское обслуживание) вслед за изменением семейного положения или характера занятости, если некоторые административные требования не учитываются в системе социального медицинского страхования (как в Польше). Исключением в этом отношении являются Ирландия и Германия, поскольку государственная система медицинских услуг в этих странах не может быть строго описана как система всеобщего охвата. В этих странах доступ к услугам здравоохранения непосредственно связан с добровольным медицинским страхованием (ДМС); для тех, кто не обладает соответствующим полисом, доступны только основные услуги в рамках государственной системы здравоохранения (лечение в стационаре), остальные услуги оплачиваются самими пациентами.
Вторым барьером исследователи считают разнообразие льгот, покрываемых национальными системами здравоохранения. По мнению ученых, среди европейских стран, охваченных исследованием, есть незначительные различия в отношении количества пособий, которые предоставляются гражданам и жителям, включенным в государственные системы гарантированных медицинских услуг. Однако структура социального (льготного) пакета может
варьироваться. Как правило, пакеты льгот относятся к одной из трех категорий: а) неопределенные, но широкого охвата; б) услуги общего характера (стационарный уход, амбулаторная помощь); в) четкие списки льгот (сочетание списков для некоторых областей медицинского обслуживания с общим списком для других областей социальной помощи). Как отмечают авторы, в государствах -членах ЕС система общественного здравоохранения не распространяется на сферы офтальмологической и стоматологической помощи. Кроме того, имеет место постепенное прекращение действия страховки по долгосрочному уходу за больным (после превышения определенного уровня покрытия, гарантируемого льготой); так ответственность за длительный уход переносится из сектора здравоохранения в сектор социального обеспечения с существующими в нем системами проверки эффективности использования средств.
В качестве третьего барьера выделяется европейское соглашение о распределении расходов на здравоохранение. Распределение расходов присутствует во всех перечисленных выше десяти странах; все они возлагают на пациентов обязанность оплачивать фармацевтические препараты и стоматологическую помощь (за исключением Польши, где такое распределение затрат не предусмотрено). В приблизительно половине стран (Ирландия, Италия, Польша, Венгрия и Нидерланды) также взимается плата с граждан за первичное и вторичное медицинское обслуживание1. Вместе с тем каждая из этих стран принимает различные меры для обеспечения определенного уровня защиты некоторых групп лиц от высоких расходов на здравоохранение. Сюда относится освобождение от оплаты медицинских услуг в связи с возрастом пациентов (дети и пенсионеры), низким уровнем дохода, типом заболевания или общим состоянием здоровья (например, беременные женщины или лица с хроническими заболеваниями).
Помимо полного освобождения от расходов на получение медицинских услуг льготные механизмы включают скидки, такие как внеплановые максимумы (годовые или ежемесячные); налого-
1 Первичная медико-санитарная помощь в основном фокусируется на программах, направленных на пропаганду здоровья, раннюю диагностику заболеваний или инвалидности и профилактику заболеваний; вторичное медицинское обслуживание включает диагностику и лечение в больнице, имеющей специализированное оборудование и лабораторные помещения.
вые льготы (действует только в Нидерландах); дополнительное ДМС (с доступом, гарантируемым правительством для лиц с низким доходом, как во Франции).
Четвертым препятствием к равной доступности медицинского обслуживания в станах ЕС исследователи считают географические барьеры. Географическая досягаемость медицинского обслуживания может стать проблематичной вследствие затрат, связанных со временем и транспортной доступностью медицинских учреждений. Согласно исследованию, основанному на данных опроса Eurobarometer о «близости к поставщикам медицинских услуг», около 80% населения стран ЕС-25 имеют доступ к больницам, расположенным менее чем в 20 минутах езды от места проживания [Mapping health.., 2007, p. 24-26].
К пятому барьеру, ограничивающему равный доступ к медицинским услугам в странах ЕС, авторы относят нетипичные (особые) организационные случаи ограничения доступности (даже при условии, что пациент имеет льготы, разделение затрат является возможным, а поставщики медицинских услуг находятся близко). Самой существенной проблемой в данном случае являются списки ожидания. Списки ожидания - это особенность британских, ирландских, итальянских, польских и голландских систем здравоохранения (хотя Великобритания и Нидерланды смогли сократить такие списки путем увеличения финансирования, предоставления реструктуризации, в том числе отправки пациентов за границу, реформирования системы возмещения оплаты услуг). Сложности также могут возникнуть, если разные виды ДМС сосуществует с государственными схемами страхования и все покрывают одни и те же услуги. Ощутимое неравенство в доступе к услугам по различным страховкам было отмечено во Франции, Германии и Ирландии.
Последнее - шестое - препятствие, на которое обращают внимание авторы исследования, связано с фундаментальной разницей между наличием медицинских услуг и их использованием. Наличие социальной услуги само по себе еще не доказывает фактического к ней доступа определенных категорий граждан.
Как уже отмечалось, в ЕС важную роль в сфере здравоохранения играет принцип универсального доступа к медицинскому обслуживанию. Постановление ЕС 1408/71/EEC гарантирует доступ к медицинской помощи трудящимся-мигрантам и их семьям, а
также некоторым другим группам1. Однако в сферу, охватываемую Регламентом, входят только национальные пособия по социальному обеспечению, а медицинское обслуживание, охватываемое замещающим ДМС или подлежащее оплате собственными средствами, не подпадает под действие этого постановления. В таких ситуациях Европейский суд действовал как механизм интеграции в области здравоохранения на основе решений, относящихся к ст. 49 Договора ЕС и сделавших реальностью доступ к медицинскому обслуживанию в других странах-участницах (при определенных условиях). Европейская интеграция обладает потенциалом для смягчения некоторых ограничивающих доступ барьеров (в первую очередь географических и организационных), резюмируют авторы.
В другой работе, написанной Томасом Фобистером в соавторстве с Маркусом Вёрцем, обсуждается тема доступности медицинских услуг для мигрантов в странах ЕС [РоиЫ81ег, Wбrz, 2006]. Де-юре беженцы в этих странах имеют доступ к медицинскому обслуживанию на правах законных жителей, даже если это не предусмотрено в рамках общедоступной системы здравоохранения. Например, такая практика распространена в Италии и Германии. Нелегальные иммигранты и просители убежища имеют официальный доступ к службам экстренной помощи и, как правило, к лечению инфекционных заболеваний, но помимо основного ухода человек, пребывающий в стране ЕС в статусе беженца, формально имеет право претендовать на широкий спектр медицинских услуг. Так, в Германии эта система охватывает дополнительные процедуры; в Италии предоставляемые льготы, помимо неотложной помощи и лечения инфекционных болезней, включают лечение наркомании и услуги по планированию семьи; в Бельгии же даже неотложная медицинская помощь может не предоставляться.
Фактически получается, что даже в случае официально предоставленного политического убежища нелегальные иммигранты и просители убежища могут не получить доступ к уходу, на который они имеют право. Это может происходить по нескольким причи-
1 Регламент Совета Европейского союза 1408/71 от 14 июня 1971 г. о применении схем социального обеспечения к наемным работникам, самозанятым лицам и членам их семей при их передвижении в Сообществе (Консолидированная версия) // Портал ГАРАНТ. РУ. - Режим доступа: http://base.garant.ru/ 2571106/#friends [Дата обращения: 14.06.2018.]
нам, включая отсутствие информации и наличие языковых или культурных барьеров; возможны также национальные особенности, характерные для той или иной страны. По словам исследователей, в Германии нелегальные иммигранты могут не обращаться за медицинской помощью, на которую они имеют право, боясь раскрытия своего статуса. В Австрии около 4,5% ищущих убежища остаются без медицинского обслуживания. Принимающие государства требуют, чтобы просители убежища стали резидентами той или иной страны, прежде чем покинуть центр распределение беженцев или остаться там; в противном случае их статус будет аннулирован.
Амстердамский договор, который вступил в силу в 1999 г., передал полномочия в отношении миграции и предоставления убежища Европейскому сообществу. В 2003 г. была утверждена Директива Совета 2003/9/ЕС о минимальных стандартах приема лиц, ищущих убежища1. Эта директива содержит положения, направленные на согласование условий для лиц, ищущих убежища, в таких областях, как образование, занятость и здравоохранение. Что касается здравоохранения, в ст. 15 говорится, что заявители должны получить необходимое медицинское обслуживание, которое включает по крайней мере неотложную помощь и необходимое лечение болезни, и что «государства-члены оказывают необходимую медицинскую или иную помощь заявителям, имеющим особые потребности». Эта статья допускает значительные отклонения в ее реализации. Более того, она не рассматривает проблему доступа к медицинскому обслуживанию для нелегальных иммигрантов и просителей убежища. До сих пор помимо обеспечения неотложной медицинской помощи между странами - членами ЕС политика в отношении лиц, ищущих убежище, и нелегальных иммигрантов практически не согласовывалась. Все это свидетельствует о том, что политика многих стран - участниц ЕС и Европейского бюро ВОЗ в плане обеспечения доступа к медицинским услугам для данных уязвимых групп еще недостаточно развита.
1 Директива Совета 2003/9/EC от 27 января 2003 г., устанавливающая минимальные стандарты приема лиц, ищущих убежища // The refugee law reader. -Режим доступа: http://www.refugeelawreader.org/ru/ru/russian/-iii-/iii2-/iii24-/iii242-a-/--318/8569-директива-совета-2003-9-ec-от-27-января-2003,-устанавливающая-мини мальные-стандарты-приема-лиц,-ищущих-убежища-official-joumal-l-31-of-06-02-
03. html [Дата обращения: 14.06.2018.]
Не менее значимое исследование вопросов предоставления медицинских услуг мигрантам, в том числе маргинализированным, было проведено группой британских ученых из Института здоровья и благосостояния Университета Глазго под руководством Кэтрин О'Доннелл и Николы Бёрнс [Health-care access.., 2013]. Они анализируют потенциальную роль первичной помощи в облегчении доступа и определении путей, посредством которых политики и системы здравоохранения могут повлиять на возможности первичной медико-санитарной помощи, предоставляемой государствами программы REST0RE, в удовлетворении потребностей уязвимых слоев населения и слабозащищенных мигрантов. В исследовании сравнивались общедоступные данные по структуре и финансированию систем здравоохранения в разных странах ЕС и выявлялись основные показатели, облегчающие или затрудняющие доступ мигрантов к медико-санитарному обслуживанию. Исследование было проведено в странах, входивших в программу RESTORE, - Австрии, Греции, Ирландии, Нидерландах и Великобритании1.
По данным, приводимым О'Доннелл и Бёрнс, мигранты составляют значительную долю меньшинств в ЕС [Ibid.]. С 1 января 2014 г. в 28 странах ЕС проживали 33,5 млн мигрантов; это 6,6% от всего населения ЕС. Из них 19,6 млн человек по-прежнему являются гражданами стран за пределами ЕС, а 14,3 млн человек являются гражданами одной страны ЕС, но живут в другой2. Мигранты представляют собой гетерогенную группу и включают студентов и ра-
1 RESTORE - программа, направленная на выявление и поддержку внедрения руководящих принципов и инициатив в области подготовки кадров, ориентированных на согласование общеевропейской практики в отношении уязвимых групп мигрантов: лиц, ищущих убежище, и беженцев; мигрантов с низкооплачиваемой работой; мигрантов без документов. Финансируемая программой ЕС 7, эмпирическая работа проводилась в учреждениях первичной медико-санитарной помощи пяти стран - Австрии, Великобритании, Греции, Ирландии и Нидерландов. Ключевая предпосылка, лежащая в основе проекта RESTORE, заключалась в том, что оказание первичной медицинской помощи таким уязвимым группам населения и диапазон мер, доступных специалистам при работе с этими мигрантами, будут зависеть от структуры, политики и финансирования первичного здравоохранения стран - членов ЕС. Проект RESTORE был запущен в апреле 2011 г. и
завершился в марте 2015 г.
2
Migration and migrant population statistics // Eurostat. - Mode of access: http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Migration_and_migrant_popu lation_statistics [Accessed 14.06.2018.]
бочих, которые мигрируют в поисках трудоустройства и воссоединения семьи. Особый интерес для данного исследования представляли мигранты, которые оказались в маргинальном положении. В эту группу входят лица, ищущие убежища, беженцы; мигранты, не имеющие документов; жертвы торговли людьми; экономические мигранты, задействованные на неквалифицированных, низкооплачиваемых работах. Разумеется, такие группы значительно увеличиваются на границах ЕС с другими государствами, в частности в связи с продолжающимся конфликтом в Сирии.
О'Доннелл и ее коллеги провели описательный сравнительный анализ систем здравоохранения в пяти странах реестра RESTORE (Австрии, Греции, Ирландии, Нидерландах и Великобритании). Они предположили, что структура и финансирование отдельных звеньев здравоохранения, в частности первичной помощи, может поддерживать или блокировать доступ мигрантов к медицинской помощи. Притом что основное внимание уделялось положению в области первичной медико-санитарной помощи в рамках всей системы здравоохранения каждой страны, они особо подчеркивали роль национальной политики в поддержке доступа мигрантов к медицинскому обслуживанию, а также в языковой и культурной компетентности медицинского персонала в каждой стране.
Авторы опирались на вторичный анализ данных исследований (проводимых в странах RESTORE c 2006 по 2014 г.), в которых рассматривались барьеры и положительные факторы в доступе к услугам здравоохранения для различных групп мигрантов1.
В целом возможные барьеры для доступа к медицинскому обслуживанию были разделены на три уровня - препятствия для получения медицинского обслуживания со стороны самих пациентов, со стороны провайдера (предоставляющего услуги) и системы здравоохранения (нормативно-правовых актов и политических шагов, предпринятых в том или ином направлении).
К основным барьерам со стороны пациентов авторы отнесли: языковой барьер; нехватку переводчиков; невозможность получить доступ к медицинской помощи из-за статуса мигранта (например, ищущего убежища или нелегального мигранта); отсутствие досту-
1 См., например: Potential barriers to the use of health services among ethnic minorities: A review / Scheppers E., Van Dongen E., Dekker J., Geertzen J. // Family practice. - Glendale (CA), 2006. - Vol. 23, N 3. - P. 325-348.
па к медицинскому страхованию. Барьеры уровня провайдера относились к устоявшимся практикам здравоохранения, в частности практикам больничных врачей и семейных врачей / врачей общей практики. Препятствия здесь касались отсутствия коммуникации; слабой культурной осведомленности и компетентности; времени ожидания врачебной помощи. Барьеры на уровне системы включали непредоставление услуг переводчика и пробелы в национальной политике в отношении соблюдения прав различных групп мигрантов. Координаторами доступа (факторами, положительно влияющими на оказание и получение медицинских услуг) на индивидуальном уровне являлись: общение на языке принимающей страны; развитые сети поддержки. На уровне провайдера и системы такими факторами были: доступ к услугам профессиональных переводчиков или поддержка со стороны двуязычных сотрудников; гибкие платежные системы; недорогие услуги; доктора, готовые оказывать услуги за меньшее вознаграждение.
О'Доннелл и ее коллеги отмечают, что мигранты часто находятся в «самом конце списка», когда речь заходит о расходах на здравоохранение. Специалисты в области первичной медико-санитарной помощи понимают проблемы, с которыми сталкиваются мигранты, и по возможности стараются защитить обделенные группы населения. Подобная тенденция, например, недавно была отмечена в Греции, где врачи общей практики публично выражали озабоченность по поводу медицинского обслуживания мигрантов1. В Великобритании Королевский колледж врачей общей практики неоднократно проводил консультации с британским правительством, предлагая снизить плату за услуги первичной медико-санитарной помощи мигрантам2. В свою очередь авторы предлагают прак-
1 Greek rural GPs' opinions on how financial crisis influences health, quality of care and health equity / Tsiligianni I., Anastasiou F., Antonopoulou M., Chliveros K., Dimitrakopoulos S., Duijker G., Kounalakis D., Makri K., Petraki C., Prokopiadou D., Stefanaki I., Symvoulakis E., Tsakountakis N., Vasilopoulos T., Vittorakis C., Lionis C. //
Rural a. remote health. - Geelong, 2013. - Vol. 13, N 2. - P. 2528.
2
Sustaining services, ensuring fairness: Government response to the consultation on migrant access and financial contribution to NHS provision in England / Department of health. - L., 2013. - Dec. - Mode of access: https://assets.publishing. ser vice.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/268630/Sustainin
g_services_ensuring_fairness_-_Government_response_to_consultation.pdf [Accessed
14.06.2018.]
тикующим врачам, работающим в области первичной медико-санитарной помощи, не игнорировать проблемы, оказывающие системное негативное воздействие на уход за пациентами-мигрантами. Трудности с коммуникацией, недостаточная грамотность в вопросах здоровья, низкий уровень социальной поддержки и другие социально-экономические проблемы (в частности, отсутствие работы и нежелание ассимилироваться) отрицательно влияют на способность мигрантов ориентироваться в особенностях систем здравоохранения и социального обеспечения и затрудняют им доступ к первичной медико-санитарной помощи.
В заключение исследователи подчеркивают, что доступная первичная медико-санитарная помощь и надлежащего качества может и должна быть предоставлена маргинализованным мигрантам даже в период жесткой экономии в той или иной стране. Политические шаги в этом направлении должны способствовать поддержанию идеалов первичной медико-санитарной помощи, предполагающих предоставление помощи, которая является универсальной, свободной, скоординированной, непрерывной и ориентированной на пациента в сочетании с признанием важности межкультурного общения.
Резюмируя вышеизложенное, необходимо отметить, что европейская система здравоохранения стала заложницей собственной -«эталонной» для многих стран - модели предоставления медицинского обслуживания. Учитывая возрастающие расходы на поддержание системы общеевропейского здравоохранения, практически все исследователи единогласно заявляют о необходимости реформ -как правовых, так и экономических. Однако вопрос о том, как проводить подобные реформы, по-прежнему остается нерешенным. Признание проблемы - это только начало ее решения, а до того момента, как европейское сообщество разработает единую политику, направленную на действенную экономию средств и не ставящую под угрозу здоровье и жизни собственных жителей, пройдет еще немало времени.
Список литературы
1. Foubister T., Worz M. Access to health care: Illegal immigrants and asylum seekers // Euro observer. - Brussels, 2006. - Vol. 8, N 2. - P. 6-7. - Mode of access: https://pdfs.semanticscholar.org/7337/e5dddc76f67008c24c6978545373a4160fc5.pd
f?_ga=2.157948338.967816291.1531394126-492370820.1531394126 [Accessed 14.06.2018.]
2. Health-care access for migrants in Europe / O'Donnell C., Bums N., Dowrick C., Lionis C., MacFarlane A. // The Lancet. - L., 2013. - Vol. 382, N 9890. - P. 393.
3. Mapping health services access: National and cross-border issues (HealthACCESS): Final report / Busse R., Worz M., Foubister T., Mossialos E., Berman Ph. - Dublin: European health management association, 2007. - 53 p. - Mode of access: http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2003/action1/docs/2003_1_22_frep_en.pdf [Accessed 14.06.2018.]
