CC BY
58
94 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '6 (91) ноябрь 2015 г.
УДК 616.718.41-018.3-002-053.2-08
И.Ф. АХТЯМОВ1, В.В. ЛОБАШОВ1, О.Г. АНИСИМОВ2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Консервативное лечение ранних форм остеохондропатии головки бедренной кости у детей
Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. (843) 221-36-68, e-mail: yalta60@mail.ru
Лобашов Владислав Васильевич — аспирант кафедры травматологии и ортопедии, тел. +7-937-778-51-70, e-mail: lobashoff@ya.ru Анисимов Олег Георгиевич — доктор медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии, тел. (843) 221-36-68, e-mail: nauka@rkb.ru
Авторами разработан способ консервативного лечения остеохондропатии головки бедренной кости на ранних стадиях, до окончания стадии фрагментации. В качестве метода использовалась пролонгированная эпидуральная анальгезия в течение 6-10 суток. В результате блокирования симпатических волокон происходит вазодилатация, что приводит к улучшению микроциркуляции в тазобедренном суставе. Результаты применения у семи пациентов показали, что данный способ позволяет купировать болевой синдром и восстановить функциональные возможности пациента непосредственно после окончания курса лечения и на протяжении восьми месяцев после лечения.
Ключевые слова: остеохондропатии головки бедренной кости, консервативное лечение, пролонгированная эпидураль-ная анальгезия.
I.F. AKHTYAMOV1, V.V. LOBASHOV1, 0. G. ANISIMOV2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2Republic Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Conservative treatment of early osteochondropathy of the hip in children
Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 221-36-68, e-mail: yalta60@mail.ru Lobashov V.V. — postgraduate student of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-937-778-51-70, e-mail: lobashoff@ya.ru Anisimov O.G. — D. Med. Sc., Head of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, tel. (843) 221-36-68, e-mail: nauka@rkb.ru
The authors have developed a new method for non-operative treatment of the initial stages (before finishing the fragmentation stage) of osteochondropathy of the hip. The method included prolonged epidural analgesia during 6-8 days. As a result of medicament sympathectomy, the blood vessels are dilated and microcirculation in a hip region is improved. Short-term results in 7 patients showed reduction of the pain syndrome and improving of the hip functioning after the treatment and during eight months after its termination. Key words: osteochondropathy of the hip, non-operative treatment, prolonged epidural analgesia.
Остехондропатия головки бедренной кости (идио-патический асептический некроз) у детей является актуальной проблемой ввиду поражения детей школьного возраста (5-12 лет), ранней инвалиди-зации [1] и недостаточно эффективного лечения. Согласно данным мультицентральных исследований, консервативное и оперативное лечение при этой патологии имеют весьма скромные результаты лечения. Так, например, у детей при лечении с использованием физиотерапии положительные результаты составляют 33-39%, при ортезировании — 20-49%, тогда как остеотомия бедренной кости дает 43-65%, а остеотомия подвздошной кости — 55% положительного исхода [2, 3].
В основе этиологии заболевания лежит мутация коллагена второго типа [4]. Заболевание принято считать многофакторным с ролью генетических факторов и воздействием окружающей среды [5-7]. Не всегда остеохондропатия проходит стадии фрагментации и импрессионного перелома [8], некоторыми авторами отмечается, что может наступить спонтанный регресс заболевания [9].
Материал и методы
В отделении ДРКБ г. Казани в 2013-2015 гг. проводилась пролонгированная эпидуральная анальгезия семи пациентам на протяжении 6-8 суток: с подтвержденным диагнозом остеохондропатии
головки бедренной кости в первой стадии — пяти пациентам и двум пациентам — с деформирующим коксартрозом 2-й стадии. Подача лекарственного препарата (0,2%-ный Наропин) осуществлялась интермитированно каждые 12 часов при помощи инфузионной помпы Vogt M (Hamburg) со скоростью 2-8 мм/час, с блокированием чувствительных волокон и сохранением двигательной активности пациента, что позволяло проводить лечебную физкультуру для укрепления мышц бедра. Пациенты с коксартрозом были включены в исследование для сравнительной оценки эффективности данного метода при дегенеративно-дистрофических процессах и косвенного подтверждения метода.
Средний возраст у больных с остеохондропатией (3 девочки и 2 мальчика) составил 8 лет (6-12 лет). Возраст пациентов с коксартрозом (2 девочки), составил 14 и 16 лет.
У всех пациентов имелся разной степени выраженности симптомокомплекс: боль в области тазобедренного сустава, ограничение движений в пораженном тазобедренном суставе, нарушение походки. При оценке стадий остеохондропатии использовалась классификация Waldenstrom в модификации Herring, согласно которой болезнь проходит четыре рентгенологические стадии [10]:
1-я стадия. Уплотнение и уменьшение головка бедренной кости (ГБК), кисты и просветления в метафизе. Как правило, длится эта стадия не больше 6 месяцев.
2-я стадия, фрагментации. Контуры ГБК склеро-зированы, но сохраняются участки просветления. Длительность стадии в среднем 8 месяцев.
3-я стадия, восстановления. Происходит увеличение высоты и улучшение сферичности ГБК. Мертвые клетки замещаются новыми, начиная с центра и распространяясь на периферию. Продолжительность этого этапа в среднем длится 51 месяц и заканчивается, когда вся ГБК реоссифицируется.
4-я стадия, резидуальная. В эту фазу нет изменений плотности кости, но форма ГБК может измениться. Окончательная форма ГБК развивается, как только завершится рост скелета. Форма ГБК может широко варьироваться от нормальной до плоской по завершении этого этапа.
Всем больным проведена рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях. Для оценки отдельных элементов сустава и их взаимоориентации проводилась магниторезонансная томография (Siemens с разрешением 1,5Т).
Микроциркуляцию исследовали при помощи анализатора ЛаКк-02 на различных уровнях нижней конечности. Производились измерения величины среднего потока крови (М) в интервалах времени, среднее колебание перфузии (Ь), а также коэффициент состояния микроциркуляции (Kv) в областях тазобедренного сустава, коленного сустава и первого пальца стопы в обеих конечностях.
Для оценки интенсивности боли использовалась визуальная аналоговая шкала. Она предназначена для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования и используется для определения динамики интенсивности боли. Шкала представляет собой горизонтальную линию, под левым краем которой написано «отсутствие боли», а под правым — «невыносимая боль». Больной должен поставить вертикальную линию поперек указанной горизонтальной в том месте, которое более всего соответствует интенсивности боли. Таким образом, полное отсутствие боли оценивается в 0 баллов, а максимальная боль — 10 баллов.
Обоснование разработанного метода лечения
Одна из ведущих ролей в патогенезе остеохондропатии головки бедренной кости отдается местному нарушению кровообращения вследствие воздействия интравазальных факторов в условиях недоразвитой сосудистой сети [11]. По данным литературы, существует небольшое число методов, влияющих на это звено патогенеза и имеющих недостаточную эффективность. Среди этих методов — комбинированное консервативное лечение (физиотерапия и лечебная гимнастика, вытяжение тазобедренного сустава), гирудотерапия, иглореф-лексотерапия [12].
Давно известно, что регионарные блокады местным анестетиком позволяют улучшить микроциркуляцию, ведут к ликвидации гипоксии тканей, разрешают спазм при ишемиях, уменьшают болевой синдром [13]. Так уже в 1964 г. Школьнико-вым Л.Г., Селивановым В.П. и Цодыксом В.М. была предложена внутритазовая симпатическая блокада 0,2%-ным раствором новокаина в качестве противошоковой терапии при переломах таза и в сочетании с повреждением внутренних органов и нижних конечностей. Была отмечена хорошая консолидация переломов, нормализация гемодинамики, разрешение мышечного спазма и хороший обезболивающий эффект [14].
В качестве лечения коксартроза А.Л. Гиммель-фарбом в 1980 г. применялись паравертебральные новокаиновые блокады в качестве альтернативы оперативному лечению. При этом отмечалась ремиссия от 2,5 до 7 лет [15]. В качестве самостоятельного консервативного лечения ранних стадий асептического некроза головки бедренной кости у взрослых И.Ф. Ахтямовым и соавт. был предложен метод пролонгированной эпидуральной анальгезии на уровне поясничного отдела спинного мозга. Было отмечено замедление течения асептического некроза с положительной клинической динамикой. Метод позволил отсрочить тотальное эндропротези-рование тазобедренного сустава на период до 6 лет [16].
Разработанный способ консервативного лечения болезни остеохондропатии головки бедренной кости (заявка на патент 2013137690) заключается в подаче 0,2%-ного Наропина в эпидуральное пространство посредством одноразовой микроинфузи-онной помпы в течение 6-10 суток. Концентрация этого местного анестетика подбирается избирательно, когда блокируются вегетативные волокна передних корешков и чувствительные волокна задних корешков спинного без нарушения двигательной функции нижних конечностей. Посредством блокирования симпатических волокон снижается тонус мышечной стенки вен нижней конечности и вазо-дилатация сосудов. При этом улучшается венозный отток и артериальное кровообращение.
Скорость введения препарата варьируетс от 2 до 8 мл в час, что обусловлено индивидуальной чувствительностью к препарату. Тем самым лечебный эффект достигается без существенного снижения трудоспособности.
Клинический пример
Пациент Р., 12 лет, с жалобами на боль в левом тазобедренном суставе, хромоту в течение четырех месяцев; в апреле 2013 г. поставлен диагноз: Осте-хондропатия головки бедренной кости (Болезнь Легга-Кальве-Пертеса слева, 1-й ст.), фиброзная
Х
96 ^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА '6 (91) ноябрь 2015 г.
Рисунок.
Пациент Р. Диагноз: Болезнь Пертеса слева, 1-й ст. Фиброзная дисплазия верхней трети правой большеберцовой кости
Примечание: (а1-2) рентгенограммы тазобедренного сустава в прямой проекции за месяц до начала лечения;
(б1-2) рентгенограммы тазобедренных суставов через 7 месяцев после курса лечения эпидуральной анальгезией;
(в) фиброзная дисплазия верхней трети правой большеберцовой кости;
(г1-2) функциональные возможности во время проведения эпидуральной анальгезии
дисплазия верхней трети правой большеберцовой кости. Болевой синдром до лечения составил 5 баллов. Показатели микроциркуляции в пораженном тазобедренном суставе снижены на 78%, дельта а — 0%, коэффициент Kv меньше нормы на 342%.
Стандартное консервативное лечение в виде физиотерапии и парафина в данном случае было противопоказано. От операции родители пациента отказались. В асептических условиях, под общей анестезией установлен катетер в эпидуральное пространство на уровне L2-3. Подача 0,2%-ного Наропина осуществлялась при помощи инфузион-ной помпы Vogt M со скоростью 6 мл в час, было отмечено снижение силы нижних конечностей. Скорость скорректирована поэтапно до 4 мл в час, до восстановления двигательной функции и наличие симпатического блока. Продолжительность ежедневного введения анестетика составила 12 часов в сутки, на протяжении 8 дней. После первого курса лечения отмечено улучшение состояния: увеличение сгибания и ротационных движений в тазобедренном суставе, купирование болевого синдрома, улучшение походки.
Через 7 месяцев после проведенного лечения болевой синдром составил 0-1 баллов, микроциркуляция в пораженном тазобедренном суставе увели-чилпсь до 152% по сравнению с нормой, среднее колебание перфузии составило (Ь) 50%, разность коэффициента состояния микроциркуляции (Kv) увеличилось на 40% по сравнению со здоровым суставом. Функциональные возможности оценены как отличные. По данным рентгенографии — частичное восстановление высоты головки левой бедренной кости в переднезадней проекции, склерозирование очага некроза в боковой проекции.
Таким образом, произошел регресс заболевания, улучшение микроциркуляции области пораженного сустава и купирование болевого синдрома.
Первичные результаты наблюдений
Всем семи больным проведен один курс пролонгированной эпидуральной анальгезии местным анестетиком Наропином. Все пять пациентов с остео-хондропатией головки бедренной кости находятся на лечении по настоящее время и отмечают отсутствие болевых ощущений и близкий к нормальному объем движений в суставе. Отмечено улучшение микроциркуляции по сравнению с пациентами, получающими стандартное консервативное лечение.
У двух пациентов с коксартрозом и болевым синдромом отмечалось купирование боли и улучшение функциональных возможностей во время и непосредственно после лечения. При наблюдении от 3 до 6 месяцев было выявлено возвращение болевого синдрома, но меньшей интенсивности.
При проведении эпидуральной анальгезии были отмечены реакции в виде умеренного снижения давления, слабости в нижних конечностях, что корригировалось снижением скорости введения препарата. Аллергических реакций обнаружено не было.
Выводы
1. Отмечен регресс остеохондропатий головки бедренной кости на фоне лечения эпидуральной анальгезией на срок до 7 месяцев.
2. Пролонгированная эпидуральная анальгезия улучшает микроциркуляцию в области тазобедренного сустава, улучшает функциональные возможности пациента, купирует болевой синдром.
3. Разработанный метод может применяться при лечении остеохондропатии головки бедренной кости на ранних стадиях и в качестве купирования болевого синдрома при коксартрозе, в качестве отсрочки или альтернативе оперативному вмешательству. Необходимы дальнейшие наблюдения и отдаленные результаты при лечении таких больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баиндурашвили А.Г., Соловьева К. С., Залетина А. В. Инвалидность детского населения России вследствие травм и заболеваний костно-мышечной системы // Гений ортопедии. — 2013. — №1. — С. 5-8.
2. Terjesen T. The natural history of Perthes' disease // Acta Orthop. — 2010 Dec. — 81(6). — Epub 2010 Nov 11. — P. 708-714.
3. Herring J., Kim H., Browne R. Legg-Calve-Perthes disease: Part II. Prospective multicenter study of the effect of treatment on outcome // J Bone Joint Surg Am. — 2004. — Vol. 86. — Р. 2121.
4. Bahmanayar S., Montgomery S.M. Maternal smoking during pregnancy, other prenatal and perinatal factors, and the risk of Legg-Calve-Perthes disease // Pediatrics. — 2008. — Vol. 122. — P. 459-64.
5 Kim H.K. Pathophysiology and new strategies for the treatment of Legg-Calve-Perthes disease // J Bone Joint Surg Am. — 2012 Apr 4. — Vol. 94(7). — P. 659-69. doi: 10.2106/JBJS.J.01834.
6. Su P., Li R., Liu S., Zhou Y., Wang X. Age at onset-dependent presentations of premature hip osteoarthritis, avascular necrosis of the femoral head, or Legg-Calve-Perthes disease in a single family, consequent upon a p. Gly1170Ser mutation of COL2A1 // Arthritis Rheum. — 2008. — P. 1701-1706.
7. Miyamoto Y., Matsuda T. A recurrent mutation in type 2 collagen gene causes Legg-Calve-Perthes disease in a Japaneese family // Hum Genet. — 2007. — Vol. 121. — P. 625-634.
8. Ахтямов И.Ф. Заболевания тазобедренного сустава у детей. Диагностика и хирургическое лечение / И.Ф. Ахтямов, A.A. Абакаров, A.B. Белецкий. — Казань, 2008. — С. 455.
9. Абальмасова Е.А. Остеохондропатии // Детская артрология. — М.: Медицина, 1981. — С. 284-303.
10. Herring J.A. Legg-Calves-Perthes Disease. In Tachdjian's Pediatric Orthopaedics, pp. 675. Edited by Herring, J.A. // Elsevier Health Sciences. — 2001. — P. 231.
11. Хисаметдинова Г.Р. Современные данные об анатомии и кровоснабжении тазобедренного сустава, клинике и диагностике его воспалительно-некротического поражения // Вестник Российского Научного Центра Рентгенорадиологии Минздрава России. — 2008. — Т. 1, №8. - С. 18.
12. Лобашов В.В. Консервативное лечение болезни Легга-Каль-ве-Пертеса (обзор литературы) // Современное искусство медицины. — 2013. — №5. — С. 3-9.
13. Ибатуллин И.А., Тараско А.Д., Фаизов Т.Т. и др. Регионарные блокады в хирургии: Руководство для врачей. — Казань, 2003. — С. 13-14.
14. Школьников Л.Г., Селиванов В.П., Цодыкс В.М. Повреждения таза и тазовых органов. — М., 1966. — С. 267.
15. Гиммельфарб А.Л. Коксартроз и его хирургическое лечение: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Казань, 1980. — С. 355.
16. Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г., Будяк Ю.В., Коваленко А.Н. Новый способ лечения ранних форм асептического некроза головки бедренной кости (предварительное сообщение) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2011. — №1. — С. 33-37.
Х
