CC BY
79
УДК 616.718.19-002.4-053.2-08
И.Ф. АХТЯМОВ12, В.В. ЛОБАШОВ12, О.Г. АНИСИМОВ2, П.С. АНДРЕЕВ2
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
История разработки методов консервативного лечения болезни Легга - Кальве - Пертеса
Ахтямов Ильдар Фуатович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, главный научный сотрудник, тел. (843) 221-36-68, e-mail: yalta60@mail.ru Лобашов Владислав Васильевич - аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, младший научный сотрудник, тел. +7-937-778-51-70, e-mail: lobashoff@ya.ru
Анисимов Олег Георгиевич - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, тел. (843) 221-36-68, e-mail: nauka@rkb.ru Андреев Петр Степанович - доктор медицинских наук, руководитель отделения травматологии и ортопедии (детское), тел. (843) 221-36-68, e-mail: nauka@rkb.ru
Изучение истории консервативных методов лечения болезни Легга — Кальве — Пертеса актуально, так как, c одной стороны, ввиду легкости применения широко распространено, с другой стороны — одни методы могли быть необоснованно забыты, другие не имеют достаточной эффективности. Авторами представлен обзор литературы, где удалось классифицировать основные методы лечения по принципам действия, историю практического применения, а так же интерпретация эффективности современными исследованиями с точки зрения доказательной медицины.
Ключевые слова: болезнь Легг — Кальве — Пертеса, консервативное лечение, асептический некроз головки бедренной кости у детей.
I.F. AKHTYAMOV12, V.V. LOBASHOV12, O.G. ANISIMOV2, P.S. ANDREEV2
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
History of development of non-operative treatment Legg - Calve - Perthes disease
Akhtyamov I.F. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Head of the Department of Traumatology, Orthopeadics and Emergency Surgery, Chief Researcher, tel. (843) 221-36-68, e-mail: yalta60@mail.ru
Lobashov V.V. - postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopeadics and Emergency Surgery, Junior Researcher, tel. +7-937-778-51-70, e-mail: lobashoff@ya.ru
Anisimov O.G. - D. Med. Sc., Senior Researcher, tel. (843) 221-36-68, e-mail: nauka@rkb.ru
Andreev P.S. - D. Med. Sc., Head of the Department of Children's Traumatology and Orthopaedics, tel. (843) 221-36-68, e-mail: nauka@rkb.ru
The research of conservative treatment methods of Legg — Calve — Perthes disease is topical as, on the one hand, such therapy is widely spread due to the ease of its implementation. On the other hand, some methods may have been forgotten, while effectiveness of others may remain unproved. The authors present the literature review, where they classified the current treatment methods according to their effect, history of development and effectiveness from the viewpoint evidence-based medicine.
Key words: Legg — Calve — Perthes disease, non-operative treatment, epiphyseal aseptic necrosis of upper end of femur in children.
Болезнь Легг — Кальве — Пертеса является разновидностью асептического некроза головки бедренной кости у детей с неясной этиологией и сопутствующей деформацией вертлужной впадины, избыточным ро-
стом большого вертела, а так же стадийностью. Распространенность заболевания 1 на 1200 человек, но около 30% пациентов выявляются на поздних стадиях, когда на стадию исхода уже ничего не может
повлиять, что обуславливает негативный исход [1]. Среди этиологии данного заболевания существует множество теорий, таких как аномалия эритроцитов, недоразвитие сосудисто-нервной сети тазобедренного сустава, генетическая мутация. В конечном итоге, не существует мнения, которое бы устраивало всех исследователей, поэтому заболевание принято считать идиопатическим и мультифакторным, что обуславливает сложность выбора и подбора этиопатоге-нетического лечения [2].
С одной стороны, негативный исход с развитием деформирующего артроза, при правильно подобранном и проведенном оперативном лечении, достигает 20%. В то же время отдаленные результаты в течении 20 лет после окончания процесса болезни Пертеса в 20% требуют полной замены сустава [2]. Так же отмечено, что оперативное лечение в виде остеотомий бедренной кости является фактором осложняющим последующее эндопротезирование тазобедренного сустава. Из статистических данных известно, что двусторонняя форма встречается в 10-20% случаях, что так же затрудняет проведение оперативного лечения при сохранении мобильности пациента [3].
C другой же стороны, трудность выбора консервативного метода лечения, обуславливает положительный исход заболевания в 30-50% случаев, с восстановлением сферичности головки бедренной кости, без существенных статистических различий выбранной методики [4].
Изучение истории консервативных методов лечения наиболее актуально, как ввиду ограничений в применения оперативного лечения, так и из-за перспективы и относительной легкости его применения, в условиях обычной больницы и отсутствия опытных ортопедов, специализирующихся на заболеваниях тазобедренного сустава у детей. Для простоты обработки информации в данной работе, мы распределили основные методы лечения по трем группам по принципам воздействия, таким как отсутствие нагрузки на сустав, погружение зоны некроза в вертлужную впадину и методы, воздействующие на состояние и циркуляции костной ткани бедра.
Развитию лечения в России выделен отдельный раздел, так как ввиду замкнутой политики СССР и ограниченного взаимодействия с англоязычным миром, она пошла своим собственным путем и имеет собственные наработки, требующие отдельного упоминания в историческом аспекте.
История открытия, изучения заболевания, изменения представлений взглядов о патогенезе
Остеохондропатия головки бедренной кости как отдельно выделенное заболевание впервые была описана в 1909 году шведским ортопедом Henning Waldenstrom, под названием «coxa plana». Примерно в этот же период в июне 1909 года в США Arthur Legg сделал доклад в г. Хартфорд, а в 1910 году описал 5 случаев неясного заболеваниях тазобедренного сустава у детей, приводящее к деформации головки бедренной кости. В 1910 году с подобными наблюдениями выступил Jaque Calve. Но эти работы не были так близко восприняты как у George Perthes в Германии, его именем чаще всего называют это заболевание. В то же время в разных странах придерживаются близкого им исторического названия заболевания во Франции — Calve, в Германии — Perthes, в Швеции — Waldenstrom, полное англо-американское название Legg — Calve — Perthes disease [2].
К причинам заболевания относят травму, воспалительный процесс, окклюзию сосудов, тромбофилию,
аномалии инсулиноподобного фактора роста-1, материнское и пассивное курение. Современные исследования указывают на мутацию коллагена второго типа. Однако среди ученых нет единого мнения, и заболевание считается мультифакторным, связанным с генетическими и экологическими факторами [5].
В процессе изучения заболевания произошло изменение представлений о заболевании. Первоначально считалось, что существует 5 стадий, то есть была стадия, которая предшествует начальной стадии и называлась дорентгенологической или начальной. Сегодня принято считать последовательно проходят 4 стадии, перед тем как наступит выздоровление, после чего нарушение функции сустава варьируется от легкой до тяжелой степени по самой распространенной классификации Waldenstrom в модификации J. Herring (2001).
Консервативное лечение применялось с самого открытия заболевания и сейчас выделяют множество различных способов лечения, таких как ограничение нагрузки на сустав, брейсы, гипсы, медикаментозные препараты, физиолечение, лечебная гимнастика, вытяжение нижней конечности, бисфосфонаты, препараты кальция, акупунктура, локальное введение препаратов на основе крови.
Согласно основных концепций консервативного лечения можно выделить три принципа:
— разгрузки, которая исключает давление на размягченную головку бедренной кости;
— погружения, где некротизированная часть погружается в вертлужную впадину;
— улучшения кровоснабжения или прочности головки бедренной кости, методами системного или локального действия.
Принцип разгрузки
История этого принципа консервативного лечения началась в начале 20-го века. J. Calve, A. Legg, H. Waldenstrom предложили для сохранения первоначальной формы тазобедренного сустава различные виды лечения, исключающие нагрузку на размягченную некротизированную ткань головки бедра [2].
Разгрузка сустава и иммобилизация продолжалась очень длительное время, от начала заболевания до достижения зрелости костной ткани бедра. Больные находились в больнице на протяжении 5-7 лет. Для сохранения возможности передвижения и сохранения минимальной активности были придуманы кровати на колесах, а затем и специальные каталки для самостоятельного передвижения больных по больнице в лежачем положении на животе. M. Danforth в 1934 году опубликовал результаты положительного исхода лечения 5-х пациентов у которых был длительный постельный режим до полного восстановления формы головки бедренной кости [6].
Эффект разгрузки сустава так же достигался трак-цией за нижнюю конечность. В 1936 году A. Eyere-Brook опубликовала статью, где утверждалось, что вытяжение нижней конечности в горизонтальном положении на всем сроке заболевания действует наиболее бережно на суставы у детей до семи лет или на ранних стадиях заболевания у детей старше 7 лет. Также Н. Sundt (1949) в многочисленных исследованиях поддерживал эту концепцию. Поэтому считалось важным проведение госпитализации и лечение на длительное время.
В противоположность предыдущим теориям Н. Platt в 1922 году впервые утверждал, что нет причин для длительного периода иммобилизации, ввиду мышечной гипотрофии, уменьшения кровоснабжения ввиду
гиподинамии. Позже, другой ортопед M.B. Howorth, в 1948 году опубликовал революционную для своего времени работу об эффективности лечения, где вытяжение нижней конечности, в качестве иммобилизации применялась только на срок 2-3 недели в начальную или быстро прогрессирующую фазу заболевания. Он так же предложил использовать вытяжение в домашних условиях, в отличие от привычной госпитализации в больнице. В подтверждение этой теории, D. Evans и G.C. Lloyd-Roberts в 1958 году исследовали и заключили, что нет статистически значимой разницы рентгенологического исхода между стационарными и поликлиническими больными, в качестве лечения, получавших разгрузку тазобедренного сустава петлей Шнайдера и шиной Томаса. По мнению современных авторов, нет необходимости в длительном постельном режиме и отсутствии нагрузки на сустав, так как доказана неэффективность данного метода и нет доказанности обратного [6].
В ретроспективном исследовании G.E. Fulford в 1994 году получил одинаковые статистические результаты лечения между накожным вытяжением и оперативным лечением [7]. В отличие от ранних работ, где тракция длилась весь период заболевания в течение 3-5 лет, на основе обзора литературы J. Leclerc (2006) было сделано заключение, что наибольший лечебный эффект достигается при ограничении времени вытяжения до двух недель и отведении кнаружи нижней конечности 30 градусов [8].
Принцип погружения
Внедрение метода консервативного погружения головки бедренной кости в вертлужную впадину, с разгрузкой пораженного участка головки бедренной кости, широко применяется наравне с оперативным лечением. Концепция containment (перевод с англ. 1. «погружение», 2. «сдерживание») была впервые принята P. Parker в 1929 году, впоследствии L. Katz 1967 году отметили хорошие результаты при лечении пациентов c погружением головки бедренной кости в вертлужную впадину, путем наложения отводящей гипсовой повязки [9].
Экспериментально M. Kamegaya в 1990 г. на 24 кроликах и R. Salter в 1966 г. на свиньях с индуцированным асептическим некрозом доказали отсутствие деформации и сферичность головки бедренной кости при отведении и сгибании бедра (погружении ее в вертлужную впадину) и деформацию с подвывихом головки бедра при нейтральном положении нижней конечности при разогнутом коленном суставе. Так, исследования на животных послужили формированием основного принципа в лечении болезни Легг — Кальве — Пертеса.
При лечении болезни Пертеса широко использовались различные виды ортезов и гипсовых повязок. В России наиболее часто применяется отводящая гипсовая повязка Ланге (шина Мирзоевой) или Петри. При данной методике лечения гипсовая повязка отдельно накладывается на обе нижние конечности от голеностопного сустава до верхней трети бедра, а поперечная планка фиксирует оба бедра в положении отведения в стороны под углом 60 градусов, стопы в положении приведения кнутри на 10-15 градусов. Пациент передвигается при помощи костылей [10].
Ортезы же в свою очередь крайне разнообразны по своему строению, но по принципу фиксации бедра они подразделяются на:
• Отводящие двусторонние ортезы (брейс Торонто, брейс Атланта или Scottish rite, шина Мирзоевой, повязка Ланге, гипсовая повязка Петри, брейс
Newington). Начало применения с 1966 года. Достигается отведение обеих бедер, с небольшой внутренней ротацией. Разгружается наружная треть головки бедра, улучшается конгруэнтность сустава за счет погружения отведенной головки бедра в вертлужную впадину.
• Отводящие односторонние ортезы (брейсы Имха-узера, SPOC, Tachdjian, брейс Томаса, брейс Тейлора) удерживает бедро в положении отведения кнаружи 30-40 градусов, 30 градусов сгибания в тазобедренном суставе и наружной ротацией.
• Флексионные (брейс Бирмингхам, петля Шнайдера). Производится сгибание бедра или коленного сустава, наружная ротация. Данный вид ортезирования разгружает заднюю часть головки бедренной кости при сгибании бедра и переднюю — при сгибании коленного сустава [8].
Имеется множество публикаций в пользу данного лечения, а так же противники. В ретроспективном мультицентральном исследовании Herring и соавторами в 2004 г. исследовали результаты лечения около 400 пациентов старше 6 лет с болезнью Легг — Кальве — Пертеса, с применением 5-ти способов лечения. Данное исследование является одним из основных и на сегодняшний день. Согласно полученным результатам, нет статистически значимой разницы между гипсовой повязкой или брейсами, лечебной гимнастикой и наблюдением. Однако данное заключение можно подвергнуть критике, из-за отсутствия чистоты эксперимента и наличия этапности лечения. Если у пациентов, которых просто наблюдали, происходило прогрессирование заболевания, проводили гипсование, подбор лечебных упражнений и уже при отсутствии эффекта и в этом случае, проводили оперативное лечение. Неудовлетворительный исход достигал 20%, согласно классификации Stulberg. В исследованиях же P.G. Petrie, I. Bitenca и B. Curtis на меньшей группе пациентов, напротив показаны отличные результаты при использовании гипсовой повязки и ортезов, плохой результат отмечен лишь в 9-17% случаях [6].
Такое противоречие полученных данных у различных авторов можно объяснить селективностью подбора пациентов с легкой степенью тяжести, использование различных классификаций для оценки результатов. Ортезирование и гипсование и другое консервативное лечение может давать очевидный положительный результат лечения только на ранних стадиях, при небольшом заинтересованном сегменте, который разгружается путем фиксации нижней конечности в определенном положении. При тотальном или субтотальном поражении головки бедра, а так же при наличии контрактуры тазобедренного сустава необходимо использовать другое лечение [8].
Также, несмотря на, казалось бы, очевидное преимущество перед оперативным лечением, имеются такие недостатки, как нарушение кровообращения нижних конечностей и гипотрофия мышц бедра при длительном использовании ортезов.
При отведении бедер создается нефизиологичное положение нижней конечности в целом, перенапрягаются мышцы антагонисты, за счет этого увеличивается компрессия на участок головки бедра, который нагружается. Это и является предрасполагающим фактором к некротизированию данного участка кости. Если в ранних статьях указывался рекомендуемый срок ношения ортезов 12-16 месяцев, то на сегодняшний день этот срок сократился до 1,5-2 месяцев [8].
Методы, основанные на принципах улучшения кровоснабжения или увеличения прочности головки бедренной кости
История разработок методов, влияющих на состояние костной ткани местным или системным действием, началось применяться сравнительно недавно (с 1980-х и по настоящее время). Улучшение кровоснабжения и прочности кости головки бедренной кости являются наиболее перспективными ввиду оказания влияния на ключевое звено патогенеза, возможность применения при контрактуре сустава и при тотальном вовлечении костной ткани в патологический процесс. Среди основных методов выделяют гипербарическую оксигенацию, бисфосфонаты, плазму обогащенную тромбоцитами.
Гипербарическая оксигенация
Лечение кислородом под высоким давлением в барокамере успешно использовалось при лечении асептического некроза головки бедренной кости у взрослых. В работе N.D. Reis у 13 из 16 пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости на ранних стадиях произошел регресс заболевания. Курс лечения составил 100 дней. Затем, как и многие другие методы, гипербарическая оксигенация начала использоваться у детей с остеохондропатией головки бедренной кости [8].
В работе Т.И. Тихоненко (2011) при лечении болезни Пертеса, в группе 10 детей, получавших лечение с применением гипербарической оксигенации, остеогеноном и ксидифоном купирование болевого синдрома наступило в 1,5 раза быстрее, чем у детей получавших только физиотерапевтическое лечения. Ангиопротективный эффект составил 2-4 месяца. Недостатком данного метода является дороговизна и неизбирательное действие, обуславливающее серьезные осложнения (токсический эффект избытка кислорода). На сегодняшний день метод ограничен в использовании ввиду единичных случаев спонтанного возгорания пациентов, находящихся в барокамере [11].
Бисфосфонаты
Среди препаратов системного действия большой потенциал возлагается на группу бисфосфо-натов, отмеченный H.J. Kim (2013). Принцип действия бисфосфонатов заключается в ингибировании фарнезил-пирофосфотазы и фермента 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы. Достигается ингибирование процесса резорбции остеокластов и ускорение остеобластной активности клеток [5]. В обзоре литературы из трех изученных статей 4 уровня достоверности, лишь в одной говорится об улучшении походки и уменьшении болевого синдрома при применении бисфосфонатов, но только в одной обнаружился достоверный результат предотвращения деформации головки бедра в 9 из 17 случаев. Однако судить о какой бы то не было эффективности нельзя, по причине небольшой группы пациентов и отсутствии рентгенологических данных классификаций [8].
При исследованиях на экспериментальной модели болезни Легг — Кальве — Пертеса на животных, доказана эффективность по сравнению с контрольной группой, если прием препарата был до стадии коллапса, головка бедренной кости сохраняла свою сферичность. Сделано заключение, что бисфосфонаты предотвращают распространение некротизирования костной ткани, но для быстрого восстановления не хватает анаболического эффекта [5].
В крупном эксперименте на крысах, многообещающий результат и хороший анаболический эффект (в трех из шести суставов) получен при комбинации ибадроната и костно-морфогенетического протеина (BMP), по сравнению с группой без лечения и получающих только ибадронат [5].
При лечении асептического некроза 2-3 степени M.L. Young (2012) у 15 взрослых пациентов (17 тазобедренных суставов) введение BMP сочеталось с декомпрессией костного мозга. Наблюдение составило в среднем 53 месяца, клинический успех получен у 14 пациентов, только у 7-ми суставов (6 пациентов) с вовлечением в процесс меньше 50% головки бедренной кости отмечено уменьшение некроза, радиологический прогресс некротизирования приостановился у троих пациентов, у 3-х прогресс не удалось установить, и понадобилось эндопротезирование. Данных за применение BMP в педиатрии на данный момент не обнаружено. В Австралии проходит крупное клиническое рандомизированное исследование (номер регистрации исследования ACTRN1260000407099) эффективности лечения болезни Пертеса бисфосфо-натами, где внутривенное введение золедроновой кислоты сочетается с разгрузкой сустава у детей. На данный момент метод не находит широкого применения ввиду недостаточности клинических данных, высокой стоимости и риска тяжелых осложнений (очень редко — асептический некроз нижней челюсти) [8].
Плазма, обогащенная тромбоцитами
Лечение с применением плазмы крови или костного мозга, обогащенной тромбоцитами, набирает популярность. H. Tao (2005) подчеркнул, что содержащийся в тромбоцитах фактор роста может способствовать образованию новой ткани при костных дефектах [2].
В экспериментальном исследовании на 48 кроликах с введением в зону некроза плазмы, обогащенной тромбоцитами, и 3-кальций-фосфата доказано улучшение остеогенеза и формирование костного матрик-са.
При асептическом некрозе головки бедренной кости отмечается приобретенная гиперкоагуляция. Введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, теоретически могло бы повлиять на процесс восстановления головки бедренной кости, однако оно недостаточно на практике эффективно и рекомендовано сочетать совместно с хирургическим лечением.
Имеются данные об успешном лечении при комбинации введения плазмы, обогащенной тромбоцитами, и хирургического лечения аппаратом Илизарова при лечении болезни Пертеса у детей и плазмы, обогащенной тромбоцитами, и артроскопического дрил-линга при асептическом некрозе у взрослых.
Единичные статьи околосуставного или внутрисуставного введения прополиса, перфторана, стекловидного тела не находят дополнительных подтверждений эффективности [8].
История развития консервативного лечения отечественными учеными
Лечебная гимнастика
В России основа лечебной физкультуры была предложена Н.Н. Крюковой (1980) и Г.Я. Усиковой (1982). Упражнения были направлены на укрепление мышц нижней конечности и увеличение диапазона движений, однако применяются до настоящего времени в комплексном лечением с другими методами консервативного лечения длительностью 10-15 сеансов повторяющимися курсами каждые 3 месяца [12].
Комплексная консервативная терапия
Ранние работы 80-х и 90-х годов в СССР и некоторых европейских странах опубликовывали хорошие результаты моно-лечения физиотерапией, лечебной гимнастикой, однако впоследствии не оправдали своей эффективности, но традиционно на территории России и стран СНГ используются в комбинированной терапии до, после или вместо оперативного лечения. В основе данной методики лежит то, что по одиночке достичь искомого результата не получается, но используя их в совокупности, можно улучшить исход заболевания.
Комплексное лечение заключается в комбинировании разгрузки тазобедренного сустава (постельный режим, манжетное вытяжение), электро-физиомеханотерапии (лечебная гимнастика, электрофорез, магнитотерапия, лазеротерапия), парафин-озокериттерапии, медикаментознйо терапии. В исследовании Гафарова Х.З. (1995) на 60 больных (63 сустава), получавших лечение в среднем 32 месяца (от 2,5 до 5 лет) в санатории, хороший и удовлетворительный результат получен в 75% случаев, неудовлетворительный — в 25%. Время наблюдения составило от 4 до 8 лет. В другом исследовании наблюдение составило 19,5 лет, гипсовая повязка и ортез комбинировались с реабилитацией. Хорошие и удовлетворительные результаты получены в 78,5% (критерий Mose) и 85,2%(по классификации Stulberg 1-3) [8].
Санаторно-курортное лечение
Бальнеотерапия. Курорты с высоким содержанием сероводорода в воде и грязи традиционно используются для лечения и реабилитации заболеваний опорно-двигательного аппарата. В публикации У.У. Юмагузина (2009), при лечении болезни Пертеса в контрольной группе из 80 человек применяли грязелечение, климатотерапию, лечебную гимнастику и массаж, минеральные ванны и воды. Достоверно получено улучшение кровотока после лечения. Отличные и хорошие результаты получены в 51,25% случаев. Удовлетворительные — в 3б,25% и неудовлетворительные — в 12,5% [8].
Гирудотерапия
Основным действующим веществом слюны пиявок является гирудин, улучшающий местный кровоток. В исследовании А.Н. Майорова (2002) на большой группе пациентов у 1049 человек обнаружено достоверное снижение оксипролина. Результаты опубликованы в совокупном лечении с оперативным лечением и не могут считаться истинными.
Акупунктура
Лечебное действие, воздействуя на точки акупунктуры, применяется с давних времен, но принцип действия не совсем понятен. В исследовании Н.Б. Капустиной (2001) применялся курс крайне высокой частотной (КВЧ) терапии с воздействием на точки акупунктуры при лечении на 12 пациентах с болезнью Пертеса, контрольная группа — 10 здоровых пациентов. Доказана положительная динамика микроциркуляции, выравнивание глубинной интегральной температуры непосредственно сразу после лечения. Однако нет длительного наблюдения данных больных и объективных рентгенологических данных [8].
Несмотря на это, в литературе имеется описание случая T. Set (2013), где у мальчика с дебютом заболевания в 12 лет, после безуспешного лечения
брейсами и отказа родителей от оперативного вмешательства. Он получил 196 сеансов классической и лазерной акупунктуры в течение 4 лет. Через 2 года лечения по радиологическим данным восстановление составило почти на 90%. Наблюдения через 6 лет показывают полное восстановление головки бедренной кости [13].
Гликозамингликаны
Не так много статей с применением препаратов, содержащие глюкозамин-гликаны. Т.Г. Масурад-зе (2012), обобщая 10-летний опыт применения, у 300 детей в возрастных группах от 5 до 14 лет на фоне консервативного санаторно-курортного лечения показал хорошие и отличные результаты в 9092% случаев. Недостаток данного исследования — использование комплексного лечения без доказанности эффективности монотерапии препарата.
Антиоксиданты
Исследования так же представлены с комплексным применением антиоксидантов. В качестве антиокси-данта применялся мексидол. В группе из 60 человек, 26 детей получали антиоксидантную терапию (внутримышечная, мазевая форма, внутрикостные инъекции). Хороший и удовлетворительный результат получен в 84,6% случаев, неудовлетворительный — в 15,4% [12].
Эпидуральная анальгезия
Особенностью Казанской школы хирургии является широкое применение местных анестетиков в своей практике. Предпосылкой к разработке современного консервативного лечения пролонгированной эпидуральной анальгезией при болезни Перте-са явилось последовательное развитие способов, улучшающих местное кровообращение. История разработки данного метода началась с момента публикации данных о том, что регионарные блокады местным анестетиком позволяют улучшить микроциркуляцию, ведут к ликвидации гипоксии тканей, устраняют спазм при ишемиях, уменьшают болевой синдром [14].
Еще в 1964 г. Л.Г. Школьниковым с соавторами была предложена внутритазовая симпатическая блокада 0,25% раствором новокаина в качестве противошоковой терапии при переломах таза и в сочетании с повреждением внутренних органов и нижних конечностей. Были отмечены хорошая консолидация переломов, нормализация гемодинамики, разрешение мышечного спазма и хороший обезболивающий эффект [15].
Для лечения коксартроза А.Л. Гиммельфарбом применялись паравертебральные новокаиновые блокады в качестве альтернативы оперативному лечению. При этом отмечалась ремиссия на срок от 2,5 до 7 лет [15].
В качестве самостоятельного консервативного метода лечения ранних стадий асептического некроза головки бедренной кости у взрослых И.Ф. Ахтямо-вым с соавторами (2010) был предложен метод пролонгированной эпидуральной анальгезии на уровне поясничного отдела спинного мозга. Было отмечено замедление течения асептического некроза с положительной клинической динамикой. Метод позволил отсрочить тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава на период до 6 лет [14]. У детей с болезнью Легг — Кальве — Пертеса, получивших в качестве консервативного лечения пролонгированную эпидуральную анальгезию, купировался болевой синдром и улучшились функциональные возможности тазобедренного сустава [15].
Выводы
Остеохондропатия головки бедренной кости как отдельно выделенное заболевание последовательно была описана в 1909 году шведским ортопедом Henning Waldenstrom, в июне 1909 года в США Arthur Legg сделал доклад в г. Хартфорд, а в 1910 году описал 5 случаев неясного заболеваниях тазобедренного сустава у детей, приводящее к деформации головки бедренной кости. В 1910 году с подобными наблюдениями выступил Jaque Calve. Но эти работы не были так близко восприняты как у George Perthes в Германии, его именем чаще всего называют это заболевание. Согласно основным концепциям консервативного лечения можно выделить три принципа.
Первый принцип разгрузки. Разгрузка сустава и иммобилизация продолжалась очень длительное время, от начала заболевания до достижения зрелости костной ткани бедра. Больные придерживались постельного режима на протяжении 5-7 лет, первые публикации сделаны M. Danforth в 1934 году. Эффект разгрузки сустава достигался также тракцией за нижнюю конечность. В 1936 году A. Eyere-Brook опубликовала статью, утверждающая что вытяжение нижней конечности в горизонтальном положении на всем сроке заболевания действует наиболее бережно на суставы у детей. В противоположность предыдущей теории Н. Platt в 1922 году впервые утверждал, что нет причин для длительного периода разгрузки сустава, ввиду мышечной гипотрофии, уменьшения кровоснабжения ввиду гиподинамии.
Второй принцип, погружения, был впервые принят P. Parker в 1929 году, впоследствии L. Katz (1967) отметили хорошие результаты при лечении пациентов c погружением головки бедренной кости в вертлужную впадину, путем наложения отводящей гипсовой повязки — основного принципа в лечении болезни Легг — Кальве — Пертеса. При лечении болезни Перте-са широко использовались различные виды ортезов и гипсовых повязок. В России наиболее часто применяется отводящая гипсовая повязка Ланге, шина Мирзоевой (1978) или гипс Петри (1960). Зарубежная школа ортопедии предпочитает использовать различ-
ЛИТЕРАТУРА
1. Herring J.A. Legg — Calves — Perthes Disease. In Tachdjian's Pediatric Orthopaedics / J.A. Herring. — Elsevier Health Sciences, 2001. — 675 p.
2. Ахтямов И.Ф., Абакаров A.A., Белецкий A.B. Заболевания тазобедренного сустава у детей. Диагностика и хирургическое лечение. — Казань: изд-во Казань, 2008. — 455 с.
3. Larson A.N. A prospective multicenter study of Legg — Calvé — Perthes disease: functional and radiographic outcomes of nonoperative treatment at a mean follow-up of twenty years // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012. — №7. — P. 584-592.
4. Herring J., Kim H, Browne R. Legg — Calvé — Perthes disease: Part II. Prospective multicenter study of the effect of treatment on outcome // J. Bone Joint Surg. Am. — 2004. — Р. 86-121.
5. Kim H.K. Pathophysiology and new strategies for the treatment of Legg — Calvé — Perthes disease // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012. — №7. — Р. 659-699.
6. Kamegaya M. Nonsurgical treatment of Legg — Calvé - Perthes disease // J. Pediatr Orthop. — 2011. — №2. — Р. 174-181.
7. Fulford G.E., Lunn P.G., Macnicol M.F. A prospective study of nonoperative and operative management for Perthes' disease // J. Pediatr. Orthop. — 1993. — 13 (3). — P. 281-286.
8. Ахтямов И.Ф., Лобашов В.В. Асептический некроз головки бедренной кости у детей, возможные варианты консервативного
ные типы ортезов, такие как флексионные (брейс Бирмингхам, петля Шнайдера), отводящие односторонние (брейсы Имхаузера, SPOC, Tachdjian), отводящие двусторонние (брейс Торонто, брейс Атланта).
Третья группа методов, основанная на принципах улучшения кровоснабжения или увеличения прочности головки бедренной кости. Среди основных методов выделяют гипербарическую оксигенацию, бисфосфонаты, плазму, обогащенную тромбоцитами, эпидуральную анальгезию, комплексное консервативное лечение и др.
В работе Т.И. Тихоненко (2011) при лечении болезни Пертеса, в группе 10 детей, получавших лечение с применением гипербарической оксигенации, позволило улучшить восстановление костной ткани. Среди препаратов системного действия большой потенциал возлагается на группу бисфосфонатов, отмеченный H.J. Kim (2013). На данный момент метод не находит широкого применения ввиду недостаточности клинических данных, высокой стоимости и риска тяжелых осложнений.
Лечение с применением плазмы крови или костного мозга, обогащенной тромбоцитами, набирает популярность и H. Tao (2005) подчеркивает, что содержащийся в тромбоцитах фактор роста может способствовать образованию новой ткани при костных дефектах.
Принцип медикаментозной симпатэктомии был выдвинут А.Л. Гиммельфарбом (1980). Лечение детей с болезнью Легг — Кальве — Пертеса связано с Ахтямо-вым И.Ф. (2014), применившим консервативное лечение пролонгированной эпидуральной анальгезией 7 детям для купирования болевого синдрома и улучшения функциональных возможностей тазобедренного сустава.
В основе комплексной консервативной терапии лежит принцип — по одиночке достичь искомого результата не получается, используй все что есть в совокупности и этим можно улучшить исход заболевания. Принцип начал использоваться с середины 80-х годов, применяя лечебную гимнастику, хождение на костылях, физио- и санаторно-курортное лечение.
лечения // Вестник современной клинической медицины. — 2014. — №2. — С. 40-44.
9. Белецкий А.В., Ахтямов И.Ф. Асептический некроз головки бедренной кости у детей. — Казань: изд-во Казань, 2010. — 255 с.
10. Kamegaya M., Shinada Y. Experemental avascular necrosis of the femoral capital epiphysis and induced subluxation of the hip in young rabbits // J. Pediatr. Orthop. —1990. — №10. — Р. 1-5.
11. Тихоненко Т.И. Оценка остеогенезстимулирующих методов при лечении болезни Легт — Кальве — Пертеса у детей: автореферат дис. ... канд. мед. наук. — М., 2011. — 17 с.
12. Лобашов В.В. Консервативное лечение болезни Легга — Кальве — Пертеса // Современное искусство медицины. — 2013. — №5 (13). — С. 14-19.
13. Set T. Management of Legg — Calve — Perthes disease with acupuncture: a case report // Acupunct. Med. — 2013. — №1. — Р. 105-112.
14. Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г., Коваленко А.Н. Новый способ лечения ранних форм асептического некроза головки бедренной кости (предварительное сообщение) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2011. — №1. — С. 33-37.
15. Ахтямов И.Ф., Лобашов В.В., Анисимов О.Г. Способ лечения ранних стадий болезни Пертеса (Предварительное сообщение) // Журнал травматологии и ортопедии России. — 2014. — №3. — С. 122-128.
