CC BY
22
Клинические исследования
УДК: 617.51-001.4-092: 616-073.756.8
КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ КРАНИОФАЦИАЛЬНОЙ ТРАВМЕ
А.И.ИКРАМОВ1, З.С.КАРИЕВА2
Computer-tomographic characteristics of intracranial purulent- inflammatory complications at craniofacial injury
A.I.IKRAMOV, Z.S.KARIEVA
1Ташкентский институт усовершенствования врачей
2Республиканский научный центр нейрохирургии_
Проанализированы компьютерно-томографические характеристики внутричерепных осложнений при краниофациальной травме на материале 308 пациентов. У 74 пациентов возникли гнойно-воспалительные осложнения. Обследование больных проводилось на компьютерных томографах Somaton AR TX (Siemens), CT Aura (Phillips) и МСКТ Brillians 40 (Phillips) в остром периоде во время стационарного лечения и в период динамического амбулаторного наблюдения.
Ключевые слова: краниофациальная травма, осложнения, диагностика, компьютерная томография
Computer-tomographic characteristics of intracranial complications at craniofacial injury in 308 patients have been analyzed. Purulent-inflammatory complications arised in 74 patients. Examination of patients has been done by Somaton AR TX (Siemens) CTs, Aura (Phillips) CT and Brillians 40 (Phillips) MSCT in acute period during inpatient care and in the period of dynamic outpatient treatment.
Key words: craniofacial injury, complications, diagnostics, computer tomography.
Сочетанная травма челюстно-лицевой области и мозгового черепа относится к числу наиболее распространённых повреждений с постоянной тенденцией к росту, что привело к необходимости выделения этого вида травматических повреждений как краниофациальной травмы (КФТ) [2,5].
К осложнениям краниофациальной травмы относятся преимущественно гнойно-воспалительные состояния, развитие которых обусловлено воздействием на повреждённый мозг и его покровы, внецеребраль-ные органы и ткани дополнительно привносимых экзогенных или эндогенных факторов [1,4].
При краниофациальной травме возникает травматическая деструкция костей лицевого и мозгового скелета, повреждение мозгового вещества, травматическая ликворея, повреждение и нарушение целостности мягких тканей (мышц, связок, слизистых оболочек, кровеносных и лимфатических сосудов, периферических нервов), сопровождающееся кровотечением [4,6].
Материал и методы
Из поступивших в 2003 - 2009 гг. 308 пациентов с острой краниофациальной травмой, обследованных нами на базах РНЦЭМП и РНЦНХ, у 74 возникли гнойно-воспалительные осложнения. Обследование больных проводилось на компьютерных томографах Somatom AR TX (Siemens), CT Aura (Phillips) и MCKT Brillians 40 (Phillips) как в остром периоде во время стационарного лечения, так и во время динамического амбулаторного наблюдения.
В визуализации травматических деструкций костей лицевого черепа и детального исследования различных травматических повреждений головного мозга в связи со сложной анатомией лицевого скелета и образований головного мозга преимущество имеет компьютерно-томографическое исследование как наиболее
скоростной и высокочувствительный метод. КТ позволяет замерить плотность повреждённой мозговой ткани, мягких тканей лица, плотность экссудата в пазухах лицевого скелета, точно определить размеры патологической тени и провести трёхмерную реконструкцию участков деструкции черепа.
Результаты и обсуждение
Нами было выявлено четыре основных причины возникновения гнойно-воспалительных осложнений в динамике течения краниофациальной травмы.
1. Гемосинус наблюдался у 23 (30%) больных. Наличие у больного с КФТ посттравматического гемоси-нуса часто недооценивается врачами-клиницистами. Скопление крови в полости воздухоносных пазух лицевого черепа значительно утяжеляет общее состояние пациента, приводит к посттравматическим воспалительным осложнениям и требует незамедлительной хирургической санации.
2. Хронические воспалительные заболевания воздухоносных пазух черепа отмечались у 19 (23%) больных. В проекции воздухоносных пазух лицевого черепа при КТ- и МСКТ-исследовании были обнаружены признаки хронических воспалительных процессов (гнойно-фиброзные гаймориты (рис. 1), гнойно-полипозные этмоидиты, нагноившиеся ретенционные кисты гайморовых (рис. 2) и сфеноидальных пазух, пристеночные фиброзные тени в ячейках решётчатой кости и т.д.), которые, несомненно, являются усугубляющим фактором течения посттравматического ге-мосинуса и способствуют возникновению внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений в течении краниофациальной травмы.
Отмечается КТ-картина множественных переломов стенок лобной и решётчатой пазух слева в сочетании с переломом верхней стенки левой орбиты, а также
признаки гемосинуса.
Возникновению риносинусогенных осложнений при краниофациальной травме благоприятствует единая система крово- и лимфообращения анатомических образований лицевого и мозгового черепа.
3. Множественные переломы костей лицевого и мозгового черепа с проникающим повреждением оболочек мозга и его вещества были выявлены у 29 (40%) больных. Проникающие травмы с внедрением в вещество мозга инородных тел (осколки кости, осколки стекла, металлические инородные тела) приводят к прямому проникновению инфекции в полость черепа. Переломы костей основания передней черепной ямки в сочетании с переломами продырявленной пластинки, ячеек решётчатой кости, стенок лобной пазухи являются причиной риноликвореи и образования лик-
ворной фистулы.
4. Послеоперационные гнойно-воспалитель-ные осложнения возникли у 3-х (4%) больных. Все они были связаны с использованием наружной дренажной системы, часто возникали у пациентов пожилого возраста с отягощённым соматическим статусом.
Гнойно-воспалительные осложнения КФТ разнообразны. При проведении КТ-исследований мы выявили следующие виды осложнений.
Менингит диагностирован у 37 (50%) больных с КФТ. Менингит — это воспаление мозговых оболочек вследствие инфицирования патогенной микрофлорой. Основным методом диагностики является люмбаль-ная пункция и микроскопическое исследование полученной цереброспинальной жидкости. На начальной стадии менингита на КТ длительное время может не
4
й \
Рис. 1. Левосторонний хронический гнойный гайморит.
Рис. 2. Нагноившаяся ретенционная киста левой гайморовой пазухи.
Рис. 3. Посттравматический локальный менингоэнцефалит правой лобной области.
Рис. 4. Абсцесс левой височной области.
А.И.Икрамов, З.С.Кариева
выявляться органическая патология, при проведении адекватной терапии отмечается диффузный отёк мозгового вещества.
У 6 (8%) больных определялась картина локального менингоэнцефалита, который является самым грозным осложнением краниофациальной травмы. Менингоэн-цефалит представляет собой воспаление вещества мозга и его оболочек. Вначале процесс имеет локальный характер, при неблагоприятном течении заболевание переходит в генерализованную форму (рис. 2).
Посттравматический менингоэнцефалит при КТ- и МСКТ-исследовании обнаруживается как зона с размытыми границами гиподенсного характера (рис. 3). Вовлечение в воспалительный процесс вещества мозга, наряду с клиническими признаками поражения оболочек мозга, обусловливает появление очаговой неврологической симптоматики.
Частым осложнением краниофациальной травмы является образование посттравматических абсцессов мозга. Абсцесс мозга, или абсцедирующий менингоэнцефалит диагностирован у 10 (14%) больных (рис. 4).
При КТ- и МСКТ-исследовании абсцесс мозга выглядит как зона пониженной плотности округлой или овальной формы, при контрастном усилении с наличием гиперденсной капсулы. Как правило, вокруг абсцесса визуализируется зона перифокального отёка пониженной плотности, отмечается смещение срединных образований мозга «масс-эффект».
Эмпиема мозга была выявлена у 2 (3%) больных (рис. 5). Наиболее частой причиной формирования эмпиемы мозга являются проникающие травмы (рис. 6) и ранения черепа. Инфекция может распространяться не только в веществе мозга, но и субдурально и эпидурально с развитием соответственно субдураль-
Рис. 5. Эмпиема лобной области головного мозга.
Рис. 6. Множественные переломы костей лицевого черепа, гемосинус.
Рис. 7. Посттравматический вентрикулит (эпендимит).
Рис. 8. Проникающий оскольчатый перелом лобной кости.
ной и эпидуральной эмпием. Посттравматическая эмпиема выглядит в виде обширной гиподенсной зоны, как бы растекающейся в субдуральном или в эпиду-ральном пространстве мозга и нередко переходящей в межполушарную щель с признаками тонкой неровной границы.
Эпендимит, или вентрикулит при КТ-исследовании выявлен у 18 (25%) больных. В основе посттравматического вентрикулита лежит воспаление эпендимы, выстилающей желудочки и ликворосодер-жащие пространства мозга (рис. 7). Посттравматический вентрикулит развивается в случае обширных повреждений лобной (рис. 8) и решётчатой костей с наличием ликвореи и образованием ликворных фистул или в послеоперационном периоде течения кранио-фациальной травмы. Клиническая картина вентрику-лита характеризуется резким ухудшением общего состояния вплоть до комы, возникновением судорог. На КТ и МСКТ выявляются расширение желудочков мозга, изменение плотности и характера ликвора, образование уровня жидкостей в желудочках мозга, возникновение выраженной перивентрикулярной реакции мозга. В поздние сроки присоединяется окклюзион-ная гидроцефалия в виде резкого расширения и деформации контуров желудочковой системы мозга вследствие блока ликворных путей мозга.
Выводы
Быстрое развитие цифровых технологий, внедрение в широкую практику рентгеновской компьютерной томографии, появление в современных клиниках спиральных и мультиспиральных компьютерных томографов повысило качество диагностики при краниофаци-альной травме. Обобщив полученные нами данные по диагностике внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений краниофациальной травмы, мы пришли к выводу, что надёжной основой клинического диагноза и проведения своевременной специализированной
Контакт: Кариева З.С.
Ташкент, м-в Хумаюн, 40.
Республиканский специализированный центр
нейрохирургии.
Тел.: +99871-264-96-30.
E-mail: admin@neuro.uz
медицинской помощи является компьютерно-томографический метод исследования.
Литература
1. Васильев А.Ю., Лежнев Д.А. Комплекс лучевых методов в диагностике травм челюстно-лицевой области. Бюл сиб мед 2008; 3: 92-96.
2. Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевский В.М. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. Уч. пособие. М Медицина 2005; 360.
3. Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г. Перспективы применения спиральной компьютерной томографии в многопрофильной хирургической клинике. Современная компьютерная и магнитно-резонансная томография в многопрофильной клинике. Материалы между-нар. конф. М 1997; 15-16.
4. Шалумов А.З., Левченко О.В., Шарифуллин Ф.А. и др. Рентгеновская компьютерная томография челюстно-лицевых повреждений, сочетанных с черепно-мозговой травмой. Нейрохирургия 4; 42-49.
5. Ваgery S.C., Dierks E.J., Holmgren E. et al. Application of a facial ingury severity scale in craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64 (3): 408-414.
6. Gassner R., Tuli T., Hachl O., Ulmer H. Craniomaxillofacial trauma: a 10 year reveaw of 9,543 cases with 21,067 injuries J Craniomaxillofac Surg 2003; 31 (1): 51-61.
7. Klenk G., Kovacs A. Do we need three-dimentional computed tomography in maxillofacial surgery? J Craniofac Surg 2004; 15: 842-859.
КРАНИОЦЕФАЛ ШИКАСТЛАНИШЛАРДА ЧАНОК ИЧИ ЙИРИНГЛИ-ЯЛЛИГЛАНИШЛИ АСОРАТЛАРИНИНГ КОМПЬЮТЕР-ТОМОГРАФИК ТАВСИФИ
А.И.Икрамов, З.С.Кариева Тошкент врачлар малакасини ошириш институти, Республика нейрохирургия илмий маркази
2003-2009 йиллар давомида РШТЁИМ ва РНХИМда краниофациал шикастларнинг мия ичи асоратлари билан текширилган 308 нафар бе-морни компьютер томография характеристикаси тахлил килинди. 74 нафар беморда краниофациал шикастларнинг кечишида йиринг-яллигланиш асоратлари юзага келди. Краниофациал шикаст олган беморларни компьютер-томографик текши-риш *ам уткир даврда, хам стационар даволаниш даврида, *ам амбулатор кузатув даврида утказилди.
