CC BY
14
В основной группе после повторной операции из 30 больных со свищом умерло 12 (40,0%). У 2 больных смерть наступила вследствии рецидива свища высокой локализации на фоне несостоятельности швов и потери большого объема жидкости. Причиной смерти остальных 10 больных стало развитие эндотоксикоза и тяжелого абдоминального сепсиса вследствие нарастания патологических процессов в поджелудочной железе. Нарастание эндотоксикоза и развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности стало причиной смерти 6 (54,5%) пациентов контрольной группы.
ВЫВОДЫ
1. При остром дестртуктивном панкреатите свищи в основном формируются на уровне двенадцатиперстной кишки и ободочной кишки.
2. Наличие свищей требует активного хирургического вмешательства.
3. Активная хирургическая тактика при свищах снижает смертность с 54,5% до 40,0%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконев, В. И. Острый панкреатит, осложненный свищами желудочно-кишечного тракта / В. И. Белоконев, Е. П. Измайлов, В. А. Качанов, М. В. Катасонов // Анналы хирургической гепатоло-
гии. - 2005. - Т. 10, N1. - С. 99-103.
2. Белоконев, В. И. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение // В. И. Белоконев, Е. П. Измайлов // Хирургия. - 2000. -N12. - С. 8-11.
3. Костюченко, А. Л. Неотложная панкреато-логия : Справочник для врачей / А. Л. Костюченко, В. И. Филин. - Изд. 2-е, испр. и доп. - СПб. : Деан, 2000. - 480 с.
4. Сотниченко, Б. А. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений / Б. А. Сотниченко, С. В. Салиенко, Е. В. Маркело-ва // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. -т. 11, N1. - С. 67-71.
5. Султаналиев, Т. А. Результаты лечения острого деструктивного панкреатита / Т. А. Султаналиев, А. Т. Джумабеков, А. Ж. Артыкбаев // Вестник хирургии Казахстана. - 2012. - N1. - С. 64.
6. Pupelis, G. Clinical significance of increased intraabdominal pressure in severe acute pancreatitis / G. Pupelis, Е. Austrums, К. Snippe //Acta Chir. Belg. - 2002. - Vol. 102. - N 2. - P. 71-74.
7. Tsiotos, G. G. Incidenct and management of pancreatic and enteric fistulas after surgical management of severe nicrotizing pancretitis / G. G. Tsiotos, C. D. Smith, M. G. Sarr // Arch. Surg. - 1995. - V. 130. - N1. - P. 48-52.
УДК 616.61-006.6-073.75 Ю. В. МОНИНА
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПРИ РАКЕ ПОЧЕК
Оренбургский областной клинический онкологический диспансер
НИИ микрохирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии YU. V. MONINA
COMPUTER TOMOGRAPHY BY THE ASSESSMENT OF CLINICAL ANATOMY IN KIDNEY CANCER
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, АНАТОМИЯ.
РЕЗЮМЕ
В этой статье использованы возможности компьютерной томографии как метода точной доопе-рационной диагностики и оценки клинической анатомии при раке почек.
Монина Юлия Валерьевна - врач кабинета мультиспиральной компьютерной томографии, аспирант кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии; тел. 8 (3532) 332629; e-mail: julia_monina@mail.ru
KEY WORDS: RENAL CELL CARCINOMA, COMPUTED TOMOGRAPHY, ANATOMY.
SUMMARY
In this article computed tomography is used as method of accurate preoperative diagnosis and evaluation of clinical anatomy of kidney cancer.
Рак почки занимает 10-е место в структуре онкологической заболеваемости и составляет 2-3% всех злокачественных новообразований у взрослых. Точная дооперационная диагностика опухолей почек имеет большое значение для планирования лечебной
тактики и определения объема хирургического лечения. Среди лучевых методов диагностики для этих целей в последние годы широко используют много-срезовую компьютерную томографию (МСКТ) с бо-люсным внутривенным контрастным усилением, позволяющую локализовать опухоль в почке, измерить её точные размеры, оценить структуру и топографические взаимоотношения с прилежащими анатомическими структурами [1, 2, 3, 4, 5, 7].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оценка возможности использования МСКТ с методикой болюсного внутривенного контрастирования в диагностике рака почек.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Ретроспективно изучен 101 случай наличия опухолевых образований в почках, которые были диагностированы в кабинете многосрезовой компьютерной томографии ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер».
Компьютерную томографию выполняли на мультиспиральном томографе «LightSpeed RT16» (General Electric, США). Подготовку пациента к исследованию проводили по общепринятой схеме (предварительное, за 30 минут до исследования, дробное контрастирование органов желудочно-кишечного тракта 500 мл 20% водорастворимого контрастного препарата). Выполняли топограмму с последующим спиральным сканированием без внутривенного контрастирования (нативная фаза) срезами толщиной 5,0 мм и шагом стола 5,0 мм.
Далее всем пациентам выполняли внутривенное болюсное контрастное усиление неионным контрастным препаратом («Ультравист», Bayer, Германия) в объеме 100-150 мл с концентрацией 370 мг/мл йода и со скоростью введения 3,0-4,0 мл/с в три фазы: кор-тико-медуллярную (артериальную), нефрографиче-скую (паренхиматозную) и экскреторную (отсроченную). Параметры сканирования были идентичными для всех трех фаз: толщина среза - 2,5 мм, коллимация - 16x1,25, питч - 1,35. Задержку начала сканирования устанавливали автоматически по программе SmartPrep (программа автоматического распознавания плотности контраста) с установкой триггера на брюшной аорте (140HU).
При анализе томограмм учитывали пол и возраст пациентов, локализацию и размеры новообразования, его взаимоотношение с другими органами и тканями, состояние регионарных лимфатических узлов, инвазию опухоли в почечные и нижнюю полую вены. Для более детального представления об опухолевом процессе и определения степени его распространения на окружающие ткани применена методика многоплоскостных реконструкций изображений в продольных, сагиттальных и фронтальных проекциях.
Во всех случаях опухолевых образований в почках диагноз был верифицирован пункционной биопсией.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Среди пациентов с раком почки было 55 мужчин и 46 женщин, что составило 54,5% к 45,5%. Их возраст колебался от 33 до 77 лет. Средний возраст пациентов - 58,1 года.
Таблица 1 - Распределение наличия рака почек по полу и возрасту пациентов
Пол До 39 40-49 50-59 60-69 Старше 70 Всего
Мужчины 0 11 (20,0%) 19 (34,5%) 20 (36,4%) 5 (9,1%) 55 (54,5%)
Женщины 2 (4,3%) 7 (15,2%) 13 (28,2%) 18 (39,1%) 6 (13,0%) 46 (45,5%)
Всего 2 (1,9%) 18 (17,8%) 32 (31,7%) 38 (37,6%) 11 (10,9%) 101 (100%)
Таблица 2 - Распределение рака почек по локализации поражения
Локализация Верхний сегмент Средний сегмент* Нижний сегмент Тотальное поражение Всего
Правая почка 19 (31,6%) 23 (37,7%) 18 (29,5%) 1 (1,6%) 61 (60,3%)
Левая почка 13 (32,5%) 15 (37,5%) 12 (30,0%) 0 40 (39,6%)
Всего 32 (31,7%) 38 (37,2%) 30 (29,7%) 1 (0,9%) 101 (100%)
Примечание - «*» - в группу среднего сегмента нами были объединены верхний и нижний передние сегменты и задний сегмент почек.
Наибольшее количество опухолей у лиц обоих полов выявлено в возрастной группе 60-69 лет - 38 человек (37,6%). При этом у мужчин рак почек имел место практически с одинаковой частотой в возрасте 50-59 лет - 19 человек (34,5%) и в возрасте 60-69 лет - 20 лиц (36,4%). У женщин в исследуемой группе отмечено 2 случая злокачественных опухолей в возрасте до 39 лет (4,3%), в то время как у мужчин ни в одном случае не выявлены опухоли почек в этой возрастной группе.
Диаметр наименьшей диагностированной карциномы составил 24 мм, наибольшей - 129 мм. У большинства пациентов были выявлены опухоли размером 40-59 мм - 47 случаев (46,5%). Они с одинаковой частотой выявлены как в верхних сегментах почек, так и в нижних - по 12 наблюдений. У 1 (0,9%) больного выявлена опухоль размером более 120 мм. Средний размер выявленных опухолей - 60,1 мм.
Чаще всего опухоли как небольших размеров (до 39 мм), так и больших (более 100 мм), локализовались в нижнем сегменте почек. Наиболее редко встречались новообразования в нижнем переднем сегменте почек - 8 случаев (7,9%).
В 6 (5,9%) случаях определялись метастазы в легких, в 1 случае - в печень и в кости скелета. У 3 пациентов отмечены аденомы в надпочечниках, у 5 больных - проявления мочекаменной болезни, у 13 лиц - простые кисты в почках
В ходе проведения исследований были получены дополнительные сведения по клинической анатомии структур забрюшинного пространства. В 3 (2,9%) случаях выявлены опухолевые тромбозы почечных вен: из них правой (ППВ) - 2; левой (ЛПВ) - 1. У 1 пациента выявлен опухолевый тромбоз ниж-
У 61 пациента рак был локализован в правой почке, что составило 60,3% от общего количества диагностированных опухолей, у 40 пациентов - в левой почке (39,6%). Большее количество злокачественных опухолей располагались в средних сегментах почек - 23 (37,7%) справа и 15 (37,5%) слева. В правой почке в верхнем сегменте опухоль локализовалась в 19 (31,6%) наблюдениях, в нижнем - в 18 (29,5%), в левой почке показатели были равными - в 13 (32,5%) случаях и 12 (30,0%) соответственно.
ней половой вены (НПВ). У 14 (13,8%) пациентов выявлены дополнительные почечные артерии, отходящие от брюшной аорты: из них на стороне поражения - 9 случаев, на контралатеральной стороне -1 случай, с обеих сторон - 4 случая. У одного человека обнаружена добавочная почечная вена на стороне опухоли. В 1 случае выявлен вариант анатомического развития сосудов забрюшинного пространства - леволежащая НПВ. В 13 (12,8%) случаях выявлены забрюшинные лимфатические узлы свыше 10,0 мм в диаметре.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мультиспиральная компьютерная томография является высокоинформативным методом лучевой диагностики, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью, позволяющая выявить злокачественные опухоли в почках и детально оценить их. На основании проведенного анализа установлено, что рак почек встречается чаще у лиц мужского пола. Чаще всего рак почек выявляется в возрастной группе 60-69 лет. Злокачественные опухоли чаще локализовались в правой почке. Самым выявляемым размером опухолей являются
Таблица 3 - Частота встречаемости рака почек в зависимости от размеров и локализации
Размеры, мм Локализация ^^^^^^ 20-39 40-59 60-79 80-99 100 -119 Более 120 Всего абс/%
Верхний сегмент 3 12 5 11 1 - 32/31,7
Верхний передний сегмент 2 7 2 - - - 11/10,8
Нижний передний сегмент 1 5 1 - 1 - 8/7,9
Лоханка 1 4 3 1 - - 9/8,9
Задний сегмент 3 7 - - - - 10/9,9
Нижний сегмент 4 12 7 4 3 - 30/29,7
Тотальное поражение - - - - - 1 1/0,9
Всего, абс/% 14/13,8 47/46,5 18/17,8 16/15,8 5/4,9 1/0,9 101/100
образования диаметром 40-59 мм. В 23 (22,8%) случаях выявлен местно-распространенный или дис-семинированный процесс. Полученные данные могут в дальнейшем определить лечебную тактику ведения пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев, Ю. Г. Особенности диагностики новообразования почки до 4 см / Ю. Г. Аляев, А. А. Крапивин, Н. А. Григорьев // Мед. визуализация. - 2003. -N 2. - С. 33-38.
2. Аляев, Ю. Г. Инновационные методы визуализации в урологии / Ю. Г. Аляев, Н. Д. Ахвледиани, А. А. Левко // Мед. вестн. Башкортостана. - 2012. -Т. 3. - N 2. - С. 22-27.
3. Закиров, Р. Х. СКТ в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований почек / Р. Х. Закиров, И. И. Камалов, Р. Х. Галлеев [и др.] // Материалы Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы лучевой диагностики». - М., 2004. - С. 69-70.
4. Кротов, О. А. Возможности МСКТ в планировании операционного вмешательства при опухолевом поражении почек / О. А. Кротова, Е. В. Розенгауз, М. И. Школьник // Материалы II Международного конгресса Невский радиологический форум «Наука -клинике». - СПб., 2005. - С. 36.
5. Попков, В. М. Лучевые методы диагностики рака почки (обзор) / В. М. Попков, Ю. Е. Никольский, М. Л. Чехонацкая [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т. 8. - N 3. - С. 834-841.
6. Теодорович, О. В. Оптимизация спиральной компьютерной томографии с болюсным введением контрастного вещества при опухолях паренхимы почек / О. В. Теодорович, В. М. Буйлов, А. В. Борисанов [и др.] // Мед. визуализация. - 2005. - N1. - С. 55-61.
7. Joudi, F. N. Maximizing Clinical Information Obtained by CT / F. N. Joudi, D. M. Kuehn, R. D. Williams // Urol Clin N Am. - 2006. - V. 33. - P. 287-300.
8. Zhang, J. Imaging of Kidney Cancer / J. Zhang, R. A. Lefkowitz, A. Bach // Radiol Clin N Am. - 2007. -V. 45. - P. 119-147.
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.366-003.7-06-089 В. В. АЛИПОВ, Х. М. ЦАЦАЕВ
МАЛОИНВАЗИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРФОРАЦИЙ ЖЕЛУДКА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского V. V. ALIPOV, H. M. TSATSAEV
SURGICAL TREATMEN OF STOMACH PERFORATIONS (THE LITERATURE REVIEW)
Перфорация желудка - угрожающее жизни осложнение ряда заболеваний, прежде всего язвы желудка, осложнение, при котором летальность достигает 17% [11, 38]. Если лечение язвенных кровотечений благодаря применению в 90% случаев ми-ниинвазивных эндоскопических технологий претерпело значительные изменения, то способы закрытия перфоративного отверстия остаются принципиально неизменными [15]. Операцией выбора в ургент-ной хирургии прободной язвы до настоящего времени остается ушивание перфорационного отверстия [26]. Однако при лапаротомном вмешательстве боль-
Алипов Владимир Владимирович - д. м. н., проф., академик РАЕ, зав. кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии; e-mail: vladimiralipov@yandex.ru
Цацаев Хумид Мамедович - аспирант кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии; 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, 112; тел. 8 (8452) 66-98-17
шая часть времени уходит не на основной этап операции, а на доступ и ушивание раны, а тяжесть течения послеоперационного периода во многом зависит не от объема оперативного вмешательства, а от размеров операционной раны [21]. Результатам ушивания перфоративной язвы посвящено множество сообщений [23, 25, 28, 40, 50]. При сужении гастро-дуоденальной зоны выполняют ушивание перфорации по Оппелю-Поликарпову с наложением га-строэнтероанастомоза и последующей постоянной аспирацией по назогастральному зонду в течение 2-3 суток после операции [19]. А. С. Толстокоров и соавт. [46] считают ушивание первым этапом радикального лечения перфоративной язвы желудка и предлагают позже выполнять резекцию желудка.
В литературе последних лет появились сообщения о новых методах временной и постоянной обтура-ции перфоративного отверстия [32, 33]. Предлагают-
