Инфицированный панкреонекроз, осложненный свищом пищеварительных путей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.37-002-007.253

А. А. КАЛИЕВ, Б. С. ЖАКИЕВ, Ж. О. АБДИ, М. Т. КЕНЖЕБАЕВ

ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ОСЛОЖНЕННЫЙ СВИЩОМ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Западно-Казахстанский медицинский университет им. Марата Оспанова, г. Актобе

A. A. KALIEV, B. S. JAKIEV, J. O. ABDI, M. T. KENJEBAEV

INFECTED PANCREATITIS COMPLICATED WITH GASTROINTESTINAL TRACT FISTULA

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПАНКРЕАТИТ, СВИЩ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.

РЕЗЮМЕ

В данной работе проанализированы результаты лечения 41 больного с деструктивными формами острого панкреатита, у которых формировались свищи различных отделов желудочно-кишечного тракта. У 30 больных в отношении лечения свищей желудочно-кишечного тракта использована активная хирургическая тактика, что позволило уменьшить летальность с 54,5% до 40,0%.

KEY WORDS: PANCREATITIS, GASTROINTESTINAL TRACT FISTULA.

SUMMARY

The treatment results of 41 patients with destructive forms of acute pancreatitis that had fistula in the various parts of gastrointestinal tract were analyzed in this work.. The invasive surgical approach was used to treat 30 patients with gastrointestinal tract fistula which allowed to reduce the lethality from 54,5% to 40,0%.

Одними из наиболее опасных осложнений острого деструктивного панкреатита являются свищи пищеварительного тракта. При этом летальность больных в зависимости от уровня локализации свища достигает 90%. Формирование свищей приводит к резкому ухудшению состояния больного и требует проведения дополнительных диагностических и лечебных мероприятий. В связи с этим лечение свищей пищеварительного тракта является в настоящее время одной из актуальных проблем в медицине [5, 6, 7].

Калиев Асет Аскерович - к. м. н., асс. кафедры хирургических болезней N 2, Актобе, ВГ мкн, 66; тел. 8 701 550 08 05 Жакиев Базылбек Сагидуллаевич - д. м. н., проф., зав. кафедрой хирургических болезней N 2, г. Актобе, ул. Газизы Жубано-вой, 235, кв. 16; тел. 8 701 453 22 75

Абди Жазылбек Оразбекович - зав. хирургическим отделением БСМП, г. Актобе, пр-т Санкибай Батыра, 124, кв. 85; тел. 8 702 380 28 88

Кенжебаев Миржан Талгарович - зав. хирургическим отделением Мугалжарской ЦРБ, г. Кандагач, ул. Абая, 26, кв. 6; тел. 8 705 836 63 96

Большинство ученых сходятся во мнении, что основной причиной формирования свищей при панкреонекрозе является нарастание некроза тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки, а также распространение воспалительного процесса на соседние органы [1, 3, 4].

Существуют разные мнения о влиянии свищей на течение панкреанекроза. Некоторые авторы считают, что свищи лишь продлевают время пребывания больного в стационаре, другие же считают их причиной утяжеления течения заболевания и увеличения летальности пациентов [1, 2, 5].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель работы - анализ и сравнение результатов различных методов лечения острого деструктивного панкреатита в стадии обострения, осложненного свищом пищеварительных путей, за последние 25 лет в хирургических отделениях ЛПУ города Актобе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ медицинских карт 462 пациентов в возрасте от 17 до 83 лет, получавших лечение по поводу деструктивного панкреатита в хирургических отделениях в период с 1987 по 2012 гг., из них 253 (54,7%) - мужчины и 209 (45,2%) - женщины.

У 41 (8,8%) больного с инфицированным пан-креонекрозом послеоперационный период осложнился формированием свища пищеварительных путей, причем у всех больных данной категории выявлен тотальный инфицированный панкреонекроз. Им проведена операция: лапоратомия, оментопан-креатобурсостомия, люмботомия, сквозное дренирование сальниковой сумки.

Следует отметить, что до 1998 года при лечении свищей придерживались активно-выжидательной тактики (11 больных - группа контроля), а в последнее десятилетие применяется только активная тактика (30 больных - основная группа).

В зависимости от локализации свищи подразделяются на высокие (до дистальной части тощей кишки) и нижние (другие отделы кишечника). Для выявления высокорасположенных свищей ставится проба с метиленовой синью или суспен-

зией сульфата бария. Для диагностики свищей ободочной кишки проводится фистулография или ирригоскопия.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе в группе контроля выявлено высокое расположение свищей у 5 больных, низкое расположение - у 6 больного; в основной группе высокое расположение свищей - у 13, низкое расположение - у 17 пациентов. В том числе свищи желудка - 2, двенадцатиперстной кишки - 8, проксимального отдела тощей кишки - 8, ободочной кишки - у 23 больного. У больных, получавших лечение по поводу инфицированного панкреонекроза, формирование свищей пищеварительного тракта отмечалось на 12-70 сутки после операции. Свищи желудка формировались чаще на 10 сутки, двенадцатиперстной кишки - в среднем на 34,5 сутки, тощей кишки - на 38,2, толстой кишки -на 57,6 сутки. После формирования свищей в группе контроля применялась активно-выжидательная тактика. Назначалось симптоматическое лечение, проводились уход за кожей, а также динамический контроль. В связи с ухудшением состояния, несмотря на проводимую консервативную терапию, у 5 больных с высоким расположением свищей (3 - двенадцатиперстная кишка, 2 - тощая кишка), с целью энтераль-

ного питания установлена энтеростома. 6 больным со свищами ободочной кишки назначено консервативное лечение, из них четверым - в связи с ухудшением состояния через несколько дней проведена операция с выведением двухствольной илеостомы (таблица 1).

В основной группе больным после формирования свища проводилось повторное оперативное лечение. Причем при высокой локализации свища оперативное лечение проводилось по возможности раньше, так как в течение суток на фоне большой потери жидкости в организме развиваются тяжелые нарушения углеводного, белкового и водно-электролитного обмена. С целью коррекции этих изменений перед операцией проводится интенсивная инфузионная терапия.

При выявлении свища желудка проводится тампонада большим сальником и наложение шва.

Выявление свища двенадцатиперстной кишки требует наложения гастроэнтероанастомоза с соустьем по Брауну, выключением 12-перстной кишки по А. Шалимову и выведения холецистостомы.

При локализации свища в отделах тощей кишки проводится наложение шва с использованием интубационного зонда, а при расположении свища в ободочной кишке выводится двухствольная иле-стома для предотвращения поступления химуса из пищеварительного тракта (таблица 2).

Таблица 1 - Виды проводимой терапии в зависимости от локализации свища и их результаты в контроль-

ной группе

Локализация свища Тактика лечения Количество больных Количество умерших

Двенадцатиперстная кишка Введение энтеростомы с целью энтерального питания 3 3

Тощая кишка Введение энтеростомы с целью энтерального питания 2 1

Сигмовидная ободочная кишка Выведение двухствольной илеостомы при отсутствии эффекта от консервативной терапии 6 2

Всего 11 6 (54,%)

Локализация свища Тактика лечения Количество больных Количество умерших

Желудок Тампонада большим сальником, накладывание швов 2 -

Двенадцатиперстная кишка Наложение гастроэнтероанастомоза с соустьем по Брауну, выключением 12-п. кишки по А. Шалимову и выведение холецистостомы 5 3

Тощая кишка Наложение шва с использованием интубационного зонда 6 2

Сигмовидная ободочная кишка Выведение двухствольной илестомы 17 7

Всего 30 12 (40,0%)

Таблица 2 - Виды проводимой терапии в зависимости от локализации свища и их результаты в основной группе

В основной группе после повторной операции из 30 больных со свищом умерло 12 (40,0%). У 2 больных смерть наступила вследствии рецидива свища высокой локализации на фоне несостоятельности швов и потери большого объема жидкости. Причиной смерти остальных 10 больных стало развитие эндотоксикоза и тяжелого абдоминального сепсиса вследствие нарастания патологических процессов в поджелудочной железе. Нарастание эндотоксикоза и развитие дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности стало причиной смерти 6 (54,5%) пациентов контрольной группы.

ВЫВОДЫ

1. При остром дестртуктивном панкреатите свищи в основном формируются на уровне двенадцатиперстной кишки и ободочной кишки.

2. Наличие свищей требует активного хирургического вмешательства.

3. Активная хирургическая тактика при свищах снижает смертность с 54,5% до 40,0%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Белоконев, В. И. Острый панкреатит, осложненный свищами желудочно-кишечного тракта / В. И. Белоконев, Е. П. Измайлов, В. А. Качанов, М. В. Катасонов // Анналы хирургической гепатоло-

гии. - 2005. - Т. 10, N1. - С. 99-103.

2. Белоконев, В. И. Клинические варианты свищей желудочно-кишечного тракта и их лечение // В. И. Белоконев, Е. П. Измайлов // Хирургия. - 2000. -N12. - С. 8-11.

3. Костюченко, А. Л. Неотложная панкреато-логия : Справочник для врачей / А. Л. Костюченко, В. И. Филин. - Изд. 2-е, испр. и доп. - СПб. : Деан, 2000. - 480 с.

4. Сотниченко, Б. А. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений / Б. А. Сотниченко, С. В. Салиенко, Е. В. Маркело-ва // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. -т. 11, N1. - С. 67-71.

5. Султаналиев, Т. А. Результаты лечения острого деструктивного панкреатита / Т. А. Султаналиев, А. Т. Джумабеков, А. Ж. Артыкбаев // Вестник хирургии Казахстана. - 2012. - N1. - С. 64.

6. Pupelis, G. Clinical significance of increased intraabdominal pressure in severe acute pancreatitis / G. Pupelis, Е. Austrums, К. Snippe //Acta Chir. Belg. - 2002. - Vol. 102. - N 2. - P. 71-74.

7. Tsiotos, G. G. Incidenct and management of pancreatic and enteric fistulas after surgical management of severe nicrotizing pancretitis / G. G. Tsiotos, C. D. Smith, M. G. Sarr // Arch. Surg. - 1995. - V. 130. - N1. - P. 48-52.

УДК 616.61-006.6-073.75 Ю. В. МОНИНА

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ОЦЕНКЕ КЛИНИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПРИ РАКЕ ПОЧЕК

Оренбургский областной клинический онкологический диспансер

НИИ микрохирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии YU. V. MONINA

COMPUTER TOMOGRAPHY BY THE ASSESSMENT OF CLINICAL ANATOMY IN KIDNEY CANCER

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ, АНАТОМИЯ.

РЕЗЮМЕ

В этой статье использованы возможности компьютерной томографии как метода точной доопе-рационной диагностики и оценки клинической анатомии при раке почек.

Монина Юлия Валерьевна - врач кабинета мультиспиральной компьютерной томографии, аспирант кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии; тел. 8 (3532) 332629; e-mail: julia_monina@mail.ru

KEY WORDS: RENAL CELL CARCINOMA, COMPUTED TOMOGRAPHY, ANATOMY.

SUMMARY

In this article computed tomography is used as method of accurate preoperative diagnosis and evaluation of clinical anatomy of kidney cancer.

Рак почки занимает 10-е место в структуре онкологической заболеваемости и составляет 2-3% всех злокачественных новообразований у взрослых. Точная дооперационная диагностика опухолей почек имеет большое значение для планирования лечебной