CC BY
24
Раздел - клиническое наблюдение
Компьютерная томография в дифференциальной диагностике метастатического поражения позвоночника и спондилоартроза Лагкуева И.Д., Сергеев Н.И, Котляров П.М.
ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации, г. Москва 117997, ГСП-7, Москва, ул. Профсоюзная, дом 86 (ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России) E-mail: mailbox@rncrr.rssi.ru
Авторы
Лагкуева Ирина Джабраиловна - младший научный сотрудник научно -исследовательского отдела новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ. ilagkueva@mail.ru 89164521919
Сергеев Николай Иванович - к.м.н., ведущий научный сотрудник научно -исследовательского отдела новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ sergeevnickolay@yandex.ru
Котляров Пётр Михайлович - д.м.н., профессор, руководитель научно -исследовательского отдела новых технологий и семиотики лучевой диагностики заболеваний органов и систем ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» МЗ РФ marnad@list.ru
Резюме
В клиническом наблюдении представлен диагностический случай имитации метастатического поражения позвоночника спондилоартрозом у больной раком молочной железы.
Ключевые слова: спондилоартроз, метастазы, компьютерная томография
Computer tomography in differential diagnosis of metastatic spine and spondylarthrosis (clinical case)
Lagkueva I.D., Sergeev N.I., Kotlyarov P.M.
Federal State Budgetary Institution Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Address: 117997 Moscow, Profsoyuznaya str., 86, Russian Scientific Center of Roentgenoradiology E-mail: mailbox@rncrr.rssi.ru
Authors
Lagkueva Irina Djabrailovna - j.r. department of new technologies and semiotics of radiation diagnosis of organs and systems diseases of Russian Scientific Center of X-ray Radiology of MZ Russian Federation, Moscow ilagkueva@mail.ru 89164521919
Sergeev Nikolai Ivanovich- c.m.s. department of new technologies and semiotics of radiation diagnosis of organs and systems diseases of Russian Scientific Center of X-ray Radiology of MZ Russian Federation, Moscow sergeevnickolay@yandex.ru
Kotlyarov Petr Michailovich - MD, professor, the head of department of new technologies and semiotics of radiation diagnosis of organs and systems diseases of Russian Scientific Center of X-ray Radiology of MZ Russian Federation, Moscow marnad@list.ru
Summary
In clinical observation, the role of computed tomography in differential diagnosis of metastatic
lesions of the spine and spondyloarthrosis is described.
Key words: spondylarthrosis, metastasis, computed tomography
Введение
Частота вторичного поражения костной ткани при раке молочной железы составляет 47-85%; в связи с распределением красного костного мозга поясничный отдел позвоночника поражается чаще всего (59%) [1]. Это распределение, по мнению R.E.Coleman и соавт., отчасти может быть объяснено анатомически. Раковые клетки шунтируют малый круг кровообращения через венозновертебральные сплетения Batson. Эти сплетения характеризуются низким давлением, отсутствием клапанов и расположены в позвоночнике, черепе, плечевом и тазовом поясах. Клетка, попавшая в капилляры костного мозга, может легко мигрировать в кость в связи с отсутствием базальной мембраны в этих капиллярах [1,2]. Также важную роль в метастатическом процессе играет повышенная экспрессия парат гормонподобного белка (PTHrP), который, как и паратгормон, способен активизировать костный обмен [3,6].
Спондилоартроз - дистрофические изменения фасетчатых суставов позвоночного столба. Фасетчатые суставы представляют собой парные сочленения между задними элементами смежных позвонков. Спондилоартроз - распространенная патология среди населения (59,6% мужчин и 6,7% женщин), достигает 89,2% у лиц в возрасте 60 - 69 лет, чаще всего возникает на уровне позвоночника L4-L5 [4,7]. Наличие болевого синдрома в области позвоночника нередко принимается у онкологических больных как проявление метастатического очага, что и послужило основанием для описания данного клинического случая [2,5,8]. Клиническое наблюдение
Представляется клиническое наблюдение больной раком молочной железы с болями в области поясничного отдела позвоночника, вызвавшими подозрение в его вторичном поражении.
Пациентка Л. 1956 г.р., в 2004 г. перенесла радикальную резекцию правой
молочной железы по Маддену, последующее комплексное лечение: ПХТ 6 курсов и ЛТ.
Состояние после 5 лет терапии тамоксифеном. Ежегодно в плане комплексного
обследования проходила: маммографию молочной железы, УЗИ регионарных
лимфоузлов, УЗИ органов брюшной полости, остеосцинтиграфию, которая с 2004 по 2016
гг. данных за очаговое поражение костей не выявляла. Status presents objectivus в 2017г.:
при клиническом осмотре правая молочная железа - правильной формы и размеров, кожа
и сосок не изменены, выделений нет; слева на границе наружных квадрантов уменьшена,
деформирована за счет п/о рубца. При пальпации узловых образований не определяется.
Аксиллярные лимфатические узлы не увеличены. Пациентка отметила появление боли в
3
поясничном отделе позвоночника. При остеосцинтиграфии в режиме "все тело" через 3 часа после в/в введения радиофармпрепарата (РФП) 555 МБк Тс-99m-Технефор в грудном отделе позвоночника определялась умеренная гиперфиксация РФП диффузного характера; в проекции плечевых, коленных и голеностопных суставов диффузно-очаговая гиперфиксация РФП разной степени интенсивности. Обратило внимание наличие очага гиперфиксации РФП высокой интенсивности в проекции правых боковых отделов позвоночника на уровне L5-S1 (КДН 154%). Было сделано предположение о вторичном характере изменений, что послужило поводом для дообследования.
Выполнена мультиспиральная компьютерная томография с реконструкцией в аксиллярной, коронарной и сагиттальной плоскостях. По данным мультиспиральной компьютерной томографии пояснично-крестцового отдела позвоночника физиологическая ось не изменена, поясничный лордоз умеренно выпрямлен. На серии КТ определялась деформация правого дугоотростчатого сустава в сегменте L5-S1, контуры костей узурированы, субхондральный остеосклероз сочленяющихся поверхностей, кистовидная перестройка и наличие «вакуум - эффекта» (Рис. 1 - 3).
Рис. 1. Спондилоартроз правого дугоотростчатого сустава. Компьютерная томография. Аксиальная плоскость. Отчётливо визуализируется деформация правого дугоотростчатого сустава с субхондральным остеосклерозом сочленяющихся поверхностей, мелкими участками кистовидной перестройки и наличием «вакуум -эффекта», незначительная ротация остистого отростка вправо. Высота левого дугоотростчатого сустава не снижена, суставные поверхности сочленяющихся
поверхностей конгруэнтны. Окружающие мягкие ткани в зоне исследования без патологии.
-Ь
Рис. 2. Спондилоартроз правого дугоотростчатого сустава. Компьютерная томография. Сагиттальная плоскость. На КТ изображении в сагиттальной плоскости в костном окне визуализируется неравномерное сужение высоты правого дугоотростчатого сустава в сегменте L5-S1 с субхондральным остеосклерозом сочленяющихся поверхностей и наличием «вакуум - эффекта», контуры узурированы. Окружающие мягкие ткани в зоне исследования без патологии.
X С
V
41
U
Рис. 3. Спондилоартроз правого томография. Коронарная плоскость. На
дугоотростчатого сустава. Компьютерная КТ изображении в коронарной плоскости 5
визуализируется сужение правого дугоотростчатого сустава с наличием «вакуум -эффекта», субхондральным остеосклерозом сочленяющихся поверхностей, с наличием в верхнем суставном отростке S1 позвонка округлой формы зоны деструкции с четкими и ровными контурами, окруженной остеосклеротичексим ободком.
Заключение: по данным МСКТ спондилоартроз правого дугоотростчатого сустава в пояснично-крестцовом отделе позвоночника.
Данные пальпаторного определения болевой точки у пациентки, результаты остеосцинтиграфии и КТ - гиперфиксации РФП соответствовали топографии выявленного при КТ спондилоартроза правого дугоотросчатого сустава. Заключение
Дистрофические изменения позвоночника у пациентов с отягощенным онкоанамнезом часто выступают под маской вторичного поражения костей. Спондилоартроз является патологией, которая может симулировать у онкологических пациентов метастатическое поражение костной ткани, однако в доступной литературе нами не обнаружено публикаций по спондилоартрозу, симулировавшему метастатическое поражение позвоночника у онкологических больных. При остеосцинтиграфии определить характер изменений, вызвавших метаболическую активность, и как следствие гиперфиксацию РФП, не всегда возможно. Представленный случай продемонстрировал как артроз фасетчатого сустава мимикрирует под метастатическое поражение костной ткани у больной раком молочной железы. Как следует из представленного наблюдения, компьютерная томография является высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике дистрофических изменений, в частности спондилоартроза и вторичного поражения костей.
Список литературы
1. Моисеенко В.М. Паллиативное лечение больных солидными опухолями с метастатическим поражением костей. Практическая онкология. 2001. № 1 (5). С. 3439.
2. Сергеев Н.И., Котляров П.М., Солодкий В.А. Диффузно-взвешенные изображения в диагностике метастатического поражения позвоночника и костей таза. Сибирский онкологический журнал. 2012. № 6 (54). С. 68-72.
3. Coleman R.E., Paterson A.H., Conte P.F., et al. Advances in the management of metastatic
bone disease. The Breast. 1994. V. 3. No. 3. P. 181-185.
6
4. Kalichman L., Li L., Kim D., et al. Facet joint osteoarthritis and low back pain in the community-based population. Spine (Phila Pa 1976). 2008. V. 33. N. 23. P. 2560-2565.
5. Manchikanti L., Singh V. Review of chronic low back pain of facet joint origin. Pain Physician. 2002. V. 5. No. 1. P. 83-101.
6. Patel S., Lyons A., Hosking D. Drugs used in the treatment of metabolic bone disease. Clinical pharmacology and therapeutic use. Drugs. 1993. V. 46. No. 4. P. 594-517.
7. Stein M., Elliott D., Glen J., et al. Young investigator Award. Percutaneous facet joint fusion. Preliminary experiences. J Vasc Interv Radiol. 1993. V. 4. No. 1. P. 69-74.
8. Zhou X., Liu Y., Zhou S., et al. The correlation between radiographic and pathologic grading of lumbar facet joint degeneration. BMC Med Imaging. 2016. V. 16. P. 27.
