CC BY
35
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА, ВОЗНИКШЕГО ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА ТАРАННОЙ КОСТИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Смирнова О.В., Генов П.Г., Тимербаев В.Х., Бондарев В.Б., Иванов П.А.
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы
Широкое внедрение в клиническую практику мультимодального подхода к послеоперационному обезболиванию, включающего одновременное применение анальгетиков с различным механизмом действия и методик регионарной аналгезии, позволило снизить дозы препаратов каждой использованной группы, уменьшить частоту развития побочных эффектов и усилить аналитическую эффективность. Но иногда возникают ситуации, когда применения стандартных методик послеоперационного обезболивания недостаточно, а болевой синдром выходит за рамки обычного. Такие редкие клинические наблюдения, как, например, случай пациента Г. с острым интенсивным нейропатическим болевым синдромом, возникшим после остеосинтеза таранной кости, требуют от врача аналитического мышления при постановке верного диагноза и глубоких знаний для успешного лечения пациента.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 2. С. 77-82.
Статья поступила в редакцию: 25.07.2016. Принята в печать: 19.04.2017.
A comprehensive approach to treatment of neuropathic pain after talus osteosynthesis (case report)
Smirnova O.V., Genov P.G., Timerbaev V.Kh., Bondarev V.B., Ivanov P.A.
N.V. Sklifosovsky Scientific Research Institute for Emergency Medicine, Moscow
Currently due to multimodal strategy, administration of analgesics with different mechanisms of action and regional analgesia, the doses of analgesics and frequencies of adverse effects decrease and pain control improves. But in some cases the use of routine methods of postoperative pain control is not enough. These cases, as the case of patient G. with acute neuropathic pain after talus osteosynthesis, require analytical thinking for statement of correct diagnosis and comprehensive knowledge for successful treatment of the patient.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (2): 77-82.
Received: 25.07.2016. Accepted: 19.04.2017.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Смирнова Ольга Вячеславовна -младший научный сотрудник сектора изучения проблем профилактики и лечения острых и хронических болевых синдромов ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы
E-mail: [email protected]
Ключевые слова:
боль, обезболивание, послеоперационное обезболивание, нейропатическая боль, повреждение нерва, антиконвульсанты, прегабалин, лидокаин, блокада седалищного нерва, импульсная радиочастотная абляция
CORRESPONDENCE
Smirnova Olga V. - Researcher of the Sector of Studying of Problems of Prevention and Treatment of Acute and Chronic Pain Syndromes, N.V. Sklifosovsky Scientific Research Institute for Emergency Medirine (Moscow) E-mail: [email protected]
Keywords:
pain, pain management, postoperative pain management, neuropathic pain, nerve damage, anticonvulsants, pregabalin, lidocain, schiatic nerve block, pulsed radiofrequency ablation
Каждый пациент, перенесший хирургическое вмешательство, испытывает послеоперационную боль, интенсивность которой варьирует от слабой до нестерпимой. В настоящее время широкое внедрение в клиническую практику мульти-модального подхода к послеоперационному обезболиванию, одновременное применение анальгетиков с различным механизмом действия, методик регионарной аналгезии, позволило снизить дозы препаратов, уменьшить частоту развития побочных эффектов и усилить аналитическую эффективность.
Пациент Г., 30 лет, пострадавший в дорожно-транспортном происшествии (водитель мотоцикла), находился на лечении в отделении сочетан-ной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с диагнозом: сочетанная травма (27 баллов по шкале ISS), закрытая травма груди, правосторонний гемопневмоторакс, закрытая травма живота, разрыв брыжейки тонкой, слепой, восходящего отдела ободочной и сигмовидной кишок, забрюшинная гематома, гемоперитонеум, закрытый перелом правой плечевой кости в верхней трети со смещением (12В3), множественные переломы костей таза, многооскольчатый перелом тела правой подвздошной кости, перелом боковой массы крестца справа, седалищной кости справа, обеих лонных костей, закрытый двухколонный перелом стенок правой вертлужной впадины, закрытый перелом правой бедренной кости (32В2), закрытый перелом правой таранной кости II типа по классификации Hawkins, перелом правой кубовидной кости, ушибленные раны головы, правой голени и правой стопы, ушибы, ссадины головы, туловища, конечностей.
За время нахождения пациента в отделении реанимации ему поэтапно были выполнены следующие оперативные вмешательства: наложение аппарата наружной фиксации на кости таза, остео-синтез правых плечевой и бедренной костей штифтами, фиксация перелома крестца и крестцово-подвздошного сочленения справа канюлирован-ными винтами. После перевода в отделение со-
четанной и множественной травмы, спустя 28 сут с момента травмы, было выполнено последнее по времени хирургическое вмешательство - остеосин-тез правой таранной кости винтами. Данное оперативное вмешательство выполнялось под спинномозговой анестезией и сопровождалось наложением жгута на нижнюю треть правой голени в течение 1,5 ч. Остеосинтез выполняли через 2 доступа: ан-теромедиальный и антеролатеральный. Кроме того, выполняли разрез в проекции кубовидной кости правой стопы для репозиции отломков последней. Длительность операции составила 3 ч в связи с техническими сложностями, обусловленными большим сроком после травмы, и трудностью репозиции отломков. Отломки фиксировали с медиальной стороны таранной кости винтами, с латеральной - пластиной (рис. 1).
В 1-е сутки после операции у пациента возникла нестерпимая боль в правой стопе и нижней трети латеральной поверхности голени (рис. 2), которая не купировалась приемом нестероидных противовоспалительных и наркотических анальгетиков.
Для определения тактики лечения болевого синдрома на консультацию был приглашен специалист сектора изучения проблем профилактики и лечения острых и хронических болевых синдромов отделения анестезиологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. На момент осмотра (3-и сутки после остеосинтеза таранной кости) пациент жаловался на нестерпимую жгучую боль, которая распространялась по тыльной поверхности и всем пальцам правой стопы, латеральной поверхности нижней трети правой голени. Максимальная интенсивность боли по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 см соответствовало отсутствию боли, а 10 см - нестерпимой боли, минимальная -3 см,составляла 10 см.
У больного отмечалась выраженная кожная ал-лодиния: не только незначительное прикосновение к больной ноге, но и малейшее колебание воздуха (например, при открытии двери в палату) вызывало у него приступ нестерпимой жгучей боли. В связи с этим пациент не мог не только двигать стопой,
Смирнова О.В., Генов П.Г., Тимербаев В.Х., Бондарев В.Б., Иванов П.А. ■ КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА, ВОЗНИКШЕГО ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА ТАРАННОЙ КОСТИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
но даже накрыть ее одеялом. Боль усиливалась ночью, и пациент практически не спал. В качестве анальгетиков, помимо нестероидных противовоспалительных препаратов, больной подкожно получал инъекции трамадола, однако это не приводило к значимому снижению боли. Со слов пациента, после введения трамадола боль уменьшалась только на 10% от исходного уровня. Интенсивный нейро-патический болевой синдром у пациента значительно ограничивал его активность и затруднял реабилитацию.
Для лечения болевого синдрома решено было использовать антиконвульсанты, которые, как известно, являются препаратами первой линии для лечения нейропатической боли [1, 2]. Пациенту был назначен прегабалин по схеме: 150 мг однократно на ночь в течение 3 сут, затем 150 мг 2 раза в сутки. При увеличении интенсивности болевого синдрома пациенту вводили 10 мг морфина подкожно по требованию.
Учитывая область оперативного вмешательства и локализацию боли, мы предположили, что она является следствием повреждения ветвей глубокого и поверхностного малоберцовых, а также икроножного нервов, состоящего из волокон общего малоберцового и большеберцового нервов (рис. 3).
Все они являются ветвями седалищного нерва, поэтому для быстрого достижения обезболивания, учитывая острый характер боли и ее высокую интенсивность, под контролем ультразвукового сканера доступом над подколенной складкой была выполнена блокада правого седалищного нерва. Периневрально установлен катетер и введено 20 мл раствора бупивакаина (5 мг/мл) с адреналином (5 мкг/мл) (рис. 4).
Через 15 мин болевой синдром был полностью купирован и измученный болью пациент уснул прямо в предоперационной, где выполняли блокаду. Затем при помощи эластомерной помпы была налажена инфузия 0,2% раствора ропи-вакаина с постепенно нарастающей скоростью от 4 до 10 мл/ч. Однако через 3 ч после начала инфузии интенсивность болевого синдрома начала увеличиваться, а через 5 ч достигла 7 см по ВАШ. В связи с малой эффективностью 0,2% раствора ропивакаина было принято решение перейти к болюсному введению раствора местного анестетика более высокой концентрации. В течение 3 последующих суток периневрально через катетер дважды в сутки вводили 10 мл раствора бупивакаина (5 мг/мл) с адреналином (5 мкг/мл) и декса-метазоном (8 мг). В течение 3 сут интенсивность болевого синдрома на фоне продленной блокады седалищного нерва не превышала 3 см по ВАШ. На 4-е сутки после процедуры периневральный катетер был удален.
Рис. 2. Схема локализации боли: А - переднелатеральная поверхность голени и стопы;
Б - заднелатеральная поверхность голени и стопы
Рис. 3. Иннервация стопы и голени: А - локализация нервов; Б - зоны иннервации: 1 - общий малоберцовый нерв, 2 - икроножный нерв, 3 - поверхностный малоберцовый нерв,
4 - глубокий малоберцовый нерв,
5 - подкожный нерв
5
2
А
4
Б
Рис. 4. Катетер, установленный к седалищному нерву под контролем ультразвукового сканера: А - визуализация иглы рядом с седалищным нервом при помощи ультразвука; Б - внешний вид пациента с периневральным катетером и эластомерной помпой для продленной аналгезии
Рис. 5. Внешний вид процедуры импульсной радиочастотной терапии
После удаления периневрального катетера на фоне приема прегабалина 300 мг/сут и морфина до 20 мг/сут минимальная интенсивность боли составляла 3 см ВАШ, а максимальная снизилась с 10 до 7 см. Введение морфина, со слов пациента, практически не приносило облегчения. После начала приема прегабалина снизились интенсивность боли и частота прострелов (резкого и внезапного усиления боли), улучшился сон, снизилась выраженность кожной аллодинии. Пациенту смогли выполнить эластичное бинтование правой нижней конечности для профилактики венозного тромбоза (ранее это было невозможно из-за резкого усиления боли на фоне любых манипуляций с больной конечностью).
Учитывая сохранение эпизодов сильной боли, несмотря на проводимое лечение, решено было дополнить схему обезболивания внутривенной инфу-зией раствора лидокаина, что, согласно литературным данным, может снижать интенсивность нейропа-тической боли [3, 4]. В условиях кардиомониторинга пациенту дважды с интервалом в 7 дней выполнили сеансы внутривенного капельного введения раствора лидокаина в дозировке 5 мг/кг в течение 1,5 ч через электронный дозатор. Однако, несмотря на это, интенсивность болевого синдрома оставалась на прежнем уровне, в связи с чем от дальнейшего проведения таких инфузий отказались.
Через 2 нед после начала приема прегабалина из-за отсутствия дальнейшей положительной динамики решено было нарастить дозу с 300 мг до максимально рекомендованной - 600 мг/сут.
Через 2 нед после повышения дозы интенсивность болевого синдрома значительно снизилась - до 2 см в покое и 4-5 см по ВАШ при движении. К этому сроку пациент начал ходить с полной опорой на обе нижние конечности и дополнительной опорой на костыли. Отмечалось ограничение тыльного и подошвенного сгибания в правом голеностопном суставе, практически исчезли явления кожной аллодинии, нормализовался сон. Значимых побочных эффектов у пациента при приеме прегабалина в дозировке 600 мг не было, отмечалось лишь ощущение небольшой сухости во рту. В связи с отсутствием показаний к дальнейшему лечению в отделении сочетанной и множественной травмы пациент был выписан из стационара для дальнейшей реабилитации.
Через 4 мес после выписки из стационара пациент самостоятельно обратился в сектор изучения проблем профилактики и лечения острых и хронических болевых синдромов отделения анестезиологии для решения вопроса об отмене прегабалина, который он продолжал принимать в дозировке 600 мг/сут. Интенсивность боли составляла 1 см в покое и 4 см при движении по ВАШ, что было относительно комфортно для пациента. Учитывая длительный ежедневный прием высоких доз дорогостоящего препарата, больной самостоятельно решил уменьшить дозировку прегабалина с возможной последующей отменой. Однако, с его слов, при попытке постепенного уменьшения дозы интенсивность болевого синдрома значительно возрастала. Учитывая невозможность отмены антикон-вульсантов, было решено выполнить импульсное радиочастотное воздействие на седалищный нерв, что могло бы способствовать уменьшению боли и возможному уменьшению дозы или отмене пре-габалина [5, 6]. При помощи радиочастотного генератора СоБшап G4 проведено 2 цикла импульсного радиочастотного воздействия на правый седалищный нерв в подколенной области прок-симальнее места его бифуркации с параметрами: 42°, 2 Гц 20 мс; импеданс - 200-300 Ом, 240 с (рис. 5).
Смирнова О.В., Генов П.Г., Тимербаев В.Х., Бондарев В.Б., Иванов П.А. ■ КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ НЕЙРОПАТИЧЕСКОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА, ВОЗНИКШЕГО ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА ТАРАННОЙ КОСТИ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
После завершения процедуры пациент не почувствовал значимой динамики в интенсивности болевого синдрома. После проведения импульсной радиочастотной абляции правого седалищного нерва пациент начал уменьшение дозы прегабалина на 75 мг каждые 5 дней, но интенсивность болевого синдрома уже не увеличивалась. Посредством постепенного снижения дозы препарат был отменен, при этом интенсивность боли в стопе составляла 1 см по ВАШ в покое и 3 см при движении, как и до отмены.
Обсуждение
Ятрогенные повреждения периферических нервов нижних конечностей - проблема не столь редкая. По данным ряда авторов, в ортопедической хирургии они встречаются в 0,13-5,2% случаев [7] и составляют от 15 до 60% от всех травматических повреждений периферических нервов, в зависимости от локализации [8-11]. Основными причинами, способствующими развитию таких осложнений, могут быть пересечение нерва, его сдавление хирургическими инструментами или гематомой, наложение жгутов, тугих повязок, ортезов [12]. В представленном клиническом наблюдении наиболее вероятным механизмом повреждения ветвей малоберцового нерва стало именно сдавление нервов жгутом. Боль начиналась от нижней трети правой голени, что соответствовало месту наложения жгута и наиболее поверхностному расположению нервов, а также локализовалась значительно выше зоны хирургического вмешательства (хирургические доступы осуществлялись на тыльной стороне стопы).
Согласно данным литературы, тактика лечения повреждения периферического нерва состоит в следующем. При интраоперационном пересечении нерва необходимо немедленно восстановить его целостность путем сшивания «конец-в-конец». Если клиническая картина повреждения периферического нерва развивается уже после оперативного вмешательства, при отсутствии данных о сдавлении
нерва гематомой или лигатурой начинают консервативную терапию, которая включает прием нестероидных противовоспалительных препаратов, антиконвульсантов или антидепрессантов, опио-идных анальгетиков и периневральное введение местных анестетиков и кортикостероидов [13]. При неэффективности консервативной терапии в течение 1-2 мес необходимо рассмотреть вопрос о возможном хирургическом лечении (невролиз) [7, 13]. По данным ряда авторов, введение корти-костероидов в область заинтересованного периферического нерва приводит к снижению интенсивности нейропатической боли, но эффект этот кратковременный и продолжается от нескольких дней до 2 нед [6, 14, 15]. Увеличение длительности и усиление аналгетического эффекта до нескольких месяцев может быть достигнуто путем применения импульсного радиочастотного воздействия на периферические нервы, что является следствием нейромодулирующего эффекта и, возможно, минимальной абляции нервных волокон [6, 14-16].
Основными методами профилактики интраопе-рационного повреждения нервов являются хорошее знание анатомии, избегание наложения тугих повязок и длительного наложения жгута, избыточного давления ретракторов на окружающие ткани, периодическое снятие (ослабление) жгута в процессе операции.
Заключение
Ятрогенные повреждения нервов сложно поддаются лечению, а развивающийся у пациентов нейропатический болевой синдром значительно снижает их трудоспособность и качество жизни. В представленном клиническом случае при помощи комплексного лечения нам удалось добиться значительного снижения, но не полного исчезновения боли. Учитывая вышеизложенное, крайне важно помнить о методах профилактики интрао-перационного повреждения периферических нервов для предотвращения этого осложнения.
Литература/References
1. Jay G.W. Chronic pain (Pain management. Series 2). New York : Informa Healthcare, 2007: 145-75.
2. Dworkin R.H., O'Connor A.B., Audette J., Baron R., et al Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010; 85 (3 Suppl): 3-14.
3. Tremont-Lukats I.W., Challapalli V., McNicol E.D., Lau J., et al. Systemic administration of local anesthetics to relieve neuropathic pain: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2005; 101 (6): 1738-49.
4. Tremont-Lukats I.W., Hutson P.R., Backonja M.M. A randomized, double-masked, placebo-controlled pilot trial of extended IV lidocaine infusion for relief of ongoing neuropathic pain. Clin J Pain. 2006; 22 (3): 266-71.
5. Fujiwara S., Komasawa N., Hyoda A., Kuwamura A., et al. Ultrasound-guided sciatic nerve block (pulsed radiofrequency) for intractable cancer pain caused by sacral bone metastasis. Masui. 2015; 64 (6): 663-5.
6. Todorov L. Pulsed radiofrequency of the sural nerve for the treatment of chronic ankle pain. Pain Physician. 2011; 14 (3): 301-4.
7. Immermari I., Price A.E., Alfonso I., Grossman J.A. Lower extremity nerve trauma. Bull Hosp Jt Dis. 2014; 72 (1): 43-52.
8. Kretschmer T., Antoniadis G., Braun V., Rath S.A., et al. Evaluation of iatrogenic lesions in 722 surgically treated cases of peripheral nerve trauma. J Neurosurg. 2001; 94 (6): 905-12.
9. Ciaramitaro P., Mondelli M., Logullo F., Grimaldi S., et al. Traumatic peripheral nerve injuries: epidemiological findings, neuropathic pain and quality of life in 158 patients. J Peripher Nerv Syst. 2010; 15 (2): 120-7.
10. Kim D.H., Murovic J.A., Tiel R., Kline D.G. Management and outcomes in 353 surgically treated sciatic nerve lesions. J Neurosurg. 2004; 101 (1): 8-17.
11. Kim D.H., Kline D.G. Surgical outcome for intra- and extrapelvic femoral nerve lesions. J Neurosurg. 1995; 83 (5): 783-90.
12. Antoniadis G., Kretschmer T., Pedro M., Konig R.W., et al. Iatrogenic nerve injuries prevalence, diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2014; 111 (16): 273-9.
13. Flanigan R.M., DiGiovanni B.F. Peripheral nerve entrap-ments of the lower leg, ankle, and foot. Foot Ankle Clin N Am. 2011; 16 (2): 255-74.
14. Han B.R., Choi H.J., Kim M.K., Cho Y.J. Pulsed radiofre-quency neuromodulation for the treatment of saphenous neuralgia. J Korean Neurosurg Soc. 2013; 54 (2): 136-8.
15. Philip C.N., Candido K.D., Joseph N.J., Crystal G.J. Successful treatment of meralgia paresthetica with pulsed radiofrequency of the lateral femoral cutaneous nerve. Pain Physician. 2009; 12 (5): 881-5.
16. Chua N.H., Vissers K.C., Sluijter M.E. Pulsed radiofrequency treatment in interventional pain management: mechanisms and potential indications - a review. Acta Neurochir (Wien). 2011; 153 (4): 763-71.
