CC BY
47
Коршкос I (.'()( 1ИЛЫ ХрфсМИПНЫ, 1Л.ЖНЫМ ооразом, в предотвращении оифазной реакции. В свяш с их замедленным действием кортикостероиды не являются лечением первой линии. Применение Н2-блокаторов теоретически привлекательно, однако их эффективность меньше, чем у Н1-блокаторов. Глюка гон полезен при лечении рефрактерных нарушении сердечнососудистой системы у больных, принимающих бета-блокаторы.
Эпинефрин назначается при угрожающих жизни анафилактических реакциях, даже несмотря на присутствие относительных противопоказаний: коронарная болезнь, неконтролируемая гипотензия, тяжелые вентрикулярные аритмии.
В з а и моде йствие. С и м п а то ми мети к и усиливают эффект эпинефрина; бета-блокаторы нивелируют терапевтический эффект эпинефрина; дигиталис уси \ива-ет проаритмический эффект эпинефрина; ингибиторы моноаминоксидазы потенцируют кардиоваскулярные эффекты эпинефрина: фенотиазины вызывают парадоксальное падение ДА.
Предостережения. Побочные эффекты эпинефрина включают ишемию миокарда и аритмии; страх, тревогу, тремор, гипер-тензию с субарахноидальным кровоизлиянием. Следует осторожно применять у пожилых и больных с сахарным диа-
просыгы. I иперк'П {ИИ *а<>олеваниих с ердечнос ос удис юи с и< юмы церебро,-васкулярной недосытчнос тй. ГэI>1 с фОе введение может привести к смерти в результате кровоизлияния В I ОЛОВНОЙ МО и' и возникновения сердечных аритмии.
Лльбутерол (провентил, венточин) -бета-агонист, используете я для лечения бронхоспазма. При угрожающих жизни анафилактических реакциях может назначаться лаже при наличии тяжелой коронарной недостаточности и неконтролируемой тяжелой гипертензии.
Осложнения, прогноз
Осложнения при анафилаксии редки И большинство больных полностью выздоравливают. Ишемия миокарда наблюдается при гипотензии и гипоксии, особенно при сопутствующем поражении коронарных артерий. Ишемия и аритмия могут быть результатом лечения прессорными препаратами. Пролонгированная гипоксия вызывает повреждение головно! о мозга.
Анафилаксия может наблюдаться при повторной экспозиции со стимулирующим агентом. Количество рецидивов колеблется в зависимости от природы Инициирующего фактора и состояния больного. Кроме возможности повторения или возникновения осложнений, анафилаксия не несет каких-либо долге -срочных эффектов.
бетом, гипертиреоилизме, гипертрофии Ссылки:
1. Руководство по интенсивной терапии. Под ред. А.И. Трешинского, Ф.С. Глу мчера. Киев, 2004
2. Шанин В.Ю. Патофизиология критических состояний. Санкт-Петербург, 2003
3. Allergy: Principles and Practice. Middleton. Mosby, 1998
4. Allergic Diseases. Diagnosis and Treatment. Lieberman and Anderson. Humana Press. 2007 3. Atkinson TP, Kaliner MA: Anaphylaxis. Medicine Clinical North America, 1992
6. NBarach EM, Nowak RM, Lee TG, et al: Epinephrine for treatment of anaphylactic shock. JAMA 19o4 Apr
7. Bochner BS, Lichtenstein LM: Anaphylaxis. New England journal Medicine, 1991 Jun.
8. Greenberger PA: Contrast media reactions. Journal Allergy Clinical Immunologv, 1984 Oct;
9. Reisman RE: Insect stings. New England Journal Medicine, 1994.
10. Sheffer AL: Anaphylaxis. Journal Allergy Clinical Immunology, 1988 May.
11. Terr Al: Anaphylaxis. Clinical Review Allergy, 1985 Feb.
КОМПЛЕКСНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ МЕЛИНИНСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ГИПОТЕРМИИ
Рдхимбдш P.C., Cf дтко В.А., Ашропокл Э.А.,
клф| д|>а Ht Ol ложной Медицины, АГИУВ
Число случаев гипотермии, с которыми сталкиваются работники неотложной медицины, непрестанно увеличивается, так как все большее и большее количество людей прибегают к активному отдыху в зимний период. Гипотермия являетс я не менее значимой проблемой
в городах. Социальные проблемы, связанные с алкоголизмом, умственным заболеванием и бездомностью продолжают увеличивать поток случаев I ипотер.мии в городских больницах. Хотя большинство случаев отмечаютс я в регионах с суровой зимой, в областях с умеренным клима-
члечае : ч < лучим
ül яеим, на слу-b«) н преднамеренную
: . ------p ip-и : аложснии
^^^^^ пэ лита;. Случайная nep-■маа гигкгг^рмпя обусловлена гемг ie-- • 1 C.r . -«знонки при
И |f i I ■■ I • ч-'Ч-.-нг»!. СОПУТСТВУЮЩИХ
Г' гр< рываницих
о.
"iV гич-rc кие влияние ГИПО-Б -еловек продуцирует
ч" - эм c.-n Tvnva на каждый ква-1б<'р\мгхти тела путем ге-•. ..• -у /чнымметасолизмом. Пр -r -.j <ушественно возрас-
'jc" -- Лрожь увеличивает
73J :: •: вгния тепла в 2-5 раз. Оргмгл* *-гг vj&eka чаше всего теряет fe». з [>¿3.-^тате радиационной по-: " . >-ости тела в окружающую оре_» 55- ri- потерь тепла). Кондукция валяются причиной утраты * ^ j _ лакание и испарение ответ-сш^етт ia остальную часть теплопотери. Гносле-rJ з окружаюшей среде могут f-ije-j- i»- изменить т-ип потери тепла, hl '-»V ' погружение вхолодную волу кондуктивную потерю -сглз е паз. Непосредственно термо-ое--улац*ю контролирует гипоталамус, - -т- .>.. нарушения деятельности L1HC и повредить указанный механизм.
- -ермия практически воздействует на £ - .;.',:-.ные системы. Похоже, наибо--._-. твенные эффекты отмечаются
t ;ердсчнососудистой системе и UHC.
--jTt-омия вызываем снижение деполя-с-• saunn клеток водителей ритма сердца, приводя к брадикардии. Поскольку эта ¿д.'чардия опосредована без участия -дающего нерва, она в большинстве . V. зев рефрактерна к стандартной те-:хз :ии атропин). Среднее артериальное давление и сердечный выброс снижается, а на ЭКГ могут возникнуть характерные I или волны Осборна. Несмотря на то. что |-волны, в основном, связаны с развитием гипотермии, они могут отмечаться в норме и порой наблюдаются при сепс исе и ишемии миокарда. При гипотермии могут развиваться прелсерл-ные и желудочковые аритмии. Л< и< толия и желудочковая фибрилляция возникают с понтаннопри падем-1ии температуры тела ниже 25 С.
I ипо(ермия npoi рессивно подавляет L1HC, снижает метаболизм L1HC в ли-
нейной зависимое m oí е нижения к>м перагуры тела. При кчщераире ила менее 3 3 С мек i ричес к^я ак i и внос i ь гочовного мозга становится патологической. При температуре тела 19-20 ( электроэнцефалограмма напоминает смерть мозга.
Термин л продолжающееся снижение температуры тела - относится к дальнейшему снижению температуры тела н связан с клиническим ухудшением состояния больного с начала мероприятии по отогреванию. Исследователи предполагают наличие двух процессов, имеющих значение. Некоторые считают, что охлажденная кровь в конечностях распространяете я по телу и продолжает снижать температуру, что наиболее вероятно наблюдается у больных с отморожением или хронической гипотермией. Друг ие полагают, что температура тела просто уравновешивается между температурой на периферии тела и организмом.
Большинство случаев гипотермии, наблюдающиеся ь городах, связаны с воздействием низкой температуры окружаюшей среды на пострадавших, находящихся в состоянии алкогольного и "наркеугичеекого опьянения. Вторая группа поражаемого холодом контингента включает людей, занятых активным отды-хом: охотников, лыжников, альпинистов и пловцов-моржей.
В США ежегодно около 700 человек умирают от случайной первичной гипотермии.
В г. Алматы за 2006-2007 годы от воздействия низкой температуры окружаюшей среды пострадали 195 человек, среди которых смерть де; прибытия «Скорой помощи» отмечена у 16 (8,2%), смерть в присутствии - у 12 (6,1 %). В стационарах, несмотря на проводимые ресусситаци-онные мероприятия и активное отогревание, погибло 1 I пострадавших (6,5%) от общего числа доставленных больных с переохлаждением.
Большинство людей хорошо переносят легкую гипотермию (32-3.5*0 температуры тела), которая не связана со значительной заболеваемостью или смертностью. Наоборот, во многих медицинских центрах выявлен показатель с мертности, составляющий 21% при умеренной гипотермии (21М2'С температура тела). Смертность экспоненциально возрастает при тяжелой гипотермии температура тела ниже 2ЬсО.
В отношении половой принадлеж-
нос ¡и рагмиим не обнаружено. Леи» и пожилые моли находяц и в фуппо риска и ио< I упаки в отделение неоможнои цомоши без очевидных симптомов гипотермии.
Клинические проявления гипотермии
Гипотермия обычно без особого тру-да выявляется, если имеются указания на недавнее подвергание воздействию холода. Однако легкая и умеренная гипотермия могут проявляться симптомами, вводящими в заблуждение: оглушенность, головокружение, озноб или одышка.
Компаньоны больного часто замечают нача \ьные симптомы в момент охлаждения. Симптомы включают изменения в настроении, раздражительность, снижение рассудительности или усталость. Друзья могут заметить, что больной демонстрировал парадоксальное раздевание пострадавший при тяжелой гипотермии снимает одежду в ответ на длительный чолодовой стресс). Невнятная речь и атаксия могут напоминать нарушение мозгового кровообращения. Глубокая гипотермия может проявлять себя комой или остановкой работы сердил.
Легкая гипотермия проявляет себя вялостью, спутанностью сознания, ознобом дрожью, утратой моторной координации.
При умеренной гипотермии появляется брел, звучит вялость рефлексов.
Манифес таиия тяжелой гипотермии: очень холодная кожа, невосприимчивость, кома, затрудненное дыхание, патологический ритм сердца.
Ключом к установлению диагноза гипотермии является быстрое определение температуры тела больного. В отделении неотложной помощи температуру тела лучше всего измерять при помош 1 зон-довых термометров в мочевом пузыре, прямой кишке и пишеводе. Специальные зонды мо'ут быть использованы орально или ректально, но они не всегда отражают истинную температуру тела. ( осторожностью следует полагаться на данные температуры, полученные при погружении ректального термометра в фекальные мас с ы, поскольку при этом может быть зарегистрирована ошибочно низкая температура. Показатели температуры, измеренные зондом, также могут отс тавать от величины температуры тела в ходе отогревания пострадавшего. Вдобавок ко всему, термометр может выпасть; это следует заподозрить, ес ли
данные 1емпц»<т|лы |1'мпс-ра1\[н • - :
Определение к-л л л .ры ■ оказать помощь во из пого дпаг нозаг у г;г: ып>* _ ментальным стагтус .V С Л 1МК, передо ?ир< • гольной интоксикаип* «г ми заболеваниями. И*мере»« туры тела позволит п»,лтрп -ц яг»
присутствие гипотерм;.....ычо-'о сшщ
ния. При каждой данной специфичес кие физикальнь* данные различаются у различного ---.---г больных. Однако обследование обеспечит возможность подрасделен»« присутствующих симптомов на легкие умеренные и тяжелые гйпотермичес ки<г признаки.
Легкая гипотермия: при температур^ .34-3 5 °С у большинства пострадавши* сильно дрожат конечности; при падении температуры ниже 34-С у пострадавших развивается нарушение рассудительности, амнезия и дизартрия, может увеличиться число дыхательных движений; при температуре 33°С типично отмечаются атаксия и апатия, но больные в большинстве случаев гемодинамически стабильны и способны компенсировать возникшие нарушения.
Умеренная гипотермия: уменьшается поглощение кислорода, еше более подавляется 1_1НС; большинство больных при температуре 32°С или ниже пребывают в состоянии ступора; при достижении температуры тела 31 °С и ниже тело теряет свою способность продуцировать тепло путем дрожания; при температуре тела 30°С у пострадавших возникает риск развития аритмии, может наблюдаться фибрилляция предсердий и другие нарушения ритма предсердий и желудочков, пульс продолжает прогрессивно замедляться. уменьшается сердечный выброс; при температуре тела 28-ЗОсС зрачки заметно расширяются и минимально реагируют на свет -состояние, напоминающее смерть головного мозга.
Тяжелая гипотермия (меньше 28°0: при температуре тела 28°С сердце становится вос приимчивым к возникновению фибрилляции желудочков, еше больше угнетается сократимость миокарда; отмечаемся ржидпооь, апноэ, пульс отсутствует, развиваются арефлексия. невосприимчивость, фиксированные зрачки.
Нарушение теплопродукции. Неко-
■.; г -<-• i иол( .i и>ил'кие причины имеют
1IIK >шк t (Ис к p,R (' I р< )ЙС ! ВЗМ ЖЛОКрИИНЫХ
)\) lnniif что может вызвать уменьше-uic продукции тепла. Они включают и .-»штуитари jm, t ипоалренализм и и ! тиреопдизм. Имейте в виду указанные состояния у больных с наличием -г ",'ьж нимои гипотермии, которая не юллается отогреванию при применении стандартной терапии. Другие причины включают тяжелое нарушение питания, гипогликемию и нейромышечную неэффективность. отмечаемую в < тарчегком возрасте.
Увеличенная потеря тепла. Указанная категория состоит из случайной гипотермии обус човлеиной чаше всего погружение« в холодную воду и является .1 .••rr распространенной формой гип исрмт» наблюдающейся в отделе-.. . тл - ой медицинской помощи, .»ри-родер^ия ожоги или псориаз) сни--способность тела к сохранению
• - Ятр'." ен"ыми причинами являются гм'.Е^чи? холодных растворов, чрезмер-- - avv а дение при тепловом уларе, что .-р>1вг;дит к развитию гипотермии за счет повышенной потери тепла.
Нарушение терморегуляции. Различ-причины могут вызвать нарушение терморегуляции, но, в основном, это связано с неспособностью гипоталамуса регулировать температуру тела. Это может встречаться при травме UHC, ОНМК, токсических и метаболических расстройствах, интракраниальном кровотечении, болезни Паркинсона. опухолях UHC и множественном склерозе. Остальные причины включают сепсис, множественную травму и уремию.
Лабораторные
и инструментальные исслелования
Газы артериальной крови. У больных в состоянии гипотермии газовый состав артериальной крови указывает на более высокий уровень содержания кис лорода и углекислого газа и более низкий уровень рН, чем это фактически наблюдается у таких больных. Лучшим подходом является интерпретация неправильных данных газового состава артериальной крови путем проведения сравнения с нормальными данными при le.Miieparype
больные в состоянии гипотермии, в основном, имеют низкий уровень во лемии вследствие холодового диуреза. В ре ',ультате этого показатель i ематокрита
М1 >жы бьп ьоомаичиво высоким Уровень гематокрнта увеличивается на 2% при снижении температуры (ела на каждый 1 градус.
Гипотермия может быть представлена различиями колебаниями уровня электролитов и не существуют ясных тенденций пли прогнозов в отношении отклонений от мо;>мы содержания электролитов и размахе- и\ колебания. Уровень калия в плазме \/ожет быть полезен для оценки прогноза. Уровень 10 ммоль/л или выше связан с очень малой вероятностью в отношении восстановления жизни. Классические изменения на ЭКГ при гиперкалиемии могут отс утствовать или быть незначительными. Хроническая гипотермия порой может приводить к гипокалиемии.
При гипотермии часто страдает механизм коагуляции, вс ледс твие чего может иметь место синдром диссеминирован-ной внутрисосудистой свертываемости. Коагулопатия обусловлена, вероятно, несостоятельностью ферментных реакции в процессе свертывания, вызванной снижением температуры тела. Так как кинетические тесты коагуляции выполняются в лаборатории при температуре 37°С, то ожидают, что клинически очевидная коагу лопатия не будет отражаться обманчиво нормальными лабораторными данными.
Рентгенография грудной клетки показана больным с гипоксией. Обыкновенно < >бнару живаются ас пирационная пневмония и отек легких. Пациентам с травмой и измененным ментальным состоянием при неустановленной причине гипотермии может потребоваться бесконтрастная компьютерная томография головы и дальнейшие исследования для стандартной оценки при наличии травмы.
Лечение
Догоспитальная помошь. Самой главной задачей должно быть предотвращение злокачественной сердечной диеритмии. У больных в сознании может внезапно развиться желудочковая фибрилляция, поэтому спасатели должны избегать случайных резких движений у больных в состоянии тяжелой I ипотермии. Больных, у которых развилась индуцированная гипотермией диеритмия на месте про-И1 шествия, весьма трудно возвратить к жизни. Каким механизмом охлажденное сердце сбиваете я на фибрилляцию желудочков ос таетс я с порным.
Вольные, у которых развиваетс я гипо-
/ерлшя При г и и |>у /киши I; хим иную под у имеюI «амын высокий риск развития фибрилляции Ж'-лу домков. (лас а тели должны чшнммпзировать движения у таких больных и заботиться о бережном и *влечснии из волы. Отдельные сообщения о возможности внезапной карди-альмой смерти при интубации трахеи, по-видимому, сильно преувеличены, особенно, если больной не получал адекватной преоксигенании. Лидокаин практически не дает эффекта при желудочковой дисритмии, обусловленной гипст рмиеи. Многие а вторы настаивают на профилактическом использовании бретилия в случаях тяжелой гипотермии, ~де возможен спонтанный переход в фибрилляцию желудочков. Эта рекомендация основана на успехах подобной терапии в экспериментах и отдельных сообщениях применения этого лекарства на человеке. Нарушения сердечного ритма начинают возникать при температуре тела, равной 30ЛС. Восприимчивость к желудочковой фибрилляции особенно высока при температуре тела 22°С.
Бретилий (5 мг/кг начальная доза) рекомендован всем больным с гипотермией, у которых появляются признаки эктопического желудочкового ритма пли явные признаки дисритмии. Однако бретилий прекратили производить из-за нехватки с ырья, и он недоступен для многих медицинских учреждений с 1999 г. Хотя оптимальная доза и точная скорость инфузии д\я бретилия до сих пор остается неизвестной, рассмотрите профилактическое назначение бретилия пациентам при температуре тела ниже
зо°с.
Аля предотвращения нарушений сердечного ритма при продолжающейся гипотермии спасатели и парамедики должны начать попытки согревания на месте происшествия. Следует бережно разместить больных в с олее благоприятные условия окружающей среды для уменьшения дальнейшей потери тепла вследствие испарения, кондукиии и конвекции. Необходимо снять мокрую одежду, укрыть пострадавшего сухим одеялом или спальным мешком. Рекомендуется начинать активное наружное согревание пациента теплыми предметами (например, бутылками < горячей водой), приложенными к подмышечным и паховым областям и животу. Нужно быть бдительным, чтобы не вызвать ожоги тела пострадавшего при использовании
активною iiapv/MЮ1 •; < < 11 -: н.-ч. Пот т-блап «приятных обсюягелы тах - м и недоступны горячие пакечы. спасаи-лн мо/ у т npnoei путь к контакту с вое/ о к-v» с телом пострадавшего.
Фибрилляция желудочков \ замер*-шет больного является безнадежным состоянием. В общем, дефибрилляция не оказывает эффекта при пониженной температуре тела и в тех случаях, когда оборудование для рееусемтации недоступно. При таких обстоятельствах нужно попытатьс я применить химическую конверсию сердца внутривенным введением бретилия с полномасштабной сердечно-легочной ресусситацией до того момента, пока спасатели не смогут начать активное согревание и не выполнят успешную дефибрилляцию.
Мероприятия в отделении неотложной медицинской помощи
Необходимо определить находится ли больной в умеренной или глубокой степе-пи гипотермии. Пострадавшие с глубокой гипотермией представлены сгупорозным состоянием и сердечной диеритмией при температуре тела 30СС и ниже. Следует измерять температуру тела, используя пищеводный, ректальный или мочевой термометр. Ушной термометр не надежен в случае глубокой гипотермии и нет смысла его использовать. Больных с умеренной гипотермией можно согреть любыми доступными средствами (например, теплыми одеялами, удалением холодной одежды), поскольку у них сравнительно низкий риск рззви/ия нарушений ритма сердца.
Глубокая гипотермия является ис тинно неотложной ситуацией, которую следует устранять также интенсивно, как и инфаркт миокарда. Агрессивное лечение в отношении поддержания и восстановления перфузии сердца и увеличения оксигенаиии показано в течение длительного Периода, пока температура /ела не достигнет по крайне мере i2°C.
Не следует пытаться проводить ресус-ситаиию больным с замерзшей грудной клеткой, когда проведение грудной помпы невозможно. Рекомендуется осторожно обращаться с больными при установленной глубокой гипотермии и принимать неотложные меры по предотвращению перерождения сердечной активнос ти в злокачественную диеритмию. Больные с глубокой гипотермией, у которых выявляются эктопические очаги, являются кандидатами лля назначения бретилия.
I Начальна» д<оа ' • ■ - внутривенно1при
НС**IVWMMIK 41 nii«r«JpllU вводят 10 мг/ и) дня П|х-дотврашеиия возникновения ••• «о и фмирплляции. Сдедует продолжать начатое ранее I оицжванис. насадить подачу увлажненного *ис\орода. Все растворы для внутривенного введения необходимо подозревать. а вокруг больного разместить - - ■ \амгы и теплые одеяла. Раствор Г . менять не рекомендуется, «.лажденная печень не в состоя-«v «.^таоолнчироаать лактат.
; -.-'ь с использованием жидкости, j г гретой ли 65;С, продемонстрировав • ьшук> эффективность в лечении Tç^t- ^ >й гипотермии. В ургентной ситуа-- - ти для инфузии, в которых не - •• ся декстроза или кровь, можно ~ :гзть в микроволновой печи.
По», ле того как использованы простые меры, рассмотрите более сложные варианты согревания. Оптимальная со-г,€ваюшая техника зависит от состояния ¡.»ента. Больные в сознании, у которых не наблюдаются признаки дальнейшего о • • а хде н и я организма, и обн а руж и -еэстся правильный сердечный ритм, не требуют интенсивного вмешательства, • г >ме выше указанных методов.
Необходимо обсудить алгоритм дп\ьнейших вмешательств у паииентов признакачж ухудшения состояния, находящихся в бессознательном состоянии, имеюших нарушения сердечного ритма Или выглядящих мертвыми. Недавние исследования, основанные на 16-летнем обзоре случаев глубокой гипотермии, подтверждаю! оправданность агрессивной терапии. Изучение 32 швейцарских больных с гипотермией и остановкой сердиа показало, что 15 больных были успешно оживлены благодаря использованию агрессивной техники с полным восстановлением неврологических функиий.
В ранних исследованиях установлено, что согревание со скоростью свыше 2СС в I час уменьшает смертность по сравнению с более низкой скоростью отогревания.
Методы агрессивного согревания можно подразделить на медленные, умеренные и быстрые. Медленное согревание обес печивает организм теплом в количестве 17-30 ккал в час, что соответствует повышению температуры на 0,3-1,2'С в час. Медленное согревание включаем нлревание инфузиопной жид-
кости до 41 ( 17 ккал/час); nai ревание увлажнен.)«л о кислорода. подаваемою через маску í30 кка\/ча< или 0,7 С/час); на) ревание одеял К),У 'С час); на) ревание увлажненного кислорода, подаваемою через >ндотрахеальную трубку (1,2 С час). Эндогенные физиологические механизмы больного, при их сохранности, обеспечивают такую же скорость согревания <30 кка.учас).
Методы умеренного согревания обеспечивают теплом приблизительно со скоростью 3°С/час. Методы включают промывание желудка теплой водой (2,8"С/час). внутривенное введение жидкос ти, нагретой до 65 °С <2,9°С/час), перитонеальный лаваж жидкос тью с температурой 45°С со скоростью 4 ,л/час (70 ккал/час или 3.0" С/ч ас).
Методы быстрого согревания обеспечивают теплом со скоростью более чем 100 ккал/час. Они вк \ючают торакальный лаваж со скоростью вливания жидкости 500 мл мин (6,1 "С/час), сердечно-легочное шунтирование (400 ккал/час или 18сС/час), торакальный лаваж со скоростью 2 л/мин (19,7*С/час) и по-гружение в теплую воду (1500 ккал/час). Для сравнения эндогенное лрожание дает согревание организма со скоростью 300 ккал/час.
Не существует неинвазивной техники, обеспечивающей согревание с такой же скоростью, как погружение в теплую воду. Известная, как емкость Хаббарда. техника погружения успешно согревает пострадавших, находящихся в глубокой гипотермии. К несчастью, больные, требующие быстрого согревания в отделении неотложной помоши, одновременно нуждаются в мониторинге сердиа и внутривенной терапии, которые трудно проводить) юд водой. Проведение деф^брилляиии напрасно в случае, если температура тела больного падает ниже 30°С.
Следует безотлагательно начинать сердечно-легочную ресусс итаиию больным, у которых развивается желудочковая фибрилляиия. Таким больным проводят дефибрилляцию (2 Дж/кг) наряду с быстрым введением бретилия (10 мг/ кг). Есть смысл обсудить возможность применения сердечнососудистого шунтирования при любых с лучаях фибрилляции желудочков или при ухудшении состояния на фоне глубокой гипотермии.
В безысходных ситуациях тяжелой гипотермии необходима горакотомия с
прямым массажем п пепосролт икпшмм «ног роваписм I ердпа. Кардиошракаль-ное шупшрование успешно в с лучаях случайной гипотермии < длительном остановкой сердиа. Для успеха ипвазив-ного метода шунтирование должно быть произведено как можно скорее. Если ожидается задержка, то врачу следует быс тро выполнить шунтирование в промежутке ресусс итаиии путем установления сердечных катетеров в бедренную вену и артерию. Может потребоваться разрез в паховой облас ти для облегчения установления катетеров; ее ли необходимо рассечение-делайте его без колебания. В тех случаях, когда шунтирование недоступно или задерживается, можно применить два метода внутреннего согревания, приводимых ниже: торакальный \аваж подогретой жидкостью и артерио-венозный противоточный обмен теплой жидкостью.
Торакальный лаваж: в левой половине плевральной полости устанавливают два катетера калибра .18 по Френчу (в третьем межреберном промежутке по среднеключичной линии и в шестом меж-реберье по средней аксиллярной линии). Изотоническии раствор в 3-литровом мешке нагревают ло 41 С, после чего вливают через верхнюю трубку со скоростью 2л/мин, дренирование обеспечиваете я под действием гравитации через нижнюю трубку.
Артериовенозный нагреваюшии метод, разработанный в Университете Вашингтона, использует модифицированную технику шунтирования для быстрого нагревания крови, используя теплую жидкость. Лечение предпочтительно для пациентов с глубокой гипотермией и явным угнетением гемодинамическо! о статуса или остановкой сердца. Артериовенозное нагревание требует наличия спонтанного пульса, поскольку кровяное давление
движем г-н. «. .• ре"» моду \Ь. В «« !■• шунк-внеи- и-'и'.-. с Лртериовенознь • ~ _ пых в состоянии - .1. * 5 раз быстрее ■.-.•-г.- ->-< 199 минутами' м методы. демонстрируй -и * зателей с мертности. Осложнения и прогноз
Осложнения гипотео\-.-.-: ные аритмии; б) гипотензия. шаяся вторично в результате ваюдилатации при согрева»-;1.- .-: рационная пневмония; г) оте* чегк.м д) панкреатит; е) перитонит; ж крози-течение из ЖКТ; з) острый тубулярный некроз; к) внутрисосулистый тромбоз V метаболический ацидоз; м) рабдомиолиз н) гангрена; с;) футлярный синдром.
Риск осложнений и смерти зависит от степени тяжести гипотермии и сопутствующих заболеваний. Полное выздоровление обычно наблюдается у здоровых индивидуумов с: легкой и умеренной степенью гипотермии (показатель смертности менее 5%). Детальность среди пациентов с тяжелой гт ютермиеи, особенно при наличии сопутствующих заболевании, превышает 50%.
Медицинские ошибки
1. Главной ловушкой ошибочной диагностики является отсутствие контроля над температурой тела.
2. Лечение больного с гипотермией без учета причин и сопутствующих состояний, таких как сепсис, передозировка лекарств и т.п.
3. Следует всегда иметь в виду вероятность с опутствующей травмы, особенно головы и брюшной полости, у пострадавших с тяжелой гипотермией, которые не в состоянии поведать истинный анамнез.
Резюме
Проблема определения смерти у пострадавшего в гипотермическом состоянии остается наиболее противоречивой и актуальной на сегодняшний день. Обоснованным подходом к этой проблеме является проведение ресуссигапии всем пациентам с гипотермией при отсутствии признаков замороженной грудной клетки и других явных проявлений поражений, несовместимых с жизнью.
Пациента следует настойчиво отогревать и проводить ресусситаиию ло повышения температуры тела выше 32°С. Если отсутствуют признаки жизни и пациент не реагирует на ллеры по ресусситаиии показано ее прекращение. При постановке проблемы и анализе следует принимать во внимание различные параметры: возраст пациента и сопутствующие обстоятельства, т.е. клиническое суждение должно учитывать индивидуальные особенности пострадавшего.
Уровень калия в сыворотке крови может оказаться полезным для определения момента прекращения ресусситаиии: пациенты с уровнем калия 10 ммоль/л и более имеют очень плохой прогноз.
Глубокая t ипотсрмия может подражать клинической смерти. Однако пациенты с глубокой гипотермией могут быть успешно реанимированы с хорошими результатами в отношении восстановления неврологических функций.
Ссылки:
1. Abella BS, Rhee JW, Huang KN. et al: Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation, 2005 Feb.
2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. New England journal Medicine, 2002 Feb 21.
3. Brunette DD, Sterner S. Robinson EP, Ruiz E: Comparison of gastric lavage and thoracic cavity lavage in the treatment of severe hvpothermia in dogs. Annals Emergency Medicine, 1987 Nov.
4. Buckley JJ, Bosch OK, Bacaner MB: Prevention of ventricular fibrillation during hvpothermia with bretylium tosylate. Anesthesiology, 19Г1 Jul-Aug.
5. Danzl DF. Pozo< RS: Accidental hypothermia. New England journal Medicine, 1994 Dec 29.
6. Danzl DF, Pozos RS. Hamlet MP: Accidental hypothermia. In: Wilderness Medicine. Ed. Auerbach, 2007
7. Gentilello LM Cobean RA, Offner PJ, et al: Continuous arteriovenous rewarming: rapid reversal of hvpothermia in criticallv ill patients. Journal Trauma, 1992 Mar.
H:>i К \ S -verud SA: Closed thoracic cavity lavage in the treatment of severe hypothermia in human be;n£v Annals Emergencv Medicine, 1990 Feb.
9 Piaisier BR: Thoracic lavage in accidental hypothermia with cardiac arrest - report of a case and review or the ¡¡terature. Resuscitation, 2005 Jul.
10. Trauma. Emergency Resuscitation, Perioperative Anesthesia, Surgical Management. William Wilson et al. Informa, 2007
11 Ulrich AS, Rathlev NK: Hypothermia and localized cold injuries. Emergency Medicine, 2004 May.
1 2. VSalpoth BH, Walpoth-Aslan BN, Mattle HP, et al: Outcome of survivors of accidental deep hypothermia and circulatory arrest treated with extracorporeal blood warming. New England Journal Medicine, 1997 Nov.
13. Wilkerson JA: Hypothermia, Frostbite, and other Cold Injuries. 1986.
НЕОТЛОЖНЫЕ ДЕЙСТВИЯ ПРИ КАРАИОГЕННОЧ ШОКЕ
Рахнмоасв P C., Iлшснов Д.К., Лнгроповд Э.Л., Хлйрулин Р.З., кдфедрл Неотложной Медицины, АГИУВ
Кардиогенный шок (КШ) характеризуете я снижением насосной способности с ердца, что приводит к шокоподобному состоянию (обшей гипоперфузии). Наиболее часто KL1J встречается при остром инфаркте миокарда (ОИМ).
Как и при других шоковых состояниях, КШ расс матривается как клинический диагноз, характеризующийся снижением выделения мочи, изменением у|х>вня сознания и гипотензией. Другие клинические особенности включают увеличение наполнения яремных вен, ритм галопа и отек легких. Самые последние проспективные исследования КШ определяют этот вид шока как остойчивую гипотензию (систолическое АД менее 90 мм рт. ст., длящуюся более М) мин) с явной тканевой гипоперфузией при ло< та точном давлении наполнения левого желудочка (Hochman, 1949). Тканевая гипоперфузия была определена как «холодная периферия»(конечности холоднее, чем общая температура тела), олигурия «меньше 30 мл/ч) или их сочетание.
Патофизиология
Самым частым инициирующим фактором КШ является ОИМ. Мертвый миокард не в состоянии сокращаться; в классическом понятии при необратимой гибели 40% миокарда (особенно передней стенки сердца) может развиться КШ. На механическом уровне заметное снижение сократимости уменьшает фракцию изгнания и сердечный выброс. Это приводит к увеличению желудочкового давления наполнения, увеличению камер сердца и, в конечном счете, би-вентрикулярной недостаточности, что приводит к системной гипотензии и/или отеку легкого. Исследования КШ, однако, продемонстрировали, что выброс левого желудочка не всегда снижается при кардиогенним шоке. Дополнительные данные включают: а) отсутствие подъема системного сосудистого сопротивления в ответ на вазоп рессоры; б) большинство выживишх пациентов имели 1 класс застойной сердечной недостаточности по
