CC BY
25
Комплексные методы оценки состояния сосудистого русла для определения тактики коронарных внутрисосудистых вмешательств
Е.П. Кохан, В.А. Иванов, М.Ю. Мовсесянц1, А.Б. Шамес, Ю.А. Бобков, С.А. Терехин, И.В. Трунин, В.Л. Смирнов, А.В. Иванов ФГУ 3-й ЦВКГим. А.А. Вишневского, г. Красногорск
Ключевые слова: коронарная ангиография, расчетная коронарная ангиография, внутрисо-судистое ультразвуковое исследование, внутри-сосудистая манометрия, фракционный резерв кровотока.
Список сокращений
АКШ — аортокоронарное шунтирование ВСМ — внутрисосудистая манометрия ВСУЗИ — внутрисосудистое ультразвуковое
исследование ИБС — ишемическая болезнь сердца КАГ — коронарная ангиография МППА — минимальная площадь просвета артерии ОВ ЛКА — огибающая ветвь левой коронарной артерии
ПКА — правая коронарная артерия ПМЖВ ЛКА — передняя межжелудочковая ветвь
левой коронарной артерии РКАГ — расчетная коронарная ангиография ФК — функциональный класс ФРК — фракционный резерв кровотока ЧКИ — чрескожная коронарная интервенция
Введение
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах. На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС. Все это определяет актуальность своевременной диагностики ИБС (1).
Коронарная ангиография (КАГ), начиная с 50-х годов ХХ века, превратилась в «золотой стандарт» диагностики и до сих пор не утратила своего значения. Но тем не менее даже это исследование в полной мере не может дать необходимой картины поражения коронарных артерий.
Внутрисосудистые методы исследования, к
1 Иванов В. А., Мовсесянц М. Ю. 143420, Московская область, Красногорский район, п/о Архангельское, ФГУ 3-й ЦВКГ им. А.А. Вишневского. Тел.: (495) 564-63-76. Факс: (495) 561-93-25.
E-mail: ivanov-angio@yandex.ru, mov-maik@rambler Статья получена 12 августа 2006 г. Принята в печать 9 ноября 2006 г.
которым относятся внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и внутрисосудистая манометрия (ВСМ), являются современными методами нерентгеновской диагностики, позволяющими получить новый уровень информации по сравнению с коронарной ангиографией.
ВСУЗИ имеет ряд преимуществ перед КАГ: томографическое, а не планиметрическое, а точнее, силуэтное изображение; прямая визуализация просвета, а не его «тени»; возможность визуализации всех структур стенки с высоким разрешением; отсутствие необходимости введения контрастного вещества; непосредственное измерение диаметра и площади просвета; прямая, а не косвенная визуализация бляшки, с возможностью ее дифференцированной оценки; большая чувствительность в выявлении дис-секции стенки артерии (2, 3). Toshihiko Nishioka et al., сравнивая результаты ВСУЗИ с результатами перфузионной сцинтиграфии миокарда, установили, что минимальная площадь просвета артерии (МППА) составляет около 4 мм2 для прогнозирования обратимых нарушений перфузии по результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда (4).
При всех положительных характеристиках ВСУЗИ его применение ограничено тем фактом, что это исследование обеспечивает получение только анатомической информации. ВСМ позволяет получить данные о функциональном состоянии сосудистого русла и определить гемодина-мическую значимость стенозов.
С помощью специального проводника производится измерение давления в коронарной артерии дистальнее стеноза. Далее определяется величина фракционного резерва кровотока (ФРК), которая является отношением дисталь-ного среднего коронарного давления к проксимальному среднему коронарному давлению, определенного при помощи измерительного проводника на высоте гиперемии (через 20 с после интракоронарного введения папаверина). В неизмененной коронарной артерии величина фракционного резерва кровотока равна 1,0 (5). По данным исследований Nico H.J. Pijls et al., сравнивавших результаты нагрузочных проб с результатами ВСМ, было установлено пограничное значение величины ФРК, составившее 0,75. При снижении данного значения - менее 0,75, стеноз определяется как гемодинамически
значимый (6, 7). В настоящее время еще идут дискуссии о показаниях к исследованию фракционного резерва кровотока, его диагностической значимости.
Цель исследования. Комплексная оценка состояния сосудистого русла при стенозах коронарных артерий от 50 до 70% для определения тактики рентгенохирургического вмешательства у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Материал и методы
На базе 3-го ЦВКГ им. А.А. Вишневского обследовано 73 пациента с ишемической болезнью сердца (из них 65 мужчин), средний возраст которых составил 49 лет (± 5,5 года). Критериями отбора являлись наличие стабильной стенокардии напряжения II-III ФК по классификации Канадской ассоциации кардиологов 1976 г (1), стенозов коронарных артерий от 50 до 70% по данным КАГ и адекватная медикаментозная терапия. В исследование не включались пациенты с острым коронарным синдромом. 38 пациентов (52,1%) в прошлом перенесли ИМ с сохраняющейся стенокардией напряжения II-III ФК; у 35 пациентов (47,9%) отмечалась стенокардия напряжения II-III ФК без ИМ в анамнезе.
Расчетная коронарная ангиография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование и внутрисосудистая манометрия
Катетеризация коронарных артерий выполнялась стандартным трансфеморальным доступом. В начале процедуры всем пациентам вводился гепарин (5000 ЕД болюсно). Дополнительное введение гепарина осуществляли в том случае, если процедура длилась более 90 мин. Нитроглицерин (100 мкг) вводился перед коронарной ангиографией и каждые 30 мин в течение процедуры.
Расчетная коронарная ангиография (РКАГ) анализировалась с использованием системы автоматического анализа контура. В качестве калибровочного стандарта использовался проводниковый катетер. Измерения производились в кадре, наилучшим образом отражающем стено-зированный и референсный сегменты артерии. Измерялся минимальный диаметр стенозиро-ванного сегмента. Определялись минимальное и максимальное расстояния от границы стеноза до наружной границы сосуда, на основании чего рассчитывался индекс эксцентричности (ИЭ) стеноза. Ангиографическая длина стеноза рассчитывалась как расстояние между проксимальной и дистальной границами стеноза. Кальциноз выявлялся на основании наличия дополнительной «тени» в проекции стеноза.
После диагностической ангиографии было выполнено ВСУЗИ. Через стеноз проводился коронарный проводник 0,014", по которому непосредственно за стенозом устанавливался датчик для ВСУЗИ. После этого осуществляли автоматическое (со скоростью 0,5 или 1 мм/с)
или ручное вытягивание датчика, во время которого непрерывно регистрировалось внутрисосудистое ультразвуковое изображение. Измерения проводились с использованием программного обеспечения, интегрированного в аппарат для ВСУЗИ. Площадь просвета определялась по границе интимы (рис. 1), площадь сосуда по наруж-
Рис. 1. ВСУЗИ: контуром обозначена площадь просвета артерии.
ной эластической мембране (НЭМ) (8).
Давление в аорте измерялось через проводниковый катетер размером 6F или 7F В ангио-графически нормальном референсном сосуде и дистальнее стеноза в целевом сосуде скорость кровотока измерялась с помощью оригинального 0,014-дюймового проводника, который объединяет стандартный допплеровский датчик на кончике и стандартный датчик давления, расположенный на 3 см проксимальнее кончика измерительного проводника. Сенсоры позиционировались в одном и том же месте для всех измерений, полученных в течение процедуры. Давление в аорте (Ра), коронарное давление и величина фракционного резерва кровотока (ФРК = Pd/Pa), а также ЭКГ непрерывно записывались в покое и в течение гиперемии после болюсного внутри-коронарного введения папаверина (12 мг — для левой коронарной артерии, 8 мг — для правой коронарной артерии) (6) (рис. 2).
КАГ и ВСУЗИ были выполнены всем пациентам. 1 -ю группу наблюдения составили 47 (64,4%) пациентов с минимальной площадью просвета артерии менее 4,0 мм2.
Остальным 26 пациентам с минимальной площадью просвета артерии более 4,0 мм2 дополнительно проводилось измерение фракционного резерва кровотока.
Во 2-ю группу наблюдения вошли 9 (12,3 %) пациентов с величиной ФРК менее 0,75.
В 3-й группе было 17 (23,3 %) больных с вели-
Рис. 2. Изображены кривая давления в аорте (Ра), кривая коронарного давления и величина ФРК после интракоронарного введения папаверина.
чиной ФРК более 0,75.
По данным КАГ и ВСУЗИ наиболее часто в сте-нозирующий процесс были вовлечены передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии - 53,7%, правая коронарная артерия - 26,6% и огибающая ветвь левой коронарной артерии -19,7%. Большая часть стенозов были тубулярными 40,8% (от 10 до 20 мм), диффузными 30,1% (более 20 мм) и дискретными 29,1% (менее 10 мм).
Результаты
В 1-й группе наблюдения минимальная площадь просвета артерии по результатам ВСУЗИ составила менее 4,0 мм2. Этим больным была выполнена коронарная ангиопластика со стенти-рованием под контролем ВСУЗИ.
Во 2-й группе минимальная площадь просвета артерии по результатам ВСУЗИ составила более 4,0 мм2, а величина ФРК менее 0,75. В этой группе также выполнялась коронарная ангиопластика со стентированием под контролем ВСУЗИ и измерением величины ФРК после вмешательства.
В 3-й группе наблюдения коронарная ангиопластика со стентированием не выполнялась, так как минимальная площадь просвета анатомически обеспечивала достаточный кровоток по артерии. Пациентам этой группы наблюдения была назначена медикаментозная терапия, и они были выписаны под наблюдение кардиолога.
Результаты рентгенохирургического вмешательства оценивались по данным РКАГ ВСУЗИ и
ВСМ (табл. 1).
Положительные ангиографические, ультразвуковые и манометрические результаты были получены в 100% наблюдениях.
Клинически эффективными считались вмешательства, в результате которых происходило повышении толерантности к физической нагрузке на 2 или более ФК или при полном исчезновении стенокардии и/или объективных признаков ишемии. При отсутствии повышения переносимости нагрузок или возобновления симптоматики стенокардии на госпитальном этапе вмешательство
Таблица 2
1-я и 2-я группы Пациенты
n %
Повышение на 2 и более ФК 52 93
Повышение на 1 ФК 3 5,3
Прежняя симптоматика стенокардии 1 1,7
считалось неэффективным (табл. 2).
В 3-й группе проводилась оценка в течение 6 мес после вмешательства по наличию или отсутствию больших кардиальных событий, к которым относятся возвратная ишемия, ОИМ, повторная
Таблица 3
Показатели в течение 6 мес наблюдения Пациенты
n %
Без изменений 16 94,1
Возвратная ишемия 1 5,9
ОИМ 0 0
Повторная ЧКИ 0 0
АКШ 0 0
Смерть 0 0
ЧКИ, АКШ, смерть (табл. 3).
Из 17 пациентов 3-й группы через 4 мес наблюдения у 1 пациента возобновилась прежняя симптоматика стенокардии. При контрольной КАГ, ВСУЗИ и измерении величины ФРК были получе-
Таблица 4
Начало наблюдения После 4 мес наблюдения
РКАГ, % Стеноз ПМЖВ, 55 Стеноз ПМЖВ 65
ВСУЗИ (МППА), мм2 4,4 4,1
ФРК 0,81 0,74
ны следующие данные (табл. 4).
Пациенту выполнена коронарная ангиопластика со стентированием под контролем ВСУЗИ и измерением ФРК. Результат был положительным по ангиографическим, ультразвуковым и манометрическим критериям. На госпитальном этапе наблюдения толерантность к физической нагруз-
Таблица 1
Критерии оценки Положительные Отрицательные
Ангиографические Остаточный стеноз не более 20% Кровоток по TIMI III Отсутствие диссекций Остаточный стеноз более 20% Кровоток по TIMI менее III Наличиедиссекций D-F
ВСУЗИ Критерии MUSIC Имплантация стента по всей протяженности поражения Достижение адекватной площади просвета внутри стента Симметричное расправление стента ДПми»/ДПмж* больше или равно 0,7* Имплантация стента не по всей протяженности поражения Недостаточная площадь просвета внутри стента Несимметричное расправление стента ДПмин/ДПмакс* меньше 0,7
Манометрические (ФРК) ФРК больше 0,9 ФРК меньше 0,9
*ДП - диаметр просвета.
ке увеличилась на 2 ФК.
Обсуждение
На основании результатов комплексной оценки коронарного русла был проведен анализ данных пациентов со стенозами коронарных артерий от 50 до 70%. По нашему мнению, ангиографиче-ская картина таких стенозов является наиболее неоднозначной и дает повод для субъективной оценки интервенционным кардиоангиологом (5). Это может приводить к диагностическим ошибкам и, как следствие, к неоправданному стенти-рованию. В связи с этим КАГ необходимо дополнять более достоверными методами оценки сосудистого русла, которые позволяют уточнить анатомические и функциональные особенности поражения коронарных артерий.
На основании результатов проспективных многоцентровых исследований (COMIUS, MUSIC, SIPS, CRUISE) и исследований, проведенных в 3-м ЦВКГ им. А.А. Вишневского, установлено, что ВСУЗИ позволяет определить истинную площадь просвета коронарных артерий, анатомическую структуру атеросклеротической бляшки, площадь остаточного просвета и протяженность поражения. При выполнении рентгенохирургического вмешательства следует подобрать необходимый стент по диаметру и длине, а после имплантации стента - оценить его раскрытие и площадь просвета внутри стента, при недостаточной площади просвета внутри стента — провести дополнительную ангиопластику большим атмосферным давлением. Данные критерии при сопоставлении отдаленных результатов существенно снижают количество рестенозов (8-11).
В нашем исследовании одним из основных критериев отбора пациентов являлась минимальная площадь просвета артерии по результатам ВСУЗИ. Так, минимальная площадь просвета менее 4 мм2 служит однозначным показанием для проведения ЧКИ с целью предотвращения необратимых нарушений перфузии в миокарде (4), а более 4 мм2, с нашей точки зрения, требует дополнительных характеристик значимости стеноза.
Основными показаниями для определения ФРК являются так называемые промежуточные стенозы коронарных артерий от 30 до 70%, многососудистые поражения, устьевые стенозы и диффузные поражения. Величина ФРК не зависит от частоты сердечных сокращений и артериального давления, имеет нормальное значение, равное 1, и хорошо изученное, точно установленное значение менее 0,75, при котором стеноз имеет клинические проявления (6, 7). После проведения ЧКИ величина ФРК должна быть не менее 0,9 (12). По результатам проспективного многоцентрового исследования DEFER был сделан вывод, что у пациентов с ФРК более 0,75 не улучшается отдаленный прогноз при выполнении им коронарной ангиопластики со стентированием (13).
Для определения пограничных значений площади просвета артерии по результатам ВСУЗИ
во 2-й и 3-й группах дополнительно проводилась функциональная оценка стенозов, которая в 9 наблюдениях (12,3%) позволила определить пациентов, нуждающихся в проведении коронарной ангиопластики со стентированием, и в 16 наблюдениях (22%) позволила не выполнять вмешательства.
Выводы
1. Комплексный метод исследования коронарных сосудов — ангиография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, внутрисосуди-стая манометрия, является высокоинформативным способом анатомической и функциональной оценки коронарного русла и в настоящее время может быть определен как современный стандарт обследования пациентов с ишемической болезнью сердца.
2. При неоднозначной ангиографической картине необходимо использование внутрисосу-дистого ультразвукового исследования с целью оценки изменений в коронарных артериях.
3. При получении пограничных данных вну-трисосудистого ультразвукового исследования необходимо измерение фракционного резерва кровотока для более точной оценки гемодинами-ческого состояния коронарного русла.
4. Комплексный метод оценки позволяет с большей точностью определить показания для стентирования и избежать неоправданного стен-тирования.
Список литературы
1. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Сердечно-сосудистая система. М., Издательство БИНОМ, 2003, 856 с., стр. 346, стр. 366-69.
2. Демин В.В. Клиническое руководство по внутрисосу-дистому ультразвуковому исследованию. Оренбург, 2005, 400 с., стр. 35.
3. Anuja Nair, Barry D. Kuban, E. Murat Tuzcu et al. Coronary Plaque Classification With Intravascular Ultrasound Radiofrequency Data Analysis. Circulation, 2002, 106, 2200.
4. Toshihiko Nishioka, Aman M. Amanullah, Huai Luo et al. Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity. J. Am. Coll. Cardiol., 1999, 33, 1870-78.
5. William F. Fearon, Alan C. Yeung Evaluating Intermediate Coronary Lesions in the Cardiac Catheterization Laboratory. Reviews in cardiovascular medicine, 2003, 4, 14.
6. Nico H.J. Pijls, Klauss V., Siebert U. et al. Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse events at follow-up: a multicenter registry. Circulation, 2002, 105, 2950-54.
7. Nico H.J. Pijls, van Son J.A., Kirkeeide R.L. et al. Experimental basis of determining maximum coronary, myo-cardial, and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation, 1993, 87, 1354-67.
8. M. Yamagishi, H. Hosokawa, S. Saito et al. Coronary Disease Ultrasound. Re-Evaluation in a Cooperative Multicenter Intravascular Ultrasound Study (COMIUS). Circulation, 2002, 66, 735-40.
9. P. J. de Feyter, P. Kay, C. Disco et al. Reference Chart Derived From Post-Stent-Implantation Intravascular Ultrasound Predictors of 6-Month Expected Restenosis on Quantitative Coronary Angiography. Circulation, 1999, 100, 1777-83.
10.Axel W. Frey, John M. Hodgson, Christian Müller et al. Ultrasound-Guided Strategy for Provisional Stenting With Focal Balloon Combination Catheter. Results From the Randomized Strategy for Intracoronary Ultrasound-Guided PTCA and Stenting (SIPS) Trial. Circulation, 2000, 102, 2497.
11. Peter J. Fitzgerald, Akio Oshima, Motoya Hayase et al. for the CRUISE Investigators Final Results of the Can Routine Ultrasound Influence Stent Expansion (CRUISE) Study. Circulation, 2000, 102, 523-30.
12. G. Jan Willem Bech, Nico H.J. Pijls et al. Usefulness of Fractional Flow Reserve to Predict Clinical Outcome After Balloon Angioplasty. Circulation, 1999, 99, 883-888.
13. G. Jan Willem Bech, Bernard De Bruyne, Nico H.J. Pijls et al. Fractional Flow Reserve to Determine the Appropriateness of Angioplasty in Moderate Coronary Stenosis. Circulation, 2001, 103, 2928.
