CC BY
25
УДК 616.833-002-031.63:616.832-008.6-07-085
КОЗЕЛКИН A.A., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней, психиатрии, наркологии и медицинской психологии
МЕАВЕАКОВА C.A., к.м.н., ассистент кафедры нервных болезней, психиатрии,
наркологии и медицинской психологии
Запорожский государственный медицинский университет
КОМПЛЕКСНЫЕ ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ У БОЛЬНЫХ С ДИСКОГЕННЫМИ МИЕЛОРАДИКУЛЯРНЫМИ СИНДРОМАМИ
Резюме. Одной из важных проблем современной неврологии являются диагностика и лечение дискогенных миелорадикулярных синдромов. В работе изложены основные принципы диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при этой патологии. В качестве примера приведены результаты комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий у 220 больных с дискогенными миелорадикулярными синдромами. Ключевые слова: дискогенные миелорадикулярные синдромы, комплексные, диагностические и лечебно-реабилитационные мероприятия.
Актуальность
Одной из важных проблем современной неврологии является реабилитационное лечение дискогенных миелорадикулярных синдромов (ДМРС). В структуре общей неврологической заболеваемости взрослого населения заболевания периферической нервной системы составляют наибольший удельный вес (48—52 %), зачастую являясь основной причиной длительной нетрудоспособности, а иногда и инвалидности больных [2, 12].
При патологии периферического отдела нервной системы первое место занимают вертеброгенные пояснично-крестцо-вые синдромы [5, 13], причем в 70—80 % случаев основным этиопатогенетическим фактором является дегенеративно-дистрофическая патология позвоночника (ДДПП) [4, 12].
В настоящее время большое количество работ посвящено диагностике и лечению пояснично-крестцовых вертеброген-ных синдромов [5, 7, 14—16], но при этом остаются малоизученными вопросы комплексного лечения дискогенных миелорадикулярных синдромов. Проблема состоит в том, что эту патологию в равной степени лечат вертеброневрологи, нейрохирурги и нейроортопеды, при этом каждый имеет свои взгляды на тактику и стратегию ведения этих пациентов [3, 5, 10]. С учетом развития нейровизуализационных методов исследования и получения новых данных о состоянии позвоночных структур, а также переосмысления некоторых патогенетических механизмов назрела настоятельная необходимость создания новой классификации вертебро-генных заболеваний нервной системы, которой могли бы пользоваться неврологи, врачи общей практики и другие специалисты. Вопросы преемственности в работе между
неврологами, нейрохирургами нейроортопедами в лечении больных с дискогенными миелорацикулярными синдромами весьма актуальны и имеют большое клиническое значение.
Введение
В данной работе изложены взгляды невролога на проблему диагностики, лечения и реабилитации больных с ДМРС. Согласно современным представлениям, все дис-когенные миелорадикулярные синдромы можно распределить на дискогенные компрессионные радикулопатии (ДКРП), дискогенные компрессионно-ишемические ра-дикулопатии (ДКИРП) и дискогенные компрессионные миелопатии (ДКМП) (рис. 1).
На этапе диагностики дискогенных миелорадикулярных синдромов проводятся следующие мероприятия: 1. Детальное клинико-вертеброневрологическое обследование, включающее:
— оценку степени нарушения вертебродинамики и степени выраженности болевого синдрома;
Дискогенные миелорадикулярные синдромы
Дискогенные компрессионные радикулопатии
IZ.
Дискогенные компрессионные миелопатии
Дискогенные компрессионно-ишемические радикулопатии
Рисунок 1
— выявление двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических расстройств;
— определение типа патобиокинематических расстройств (неоптимальный двигательный стереотип, постуральный дисбаланс мышц, гипермобильность, нестабильность и др.);
— выявление с помощью мануально-мышечного тестирования функционального блокирования позво-ночно-двигательного сегмента и дополнительных сочленений (реберно-позвоночных, реберно-грудинных) и суставов конечностей; мышечно-дистонических и нейродистрофических расстройств;
— определение признаков заинтересованности спинномозговых структур (наличие в анамнезе преходящей слабости в ногах, ПНСК, двухсторонних чувствительных, двигательных, мышечно-дистонических, рефлекторных расстройств), наличие патологических знаков и расстройств функции тазовых органов и др.;
— определение экстравертебральных факторов, формирующих клиническую картину комбинированных вертебро-висцеральных синдромов (заболевания внутренних органов);
— выявление экстравертебральных системных процессов с поражением костно-суставного и мышечно-связочного аппарата, влияющих на функциональное состояние позвоночника с формированием патобио-механических расстройств, миоадаптивных и викарных синдромов.
2. Рентгенография позвоночника с функциональными пробами.
3. Контрастная миелография (при заинтересованности спинальных структур).
4. Компьютерная томография позвоночника и спинномозговых структур.
5. Магнитно-резонансная томография позвоночника и спинномозговых структур.
6. Ангиография с исследованием позвоночных и спинномозговых артерий.
7. Ультразвуковая допплерография с исследованием вертебробазилярного бассейна с функциональными пробами.
8. Реоэнцефалография с исследованием кровотока в вертебробазилярном бассейне с функциональными пробами.
9. Реовазография с исследованием кровотока в сосудах конечностей.
10. Теплография.
11. Электромиография и электронейромиография (с исследованием СПИ, М-ответа, H/F рефлекса и др.).
12. Проведение полного параклинического лабораторного исследования крови, мочи, спинномозговой жидкости (при необходимости) и другого для исключения невертебро-генного (дискогенного) происхождения выявленных расстройств (опухоли, воспалительные заболевания спинного мозга, оболочек и позвоночника, системные поражения соединительной ткани, костно-суставного аппарата и др.).
При проведении реабилитационных мероприятий больным с ДМРС необходимо соблюдать следующие принципы:
I. Патогенетическая обоснованность лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных:
1) на снятие статических и динамических нагрузок на позвоночный столб;
2) восстановление вертебродинамики (деблокирование ПДС, межпозвоночных суставов, суставов конечностей и дополнительных сочленений);
3) восстановление двигательных (паретических) расстройств;
4) улучшение кровообращения в системе позвоночных и спинномозговых артерий, улучшение микроциркуляции и прочее.
II. Комплексность лечения: использование различных методов и способов реабилитационного воздействия на вертебральные структуры, периферические паретиче-ские нарушения, экстравертебральные очаги и на весь организм в целом.
III. Этапность и последовательность лечебно-реабилитационных мероприятий в зависимости от выраженности клинических проявлений (степени выраженности болевого синдрома, нарушения вертебродинамики и периферического пареза) и общего самочувствия больного, вплоть до стойкого улучшения состояния и устранения вертеброневрологических расстройств.
IV. Превалирование в лечебно-реабилитационных комплексах немедикаментозных способов лечения: электростимуляция паретичных мышц, массаж, ЛФК, кинезотерапия, тракционное лечение, физиобальнеоте-рапия, рефлексотерапия и др.
Критериями этапности реабилитационного лечения больных с ДМРС являются:
1. Клинико-вертеброневрологические критерии:
1.1. Стадия вертеброневрологического процесса (дебют, обострение, ремиссия).
1.2. Тип течения процесса (хронический, хронический — рецидивирующий, рецидивирующий прогреди-ентный, ремитирующий).
1.3. Степень выраженности болевого синдрома.
1.4. Степень выраженности нарушений вертеброди-намики.
1.5. Тип патобиомеханических и патобиокинематических расстройств (функциональная блокада ПДС, посту-ральный дисбаланс мышц, неоптимальный двигательный стереотип и др.).
1.6. Степень выраженности двигательных (паретических), мышечно-дистонических и вегетативно-трофических расстройств.
2. Данные параклинических методов обследования:
2.1. Степень выраженности дегенеративно-дистро-фи-ческого процесса позвоночника (ДДПП) (остео-хондроз, деформирующий спондилез, деформирующий спондило-артроз, грыжи межпозвоночных дисков — их локализация, размеры, воздействие на корешковые и спинальные образования) и другое по данным нейровизуализационных методов исследования (КТ, МРТ, миелография).
2.2. Данные рентгеноспондилографических исследований с функциональными пробами (степень выраженности листеза, ДДПП, сколиотические деформации и др.).
2.3. Данные электродиагностики, электромиографии, электронейромиографии (СПИ, М-ответ, H/F рефлекс).
2.4. Оценка кровотока в вертебробазилярном бассейне по данным РЭГ и УЗДГ с функциональными пробами.
2.5. Данные ангиографии позвоночных и спинномозговых артерий (мальформации, патологическая извитость и др.).
При наличии двигательных (паретических) расстройств, слабо выраженном болевом синдроме (I стадия по И.П. Антонову) и незначительном ограничении вер-тебродинамики реабилитационное лечение проводится в условиях профилактория, санатория, водогрязелечебницы. Превалируют мероприятия, направленные на полное восстановление двигательных (паретических) расстройств,
Таблица 1. Распределение больных по клиническим группам
Клинические группы Количество больных %
ДПККИРП l5 140 63,6
ДПККИРП l5 s1 56 25,5
ДПККИРП S1 24 10,9
Всего 220 100,0
Таблица 2. Распределение больных по давности ДПККИРП
Длительность пареза стопы Количество больных %
До 1 месяца 80 36,4
От 1 до 3 мес. 73 33,2
От 3 до 6 мес. 44 20,0
От 6 мес. до 1 года и более 23 10,4
Всего 220 100,0
Степень пареза стопы Количество больных %
I степень (незначительно выраженный парез) 3 1,4
II степень (умеренно выраженный парез) 68 30,9
III степень (выраженный парез стопы) 139 63,2
IV степень (плегия) 10 4,5
Таблица 4. Распределение больных с ДПККИРП по степени выраженности болевого синдрома
Степень выраженности болевого синдрома Количество больных %
Слабо выраженный (I степень) 9 4,1
Умеренно выраженный (II степень) 79 35,9
Выраженный (III степень) 122 55,5
Резко выраженный (IV степень) 4 1,8
Таблица 5. Результаты лечения больных с ДПККИРП
Клинические группы Значит. улучш. Улучшение Незнач. улучш. Без улучш. Средняя длительность лечения(дни)
ДПККИРП l5 100 25 12 3 18,7
ДПККИРП l5 s1 18 19 13 6 19,4
ДПККИРП S1 20 2 2 0 19,3
Всего 138 (62,7 %) 46 (20,9 %) 27 (12,3 %) 9 (4,1 %) 19,1
Таблица 6. Катамнестические данные у больных с ДПККИРП
Длительность наблюдения Отсутствие экзацербации боли (%) Отсутствие экзацербации пареза(%)
До 6 месяцев 93,7 93,7
От 1 до 2 лет 78,5 82,7
До 3 лет 69,1 76,4
Таблица 3. Распределение больных с ДПККИРП по выраженности пареза стопы
устранение патобиомеханических нарушений, укрепление мышечного корсета позвоночника и конечностей (электростимуляция, массаж, мануальная терапия (МТ), постизометрическая релаксация мышц, ЛФК, физио-бальнеолечение и др.). Лекарственная терапия: сосудистые препараты, метаболиты, антихолинэстеразные средства, нейромидин, витаминотерапия, хондропротекторы.
При ДКРП и ДКИРП проводятся комплексные, лечебно-реабилитационные мероприятия с использованием медикаментозной терапии, физиобальнеолечения, тракционной терапии, кинезотерапии (МТ), рефлексотерапии, электростимуляции («Миотон») паретичных мышц, санаторно-курортного лечения и др.
Материалы и методы
В качестве примера мы приведем результаты комплексного реабилитационного лечения 220 больных с дискогенными пояснично-крестцовыми компресси-онно-ишемическими радикулопатиями (ДПККИРП).
Распределение больных по клиническим группам представлено в табл. 1.
Из представленных данных в табл. 1 видно, что наибольшее число больных было с ДПККИРП L5 — 63,6 %, больных с поражением двух корешков оказалось 25,5 % и только 10,9 % составили пациенты с ДПККИРП Б1. Это свидетельствует о более частом компрессионно-ишеми-ческом поражении корешка L5, что следует учитывать в клинической практике.
Данные о распределении больных по длительности заболевания представлено в табл. 2.
Представленные данные в табл. 2 свидетельствуют о том, что 89,6 % больных были с длительностью заболевания от 1 месяца до 6 месяцев и только у 10,4 % пациентов анамнез заболевания был до 1 года и более.
Распределение больных с ДПККИРП по выраженности пареза стопы представлено в табл. 3.
У большинства больных (63,2 %) был выраженный парез стопы (табл. 3), незначительно и умеренно выраженный парез наблюдался у 32,3 % пациентов и только у 4,5 % — диагностирована плегия стопы.
Алгический синдром у исследованных нами больных был разной степени выраженности. Следует отметить, что у 6 больных (2,7 %) болевой синдром отсутствовал. Распределение больных с ДПККИРП по степени выраженности болевого синдрома представлено в табл. 4.
Наибольшее число больных, согласно данным табл. 4, было с выраженным болевым синдромом (55,5 %), умеренно и слабо выраженный болевой синдром был у 40,0 % пациентов и только у 1,8 % больных он был резко выраженным.
Результаты
Результаты лечения больных с ДПККИРП представлены в табл. 5.
Как видно из данных, представленных в табл. 5, лучшими оказались результаты лечения больных с ДПККИРП L5, несколько хуже — больных с ДПККИРП 81 и менее эффективным было лечение больных с поражением двух корешков.
Положительные результаты лечения подтверждались данными параклинических методов исследования:
— реовазографии (увеличение реовазографического индекса, уменьшение дикротического индекса, снижение коэффициента асимметрии — Р < 0,05);
— электромиографии (увеличение амплитуды М-ответа паретичных мышц — Р < 0,05);
— электронейромиографии (достоверное увеличение скорости проведения импульсов по малоберцовому и большеберцовому нервам — Р < 0,05);
— улучшение показателей коэффициентов вертебро-динамики.
Отдаленные результаты комплексного лечения ДПККИРП представлены в табл. 6.
Таким образом, приведенные показатели комплексного реабилитационного лечения больных с ДПККИРП свидетельствуют о его высокой эффективности, что подтверждается как непосредственными, так и отдаленными результатами.
Выводы
1. Реабилитационное лечение больных с ДМРС должно быть патогенетически обоснованным, этапным и комплексным.
2. Эффективность реабилитации больных с ДМРС во многом зависит от преемственности на этапах лечения.
3. Необходима разработка единых стандартов диагностики и лечения, а также тактики и стратегии ведения больных с дискогенными миелорадикулярными синдромами.
Список литературы
1. Антонов И.П. Классификация и формулировка диагноза заболеваний нервной системы // Периферическая нервная система: Сб. науч. тр. — Минск, 1984. — Вып. 7. — С. 51-58.
2. Веселовский В.П., Михайлов М.К., Самитов О.Ш. Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника. — Казань: Изд-во Казанского ун-та, 1990. — 290 с.
3. Радченко В.А., Корж Н.А. Практикум по стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника. — Харьков: Прапор, 2004. — 157с.
4. Козелкин А.А. Клинические особенности и комплексное лечение неврологических проявлений дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Харьков, 1996. — 35 с.
5. Козелкин А.А., Козелкина С.А. Опыт лечения вертеброгенных болевых синдромов с применением препаратов нимесил и диклоберл // Запорожский медицинский журнал. — 2003. — № 4. — С. 21-24.
6. Лаврецкая Э.Ф. Нейромидин (амиридин). Новый тип лекарственных препаратов — стимуляторов нервной и мышечной систем. — Киев, 2002. — 39 с.
7. Лечение поясничных спондилогенных неврологических синдромов / Под ред. А.А. Скоромца. — Санкт-Петербург: Гиппократ, 2001. — 159 с.
8. Нечипуренко Н.И., Дудина Т.В., Елкина А.И., Елкин Ю.Б. Патогенетическое обоснование применения ГАМКергических препаратов в сочетании с атропином при хроническом болевом синдроме у больных с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза // Вопросы медицинской химии. — 2000. — № 1. — С. 43-47.
9. Парпалей И.А., Головченко Ю.И., Калищук-Слободин Т.Н. и др. Применение нейромидина в комплексной
терапии заболеваний периферической нервной системы // Укратський вкник психоневрологи. — 2003. — Т. 11, вип. 1(34). — С. 59-63.
10. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Эндоскопическая спинальная нейрохирургия. — К.: А.Л.Д., РИМАНИ, 2000. — 216 с.
11. Поворознюк В.В., Орлик Т.В., Дудко О.Т., Григорьева Н.В. Лечение вертебрального болевого синдрома при остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника у женщин с климактерическими нарушениями // Проблемы остеологии. — 2003. — Т. 6, № 4. — С. 4-10.
12. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — 464 с.
13. Фищенко В.Я., Мартыненко Г.Ф., Шаргородский В.С., Швец В.А. Консервативное лечение остеохондроза позвоночника. — Киев: Здоровья, 1989. — 167с.
14. Brunholz C., Claus D., Bianchi E. Central motor conduction time in diagnosis of spinal processes// Nervenarzt. — 1993. — Bd. 64, № 4. — S. 233-237.
15. Mc. Guire R.A. Degenerative cervical disk desease //J. Miss State Med. Assoc. — 1993. — Vol. 34, № 7. — P. 223-226.
16. Schnur S., Clar H.E. Cervikal intervertebral disk prolapse. Diagnosis, differencial diagnosis and surgical therapy // Fortschr. Med. — 1993. — Bd. 111, № 17. — S. 289-293.
Получено 12.08.10 □
Козьолюн O.A., д.м.н., професор, завдуючий кафедрою нервових захворювань, псих!атрИ наркологи й медичноI психологП
Медведкова C.O., к.м.н., асистенткафедринервових захворювань, псих!атрИ наркологи й медичноI психологи Запор!зький державний медичний унверситет
КОМПЛЕКСЫ AiKYBAAbHO-PEABiAiTAUMHi ЗАХОДИ У ХВОРИХ i3 ДИСКОГЕННИМИ МieЛOPAДИKУЛЯPHИМИ СИНДРОМАМИ Резюме. Одшею з важливих проблем сучасно! неврологи е дiагностика та лжування дискогенних мieлорадикулярних синдромш. У робой викладеш основш принципи дiагностики та лшувально-реабштацшних заходш при цш патологи. Як приклад наведет результати комплексних лжувально-реабштацшних заходiв у 220 хворих i3 дискогенними мiелорадикулярними синдромами.
K™40Bi слова: дискогенш мiелорадикулярнi синдроми, комплексш дiагностичнi та лжувально-реабштацшш заходи.
Kozyolkin A.A., MD, Proffessor, Head of Chair of Nervous Diseases, Psychiatry, Narcology and Medical Psychology Medvedkova S.A., Candidate of Medical Sciences, Assistant Lecturer of Chair of Nervous Diseases, Psychiatry, Narcology and Medical Psychology Zaporizhya State Medical University, Ukraine
COMPLEX TREATMENT-REHABILITATION MEASURES OF PATIENTS WITH DISCOGENIC MYELORADICULAR SYNDROMES
Summary. Diagnostics and treatment of the discogenic my-eloradicular syndromes are important problems in the modern neurology. This work considers main principles of the diagnostic, treatment and rehabilitation measures in this pathology. The results of complex treatment and rehabilitation measures carried out in 220 patients with discogenic myeloradicular syndromes are given as an example.
Key words: discogenic myeloradicular syndromes, complex diagnostic and treatment and rehabilitation measures.
