CC BY
57
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УРОГИНЕКОЛОГИИ
М45
комплексное уродинамическое исследование при осложненнь1х формах пролапса тазовых органов у женщин
© Е. И. Русина, В. Ф. Беженарь
НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН
Актуальность проблемы
Пролапс тазовых органов (ПТО) встречается у 15-30 % женщин и является одной из актуальных проблем в современной гинекологии. Эта патология, на первый взгляд, легко диагностируется, непосредственно не угрожает жизни больной, однако ведет к анатомической и функциональной недостаточности смежных органов. Особое место занимает проблема развития недержания мочи. Часто именно этот симптом заставляет больных с ПТО прибегать к оперативному лечению. В настоящее время хорошо известно, что изолированное оперативное лечение не всегда приводит к исчезновению симптомов инконтиненции, а в ряде случаев эти симптомы усугубляются или возникают de novo после коррекции пролапса у континентных женщин. Особенно это относится к сложным формам заболевания, включающим в себя стрессовую инконтиненцию в сочетании с нейромышечными дисфункциями мочевого пузыря, рецидивные формы пролапса. Внедрение в медицинскую практику современных методов комбинированного уроди-намического исследования (КУДИ) позволяет комплексно оценить функцию мочеиспускания, выявить причины, приводящие к тому или иному виду нарушений, определить перспективы лечения.
Цель исследования
Оценить эффективность комплексного предоперационного обследования больных с пролапсом тазовых органов для выявления нарушений мочеиспускания и профилактики послеоперационных осложнений.
Материал и методы
Проведено обследование 81 пациентки 56,8 ± 10,1 лет, поступивших в отделение оперативной гинекологии с целью хирургической коррекции ОиВВПО II (35,8 ± 5,3 %), III (46,9 ± 5,5 %) и IV (17,3 ± 4,2 %) степени. Помимо общеклинического обследования, заполнения специализированного опросника, анализа дневников мочеиспусканий больным было проведено КУДИ на установке «Uroscreen» (tic Medizintechnik, Германия): цисто-метрия, профилометрия, стресс-профилометрия при различном наполнении мочевого пузыря с обязательным использованием «барьера» — ложкообразного влагалищного зеркала, урофлоуметрия, исследование «давление-поток». Пациентки были
разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 39 больных (48,1 ± 5,5 %), предъявлявших жалобы на стрессовое недержание мочи, во 2-ю группу — 42 женщины (51,9 ± 5,5 %) без таких жалоб. Жалобы на другие расстройства мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, императивные позывы, затруднения при мочеиспускании) имелись у части пациенток в обеих группах.
Результаты
При проведении КУДИ патология мочеиспускания чаще наблюдалась у больных 1-й группы — 94,9 ± 3,5 %, в сравнении со 2-й группой — 74,4 ± 6,9 % (p<0,05). Характер патологии достоверно не различался. В 1-й группе стрессовое недержание мочи (СНМ) обнаружено в 30,9 ± 7,1 % случаев, СНМ в сочетании с нейро-мышечными дисфункциями (гиперактивность детрузора, уретры, детрузорно-сфинктерная дис-синергия) у 33,3 ± 7,2 % больных, только нейро-мышечные дисфункции — у 30,9 ± 7,3 % пациенток. Во 2-й группе, соответственно, в 30,8 ± 7,3 %, 20,5 ± 6,5 % и 23,1 ± 6,7 % случаев (p > 0,05). При выявлении нейро-мышечных дисфункций мочевого пузыря больным назначалась терапия М-холинолитиками, а-адреноблокаторами перед и после оперативного лечения.
Всемпациенткамвыполненыреконструктивно-пластические операции на тазовом дне с использованием синтетических имплантов (Gyne MESH, Gyne MESH Soft, Prolift — Total, Anterior, Posterior, (ETHICON "Women's Health & Urology" Johnson & Johnson Company, США). При обнаружении СНМ выполнялась сопутствующая слинго-вая операция TVT-О (ETHICON "Women's Health & Urology" Johnson & Johnson Company, США). В послеоперационном периоде большинство больных не предъявляли жалоб на нарушения мочеиспускания. В 1 случае (1,2 ± 0,9 %) потребовалось проведение слинговой операции через месяц после устранения пролапса тазовых органов в связи с появлением стрессового недержания мочи de novo. У 10 пациенток (12,3 ± 3,6 %) возобновились ургентные жалобы в связи с самовольной отменой медикаментозной терапии.
Заключение
Несмотря на отсутствие жалоб на недержание мочи, перед оперативным лечением про-
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009
ISSN 1684-0461 ■
М46
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УРОГИНЕКОЛОГИИ
лапса тазовых органов необходимо проведение КУДИ с использованием «барьера», что позволяет выявить у трети пациенток т. н. «скрытое» стрессовое недержание и выполнить оперативное лечение в полном объеме. Выявление
нейро-мышечных дисфункций мочевого пузыря и назначение медикаментозной терапии в пе-риоперационном периоде значительно улучшает удовлетворенность больных результатами оперативного лечения.
выбор метода дренирования верхних мочевыводящих путей
при ятрогенном повреждении мочеточника
© И. В. Сорока, Г. Ш. Шанава, Е. В. Новиков, Е. А. Тимофеева, А. А. Лебедев
НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, Санкт-Петербург, Россия
Актуальность проблемы
Ятрогенные повреждения мочеточника встречаются как при открытых, так и при лапароскопических хирургических и гинекологических операциях. При этом ятрогенные повреждения мочеточников нередко диагностируются в послеоперационном периоде уже при развитии осложнений, когда в первую очередь необходимо решать вопрос о способе дренирования верхних мочевыводящих путей, а не о выполнении реконструктивных операций.
Цель исследования
Определение оптимального метода дренирования верхних мочевыводящих путей в зависимости от вида ятрогенного повреждения мочеточника, сроков его диагностирования после хирургического вмешательства и развившихся осложнений.
Материал и методы
За период с 1999 по 2008 г., в НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе проходили лечение 34 пациента с ятрогенными повреждениями мочеточников. Из них 30 (88,2 %) женщин и 4 (11,8 %) мужчины в возрасте от 21 до 64 лет. Часть из этих пациентов были доставлены из различных медицинских учреждений города, в том числе и родильных домов.
Операции выполнялись 31 (91,2 %) пациенту традиционным открытым методом, а 3 (8,8 %) лапароскопическим способом. Ятрогенные повреждения мочеточников были представлены полным пересечением мочеточника у 6 (17,6 %) пациентов, неполным пересечением у 5 (14,7 %), полной перевязкой мочеточника у 14 (41,2 %), неполной перевязкой у 7 (20,6 %), а у 2 (5,9 %) больных дислокацией мочеточника за счет наложения лигатуры через парауретеральные ткани. Следует отметить, что у одной пациентки мочеточники были перевязаны с двух сторон. По срокам у 7 (20,6 %) пациентов повреждения мочеточников были диагностированы интраоперационно, у 16
(47,1 %) в течение первых 3 суток после операции, а у остальных на протяжении от 4 суток до полугода. Осложнения, обусловленные ятроген-ными повреждениями мочеточников, развились у 22 (64,7 %) пациентов, среди которых у 4 (11,8 %) был мочевой перитонит, у 16 (47,1 %) больных об-структивный пиелонефрит, а у 2 (5,9 %) сформировались уретровлагалищные свищи.
Результаты
У 7 (20,6 %) пациентов, среди которых у 4 имелись полное и у 3 неполное пересечение мочеточника, повреждения были диагностированы ин-траоперационно. Этим пациентам выполнялось наложение анастамоза конец в конец на стенте.
В послеоперационном периоде из всех больных, перенесших стентирование и реконструктивную операцию на мочеточнике, у одного на 11-е сутки развился обструктивный пиелонефрит, обусловленный засорением мочеточниково-го стента. После удаления стента и проведения антибактериальной терапии пиелонефрит у этого пациента был купирован.
У остальных пациентов мочеточниковые стен-ты удалялись в сроки от 1 до 1,5 месяца. Спустя три месяца всем пациентам, которым устанавливали мочеточниковые стенты, выполнялась экскреторная урография, при которой у 5 (14,7 %) отмечалось незначительное сужение мочеточника в области повреждения, не требующее дополнительных вмешательств.
Мочевой перитонит развился в течение 1-2 суток у 4 (11,8 %) пострадавших с полным и неполным пересечением мочеточника. У остальных пациенток ятрогенные повреждения мочеточников были выявлены в результате диагностики об-структивного пиелонефрита и почечной колики. Тактика лечения этих больных начиналась с менее инвазивных методов дренирования верхних мочевыводящих путей путем стентирования поврежденного мочеточника, которую удалось выполнить 9 (26,5 %) пациентам. Остальным боль-
■ ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009
ISSN 1684-0461
