Коррекция рецидивирующих форм пролапса гениталий у женщин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УРОГИНЕКОЛОГИИ

М47

ным выполнялась нефростомия, которую у 15 (41,1 %) пациенток проводили пункционным методом под контролем ультразвукового сканирования и у 3 (8,8 %) с апостематозным пиелонефритом люмботомическим способом с декапсуляцией почки. Впоследствии, спустя 2-6 месяцев, у 3 (8,8 %) пациенток восстанавился пассаж мочи по поврежденному мочеточнику. У остальных пациенток с нефростомами выполнялись реконструктивные оперативные вмешательства. В результате после восстановления пассажа мочи через моче-выводящие пути у всех пациентов были удалены нефростомы. Спустя 1,5 года у одного из пациентов, имевшего дислокацию мочеточника из-за наложения лигатуры через парауретеральные ткани,

в связи с развитием рубцового процесса был выполнен люмбоскопический уретеролиз.

Заключение

Выбор метода дренирования верхних мочевых путей определяется видом повреждения мочеточника, сроками его диагностирования и наличием осложнений. При интраоперационном диагностировании ятрогенного повреждения оптимальным методом дренирования верхних мочевыводя-щих путей является стентирование мочеточника с восстановлением его целостности. В остальных случаях выбором метода дренирования верхних мочевыводящих путей является пункционная или открытая нефростомия.

коррекция рецидивирующих форм пролапса гениталий у женщин

© О. В. Тарабанова, А. Н. Григорова, Е. В. Белохвостикова

Краснодар, Россия

Актуальность проблемы

Проблема опущения и выпадения влагалища и матки представляет в настоящее время не только медицинскую, но и серьезную социальную проблему. Отдельную проблему составляют рецидивы после пластических операций по поводу пролапса гениталий, а также неудовлетворительное состояние промежности, тазового дна после других гинекологических операций — тотальных и субтотальных гистерэктомий. 12-36 % составляет рецидив пролапса гениталий, на протяжении многих лет без тенденции к снижению (J. Goldman и соавт., 1981; G. W. Morley, J. O. DeLancey, 1988; A. M. Verdeja и соавт., 1995). Суть проблемы усугубляется тем, что треть этих пациенток—женщины репродуктивного возраста. Возникает необходимость широкого использования новых медицинских технологий для одномоментной коррекции имеющихся анатомических дефектов, улучшения функциональных результатов лечения.

Цель исследования

Изучение причины рецидивов опущения и выпадения тазовых органов после хирургического лечения пролапса гениталий и эффективность предложенных технологий.

Материал и методы

Для изучения причин рецидивов пролапса гениталий под нашим наблюдением находилось 46 больных. Средний возраст пациенток составил 56 лет. В репродуктивном возрасте (до 45 лет включительно) находились 5 (11 %) пациенток.

Продолжительность заболевания варьировала от 6 до 17 лет. Недержание мочи при физической нагрузке отмечено у 24 (51,3 %) пациенток. У 6 (13 %) наблюдалось учащенное мочеиспускание, у 14 (30,4 %) — затрудненное мочеиспускание. Симптомы затрудненной дефекации отмечены у 34 (74 %) больных. Недержание газов или стула у 3 (6,5 %). У 6 (13 %) пациенток диагностирована декубитальная язва. Сексуальные дисфункции (неудобство при половом акте, связанное с выпячиваем в области влагалища, боль при половом акте) отмечали 22 (47,8 %) пациентки. В наших наблюдениях роды имели 100 % пациенток, из них 30 (67,5 %) — двое и более, при этом травматические родовые повреждения имели 16 (35,9 %) пациенток. У большинства пациенток имелось сочетание последствий родовой травмы и возрастной гипоэстрогении. Частота соматических заболеваний-маркеров дисплазии соединительной ткани выявлена у 83,5 % пациенток. У 10 (23,9 %) больных пролапсом гениталий наблюдался семейный характер заболевания. Операции по коррекции пролапса гениталий ранее выполнялись у 46 (100 %) пациенток, из них у 2 (4,3 %) выполнены сочетанные операции по коррекции гениталий и недержания мочи. Возникновение рецидива пролапса гениталий у 29 (63 %) пациенток отмечено в течение первых трех лет, у 12 (26 %) в период от трех до пяти лет, и у 5 (11 %) рецидив возник по прошествии более пяти лет.

Результаты

При выборе лечебной тактики пролапс гениталий рассматривался как проявление системного

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009

ISSN 1684-0461 ■

М48

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ УРОГИНЕКОЛОГИИ

процесса, на что указывают патологическая наследственность, фенотипические маркеры дис-плазии соединительной ткани и сопутствующая экстрагенитальная патология. Использовался абдоминальный и влагалищный доступы. Абдоминальная меш-сакровагинопексия была выполнена у 28 (60,9 %) больных. У 28 пациенток меш-сакровагинопексия дополнена кольпопери-неолеваторопластикой, у 16 больных — передней кольпорафией, у 19 пациенток вмешательство дополнено слинговой операцией для коррекции стрессового недержания мочи — уретропексией свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом. Случаев интраоперационных осложнений в данной группе не было. В послеоперационном периоде осложнение отмечено у 1 (3,6 %) больной — эрозия стенки влагалища. За период наблюдения от 1,5 до 3 лет рецидива пролапса гениталий в данной группе больных не выявлено. При идентификации дефектов связочного и мышечного аппарата тазового дна, нами была выделена группа больных, у которых не удавалось ранее достичь хороших результатов лечения проведением традиционной кольпорафии и лева-торопластики, было установлено, что это больные имеющие дефекты в ректовагинальной фасции в сочетании с резко выраженной атрофией мышц поднимающих задний проход. Операцией выбора у данной группы больных (9 (18 %) пациенток) стал TVM по системе Prolift (из них 8 — Total, 1 — Posterior). В 5 случаях сочеталась с

уретропексией свободной синтетической петлей трансобтураторным доступом по поводу стрессового недержания мочи. Интраоперационно одно осложнение — тупое проникающее ранение прямой кишки при мобилизации ишиоректального пространства перед установкой Prolift Posterior. В позднем послеоперационном периоде 2 случая эрозии стенки влагалища, потребовавшие иссечения пролабировавшего участка сетки. Таким образом, осложнения возникли у 33 % оперированных больных по методике Prolift. За период наблюдения до 3 лет рецидивов заболевания отмечено не было. Анализ пластики цистоцеле у 9 пациенток (в 6 случаях по системе Prolift Anterior, в 3 пластика цистоцеле сеткой Gynemech) отметил положительные результаты. Интраоперационных и послеоперационных осложнений зафиксировано не было. В 2 случаях рецидив заболевания после пластики цистоцеле с сеткой Gynemech через 6 и 9 месяцев после операции, не потребовавшее хирургической коррекции.

Заключение

При рецедивных формах пролапса гениталий целесообразно широкое применение современных синтетических протезов с использованием различных хирургических доступов и малоинвазивных методик. Особенно оправдано применение синтетических протезов для восстановления фасциаль-ных дефектов тазового дна на фоне полной либо частичной атрофии мышц тазового дна.

опыт реконструктивных операции на тазовом дне

у гинекологических больных

© О. В. Тарабанова, А. Н. Григорова, Е. В. Белохвостикова

Краснодар, Россия

Актуальность проблемы

Единственным эффективным методом лечения пролапса тазовых органов и несостоятельности тазового дна является хирургический. Современные принципы оперативного вмешательства при рассматриваемых состояниях заключаются в восстановлении правильных топографо-анатомических взаимоотношений органов, вовлеченных в патологический процесс (Радзинский В. е., 2006). В настоящее время перед практикующим гинекологом нередко встает проблема выбора метода оперативного лечения, направленного на коррекцию пролапса тазовых органов. Однако ни одна методика

не обеспечивает максимальный эффект. В связи с высокой частотой рецидивов заболевания после оперативного лечения пролапса гениталий высок интерес к применению имплантированных материалов для восстановления фасциаль-ных дефектов тазового дна. Эти обстоятельства способствуют разработке новых подходов к выбору хирургической тактики, оптимизации оперативных вмешательств и противорецидивных технологий.

Цель исследования

Комплексная оценка отдаленных результатов после различных реконструктивных операций

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА " ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕИ

ТОМ LV111 ВЫПУСК 5/2009

ISSN 1684-0461