CC BY
107
Детская андрология и эндокринология
Курьянова Ю.Н.1, 2, Уварова Е.В.1, 3, Коган Е.А.3
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии
и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, Москва, Россия
3 ФГАОУ ВО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
Для корреспонденции
Курьянова Юлия Николаевна -аспирант 2-го гинекологического отделения (детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, врач акушер-гинеколог ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России (Москва, Россия) Адрес: 117997, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4 Телефон: (495) 438-85-09 E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-7590-5478
Комплексное молекулярно-генетическое обследование пациенток с синдромом Тернера
Синдром Тернера, впервые описанный в 1938 г., до сих пор относится к разряду проблем, вызывающих большое количество споров при выборе тактики ведения подобных больных. Больным с синдромом Тернера для возмещения уровня эндогенных гормонов назначаются развивающая и поддерживающая гормональная терапия. В этой связи становится актуальным усовершенствование максимально ранней диагностики нарушения половой дифференцировки гонад.
В основную группу исследования была включена 61 девушка с синдромом Тернера в возрасте от 12 до 24 лет с наличием генотипа 45,Х, в том числе с мозаичным карио-типом. Группу сравнения составили 20 сверстниц с нормальным кариотипом, отнесенных к I группе здоровья, без гинекологической и эндокринной патологии. Всем пациенткам проведено клиническое обследование, включавшее общеклиническое обследование, гинекологическое, цитогенетическое исследование, флюоресцентную гибридизацию in situ, лабораторные исследования, маркеры костного ремоделирования, ультразвуковое исследование, денситометрическое исследование, гистологическое и иммуногистохимическое исследование ткани яичников/гонад, молекулярно-генетичес-кие исследования крови и ткани дисгенетичных гонад/яичников. Ключевые слова: синдром Тернера, мозаицизм, моносимия
Для цитирования: Курьянова Ю.Н., Уварова Е.В., Коган Е.А. Комплексное молекулярно-генетическое обследование пациенток с синдромом Тернера // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2019. Т. 15, № 1. С. 51-66. doi: 10.24411/1816-2134-2019-11007.
Статья поступила в редакцию 04.02.2019. Принята в печать 15.02.2019.
Kuryanova Yu.N.1, Uvarova E.V.1, 3, Kogan E.A.3
1 V.I. Kulakov National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
2 National Medical Research Center of Children's Health of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russia
3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Complex molecular genetic examinations of patients with Turner syndrome
Turner syndrome, first described in 1938, still belongs to the category of problems that cause many disputes when choosing tactics for the management of such patients. Development and maintenance hormone therapy is prescribed to patients with Turner syndrome to compensate the level of endogenous hormones. In this regard it is important to improve the earliest possible diagnosis of sex differentiation disorders. The study group included 61 girls with Turner syndrome aged 12 to 24 years with the genotype 45,X, including the mosaic karyotype. The comparison group consisted of 20 peers with a normal karyotype, assigned to the I group of health, without gynecological and endocrine pathology. All patients underwent a clinical examination, including: general clinical examination, gynecological, cytogenetic research, fluorescent in situ hybridization, laboratory tests, markers of bone remodeling, ultrasound, densitometric research, histological and immunohistochemical research of ovarian/gonadal tissue, molecular and genetic studies of the blood and tissue of the ovaries/gonads, tissue histology and immunohistochemistry gonad/ovary.
Keywords: Turner syndrome, mosaicism, monosymy
For citation: Kuryanova Yu.N., Uvarova E.V., Kogan E.A. Complex molecular genetic examinations of patients with Turner syndrome. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Pediatric and Adolescent Reproductive Health]. 2019; 15 (1): 51-66. doi: 10.24411/1816-2134-2019-11007. (in Russian)
Received 04.02.2019. Accepted 15.02.2019.
К настоящему времени накопилась широкая подборка публикаций, подробно представляющих генетические варианты и клинические проявления синдрома Тернера, особенности физического и полового развития у детей с момента установления диагноза. Однако вопросы о сроках и видах гормональной терапии в целях восполнения дефицита половых стероидов остаются дискутабель-ными до настоящего времени [1, 2].
Синдром Тернера в среднем выявляется у 1:2500 - 1:5000 живорожденных девочек [2]. В основе развития синдрома лежат цитогенетические нарушения, проявляющиеся полной или частичной моносомией хромосомы Х (45,Х), структурной перестройкой короткого или длинного плеча одной из Х-хромосом, а также количественными перестройками набора половых хромосом при ошибках в митозе (45,Х/46,ХХ; 45,Х/46,Х^); 46,Х1^); 45,Х/46,Х,гХ и др.) [1, 2, 3].
Простую полную моносомию имеют 50-69% пациенток с синдромом Тернера [4]. Это единственный вид моносомии у человека, совместимой как с эмбриональным, так и с постнатальным развитием.
Несколько реже встречается разнообразный мозаицизм (30-40% больных). Иногда наблюдаются редкие варианты делений изохромосом, кольцевых хромосом.
Важно отметить, что 5% от общего числа больных с синдромом Тернера имеют мозаицизм при наличии хромосомы У (45,Х/46,ХУ) или транслокацию участка У-хромосомы (гена БЯУ или ЮУБ14) на хромосому Х или аутосому [5]. У этих пациентов при эмбриональной дифференци-ровке гонад могут сохраниться элементы тестикул [6]. Известно также, что и при моносомии по Х-хромосоме фрагменты У-хромосомы, содержащие или не содержащие ген БЯУ, могут присутствовать в геноме больных. Аналогичная ситуация может возникнуть у больных с моносомией хромосомы Х при наличии хромосомы У или гена БЯУ в клетках половых тяжей в случаях тканевого мозаицизма.
Клиническое значение присутствия материала хромосомы У заключается в наличии риска развития неопластических процессов в дисгенетичных гонадах у больных с синдромом Тернера. В литературе имеются данные о том, что при ХУ-реверсии пола частота опухолей гонад колеблется
от 7 до 45% в возрасте около 30 лет с последующим увеличением этого риска с годами [7-10]. Более 80% злокачественных опухолей яичников представлены образованиями неэпителиального генеза. Наиболее часто выявляют гонадоблас-томы, реже встречаются герминогенные опухоли, а также опухоли стромы полового тяжа [11].
Герминогенные опухоли относятся к гормонопродуцирующим неоплазиям, поэтому симптомами их развития могут стать спонтанно начавшийся асимметричный рост молочных желез или, наоборот, маскулинизация наружных гениталий и усиленное половое оволосение. В связи с высоким риском малигнизации дисгене-тичных гонад, обнаружение хромосомы Y в кариотипе у больных с женским фенотипом является абсолютным показанием к двусторонней гонадэктомии [12].
Для идентификации хромосомы Y или SRV-гена в настоящее время используются молекулярный (ПЦР) и молекулярно-цито-генетический (FISH) методы диагностики [13]. Вместе с тем имеются лишь единичные публикации о возможностях использования данных методов для уточнения тканевого генотипа гонад при синдроме Тернера [14].
Цель исследования - оптимизировать диагностический и лечебный алгоритм ведения пациенток с синдромом Тернера с учетом морфологического и молекулярно-генетического состояния гонад.
Задачи:
1. Уточнить клинико-гормональные параметры у подростков с синдромом Тернера и женским фенотипом с различными генотипами.
2. Изучить морфологические, иммуно-гистохимические и молекулярно-генети-ческие особенности гонад у пациенток с различными генотипами синдрома Тернера в сопоставлении с девочками аналогичного возраста, имеющими нормальный кариотип, при необходимости оперативного вмешательства на придатках матки.
3. Оценить эхографические параметры состояния гонад у пациенток с различными генотипами синдрома Тернера на фоне развивающей и поддерживающей гормональной терапии и провести сопоставление результатов ультразвукового исследования (УЗИ) и морфологической структуры при необходимости их удаления.
4. Усовершенствовать программу диагностики на основании оценки генотипа у больных с синдромом Тернера.
Материал и методы
В основную группу исследования была включена 61 девушка с синдромом Тернера в возрасте от 12 до 24 лет с наличием генотипа 45,Х, в том числе с мозаичным кариотипом. Группу контроля составили 20 сверстниц с нормальным кариотипом, отнесенных к I группе здоровья, без гинекологической и эндокринной патологии.
Всем пациенткам проведено клиническое обследование, включающее: общеклиническое обследование, гинекологическое, цитогенетическое исследование, флюоресцентную гибридизацию in situ (FISH), лабораторные исследования [клинический, биохимический и гормональный анализы крови, определение опухолевых маркеров (АФП, ХГ, СА-125, СА 19-9), маркеры костного ремоделирования, гемо-стазиологическое исследование], УЗИ (органов малого таза, щитовидной железы, молочных желез, брюшной полости), ден-ситометрическое исследование, гистологическое и иммуногистохимическое исследование ткани яичников/гонад [Vimentin, Ki-67, Desmin, Inhibin-a, андрогеновые (androgen R) и эстрогеновые (estrogen R) рецепторы], молекулярно-генетические исследования крови и ткани дисгенетич-ных гонад/яичников.
Статистическая обработка данных проведена с использованием программ Statistica v.8 Statsoft Inc. и SPSS Statistics 17.0 для Windows. Сравнение переменных, имеющих нормальное распределение, проводили методами дисперсионного ана-
Кариотип 45,X Мозаики; 31; 51%
лиза ANOVA с применением пост-хок теста с подсчетом наименьшей значимой разницы Фишера (Least Significant Difference test, LSD). Показатели, для которых распределение значений в выборке не соответствовало нормальному, сравнивали с использованием критерия Краскела-Уол-лиса с оценкой межгрупповых различий пост-хок тестом по критерию Данна или Сьегля-Кастеллана. Корреляции оценивали с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Использованы методы многофакторного анализа, ROC-анализ.
Результаты и обсуждение
Одновременно с проводимым обследованием у всех пациенток с синдромом Тернера взята венозная кровь на кариотипирование. По результатам проведенного исследования пациентки (n=61) были распределены на группы: 1-я группа (n=30) - девочки с кариотипом 45,Х0 и 2-я группа (n=31) - с кариотипом 45,Х мозаики, которые в свою очередь разделены на подгруппы (2а группа (n=15) - мозаичная форма (мозаики) без Y-хромосомы, 2б группа (n=16) - мозаики c Y-хромосо-мой) (см. рис. 1). Кроме того, полученные данные сопоставлены с параметрами пациенток группы сравнения (n=20).
Следующим этапом исследования было проведение сравнительного анализа пациенток с синдромом Тернера в сформированных группах и с девочками группы контроля. При физикальном обследовании
средний рост, масса тела (141,8±1,3 см, масса тела - 47,3±2,4 кг и 166,1 ±1,4 см, масса тела - 55,85±2,9 кг, соответственно, р<0,001) и степень полового созревания по шкале Таннера (молочные железы - 2,0±0,1; оволосение - 2,3±0,1 и молочные железы -4,08±0,2; оволосение - 4,4±0,3 соответственно, р<0,001) у пациенток с синдромом Тернера были достоверно ниже в сравнении с группой контроля [15].
Анализ клинико-анамнестических данных показал, что беременность матерей девочек с синдромом Тернера и пациенток группы контроля протекала без достоверно значимых отличий [16]. Однако имелись достоверные колебания изученных признаков у девочек выделенных подгрупп. Так, беременность матерей девочек с кариотипом 45,Х0 протекала почти в 4 раза чаще на фоне преэклампсии (78,6%) в сравнении с пациентками, имевшими кариотип 45,Х и различные варианты мозаицизма (21,4%) (р=0,028). При рождении девочки с синдромом Тернера и пациентки группы контроля не имели отличительных особенностей в массе и росте. При изучении семейного анамнеза подростков доля отягощенной семейной наследственности встречалась также одинаково часто в исследуемых группах.
Сравнительный анализ перенесенных заболеваний у исследуемой когорты девочек значимых отличий в группах не выявил.
Среди стигм дизэмбриогенеза отмечена более частая встречаемость косоглазия
у девочек с синдромом Тернера и кариотипом 45,Х0 в сравнении с девочками 2-й группы (88,9% и 11,1% соответственно, р=00,8). Других отличительных особенностей выявлено не было [17].
Анализ клинического анализа крови достоверных колебаний не выявил. В биохимическом анализе крови обнаружен сниженный уровень креатинина у девочек основной группы в сравнении с пациентками группы контроля (79,1±2,9 мкмоль/л и 66,0±2,9 мкмоль/л соответственно, р<0,001). Кроме того, выявлены достоверные колебания уровня триглицеридов у девочек в группе с синдромом Тернера -снижение их концентрации у пациенток с кариотипом 45,Х мозаики, имеющих Y-хромосому, в сравнении с мозаиками без Y-хромосомы [18].
Согласно плану исследования, проведен сравнительный анализ гормонального профиля сыворотки крови в группах. Очевидным был факт достоверного увеличения сывороточного уровня гипофи-зарных гормонов у девочек с синдромом Тернера в сравнении с группой контроля. Так, средний уровень фолликулостимули-рующего гормона (ФСГ) основной группы почти в 19 раз, лютеинизирующего гормона (ЛГ) в 4 раза превысили показатели пациенток группы контроля (75,3±7,6 МЕ/л, ЛГ - 3,2±3,2 МЕ/л и 3,9±0,6 МЕ/л, ЛГ -6,11 ±1,6 МЕ/л соответственно, р<0,001). Соответственно концентрация эстрадиола и антимюллерова гормона (АМГ) в сыворотке крови была достоверно снижена у девочек с синдромом Тернера в сравнении с девочками группы контроля (125,13±18,2 пмоль/л и 0,73±0,6 и 367,7±98 пмоль/л, соответственно, р<0,001). Внутри основной группы достоверных отличий гормонального профиля практически не наблюдалось [19].
Расширяя круг наших сравнительных анализов, мы подчеркиваем, что в связи с дисбалансом гормонального профиля параллельно имеются и достоверные отличия в развитии органов-мишеней - по-
ловые органы и молочные железы. Так, соответственно размеры матки у девочек группы сравнения были больше, в отличие от размеров пациенток с синдромом Тернера: длина матки в 1,3 раза, толщина и ширина матки в 1,7 раза (длина 3,31 ± 0,13 см, толщина - 1,82±0,14 см, ширина -2,5±0,17 см и длина 4,44±0,2 см, толщина -3,0±0,2 см, ширина - 4,3±0,27 см, соответственно, р<0,001). В основной группе девочки, в кариотипе которых имелась Y-хромосома, имели достоверно меньшую толщину матки, в отличие от девочек, не имеющих Y-хромосому (1,6±0,3 см и 2,4±0,3 см, соответственно, р<0,05) [20].
Аналогичная ситуация имеется при формировании молочных желез у девочек с данной патологией. При ультразвуковом исследовании выявлено, что толщина железистого компонента с обеих сторон достоверно меньше у девочек с синдромом Тернера в сравнении с группой контроля, а жирового, наоборот, повышена (железистый компонент: справа 0,98±0,13 см, слева 1,0±0,1 см, жирового компонента -0,78±0,1 см и железистый компонент: справа 1,92±0,2 см, слева 1,84±0,2 см, жирового компонента - 0,38±0,2 см соответственно, р<0,05) [21].
Сравнительный анализ иммуногистохи-мических реакций показал, что у девочек с синдромом Тернера средняя доля мезен-химальных клеток, экспрессировавших Ki-67, была достоверно меньше, в сравнении с группой пациенток, имеющих нормальный кариотип (3,1 ±0,8% против 6,3±8,7%, при р=0,008). Из их числа был достоверно снижен процент экспрессировавших маркер клеток эндотелия и фибробластов у девочек основной группы в отличие от пациенток группы сравнения (0,44±0,3% против 3,8±2,2%, 0,6±0,3% против 11,2±4,4% при р=0,008, р=0,0005 соответственно). Внутри основной группы указанный маркер больше экспрессировался клетками эндотелия у девочек с мозаичным кариотипом без Y-хромосомы, в сравнении с пациентками, имеющими кариотип крови 45,Х0
и 45,Х, и мозаичным вариантом кариотипа, не содержащим Y-хромосому (2,5±2,5% и 0,11 ±0,1 %; 0,3±0,3%, где р=0,013, р=0,02 соответственно). Кроме того, достоверно выше была экспрессия Ki-67 опухолевыми клетками пациенток с мозаичным кариотипом с Y-хромосомой в сравнении с пациентками без Y-хромосомы (р=0,01). Также отмечено, что ген SRY достоверно чаще отмечен у пациенток с мозаичным кариотипом и Y-хромосомой, в сравнении с больными, имеющими кариотип 45,Х0 (75% и 10% соответственно, по критерию X2, р=0,008) [5].
При сравнительной оценке экспрессии ткани гонад маркером Desmin выявлено, что у девочек с синдромом Тернера средняя доля экспрессии общего числа ме-зенхимальных клеток была достоверно больше, в сравнении с группой девочек с нормальным кариотипом (9,25±0,7 против 5,2±0,7 балла, при р=0,001). Аналогичная ситуация сложилась и в структуре мезенхимальных клеток, так количество фибробластов и гладкомышечных клеток сосудов (ГМЦ) было высоким у девочек основной группы в отличие от группы сравнения (4,6±0,5 против 2,1 ±0,3 балла, при р=0,001 и 4,6±0,4 против 3,1 ±0,6 балла, при р=0,04 соответственно) [5].
Внутри групп пациенток с синдромом Тернера отмечена достоверная разница в снижении экспрессии виментина, как в общем числе клеток мезенхимы, так и в отсутствии его экспрессии в ГМЦ сосудов пациенток с мозаичным вариантом кариотипа без Y-хромосомы и девочек группы сравнения (7,0±4,0 против 19,0± 1,7 балла, при р=0,02 и 0 против 3,5±0,3 балла, при р=0,002). Экспрессия маркера фибробластами была достоверно выше у пациенток с синдромом Тернера с наиболее высокой разницей у пациенток с мозаичным вариантом кариотипа, содержащего Y-хромосому, в сравнении с девочками с нормальным кариотипом (5,4±0,4 и 6,0±0,0001 балла против 3,45±0,31 балла,
при р=0,002, р=0,002, р=0,003, соответственно). Имелись достоверные отличия в разнице концентрации данного маркера и клетками эндотелия. Так, у пациенток основной группы с мозаичным вариантом кариотипа и отсутствием Y-хро-мосомы экспрессия виментина была достоверно ниже, чем у девочек основной группы и пациенток с мозаичным вариантом кариотипа, имеющих Y-хро-мосому, и девочками с кариотипом 45,Х0 (1,5±1,5 против 4,1 ±0,4 балла, 3,0±1,7 и 4,0±0,9 балла, при р=0,004, р=0,03 и р=0,0013 соответственно). Экспрессия виментина клетками капсулы гонад была достоверно ниже у пациенток с синдромом Тернера с наибольшей разницей у пациенток с мозаичным вариантом кариотипа, не имеющим Y-хромо-сомы, в отличии от группы сравнения (1,9±0,7 против 4,1±0,54 балла, при р=0,03, р=0,01, соответственно). Аналогичная ситуация была замечена в экспрессии данного маркера клетками полового тяжа (1,5±0,7 и 3,9±0,4 балла, р=0,007) [5].
Экспрессия ингибина А достоверна снижена в клетках мезенхимы у пациенток основной группы по сравнению с девочками, имеющими нормальный ка-риотип (1,9±0,5 против 5,5±0,5 балла, при р=0,05). В структуре мезенхимальных клеток нами отмечена низкая экспрессия маркера фибробластами пациенток с мозаичным вариантом кариотипа, имеющих Y-хромосому, в сравнении с пациентками, имеющими кариотип 46,ХХ (0,25±0,25 против 2,2±0,44 балла, при р=0,03). Имелись достоверные отличия в разнице концентрации данного маркера клетками полового тяжа у пациенток с мозаичным вариантом кари-отипа без Y-хромосомы в сравнении с пациентками группы контроля (0 против 3,3±0,4 балла, при р=0,007). Кроме того, экспрессия ингибина А была почти в 9 раз выше в герминативных клетках у пациенток с мозаичным вариантом ка-
риотипа, имеющих Y-хромосому, в сравнении с группой контроля (0,25±0,25 против 2,2±0,44 балла, при р=0,03) [5].
Сравнительный анализ экспрессии эс-трогеновых рецепторов в клетках ГМЦ сосудов ткани удаленных гонад показал, что экспрессия маркера в 10 раз больше у пациенток с мозаичным вариантом кари-отипа, не имеющих Y-хромосому, в сравнении с пациентками, имеющими кари-отип 45,Х0 (0,25±0,25 балла против 2,2± 0,44 балла, р=0,03). При оценке экспрессии андрогеновых рецепторов в ткани удаленных гонад выявлено, что экспрессия маркера была достоверно различна во всех группах (р=0,003) и была меньше у пациенток с кариотипом 45,Х0, и в 2 раза меньше у девочек с мозаичным вариантом кариотипа без Y-хромосомы в сравнении с пациентками с Y-хромосо-мой (517,9±87,3 и 308,5±1,5 балла против 667,7±38,0 баллов, при р=0,03, р=0,05 соответственно). Других достоверных отличий не наблюдалось [5].
Следующим этапом проведено сравнение иммуногистохимической структуры ткани яичника девочек группы сравнения и гонад пациенток с синдромом Тернера в зависимости от 3 различных вариантов морфологического строения. Сравнительный анализ иммуногистохимических реакций показал, что у девочек с синдромом Тернера в обозначенных группах в экспрессии Ki-67 достоверных различий не выявлено. В группе пациенток с гона-добластомами 40,0% опухолевых клеток экспрессировали указанный маркер [5].
При сравнительной оценке экспрессии ткани гонад маркером Desmin выявлено, что доля общего числа мезенхимальных клеток, экспрессировавших маркер, была достоверно больше у пациенток в группах исследования в сравнении с группой пациенток с нормальным женским кариотипом (8,75±1,13 балла, 9,5±0,84 и 10,0±0,0001 балла против 5,2±0,7 балла, при р=0,02, р=0,006, р=0,05, соответственно) с отсутствием различий внутри
групп. Практически аналогичная ситуация сложилась с фибробластами. Экспрессия маркера была практически в 2 раза выше у пациенток со штрек-гонадами и гонадами, имеющими овариальную строму, по сравнению с группой контроля (4,6±4,6 балла и 5,2±0,4 балла против 2,1 ±0,3 балла, при р=0,03, р=0,0005, соответственно) [5].
Обнаружена достоверная разница в снижении экспрессии виментина у пациенток, имеющих в гонадах овариаль-ную строму, и с наличием гонадобластом, в отличие от группы сравнения (11,0± 2,7 и 9,0±3,0 балла против 19,0±1,7 балла, при р=0,002, р=0,02 соответственно). Также были различия в экспрессии данного маркера в клетках фибробластов. Его концентрация была достоверно снижена у пациенток с овариальной стромой в сравнении с девочками, имевшими штрек-гонады (4,3±1,0 против 6,0± 0,0001 балла, при р=0,03). Отмечены достоверно сниженная экспрессия вимен-тина и в клетках ГМЦ сосудов у девочек с овариальной стромой и гонадоблас-томами в отличие от девочек, имевших штрек-гонады (1,6±1,1 и 0 5,1±0,7 балла, при р=0,02, р=0,03 соответственно). Достоверно отсутствовала экспрессия маркера в клетках эндотелия и клетках капсулы гонад у пациенток с гонадобластомами в сравнении с пациентками со штрек-гонадами [5, 14].
Экспрессия ингибина А достоверна снижена во всех клетках мезенхимы у пациенток со штрек-гонадами и овари-альной стромой по сравнению с девочками с нормальным женским кариотипом (1,6±0,7 и 2,0±0,7 балла против 5,5±0,8 балла, при р=0,03, р=0,01 соответственно). Совокупный анализ экспрессии маркера фибробластами зарегистрировал достоверную межгрупповую разницу, однако детальный анализ показал достоверное снижение экспрессии в группе пациенток, имеющих гонадоб-ластому, в сравнении с пациентками, имевшими штрек-гонады (0,5±0,5 против
1,6±0,7 балла, при р=0,04). Также имелись достоверные отличия в разнице концентрации данного маркера клетками полового тяжа. Кроме того, детальный анализ показал достоверное отсутствие экспрессии маркера в группе пациенток, имеющих овариальную строму, в сравнении с пациентками, имевшими штрек-гонады, и группой девочек с кариотипом 46,ХХ (0 против 3,0±1,3 балла и 3,3±0,4 балла, при р=0,003, р=0,0001 соответственно) [5, 14].
Кроме того, экспрессия ингибина А наблюдалась в герминативных клетках гонад и была почти в 9 раз выше в герминативных клетках у пациенток с го-надобластомами в сравнении с группой контроля (2,5±2,5 против 0,3±0,2 балла, р=0,04) [5,14].
Сравнительный анализ экспрессии эст-рогеновых рецепторов в клетках полового тяжа показал достоверную межгрупповую разницу, но детальный анализ зарегистрировал лишь высокую экспрессию маркера у пациенток с овариальной стромой в сравнении с пациентками, имевшими штрек-гонады (108,0±31,2% против 49,1 ±21,6%, р=0,02). При оценке экспрессии андро-геновых рецепторов в ткани удаленных гонад отличительных особенностей не выявлено [5, 14].
Таким образом, по результатам проведенного морфологического исследования операционного материала установлено 3 морфологических варианта дисгенетич-ных гонад: штрек, гонады с овариальной стромой и с гонадобластомами. Каждому гистологическому варианту соответствовало несколько различных кариотипов: штрек-гонадам - 45,X/46XY, включая ка-риотипы с хромосомными перестройками
45,Xt(4, 19)(p14, q13.3); дисгенезии гонад с овариальной стромой - 45,Х0, 45,Х[5]/
46,Xi(X)(q10)[20] и 45,X[31]/46,Xi(X)(q10)[19]; дисгенезии гонад с формированием го-надобластом - 46,Xpsui(Y)(q10)[6]/45,X[3]/ 46,XY[20] и 45,X[19]/46XY[11]. Найдены различия диагностирования SRY-гена крови и ткани гонад. Так у пациенток с синдромом
Тернера SRY-ген обнаружен в 2 раза чаще в ткани гонад по сравнению с его наличием в лимфоцитах крови. Присутствие SRY-гена в лимфоцитах крови не всегда приводило к развитию гонадобластом у пациенток с синдромом Тернера. И, наоборот, при отсутствии SRY-гена в лимфоцитах крови гистологически определялись гонадобластомы в тканях гонад [14].
В нашем исследовании при анализе им-муногистохимических реакций выявлено, что экспрессия Ki-67 всеми мезенхималь-ными клетками пациенток с кариотипом 46,ХХ достоверно выше, чем у пациенток с синдромом Тернера, в основном за счет экспрессии фибробластами. Учитывая тот факт, что Ki-67 является маркером пролиферации, логично предположить, что в тканях пациенток с синдромом Тернера в 2 раза чаще наблюдалась экспрессия Ki-67 опухолевыми клетками в сравнении с экспрессией маркера мезенхимальными клетками пациенток с кариотипом 46,ХХ. В продолжение исследования обнаружено, что экспрессия другого маркера - дес-мина, так же, как и предыдущего, была выше в клетках мезенхимы пациенток основной группы в отличие от девочек группы сравнения, в основном за счет ГМЦ сосудов и фибробластов, что говорит о зрелости клеток [14].
В группах пациенток с синдромом Тернера концентрация маркера была неразличима. Иммуногистохимическое исследование также включало оценку экспрессии промежуточного филамента, повсеместно экспрессируемого в нормальных мезенхи-мальных клетках и участвующего в процессах поддержания цитоскелета и миграции клеток - виментина. В норме экспрессия виментина является доминирующей на протяжении всей стадии формирования ткани, а в сформировавшейся ткани взрослого человека его экспрессия снижается и наблюдается в соединительной ткани ме-зенхимальных клеток, нейробластах, клетках Сертоли, фибробластах, эндотелии сосудов, мезангиальных клетках, макро-
фагах, нейтрофилах [14]. В нашем исследовании у пациенток с синдромом Тернера наибольшая экспрессия виментина наблюдалась в клетках мезенхимального происхождения у пациенток с кариотипом 45,Х0 и у пациенток, распределенных в группу со штрек-гонадами, в которых формирования фолликулов выявлено не было, а гонады представляли собой фиброзные тяжи с включениями фрагментов жировой ткани по сравнению с девочками, имеющими нормальный кариотип. В основном увеличение экспрессии было за счет фибро-бластов, гладкомышечных клеток сосудов и клеток эндотелия сосудов. Таким образом, можно сделать вывод, что экспрессия виментина была выше и наблюдалась у пациентов со штрек-гонадами и карио-типом 45,Х0.
На следующем этапе обнаружено, что у большинства пациентов с синдромом Тернера экспрессия ингибина А не выражена или выражена слабо, в сравнении с пациентками с нормальным кариоти-пом, в силу раннего и ускоренного процесса разрушения фолликулов и полного отсутствия функционирования яичника практически сразу же после рождения. Однако, в литературе есть данные, что ингибин А и Б может быть обнаружен у некоторых женщин с синдромом Тернера, но без функционирования яичников, что объяснялось наличием жизнеспособных фолликулов у таких пациенток, но без наступления менархе [22]. Известно также, что ингибин А, помимо маркера функционального состояния яичников, также является маркером опухолей из клеток гранулезы. В нашем исследовании в биоптатах гонад наибольшая экспрессия ингибина А наблюдалась у пациентов с гонадобластомой в клетках опухоли, однако достоверных различий в группах исследования выявлено не было. У остальных пациентов наблюдались достоверно низкие показатели экспрессии ингибина А, что говорит о его незначительной продукции клет-
ками гранулезы примордиальных фолликулов, и вероятнее всего, о внегонадном происхождении в сравнении с контрольной группой.
Андрогеновые рецепторы относятся к суперсемейству белков ядерной мембраны клетки, кодируемых геном, расположенным на Х-хромосоме. Экспрессия этих рецепторов наиболее выражена в клетках гранулезы антральных и преантральных фолликулов. Андрогены и экспрессия рецепторов к ним играют первоначальную роль в развитии фолликула [23].
Экспрессия а-рецепторов (ЕЯ-а) начинается на последней стадии роста преан-трального фолликула, а экспрессия р-ре-цепторов начинается во время раннего развития яичника и продолжает экспрес-сироваться в течение всей фазы формирования фолликула [24].
Наиболее сильный сигнал ЕЯ-а выявляется в поверхностном эпителии яичника, в клетках полового тяжа и герминативных клетках, в строме, особенно вокруг малых фолликулов в коре яичника и вокруг кровеносных сосудов. Экспрессия обнаруживается позже в клетках гранулезы, но отсутствует в ооцитах и текальных клетках. Экспрессия ЕЯ-р выявляется на более ранних сроках гестации после формирования герминогенных клеток желточного мешка и клеток полового тяжа, в пределах этих структур. В сформированных фолликулах 3-5 классов ЕЯ-р экспрессируется в клетках гранулезы, ооцитах и текальных клетках. По мере развития яичника экспрессия белка ЕЯ-р продолжает возрастать в поверхностном эпителии (но довольно ограниченно) и строме яичника [25-29].
Дальнейшие изучения потенциальной роли эстрогенов в развитии яичника показали, что ингибирование синтеза эстрогенов во время второй половины гес-тационного срока приводит к нарушению нормального формирования фолликулов. Таким образом, ингибирование аро-матазы у 10-недельных мышей привело к сниженному количеству примордиальных
фолликулов, по сравнению с контрольной группой. Эстрогены играют роль фактора выживания фолликулов, способны подавлять апоптотические сигналы. Напротив, андрогены являются потенциальным атретическим фактором. В нашем исследовании у пациентов в группах с синдромом Тернера наблюдалась практически одинаковая экспрессия эстрогеновых и андрогеновых рецепторов в тканях ме-зенхимального происхождения. Однако у пациенток с мозаичным вариантом ка-риотипа и присутствием Y-хромосомы зарегистрирована достоверно высокая, а у пациенток, не имеющих Y-хромосомы, достоверно низкая экспрессия андроге-новых рецепторов в сравнении с пациентками с кариотипом 45,Х0. Также получены сведения, что у пациентов с синдромом Тернера, имевших фрагменты овариаль-ной ткани в составе гонад, наблюдалась тенденция к увеличению экспрессии эстро-геновых рецепторов в тканях мезенхи-мального происхождения, даже в гермино-генных клетках. У пациентов с синдромом Тернера и гонадобластомой и группы пациенток с мозаичным вариантом кариотипа, имевших в составе Y-хромосому, почти в 2 и 1,5 раза чаще наблюдалось преобладание экспрессии андрогеновых рецепторов над эстрогеновыми в клетках мезенхи-мального происхождения. Исходя из полученных данных, можно сделать заключение, что возможное преобладание экспрессии эстрогеновых рецепторов, как опосредованного фактора выживания фолликулов, является ключевым моментом для пациентов с синдромом Тернера, потому как влияние эстрогенов оказывает поддерживающий эффект на фолликулярный пул и препятствует атрезии фолликулов. Обратная картина наблюдалась у пациентов со штрек-гонадами (45,Х), где овариальной ткани обнаружено не было, и выявлялось незначительное преобладание экспрессии андрогеновых рецепторов в ткани гонад, что, вероятно, явилось причиной гибели фолликулов и в дальнейшем замещения
ткани гонады фиброзными тяжами. Чем больше выражен мозаицизм, тем меньше будет фенотипических отклонений, и тем сильнее будет нарушена функция гонад, потому как для нормального созревания и функционирования яичников необходимо иметь две интактные Х-хромосомы -именно в Х-хромосомах находятся гены, отвечающие за экспрессию AR и ER, поэтому пациенты, у которых был обнаружен кариотип 45,Х, вероятнее всего, все же имеют мозаицизм, но не имеют достаточного количества клеток, несущих кариотип 46,ХХ, для того, чтобы обеспечить наличие минимального фолликулярного пула, либо имеют вторую линию 46,XY (судя по обнаруженному SRY-гену у части пациентов), что также мешает развитию гонад по яичниковому типу [30-35].
Заключение
1. Основными жалобами у пациенток с синдромом Тернера являются отсутствие менструаций (67,8%) или отсутствие и/или недостаточное развитие молочных желез (32,2%). У девушек при синдроме Тернера наиболее часто выявляются различные стигмы дизэмбриогенеза и пороки развития - пропорционально низкий рост (82,0%), широкая грудная клетка (62,3%), короткая шея (57,4%), широко посаженные соски (50,8%), вальгусное искривление локтевых и коленных суставов (49,2%), воронкообразная грудная клетка (42,6%), оттопыренные уши (47,5%), высокое готическое нёбо (39,3%) и укорочение нижней челюсти (31,14%). Беременность мам девочек с кариотипом 45,Х0 протекает чаще на фоне преэклампсии и среди стигм дизэмбриогенеза у них наиболее частая - косоглазие.
2. Гормональными маркерами у девушек с СТ являются повышение уровней ФСГ (75,3±7,6 МЕ/л) и ЛГ (23,2±3,2 МЕ/л), с одновременным снижением уровней эстрадиола (125,13±18,2 пмоль/л), АМГ (0,73±0,6 нг/мл) и свободного тироксина (Т4 св.) (28,1±5,4 пмоль/л). У пациенток
с синдромом Тернера наблюдаются повышенные уровни остеокальцина (54,1± 6,0 нг/мл) и щелочной фосфатазы (147,8±13,2 Ед/л) на фоне нормального уровня витамина D3(OH) (21,6±3,11 нг/мл), что свидетельствует об усилении формирования костной ткани.
3. Данные УЗИ органов малого таза демонстрируют уменьшение размеров матки и придатков у пациенток с синдромом Тернера (наибольшее уменьшение у мо-заиков с Y-хромосомой) по сравнению со здоровыми девушками того же возраста из популяции. При УЗИ молочных желез у девочек с синдромом Тернера выявлено уменьшение железистого и повышение жирового компонентов ткани желез.
4. При морфологической (макро- и микроскопической) оценке удаленных тканей гонад у пациенток с синдромом Тернера выявлено преобладание ткани яичников у 68,7% (кариотип 45Х/46ХХ или 45Х), у 5% - ткани яичка, у 12,5% - гонадоблас-томы (кариотип 46,Xpsui(Y)(q10)[6]/45,X[3]/ 46,XY[20] и 45,X[19]/46XY).
5. SRY-ген в ткани гонад выявляется у 43,75% девушек с синдромом Тернера, однако в крови данный маркер определяется только у 5% девушек. Отмечено, что SRY-ген чаще имеет место при мозаичном кариотипе с Y-хромосомой. Присутствие SRY-гена в лимфоцитах крови не всегда приводит к развитию гонадобластом у пациенток с синдромом Тернера.
6. Экспрессия Ki-67 мезенхимальных клеток меньше у девочек с синдромом Тернера, чем у девушек с нормальным кариотипом. Экспрессия клетками эндотелия больше у девочек с мозаичным карио-типом без Y-хромосомы, а опухолевыми клетками - с мозаичным кариотипом с Y-хромосомой. У пациенток с гонадоблас-томами 40,0% опухолевых клеток экспрес-сировали указанный маркер. Экспрессия Ki-67 всеми мезенхимальными клетками, особенно фибробластами, у пациенток с кариотипом 46,ХХ выше, чем у пациенток с синдромом Тернера.
7. Экспрессия десмина тканями гонад больше у девочек с синдромом Тернера, чем у девочек с нормальным кариотипом. Экспрессия десмина выше в клетках мезенхимы пациенток с синдромом Тернера, в основном за счет ГМЦ сосудов и фибро-бластов.
8. У пациенток с мозаичным вариантом кариотипа без Y-хромосомы наблюдается снижение экспрессии виментина в клетках мезенхимы и отсутствие его экспрессии в ГМЦ сосудов. В клетках эндотелия у пациенток с мозаичным вариантом ка-риотипа и отсутствием Y-хромосомы экспрессия виментина ниже, чем у девочек с нормальным кариотипом, с мозаичным вариантом кариотипа, имеющих Y-хромо-сому, или девочек с кариотипом 45,Х0. Экспрессия виментина клетками капсулы гонад и полового тяжа ниже у пациенток с синдромом Тернера, особенно у пациенток с мозаичным вариантом кариотипа без Y-хромосомы. Среди пациенток с синдромом Тернера наибольшая экспрессия виментина наблюдалась в клетках ме-зенхимального происхождения (за счет фибробластов, ГМК сосудов и клеток эн-дотелия)у пациенток с кариотипом 45,Х0 и у пациенток со штрек-гонадами. Экспрессия виментина у пациенток, имеющих в гонадах овариальную строму, и с наличием гонадобластом снижена.
9. Экспрессия ингибина А в клетках мезенхимы снижена у пациенток с синдромом Тернера, особенно фибробластами у пациенток с мозаичным вариантом ка-риотипа с Y-хромосомой, а его экспрессия у этих же девушек выше в герминативных клетках. Концентрация данного маркера клетками полового тяжа у пациенток с мозаичным вариантом кариотипа без Y-хромосомы ниже популяционного. Для большинства пациентов с синдромом Тернера характерна невыраженная или слабо выраженная экспрессия ингибина А.
10. Анализ экспрессии эстрогеновых рецепторов в клетках ГМЦ сосудов ткани удаленных гонад показывает высокую экс-
прессию у пациенток с мозаичным вариантом кариотипа без Y-хромосомы. При оценке экспрессии андрогеновых рецепторов в ткани удаленных гонад выявлено ее уменьшение у пациенток с кариотипом
45,Х0 и у девочек с мозаичным вариантом кариотипа без Y-хромосомы.
11. Установлено 3 морфологических варианта дисгенетичных гонад с различными кариотипами: штрек 45,Х/46ХY, включая кариотипы с хромосомными перестройками 45,Х^4, 19)(p14, q13.3), гонады с овариальной стромой (45,Х0, 45,Х[5]/
46,Xi(X)(q10)[20] и 45,Х[31]/46,ХКХ)^10)[19]) и с гонадобластомами ^^psm^)^^^]/ 45,X[3]/46,XY[20] и 45,Х[19]/46XY[11]).
12. У пациенток с мозаичным вариантом кариотипа и присутствием Y-хромосомы зарегистрирована высокая экспрессия
эстрогеновых и андрогеновых рецепторов в тканях мезенхимального происхождения, а у пациенток без Y-хромосомы - достоверно низкая. У пациенток с синдромом Тернера с фрагментами овариальной ткани в составе гонад наблюдается тенденция к увеличению экспрессии эстрогеновых рецепторов в тканях мезенхимального происхождения, даже в герминогенных клетках. У пациенток с синдромом Тернера и гона-добластомой и у пациенток с мозаичным вариантом кариотипа с Y-хромосомой выше экспрессия андрогеновых рецепторов, чем эстрогеновых в клетках мезенхимального происхождения. Обратная ситуация у девушек со штрек-гонадами (45,Х).
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Курьянова Юлия Николаевна (Kuryanova Yulia N.) - аспирант 2-го гинекологического отделения (детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, врач акушер-гинеколог ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-7590-5478
Уварова Елена Витальевна (Uvarova Elena V.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-м гинекологическим отделением (детского и юношеского возраста) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), президент Межрегиональной общественной организации «Объединение детских и подростковых гинекологов» (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3105-5640
Коган Евгения Александровна (Kogan Evgeniya A.) - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) (Москва, Россия) E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-1107-3753
Литература
1. Зелинская Н.Б., Шевченко И.Ю., Глоба Е.В., Пога-даева Н.Л. Особенности полового развития девочек с синдромом Шерешевского—Тернера с разным кариотипом // Соврем. педиатрия. 2015. № 3 (67). С. 54.
2. Волеводз Н.Н. Федеральные клинические рекомендации «Синдром Шерешевского—Тернера (СШТ): клиника, диагностика, лечение» // Пробл. эндокри-нол. 2014. Т. 60, № 4. С. 65-76.
3. Голубева С.В., Мальцева О.В., Полякова Т.В. Кли-нико-цитогенетические варианты синдрома Шере-шевского—Тернера // Здоровье для всех. 2009. № 1. С. 34-36.
4. Латышев О.Ю., Санникова Е.С., Самсонова Л.Н., Киселева Е.В. и др. Нарушение формирования пола 45,X/46,XY: клинико-лабораторная характеристика пациентов // Бюл. сибир. мед. 2017. Т. 16, № 3. С. 87-96.
5. Курьянова Ю.Н., Уварова Е.В. Молекулярно-гене-тические основы синдрома Тернера. Клиническое значение тканевого мозаицизма в выборе тактики обследования и лечения больных // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2013. № 1. С. 67-84.
6. Курьянова Ю.Н., Уварова Е.В., Буралкина Н.А. Практическая значимость использования современных диагностических мероприятий у пациентов с синдромом Тернера // Репродукт. здоровье детей и подростков. 2014. № 2. С. 40-47.
7. Coyle D., Kutasy B., Han Suyin K. et al. Gonadoblastoma in patients with 45,X/46,XY mosaicism: a 16-year experience // J. Pediatr. Urol. 2016. Vol. 12, N 5. P. 283.
8. Huang Y.C., Lee C.T., Wu M.Z. et al. The spectrum of 45,X/46,XY mosaicism in Taiwanese children: the experience of a single center // J. Formos. Med. Assoc. 2019. Vol. 118, N 1-3. P. 450-456.
9. Rojek A., Obara-Moszynska M., Kolesinska Z. et al. Molecular detection and incidence of Y chromosomal material in patients with Turner syndrome // Sex. Dev. 2017. Vol. 11, N 5-6. P. 254-261.
10. Tam Y.H., Wong Y.S., Pang K.K. et al. Tumor risk of children with 45,X/46,XY gonadal dysgenesis in relation to their clinical presentations: further insights into the gonadal management // J. Pediatr. Surg. 2016. Vol. 51, N 9. P. 1462-1466.
11. Kwon A., Hyun S.E., Jung M.K. et al. Risk of gonadoblastoma development in patients with Turner syndrome with cryptic Y chromosome material // Horm. Cancer. 2017. Vol. 8, N 3. P. 166-173.
12. Mandelberger A., Mathews S., Andikyan V. et al. Laparoscopic removal of streak gonads in Turner syndrome // J. Minim. Invasive Gynecol. 2016. Vol. 23, N 7. P. 1025.
13. Kurnaz E., 3etinkaya S., Sava§-Erdeve §., Aycan Z. Detection of the SRY gene in patients with Turner syndrome // J. Gynecol. Obstet. Hum. Reprod. 2019. Vol. 56. P. 923.
14. Коган Е.А., Ушакова О.Е., Курьянова Ю.Н., Фай-зуллина Н.М. и др. Морфологические особенности дисгенезированных гонад и кариотипа больных
с синдромом Шерешевского—Тернера // Арх. акуш. и гин. им. В.Ф. Снегирева. 2016. № 3 (2). С. 87-91.
15. Cameron-Pimblett A., La Rosa C., King T.F.J. et al. The Turner syndrome life course project: karyotype-phenotype analyses across the lifespan // Clin. Endocrinol. (Oxf.).
2017. Vol. 87, N 5. P. 532-538.
16. Hamza R.T., Mira M.F., Hamed A.I. et al. Anti-Mullerian hormone levels in patients with turner syndrome: relation to karyotype, spontaneous puberty, and replacement therapy. Am. J. Med. Genet. A. 2018. Vol. 176, N 9. P. 1929-1934.
17. Morris A. Genetics: new insights into Turner syndrome // Nat. Rev. Endocrinol. 2017. Vol. 13, N 8. P. 439.
18. Calanchini M., Moolla A., Tomlinson J.W. et al. Liver biochemical abnormalities in Turner syndrome: a comprehensive characterization of an adult population // Clin. Endocrinol. (Oxf.). 2018. Vol. 89, N 5. P 667-676.
19. Jones K.L., McNamara E.A., Longoni M. et al. Dual diagnoses in 152 patients with Turner syndrome: knowledge of the second condition may lead to modification of treatment and/or surveillance // Am. J. Med. Genet. A.
2018. Vol. 176. P. 2435-2445.
20. Rojek A., Kwasiuk K., Obara-Moszynska M. et al. Y chromosome in Turner syndrome // Pediatr. Endocrinol. Diabetes Metab. 2017. Vol. 23, N 1. P. 37-41.
21. Ryznychuk M.O., Pishak V.P. Turner syndrome: phenotypic variability of chromosomal polymorphism // Здоровье ребенка. 2015. № 3 (63). С. 69-72.
22. Hankus M., Soltysik K., Szeliga K. et al. Prediction of spontaneous puberty in Turner syndrome based on mid-childhood gonadotropin concentrations, karyotype, and ovary visualization: a longitudinal study // Horm. Res. Paediatr. 2018. Vol. 89, N 2. P. 90-97.
23. Tuke M.A., Ruth K.S., Wood A.R. et al. Mosaic Turner syndrome shows reduced penetrance in an adult population study // Genet. Med. 2018 Sept. URL: https://doi. org/10.1101/177659.
24. Колотий А.Д., Ворсанова С.Г., Юров И.Ю., Демидова И.А. и др. Цитогенетические и молекулярно-цитоге-нетические исследования в диагностике мозаичных форм хромосомных аномалий у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2011. Т. 56, № 2. С. 23-29.
25. Dorr H.G., Penger T., Marx M. et al. Adrenarche and pubarche in girls with turner syndrome during growth-promoting therapy with human growth hormone // BMC Endocr. Disord. 2019. Vol. 19. P. 9.
26. Колотий А.Д., Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Соловьев И.В. и др. Цитогенетические и молекулярно-цито-генетические (FISH и MCB) исследования синдрома
Шерешевского—Тернера: ретроспективный анализ 96 случаев // Соврем. пробл. науки и образования. 2016. № 5. С. 16.
27. Кравец В.С., Ворсанова С.Г., Юров И.Ю., Хавхун Л.А. и др. Случай синдрома Шерешевского—Тернера с необычными клиническими проявлениями: необходимость применения молекулярно-цитогенети-ческих технологий // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 2015. Т. 60, № 4. С. 187-188.
28. Опарина Н.В., Маркова Т.В., Калиненкова С.Г. Редкий случай тканевого мозаицизма по Х-хромосоме при синдроме Шерешевского-Тернера // Генетика человека и патология : сборник научных трудов. Вып. 11 / под ред. В.А. Степанова. М., 2017. С. 213.
29. Gravholt C.H., Andersen N.H., Conway G.S. et al.; International Turner Syndrome Consensus Group. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting // Eur. J. Endocrinol. 2017. Vol. 177, N 3. P. G1-G70.
References
1. Zelinskaya N.B., Shevchenko I.Yu., Globa Ye.V., Poga-daeva N.L. Features of sexual development of girls with Shereshevsky—Turner syndrome with different karyotypes. Sovremennaya pediatriya [Modern Pediatrics]. 2015; 3 (67): 54. (in Russian)
2. Volevodz N.N. Federal Clinical Recommendations «Shereshevsky—Turner Syndrome (STS): clinic, diagnosis, treatment». Problemy endokrinologii [Problems of Endocrinology]. 2014; 60 (4): 65-76. (in Russian)
3. Golubeva S.V., Maltseva O.V., Polyakova T.V. Clinical and cytogenetic variants of Shereshevsky-Turner syndrome. Zdorov'e dlya vsekh [Health for All]. 2009; (1): 34-6. (in Russian)
4. Latyshev O.Yu., Sannikova E.S., Samsonova L.N., Kiseleva E.V., et al. Violation of the formation of the floor 45,X/46,XY: clinical and laboratory characteristics of patients. Byulleten' sibirskoy meditsiny [Bulletin of Siberian Medicine]. 2017; 16 (3): 87-96. (in Russian)
5. Kuryanova Yu.N., Uvarova E.V. Molecular genetic basis of Turner syndrome. The clinical significance of tissue mosaicism in the choice of tactics for examining and treating patients. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov
30. Gravholt C.H., Backeljauw P. New international Turner syndrome guideline: a multi-society feat // Eur. J. Endocrinol. 2017. Vol. 177, N 3. P. E1-E2.
31. Talaulikar V.S., Conway G.S., Pimblett A. et al. Outcome of ovarian stimulation for oocyte cryopreservation in women with Turner syndrome // Fertil. Steril. 2018. Vol. 111, N 2. P. 264-265.
32. Wu H.H., Li H. Karyotype classification, clinical manifestations and outcome in 124 Turner syndrome patients in China // Ann. Endocrinol. (Paris). 2018. Vol. 11. P. 842.
33. Алимбаева Г.Н. Синдром Тернера: первичная овари-альная недостаточность // Эффективная фармакотер. 2015. № 5. С. 34-40.
34. Дедов И.И., Петеркова В.А., Волеводз Н.Н. Синдром Шерешевского-Тернера: патогенез, клиника, диагностика, лечение : методическое пособие для врачей. М. : ЭНЦ, 2009. 56 c.
35. Панкратова М.С., Петеркова В.А. Синдром Шере-шевского-Тернера: особенности мониторинга в разные возрастные периоды // Доктор.Ру. 2009. № 6-2 (50). С. 46-50.
[Reproductive Health of Children and Adolescents]. 2013; (1): 67-84. (in Russian)
6. Kuryanova Yu.N., Uvarova E.V., Buralkina N.A. The practical significance of the use of modern diagnostic measures in patients with Turner syndrome. Reproduktivnoe zdorov'e detey i podrostkov [Reproductive Health of Children and Adolescents]. 2014; (2): 40-7. (in Russian)
7. Coyle D., Kutasy B., Han Suyin K., et al. Gonadoblastoma in patients with 45,X/46,XY mosaicism: a 16-year experience. J Pediatr Urol. 2016; 12 (5): 283.
8. Huang Y.C., Lee C.T., Wu M.Z., et al. The spectrum of 45,X/46,XY mosaicism in Taiwanese children: the experience of a single center. J Formos Med Assoc. 2019; 118 (1-3): 450-6.
9. Rojek A., Obara-Moszynska M., Kolesinska Z., et al. Molecular detection and incidence of Y chromosomal material in patients with Turner syndrome. Sex Dev. 2017; 11 (5-6): 254-61.
10. Tam Y.H., Wong Y.S., Pang K.K., et al. Tumor risk of children with 45,X/46,XY gonadal dysgenesis in relation to their clinical presentations: Further insights into the gonadal management. J Pediatr Surg. 2016; 51 (9): 1462-6.
11. Kwon A., Hyun S.E., Jung M.K., et al. Risk of gonadoblas-toma development in patients with Turner syndrome with cryptic Y chromosome material. Horm Cancer. 2017; 8 (3): 166-73.
12. Mandelberger A., Mathews S., Andikyan V., et al. Laparoscopic removal of streak gonads in Turner syndrome. J Minim Invasive Gynecol. 2016; 23 (7): 1025.
13. Kurnaz E., Çetinkaya S., Sava§-Erdeve §., Aycan Z. Detection of the SRY gene in patients with Turner syndrome. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019; Vol. 56: 923.
14. Kogan E.A., Ushakova O.E., Kuryanova Yu.N., Fayzullina N.M., et al. Morphological features of the dysgenic gonads and the karyotype of patients with Shereshevsky-Turner syndrome. Arkhiv akusherstva i ginekologii im. V.F. Sne-gireva [Archive of Obstetrics and Gynecology named after V.F. Snegirev]. 2016; 3 (2): 87-91. (in Russian)
15. Cameron-Pimblett A., La Rosa C., King T.F.J., et al. The Turner syndrome life course project: karyotype-phenotype analyses across the lifespan. Clin Endocrinol (Oxf). 2017; 87 (5): 532-8.
16. Hamza R.T., Mira M.F., Hamed A.I., et al. Anti-Mul-lerian hormone levels in patients with turner syndrome: relation to karyotype, spontaneous puberty, and replacement therapy. Am J Med Genet A. 2018; 176 (9): 1929-34.
17. Morris A. Genetics: new insights into Turner syndrome. Nat Rev Endocrinol. 2017; 13 (8): 439.
18. Calanchini M., Moolla A., Tomlinson J.W. et al. Liver biochemical abnormalities in Turner syndrome: a comprehensive characterization of an adult population. Clin Endocrinol (Oxf). 2018; 89 (5): 667-76.
19. Jones K.L., McNamara E.A., Longoni M., et al. Dual diagnoses in 152 patients with Turner syndrome: knowledge of the second condition may lead to modification of treatment and/or surveillance. Am J Med Genet A. 2018; 176: 2435-45.
20. Rojek A., Kwasiuk K., Obara-Moszynska M., et al. Y chromosome in Turner syndrome. Pediatr Endocrinol Diabetes Metab. 2017; 23 (1): 37-41.
21. Ryznychuk M.O., Pishak V.P. Turner syndrome: pheno-typic variability of chromosomal polymorphism. Zdorov'e rebyonka [Child Health]. 2015; 3 (63): 69-72.
22. Hankus M., Soltysik K., Szeliga K., et al. Prediction of spontaneous puberty in Turner syndrome based on mid-childhood gonadotropin concentrations, karyotype, and ovary visualization: a longitudinal study. Horm Res Paediatr. 2018; 89 (2): 90-7.
23. Tuke M.A., Ruth K.S., Wood A.R., et al. Mosaic Turner syndrome shows reduced penetrance in an adult population study. Genet Med. 2018 Sept. URL: https:// doi.org/10.1101/177659.
24. Kolotiy A.D., Vorsanova S.G., Yurov I.Yu., Demidova I.A., et al. Cytogenetic and molecular cytogenetic studies in the diagnosis of mosaic forms of chromosomal abnormalities in children. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2011; 56 (2): 23-9. (in Russian)
25. Dörr H.G., Penger T., Marx M., et al. Adrenarche and pubarche in girls with turner syndrome during growth-promoting therapy with human growth hormone. BMC Endocr Disord. 2019; 19: 9.
26. Kolotiy A.D., Vorsanova S.G., Yurov Yu.B., Solovyev I.V., et al. Cytogenetic and molecular cytogenetic (FISH and MCB) studies of Shereshevsky-Turner syndrome: a retrospective analysis of 96 cases. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya [Modern Problems of Science and Education]. 2016; (5): 16. (in Russian)
27. Kravets V.S., Vorsanova S.G., Yurov I.Yu., Khavkhun L.A., et al. The case of Shereshevsky-Turner syndrome with unusual clinical manifestations: the need to use molecular cytogenetic technologies. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2015; 60 (4): 187-8. (in Russian)
28. Oparina N.V., Markova T.V., Kalinenkova S.G. A rare case of tissue mosaicism on the X chromosome in Shereshevsky-Turner syndrome. In: V.A. Stepanov (ed.). Sbornik nauch-nykh trudov. «Genetika cheloveka i patologiya. Vypusk 11. [Collection of scientific papers «Human Genetics and Pathology»; Vol. 11]. Moscow, 2017: 213. (in Russian)
29. Gravholt C.H., Andersen N.H., Conway G.S., et al.; International Turner Syndrome Consensus Group. Clinical practice guidelines for the care of girls and women with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International Turner Syndrome Meeting. Eur J Endocri-nol. 2017; 177 (3): G1-70.
30. Gravholt C.H., Backeljauw P. New international Turner syndrome guideline: a multi-society feat. Eur J Endocrinol. 2017; 177 (3): E1-2.
31. Talaulikar V.S., Conway G.S., Pimblett A., et al. Outcome of ovarian stimulation for oocyte cryopreservation in women with Turner syndrome. Fertil Steril. 2018; 111 (2): 264-5.
32. Wu H.H., Li H. Karyotype classification, clinical manifestations and outcome in 124 Turner syndrome patients in China. Ann Endocrinol (Paris). 2018; 11: 842.
33. Alimbaeva G.N. Turner syndrome: primary ovarian insufficiency. Effektivnaya farmakoterapiya [Effective Pharmacotherapy]. 2015; (5): 34-40. (in Russian)
34. Dedov I.I., Peterkova V.A., Volevodz N.N. Shereshevsky-Turner syndrome: pathogenesis, clinic, diagnosis, treat-
ment: Methodical manual for doctors. Moscow: ENTs, 2009: 56 p. (in Russian) 35. Pankratova M.S., Peterkova V.A. Shereshevsky-Turner syndrome: features of monitoring in different age periods. Doc-tor.Ru [Doctor.Ru]. 2009; 6-2 (50): 46-50. (in Russian)
