CC BY
18КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННОЙ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Н. Соболева1, доктор медицинских наук, профессор, О. Первишко2, кандидат медицинских наук, Т. Баум2, кандидат медицинских наук Специализированная клиническая детская инфекционная больница, Краснодар 2Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар
E-mail: ole-pervishko@yandex.ru
Комплексная терапия (суспензия Урсофальк + увеличенное потребление жидкости + интерферон-a2b в суппозиториях) врожденной цитомегалови-русной инфекции у детей старше 1 мес, дебютировавшей с синдромом затяжной желтухи, быстрее приводила к нормализации клинико-лабораторных показателей и не сопровождалась побочными эффектами.
Ключевые слова: дети, цитомегаловирусная инфекция, гипербилирубине-мия, лечение.
Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) — одна из наиболее частых врожденных инфекций, она встречается у 0,2—2,5% детей раннего возраста [1, 2]. Врожденная ЦМВИ может протекать в клинической и субклинической формах [3] и представляет собой значительную педиатрическую проблему в связи с возможностью развития генерализованного процесса, врожденных пороков, формирования патологии печени [4].
Без своевременного выявления причины ЦМВИ невозможна адекватная терапия, но многообразие заболеваний, сопровождающихся желтухой, весьма затрудняет дифференциальную диагностику, особенно у новорожденных и детей раннего возраста [5].
У некоторых пациентов с первых дней жизни возникают синдромы желтухи или холестаза, генез которых может быть различным (поражение гепатоцитов, желчевыводящих путей, гемолиз эритроцитов) [6]. Подбор адекватной, эффективной терапии осложняется возрастом пациента, ограниченными способами приема препаратов, наличием возможных аллергических реакций.
Целью данного исследования было изучение эффективности комплексной терапии врожденной ЦМВИ у детей с признаками затяжной конъюгационной желтухи.
Под наблюдением находились 78 детей в возрасте от 43 до 68 дней жизни, обратившихся в клинико-диагностическое отделение Специализированной детской инфекционной больницы (Краснодар) на амбулаторный прием.
Как следует из анамнеза заболевания и данных медицинской документации, в раннем неонатальном периоде у всех обследуемых наблюдалась иктеричность кожи и видимых слизистых оболочек, что подтверждалось высоким уровнем в крови общего билирубина (от 187 до 238 мкмоль/л).
При изучении серологических маркеров у всех детей с ЦМВИ получен положительный результат иммунофермент-ного анализа (ИФА) на наличие IgM, причем у 19 (24,5%) из них — в сочетании с определяющимися IgG. В ходе диагностики с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) у всех новорожденных в крови определяли ДНК вируса, при этом у 12 (15,3%) детей вирус также определялся в слюне и моче, у 34 (43,5%) — в моче и у 21 (26,9%) — в слюне.
У большинства детей выявлена неврологическая симптоматика: синдром двигательных нарушений — у 31 (39,7%), признаки вегетовисцеральных нарушений — у 24 (30,7%) и гипертензионно-гидроцефальный синдром — у 18 (23,07%).
Обследованные были разделены на 2 группы: в 1-ю (основную) группу вошли 42 ребенка, получавших этапное лечение по следующей схеме: урсодезоксихолевая кислота (суспензия Урсофальк) в суточной дозе 15—20 мг/кг в 1 прием (в вечернее время) и увеличенное потребление жидкости + препарат интерферона-a2b в суппозиториях генферон лайт 125 000 ME (по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней, далее — по схеме: по 1 свече 2 раза в день 3 раза в неделю — до 3 мес).
Во 2-ю группу (группа сравнения) вошли 36 новорожденных, получавших энтеросорбенты (полисорб, смекта); из препаратов, улучшающих отток желчи, — хофитол (по 5 капель 3 раза в день в течение 30 дней) в сочетании с такой же, как в 1-й группе, противовирусной терапией.
В процессе динамического наблюдения проводили общий анализ крови, биохимические исследования (содержание аланин- и аспартатаминотрансферазы, общего билирубина, прямого билирубина, щелочной фосфатазы), сонографическое исследование печени, выявление ЦМВ-антител методом ИФА при помощи аппарата Architecti1000sr (Abbot) и методом ПЦР (определение ДНК ЦМВ) в крови, моче, слюне и при помощи амплификатора ROTOR GENE 6000 с использованием тест-систем Ампли Сенс CMV-FL (Россия).
Полученные данные анализировали с применением стандартного пакета программ Statistica 7.0. Достоверность различий между средними значениями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента.
Все обследованные дети были доношенными, от 1-4-й одноплодной беременности. Течение настоящей беременности было отягощено: угрозой ее прерывания — у 24 (30,7%) женщин, гестозом 2-й половины беременности — у 18 (23,1%), гинекологическими заболеваниями — у 19 (24,3%); острые респираторные инфекции в течение данной беременности перенесли 22 (28,2%) женщины, обострение хронических заболеваний (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит) — 15 (19,2%) пациенток.
При обследовании у всех матерей при ИФА определялись антитела IgG к ЦМВИ, при этом у 12 (15, 3%) женщин они сочетались с антителами к вирусу Эпштейна—Барр, у 36 (46,2%) — с антителами к вирусам герпеса 1-го, 2-го типов. Острый период заболевания (наличие IgM в ИФА) при обследовании беременных не отмечался, поэтому исследование методом ПЦР не проводилось. Роды закончились путем операции кесарева сечения у 52 (44,8%) женщин, факт ро-достимуляции зафиксирован в 29 (25%) случаях, что могло служить предпосылкой к развитию гипербилирубинемии у детей.
Выбранные схемы терапии применяли с момента верификации диагноза, при этом детей наблюдали в динамике
0 ВРАЧ 7'2015
% #Урсодеоксихолевая кислота! v|v
Урсофальк
той стандарт в лечен!^шолестатмческмх заов^Вгкй печени
А
Мы превращаем надежду в эффективную терапию
• Улучшает симптоматику
• Замедляет прогрессирование
• Защищает от осложнений
• Увеличивает продолжительность жизни
Dr. Falk Pharma GmbH Leinenweberstr. 5 D-79041 Freiburg Germany
ООО «Доктор Фальк Фарма»
Россия, 127055, Москва, ул. Бутырский Вал, 68/70, стр. 4,5 . Тел./факс: +7 (495) 933-9904 I
e-mail: info@drfalkpharma.net, http://www.drfalkpharma.ru £
С Динамика клинико-лабораторных показателей у детей с гипербилирубинемией (M±m, дни)
Клинический симптом 1-я группа 2-я группа
Длительность субиктеричности кожных покровов 19,70±3,24* 39,20±4,11
Длительность субиктеричности склер 9,50±1,33** 25,90±1,91
Длительность изменений биохимических показателей 16,10±3,62* 31,10±2,48
Гепатомегалия (по данным УЗИ) 36,10±2,98* 87,00±5,03
Примечание. Достоверность различий между группами: * - р<0,05, ** -р<0,01.
на амбулаторных приемах педиатр и невролог с проведением контрольных лабораторных исследований.
При контрольных биохимических исследованиях отмечено снижение уровня общего билирубина в обеих группах, но в 1-й группе клиническое разрешение желтухи наблюдалось на 15—19 дней раньше (см. таблицу).
В группе сравнения снижение уровня билирубина шло медленнее и потребовало продолжения комплексной терапии; нормализация уровня общего билирубина наступала позднее, чем в 1-й группе.
Наличие у препарата Урсофальк гепатопротективного эффекта позволило обойтись в 1-й группе без коррекции терапии и обусловило более быструю нормализацию показателей (уровни аланинаминотрансферазы, общего билирубина, прямого билирубина).
После стабилизации биохимических показателей и данных сонографического обследования печени всем детям была продолжена противовирусная терапия (препарат интерферона-а2Ь в суппозиториях генферон лайт 125 ООО МЕ) до отрицательных результатов IgM в ИФА и ПЦР крови на ЦМВИ, что переводило данное заболевание из стадии репли-кативного процесса в стадию длительного персистирующего течения.
Комплексный подход при лечении в основной группе с анализом возможных причин, ранней диагностикой затяжной гипербилирубинемии, подбором адекватной этиологической патогенетической терапии быстрее приводил к клинико-лабораторной нормализации измененных показателей и улучшению состояния больных детей.
Применение урсодезоксихолевой кислоты (суспензия Урсофальк), увеличение объема потребляемой жидкости с учетом срока гестации до 10 мл/кг у недоношенных детей и до 20 мл/кг — у доношенных в течение 1 мес, назначение препарата интерферона-а2Ь в суппозиториях при выявлении ЦМВИ приводит к стабилизации клинико-лабораторных показателей у детей с синдромом затяжной желтухи.
Литература
1. Протокол диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. Под ред. H.H. Володина, А.Г. Антонова, М.А. Базаровой и др. 2-е изд. / М.: Г0У ВУНМЦ МЗ РФ, 2002.
2. Кистенева А.Б. Цитомегаловирусная инфекция как проблема перинатальной патологии: классификация, клинические проявления, дифференциальный диагноз, лечение, профилактика // Рос. вестн. перинотол. и педиатрии. - 2003; 5: 52-6.
3. Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Корнева М.Ю. и др. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика // Медицина неотложных состояний. - 2013; 1 (48): 57-61.
4. Remington J., Klein J. Infectious Disease of the Fetus and Newborn Infant. 5th ed. / Philadelphia, PA: WB Saunders Co, 2001; 389-424.
5. Ушакова Р.А. Затяжное течение желтухи у новорожденных и детей раннего возраста и роль TORCH-инфекций // Лечебное дело. - 2006; 2: 14-21.
6. Марданлы С.Г., Кирпичникова Г.И., Неверов В.А. Цитомегаловирусная инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика, лечение, профилактика / Электрогорск: ЗАО «ЭКОлаб», 2011; 32 с.
COMBINATION THERAPY FOR CONGENITAL CYTOMEGALOVIRUS INFECTION
Professor N. Soboleva1, MD; O. Pervlshko2, Candidate of Medical Sciences; T. Baum2, Candidate of Medical Sciences Specialized Children's Infectious Diseases Hospital, Krasnodar
2Kuban State Medical University, Krasnodar
Combination therapy (Ursofalk suspension + increased water intake + interferon-a2b suppositories) for congenital cytomegalovirus infection more promptly resulted in clinical and laboratory normalization and caused no side effects in infants older than 1 month.
Key words: infants, cytomegalovirus infection, hyperbilirubinemia, treatment.
