Комплексное лечение распространенного туберкулеза легких с применением циклоферона Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК616.24-002.5-08:615.37

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

С ПРИМЕНЕНИЕМ ЦИКЛОФЕРОНА С. Н. Демидик

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

В статье представлены данные об исходных уровнях ШЫ-и и 1Ь-4 у здоровых и пациентов с различной распространенностью туберкулеза легких. Показано, что у пациентов с распространенными формами туберкулеза легких исходно низкий уровень 1ЕЫ- □ при относительно высокой концентрации 1Ь-4 (в сравнении с ограниченными формами) указывает на наличие выраженного дисбаланса между ТН1- и ТН2- типами иммунного ответа. Применение циклоферона в комплексном лечении этих больных способствует повышению уровня 1КЫ- □ (при исходно низких значениях), активации ТН1-иммунного ответа, что приводит к ранней ликвидации клинических проявлений интоксикации, положительной рентгенологической динамике, прекращению бактериовыделения и к успешным результатам лечения.

Ключевые слова: туберкулез, иммунотропные препараты, циклоферон, интерферон-гамма, интерлейкин-4, цитокины.

Введение

Туберкулез назван экспертами ВОЗ «глобальной медико-социальной проблемой человечества» [8]. Актуальность проблемы туберкулеза сегодня возрастает с формированием лекарственно-устойчивых штаммов мико-бактерий туберкулеза (МБТ), что сужает возможности антибактериальной терапии, снижая ее эффективность. Для разработки новых эффективных методов лечения туберкулеза необходимо понимание клеточно-молеку-лярных механизмов иммунологического контроля туберкулезной инфекции. Биологические свойства МБТ влияют на параметры иммунного ответа, который во многом определяет исход туберкулезного процесса и возможности его лечения. При туберкулезе развитие иммунного ответа идет преимущественно в направлении образования лимфоцитов ТЫ, которые несут основную нагрузку в обеспечении протективного ответа, главным образом за счет продукции интерферона-гамма (¡ЕЫ-и) с последующей 1ЕЫ-□ -зависимой активации макрофагов [5, 9, 12]. Количественная и функциональная недостаточность лимфоцитов ТЫ ведет к неконтролируемому росту МБТ и тяжелому течению туберкулезной инфекции. При диф-ференцировке наивных лимфоцитов с образованием Т-хелперов 2 типа (ТИ2) происходит подавление активности гена 1ЕЫ-и с активацией гена интерлейкина-4 (ГЬ-4), что стимулирует гуморальное звено иммунитета, в целом не протективное по отношению к туберкулезу [9, 14, 15]. Таким образом, сбалансированность Т-клеточного ответа при туберкулезной инфекции имеет большое значение.

В терапии туберкулеза с проявлениями иммунного дисбаланса велико значение иммунотропных препаратов [1, 4, 13]. Перспективными иммунотропными препа -ратами в комплексной терапии туберкулеза могут быть индукторы интерферона. Обладая теми же свойствами, что и интерфероны, индукторы интерферона стимулируют пролиферацию, дифференцировку клеток костного мозга, используя механизмы естественного (врожденного) и адаптивного (приобретенного) иммунитета. Они способны включать систему интерферона, вызывая в клетках организма синтез собственных (эндогенных) ин-терферонов. Во фтизиатрический практике нашел свое применение тилорон (амиксин), положительно влияющий на клинико-рентгенологическое течение инфекционного процесса [6, 7]. Однако при длительном использовании препарат способен к образованию стабильных комплексов с молекулами ДНК, что ограничивает его

применение в ряде случаев. Одним из наиболее безопасных и эффективных низкомолекулярных индукторов интерферона является препарат циклоферон [меглюмина (метилглюкамина) акридонацетат] (ООО «НТФФ «ПОЛИ-САН» Россия), относящийся к ранним индукторам ин-терферонов. Характеризуясь низкой токсичностью, препарат обладает выраженным иммуномодулирующим действием. В клетках моноцитарной линии in vitro образует нестабильные комплексы с ДНК, не влияет на экспрессию генов TNF- □. Несмотря на широкое применение в медицинской практике имммуномодуляторов, в том числе индукторов интерферонов, механизм их действия остается во многом не известным [2, 10, 11].

Целью настоящей работы было изучить динамику IFN-^ и IL-4 в сыворотке крови у пациентов с распространенными формами туберкулеза легких в комплексной терапии с включением циклоферона.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе Гродненского областного клинического центра «Фтизиатрия» с 2009 года по настоящее время. Всего обследовано 238 пациентов, в т.ч. 32 - с ограниченными формами туберкулеза. 206 пациентов с распространенными (поражение 3-х и более сегментов) формами туберкулеза легких методом рандомизации разделены на основную группу (ОГ) и группу сравнения (ГС). 95 пациентов ГС получали только химиотерапию согласно протоколам лечения. 111 пациентов ОГ на фоне химиотерапии получали циклофе-рон. Препарат назначался в первые 2 недели после поступления в стационар в виде раствора 125 мг/мл по 2,0 мл 1 раз внутримышечно согласно инструкции по медицинскому применению.

Пациенты ОГ и ГС существенно не различались по возрастному и половому составу, характеристике туберкулезного процесса, режимам этиотропной терапии. Среди больных ОГ и ГС преобладали мужчины, соответственно, 69% и 70,4%, p>0,05. Средний возраст обследованных ОГ 43±11,3, ГС - 46±12,5 лет, p>0,05. При поступлении в клинику у обследованных преобладали следующие клинические формы туберкулеза легких: инфильт-ративный - 74,6% и 79,6%, диссеминированный - 21,1% и 18,5%, соответственно, в ОГ и ГС. Наличие полостей распада подтверждено томографически у 74,1% и 78,9% пациентов ОГ и ГС. Бактериовыделители в группах составляли 76% и 79,6%, соответственно. Отмечена высокая частота наличия множественной лекарственной ус-

Ор иг иналь н ые исследован и!

я

тойчивости (МЛУ) МБТ обследованных пациентов -46,3% и 41,9% в ОГ и ГС (p>0,05).

У всех пациентов были проведены стандартные общеклинические, рентгенологические, лабораторные исследования. Определялась концентрация IFN-П и IL-4 в сыворотке крови до лечения (в течение первой недели) и через 2 месяца терапии методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Цитокин» Санкт-Петербург. В качестве внутрилабораторной нормы были взяты результаты определения уровня исследуемых ци-токинов у 45 здоровых лиц (ретроспективный контроль).

Учитывая большую вариабельность индивидуальных значений IFN- □ у обследованных до начала лечения, для детальной оценки динамики его концентрации все пациенты были разделены на подгруппы. Критерием разделения пациентов на группы явилось среднее значение концентрации IFN- □ в сыворотке крови здоровых лиц. 56 пациентов составили группу с исходным низким уровнем IFN-^ и 46 - со значением этого показателя выше среднего у здоровых лиц.

К концу стационарного этапа лечения проводилась комплексная оценка эффективности лечения больных по следующим критериям: «значительное улучшение», «улучшение», «относительная стабилизация», «клинический эффект» и «прогрессирование» [4].

Для оценки результата терапии использовались стандартные определения исхода лечения больных туберкулезом в соответствии со стратегией DOTS: «излечен», «лечение завершено», «неудача в лечении», «лечение прервано», «смерть больного», «больной выбыл из-под наблюдения». Успешное лечение определяется как сумма числа пациентов с зарегистрированными исходами лечения «излечен» «лечение завершено» [3].

Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ «Statistica 6.1». Показатели с распределением, отличающимся от нормального, описывали при помощи медианы и интерквартильного размаха. Статистический анализ данных проводили с использованием непараметрических методов (критерии Вилкок-сона, Манна-Уитни, □2). Статистически значимыми различия считались при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Для сравнительной характеристики влияния распространенности туберкулезного процесса на уровни IFN-^ и IL-4 определялись их исходные концентрации у больных с ограниченными и распространенными формами заболевания. Полученные данные представлены в таблице 1.

Установлено, что значимых различий в исходной концентрации IFN- □ в сыворотке крови при ограниченных формах туберкулеза и у здоровых не выявлено. В то же

Таблица 1 - Показатели уровней IFN-^ и IL-4 в сыворотке крови у здоровых лиц и больных туберкулезом легких, пг/мл до лечения

Примечание: р - и критерий Манна-Уитни (медиана и 25%-75% квар-тильные различия); р1 - критерий сравнения между здоровыми и больными ограниченными формами туберкулеза; р2 - критерий сравнения между здоровыми и больными распространенными формами туберкулеза; р3 - критерий сравнения между группами больных туберкулезом

время при распространенных формах туберкулеза, напротив, его содержание было в 1,4 раза ниже, чем у здоровых, р2 =0,02. Одновременно при распространенном характере туберкулезного воспаления в легких уровень 1ЕЫ - □ в сыворотке оказался в 1,9 раза ниже в сравнении с пациентами, имеющими ограниченный туберкулезный процесс, р3=0,006. При оценке исходного уровня ГЬ-4 в сыворотке крови у больных с различной распространенностью туберкулеза легких наблюдалась иная картина. Выявлено, что при ограниченных формах туберкулеза исходная концентрация ГЬ-4 в сыворотке крови в 6,5 раза ниже, чем у здоровых, р1 =0,0002, а при распространенных формах - лишь в 1,6 раза ниже, р =0,01. Установлена зависимость исходного уровня ГЬ-4 от распространенности туберкулезного процесса в легких, где его уровень у больных с распространенным процессом был в 4 раза выше, чем у пациентов с ограниченным, р =0,001. Полученные данные об исходном низком уровне ГРЫ- □ и относительно высокой (в сравнении с ограниченными формами) концентрации ГЬ-4 позволяют предположить наличие выраженного дисбаланса между ТЫ- и ТЬ2- типами иммунного ответа у пациентов с распространенными формами туберкулеза органов дыхания. Полученные данные явились основанием для назначения индуктора интерферонов циклоферона пациентам с распространенными формами туберкулеза легких.

При оценке динамики концентрации ГРМТ- □ до и после 2-х месяцев лечения у пациентов ОГ и ГС установлены различные темпы его прироста (табл. 2). Через 2 месяца терапии уровень ГРЫ-^ в ОГ с использованием циклофе-рона значимо вырос (р=0,004), а в ГС достоверных различий в его динамике не выявлено, р=0,65. Через 2 месяца терапии средние показатели концентрации ГЬ-4 как в ОГ, так и в ГС при исходно одинаковом значении снижаются синхронно и статистически незначимо.

Таблица 2 - Динамика уровней и ГЬ-4 в сыворотке крови у

обследованных больных распространенными формами туберкулеза легких, пг/мл

Группы больных Исходный уровень Через 2 месяца Р

ОГ IFN-^ 119,6 (41,98-371,1) 248,7 (164,9-532,1) 0,004*

IL-4 14,6(9,2-25,2) 12,4 (10,2-23,8) 0,4

ГС IFN-^ 146,2 (50,7-418,7) 227,7 (96,9-489,01) 0,65

IL-4 15,5 (8,61-24,6) 12,7(8,01-16,4) 0,14

Примечание: р - критерий Вилкоксона (медиана и 25%-75% квар-тильные различия).

Динамика уровня ГРЫ- □ и ГЬ-4 у пациентов ОГ и ГС при различной исходной концентрации ГРЫ-^ представлена в таблице 3.

При оценке динамики концентрации ГРЫ- □ значимое влияние циклоферона отмечено у пациентов ОГ с исходны м уров нем ниже ср еднего з нач ения здоров ых (р=0,001). В то же время у пациентов ГС через 2 месяца терапии увеличение этого показателя было статистически не значимо (р=0,07). Одновременно наблюдается значимое межгрупповое различие между уровнем ГРЫ-^ в ОГ и ГС на фоне лечения, р=0,05. Уровень ГЬ-4 у пациентов анализируемых групп на фоне лечения имеет незначимый рост, однако темпы роста различные: в ОГ на 14,7%, в ГС на 43%, т.е. в 1,4 раза больше. Анализ динамики концентрации ГРЫ- □ в сыворотке крови у больных с исходно высоким его значением не выявил значимых различий в ОГ и ГС. При этом следует отметить, что у пациентов ОГ на фоне проводимой терапии отмечается его снижение, тогда как в ГС наблюдается тенденция к

Концен- Здоровые Ограни- Распро-

трация (внутрилабора- ченные страненные р

торная норма) формы формы

IFN-^ 194,1 272,3 141,8 р1>0,05

(пг/мл) (77,7-596,4) (94,3-918,3) (48,6-267,5) р2=0,02

р3=0,006

IL-4 15,3 2,3 9,2 р1=0,0002

(пг/мл) (12,8-24,7) (1,8-2,9) (3,1-15,3) р2=0,01

р3=0,001

Оригинальные исследования

Таблица 3 - Динамика уровня №N-0 и 1Ь-4 в сыворотке крови у пациентов ОГ и ГС при различной исходной концентрации №N-0, пг/мл

Уровень IFN-^ Группы больных Исходный уровень Через 2 месяца P

□ 194,1 (n=58) ОГ (n=36) IFN-^ 42,9 (31,4-78,6) 234 (127,2-490,4)U 0,001*

IL-4 9,5 (9,2-21,1) 10,9 (10,1-25,6) 0,53

ГС (n=22) IFN-^ 52,02(35,3-93) 112,1(40,8-217,3) 0,07

IL-4 10 (8,9-24,3) 14,3 (10,9-19,5) 0,95

>194,1 (n=46) ОГ (n 27) IFN-^ 465,4 (322,8-1010) 373,1 (187,6-813,9) 0,63

IL-4 43,7 (30,7-85,2) 13,1 (12,4-14,5) 0,07

ГС (n=19) IFN-^ 454,5 (281,5-1247,9) 471,8 (278-935,2) 0,3

IL-4 17,9 (5,8-23,9) 9,1 (5,4-14,7) 0,06

80 -70 -60 -504030 -20 100

• 74,8

146,4-

25

16 1 s

9 ' 7,1 9 4 5 5,4

i-T 4,5

□ ОГ

□ ГС

успешое неудача прервано смерть лечение

выбыл

Примечание: р - критерий Вилкоксона (медиана и 25%-75% квар-тильные различия); и критерий Манна-Уитни, р=0,05

повышению уровня □. Уровень ГЬ-4 у пациентов как ОГ, так и ГС имеет тенденцию к снижению, разные темпы обусловлены различными исходными значениями.

При анализе эффективности стационарного лечения было установлено, что более быстрая (до одного месяца) ликвидация клинических проявлений интоксикационного синдрома наблюдалась в ОГ - у 79,4%, против 53,9% в ГС (р=0,0009). Негативация мокроты бактериологическим методом к 2-м месяцам терапии подтверждена у 51,1% пациентов ОГ, а в ГС - у 39,5% (р>0,05). Через 4 месяца лечения прекращение бактериовыделе-ния бактериологическим методом было установлено в ОГ у 75,3% пациентов, в ГС - у 59,2% (р=0,02). При выписке из стационара негативация мокроты наблюдалась у 85,4% и 67,3% больных, соответственно, в ОГ и ГС (р=0,005). Закрытие полостей распада в легких к концу стационарного этапа лечения достигнуто у 64,1% пациентов ОГ и у 48,2% - ГС (р=0,07). При этом следует отметить, что в основной группе закрытие полостей происходило в более ранние сроки: до 4 месяцев - в 47,4% случаев, в группе сравнения лишь в 39,3%, р>0,05. Положительная динамика очагово-инфильтративных изменений к 4-м месяцам терапии наблюдалась у 80,1% пациентов ОГ и 44,2% больных ГС, (р=0,001). При оценке клинической эффективности стационарного лечения больных с распространенными формами туберкулеза легких по комплексным показателям были получены следующие результаты: «значительное улучшение» и «улучшение» достигнуто у 99,2% пациентов ОГ и у 64,2% - ГС (р=0,0001); «относительная стабилизация» отмечалась у 7,2% пациентов ОГ и у 20% - ГС, (р=0,007); «клинический эффект» подтвержден у 3,6% больных ОГ и у 11,6% - ГС (р=0,03); «прогрессирование» отмечено лишь у 4,2% пациентов ОГ.

Исход основного курса лечения больных с распространенными формами туберкулеза, по данным когортно-го анализа, представлен на рисунке 1.

При оценке исхода основного курса лечения успешное лечение (сумма числа пациентов с зарегистрированными исходами лечения «излечен» «лечение завершено») было достигнуто значимо чаще у пациентов ОГ 71,1%, чем в у больных ГС 45,9%, р=0,008. «Неудача в лечении» установлена у 9% пациентов ОГ против 16,1% в ГС. Исход - «лечение прервано» - получен у 2,7% ОГ, а в ГС - у 7,1%. «Смерть больного» на фоне основного

Рисунок 1 - Исход основного курса лечения больных основной группы и группы сравнения

курса лечения от любой причины зарегистрирован у 9% пациентов ОГ и 25% - ГС (из них у 12,5% больных от туберкулеза), p=0,006. У 4,5% и 5,4% пациентов ОГ и ГС исход - «больной выбыл из-под наблюдения».

Заключение

Полученные в настоящей работе результаты показывают наличие выраженного дисбаланса между Th1 - и Th2-типами иммунного ответа у пациентов с распространенными формами туберкулеза органов дыхания. Применение циклоферона в комплексном лечении больных приводит к значимому повышению концентрации IFN- □ (при исходно низких значениях) и активации Thl-иммун-ного ответа. Благоприятные изменения в иммунном ответе позволили улучшить результаты лечения.

Выводы

1. Исходно низкий уровень IFN- □ при относительно высокой (в сравнении с ограниченными формами) концентрации IL-4 указывает на наличие выраженного дисбаланса между Thl- и Th2- типами иммунного ответа у пациентов с распространенными формами туберкулеза органов дыхания.

2. Применение циклоферона в комплексном лечении больных распространенными формами туберкулезом легких способствует повышению концентрации IFN-^ при исходно низких значениях (ниже среднего значения этого показателя у здоровых).

3. Активация Thl-иммунного ответа под действием циклоферона способствует ранней ликвидации клинических проявлений интоксикации, положительной кли-нико-рентгенологической динамике и прекращению бак-териовыделения, что, по данным когортного анализа, приводит к успешным результатам лечения в 71,1% случаев (против 45,9% на фоне стандартной терапии).

Список использованной литературы

1 . Белянина А.В. Циклоферон в терапии больных туберкулезом легких с лекарственным и вирусным поражением печени: пособ. для врачей / А.В. Белянина, А.К. Иванов, В.Г. Радченко. -Санкт-Петербург: Семакс, 2010. - 16 с.

2. Гельберг, И. С. Применение циклоферона в комплексном лечении больных туберкулезом легких / И. С. Гельберг, С. Б. Вольф, С. Н. Демидик // Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. - 2009. № 1.- С. 176-183.

3 . Гуревич, Г.Л. Клин ическое руководство п о леч ению туберкулеза: метод. руководство / Г.Л. Гуревич, Е.М. Скрягина, О.М. Калечиц; ГУ «НИИ ПиФ». - Минск: Белсенс, 2009. - 126 с.

4 . Исследование эффективности и переносимости ронколей-кина при лечении прогрессирующего туберкулеза легких: пособие для врачей / ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопуль-нологии Росмедтехнологий»; авт.-сост. А.Б. Елькин. - Санкт-Петербург, 2009. - 36 с.

Ор иг иналь н ые исследован и i

я

5 . Кетлинский, С. А., Цитокины в иммунопатогенезе туберкулеза / С.А. Кетлинский, А.С. Симбирцев // Цитокины. - СПб., 2008. - С. 425-430.

6 . Ковалева, Р.Г. Амиксин в комплексной терапии больных инфильтративным туберкулезом легких: автореферат дисс. ... канд. мед. наук / Р.Г. Ковалева. - СПб., 2006. - 21 с.

7. Мордык, А.В. Влияние иммуномодулятора амиксин на результаты лечения впервые выявленного деструктивного инфиль-тративного туберкулеза / А. В. Мордык, А. В. Лысков, О. Г. Иванова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. - № 4. - С. 173-176.

8 . Нечаев, В.В. Социально-значимые инфекции / В.В. Нечаев , А.К. Иванов, А.М. Пантелеев. - Санкт-Петербург: Береста, 2011. - 440 с.

9 . Оценка степени дифференцировки и функциональной ак-тивн ости эффекторных лимфоци тов СБ 4 у больных туберкулезом легких / Н.С. Шмитова [и др.] // Научные труды (К 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора М.М. Авербаха) / Под ред. В.И. Литвинова. - М., 2010. - С. 43-47.

1 0 . Ром а нц ов, М.Г. И н дуктор и н терферона - ц иклоферон. Итоги и перспективы клинического применения.: метод. пособие / М.Г. Романцов, А.Л. Коваленко. - СПб.: Семакс, 2007. - 21 с.

1 1 . Сухан ов, Д . С. Па тог ен етич еская тера пи я туб еркулеза орга нов дыхания на санаторном эта пе лечения / Д.С. Суха нов,

A.К. Иванов, А.Л. Коваленко // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2009. - № 6. - С 3437.

1 2 . Туберкулез. Особ ен но сти клин ич еского теч ен ия и в оз-можности фармакотерапии на современном этапе : рук. для врачей / А.К. Иванов [и др.] ; под общ. редакцией А.К. Иванова, М.Г. Романцова. - 2-е изд. - Санкт-Петербург: Тактик-Студио, 2010. - 184 с.

1 3 . Циклоферон в клинической пульмонологии: пособие для врачей / Санкт-Петербургская мед. академия им. И.И. Мечникова; под. ред. М.Г. Романцова, В.В. Ботвиньевой. - СПб, 2005. - 100 с.

1 4 . Шовкун, Л.А. Повышение эффективности лечения лекар-ственн о-устойч ивых форм туберкулеза легких и прогнозиров а-ние исхода заболевания по показателям интерферона-D и интер-лейкина-4 / Л.А. Шовкун, Э.А. Яговкин, Н.Э. Романцева // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. - № 2. - С. 61-63.

1 5 . Fu nctiona l a nd phenotypic cha racterization of CD5 7 +CD 4+ T cells and their association with HIV-1-induced T cell dysfunction /

B. Palmer [et al.] // J. Immunol. - 2005. - Vol. 175(12). - P. 8415 -8423 .

Complex treatment of common forms of pulmonary tuberculosis

with Cycloferon S.N. Demidik

EE «Grodno State Medical University» SEE «Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education»

The article presents the data about initial levels of cytokines (IFN- □ and IL-4) in healthy persons and patients with various forms of tubercular inflammation in lungs. It was revealed that initially low level of IFN- □ and high concentration of IL-4 (in comparison with the limited forms) in patients with widespread forms of TB indicate severe disbalance between Th1- and Th2-mediated immune response. Application of Cycloferon in complex therapy of patients with widespread forms allows to increase IFN-□ concentration at initially low levels. Activation of the Th1-mediated immune response on using Cycloferon leads to early elimination of clinical manifestations of the intoxication syndrome, positive roentgenological dynamics, conversion of sputum smear and successful outcomes of treatment.

Key words: tuberculosis, immunotropic drugs, Cycloferon, interferon-gamma, interleuskin-4, cytokines.

Поступила 27.02.2012