CC BY
165
УДК 616.833.34/.341-009.7-08
С.М.М. СЕХВЕЙЛ, З.А. ГОНЧАРОВА
Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ, 344022. г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, д.29
Комплексное лечение плечелопаточного периартроза
Сехвейл Салах М.М. — кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, тел. +7-909-433-47-75, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-3942-7442
Гончарова Зоя Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии, тел. +7-909-421-22-46, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-7093-9548
Плечелопаточный периартроз («замороженное плечо», «застывшее плечо») является одной из самых частых причин возникновения постоянного болевого синдрома и ограничения движения в плечевом суставе. Заболевание характеризуется болевым синдром, особенно в ночные часы, ограничением амплитуды движений в плечевом суставе.
Цель работы — определить эффективность комплексного лечения включая курс блокад мышц плечевого пояса при плечелопаточномперирартозе.
Материал и методы. Представлены результаты опыта комплексного лечения 44 пациентов c плечелопаточным периартрозом (ПЛП), включая курс внутримышечных блокад мышц плечевого пояса. Выявлено, что укорочение подлопаточной мышцы играет основную роль в возникновение ПЛП и хронизации болевого синдрома. Оценка эффективности лечения проводилась с использованием опросника нарушения жизнедеятельности при патологии плеча Croft Shoulder disability questionnaire, визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
Результаты. На фоне проводимого курса комплексного лечения, включая курс блокад мышц плечевого пояса, у всех пациентов исследуемой группы достигнуто уменьшение степени выраженности болевого синдрома, вплоть до исчезновения, нарастание амплитуды активных и пассивных движений в плечевом суставе.
Выводы. Подлопаточная мышца, является первоисточником болевого синдрома при плечелопаточным периар-трозе. Курс внутримышечных блокад является патогенетически обоснованным эффективным методом лечения ПЛП.
Ключевые слова: плечелопаточный периартроз, шейный остеохондроз, подлопаточная мышца.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-10-75-78
(Для цитирования: Сехвейл Салах М.М., Гончарова З.А. Комплексное лечение плечелопаточного периартроза. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 10, C. 75-78)
S.M.M. SEHWEIL, Z.A. GONCHAROVA
Rostov-on-Don State Medical University of the MH of RF, 29 Nakhihevansky Ave., Rostov-on-Don, Russian Federation, 344022
Complex treatment of the scapulohumeral periarthrosis
Sehweil Salah M.M. — PhD (medicine), Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, tel. +7-909-433-47-75, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0003-3942-7442
Goncharova Z.A. — D. Sc. (medicine), Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, tel. +7-909-421-22-46, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-7093-9548
Scapulohumeral periarthrosis («frozen shoulder», «stiff shoulder») is one of the most common causes of the persistent pain syndrome and limitation of the shoulder joint articulation. The disease is characterized by pain, especially at night, limitation of the amplitude of shoulder joint movements, and is a frequent cause of outpatient treatment by a neurologist.
NEUROLOGY
76 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №10. 2018
Objective — to determine the effectiveness of complex therapy including a course of blocks of the shoulder girdle muscles in cases of scapulohumeral periarthrosis.
Material and methods. The paper presents the results of complex treatment of 44 patients with scapulahumeral periarthrosis (SHP), including a course of intramuscular blocks of the shoulder girdle muscles. It was found that shortening of the subscapular muscle is the main cause of SHP and the chronic pain syndrome. The therapy effectiveness was assessed using a Croft Shoulder Disability Questionnaire and the visual analogue scale (VAS).
Results. The complex therapy, including a course of blocks of the shoulder girdle muscles, resulted in reduction, sometimes disappearance, of the pain syndrome intensity, and greater amplitude of active and passive movements of the shoulder joint in all patients of the study group.
Conclusions. The subscapular muscle is the source of the pain syndrome in cases of scapulohumeral periarthrosis. A course of intramuscular blocks is a pathogenetically justified and effective therapy of SHP.
Key words: scapulohumeral periarthrosis, cervical osteochondrosis, subscapular muscle.
(For citation: Sehweil Salah M.M., Goncharova Z.A. Complex treatment of the scapulohumeral periarthrosis. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 10, P. 75-78)
Возникновение болевого синдрома в плече, усиливающееся при движении, приводит к ухудшению жизнедеятельности, ограничению трудоспособности и снижению качества жизни пациента. Клиническая картина плечелопаточного периартроза (ПЛП) в большой степени обусловлена значительной физиологической нагрузкой на плечевой сустав в течение дня. Плечелопаточный периартроз («замороженное плечо», «застывшее плечо») является одной из самых частых причин возникновения постоянного болевого синдрома и ограничения движения в плечевом суставе. Заболевание характеризуется болевым синдром, особенно в ночные часы, ограничением амплитуды движений в плечевом суставе [1-5]. Выделяют первичный (идио-патический) ПЛП при отсутствии конкретного повреждающего фактора, и вторичный, возникающий после различных травматических факторов (травма плеча, надрыв связок, вынужденная иммобилизация плечевого пояса и др.). Факторами риска возникновения ПЛП являются сахарный диабет, травма плечевого сустава, заболевания щитовидной железы, увеличение индекса массы тела, остеохондроз шейного отдела позвоночника, выполнение травматичных непривычных для плечевого сустава движений [6, 7]. ПЛП встречается у 5% населения, при этом среди пациентов преобладают женщины [6, 7]. Ряд авторов рассматривают возникновение заболевания в рамках нейродистрофического синдрома на фоне остеохондроза шейного отдела позвоночника [8-10]. В основе патогенеза ПЛП лежит укорочение подлопаточной мышцы вследствие миофасциальной дисфункции [11]. Большинство авторов [12, 10, 13, 14] поддерживая эту теорию, полагают, что кроме дисфункции подлопаточной мышцы вовлекается ряд других мышц, вследствие чего изменяется положение плеча в суставной впадине и лопатке по отношению к грудной клетке. Пациенты с ПЛП проходят лечение у разных специалистов (неврологи, травматологи, ревматологи, мануальные терапевты). Известны различные способы лечения ПЛП. Ряд авторов рассматривают как эффективный способ лечения ПЛП введение бета-метазонав триггерные точки надостной, подостной и места прикрепления короткой головки двуглавой мышцы, у верхушки клювовидного отростка, пери-артикулярно [15]. Другие исследователи [14, 16] предлагают инфильтрацию триггерных точек подлопаточной мышцы и подлопаточного нерва аналь-
гезирующей смесью. Прием стероидных гормонов («преднизолон») в дозе 105 мг в течение трех недель, как способ лечения ПЛП рекомендует другие авторы [17, 18] предлагают внутрисуставное введение стероидных гормонов. Нередко пациентов с ПЛП подвергают хирургическому лечению [19, 20, 21]. Столь различные способы лечения пЛп объясняются отсутствием общей точки зрения на механизмы развития заболевания и достаточно результативного способа лечения. Таким образом, поиск эффективного, доступного способа лечения ПЛП с учетом патогенетических механизмов его развития, сохраняет свою актуальность и в настоящее время.
Цель исследования — оценить эффективность комплексного патогенетического лечения пациентов с первичным плечелопаточным периартрозом.
Материал и методы
Исследование проводилось на базе неврологического отделения клиники ГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Обследовано и пролечено 44 пациента в возрасте от 25 до 79 лет (средний возраст составил 55,2±1,3 г.) с диагнозом ПЛП. Среди обследованных было 34 женщины (77,3%); у 25 пациентов (56,8%) имело место поражение правого плечевого сустава, у одной пациентки (2,3%) — двухсторонний ПЛП. Всем больным была выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) шейного отдела позвоночника, рентгенография пораженного плечевого сустава. Из группы исследования исключены пациенты с вторичным ПЛП, в том числе пациенты, у которых имелись выраженные изменения в шейном отделе позвоночника по данным МРТ (грыжа диска, вызывающая компрессию спинного мозга или его корешков). Проведена оценка амплитуды активных и пассивных движений (сгибание, разгибание, приведение, отведение, наружная и внутренняя ротация, поднятие руки до вертикального уровня, «циркумдукция») в плечевом суставе до и после лечения. Способность пациента завести руку за спину (внутренняя ротация, отведение и разгибание в плечевом суставе) оценивалась по уровню остистых отростков позвонков, которые может достать большой палец пациента. Всем больным, проводился курс лечения включающий прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), сосудистую терапию (трентал), курс внутримышечных блокад в триггерные зоны
НЕВРОЛОГИЯ
надостной, подостной, дельтовидной и подлопаточной мышц в составе 1 мл — 40 мг депо-медрола, 6 мл — 120 мг 2% лидокаина гидрохлорида и 3 мл — 1,5 мг цианокобаламинаи курсом (№3 — 5 блокад) и растяжение мышц с использованием приема постизометрической релаксации. Эффективность лечения оценивалась по результатам анализа опросника нарушения жизнедеятельности при патологии плеча Croft Shoulder disability questionnaire [24] до и после лечения. Выраженность болевого синдрома оценивалась с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) до и после проведенного курса лечения.
Статистическая обработка проводилась с использованием параметрического критерия Стьюдента для выборок с нормальным распределением и непараметрического критерия Манна — Уитни с оценкой корреляционной зависимостинепараметрическим методом Спирмена, при помощи программ Microsoft Excel и Statistica 10.0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05. Данные представлены в виде средних±стандартное отклонение (SD).
Результаты
Основной причиной обращения пациентов с плечелопаточным периартрозом за медицинской помощью стали боль и ограничение движений в плечевом суставе. Такая клиническая картина имела место у всех пациентов. У 100% пациентов отмечалась постоянная боль в плечевом суставе различного характера (ноющая, режущая, пекущая, пронизывающая). На этом фоне пациенты отмечали приступообразное усиление боли в виде острой, резкой, иногда режущего, стреляющего характера, особенно при совершении движений в плечевом суставе. Пациенты предъявляли жалобы на нарушение сна, опасались спать на больной стороне, боль была причиной нарушения сна, особенно при повороте на больную сторону. Нарушения сна вследствие болевого синдрома отмечали все пациенты. Ограничение объема активных движений и появление болевого синдрома в плечевом суставе, особенно при совершении движений, очень резко ухудшали качество жизни пациентов (пациенты не могли самостоятельно одеваться, использовать предметы личной гигиены, фен и т.д.). Продолжительность заболевания составила от нескольких дней до 10 лет, продолжительность последнего обострения — от четырех дней до года. 59,1% пациентов ни с чем не связывали возникновение болевого синдрома. 16% пациентов связывали начало заболевания с постоянно выполняемой однотипной физической нагрузкой. Остальные пациенты связывали причину заболевания с выполнением непривычного, травматичного движения или непривычной физической нагрузки для плеча. У всех пациентов заболевание носило прогрессирующее течение, проявляющееся нарастанием интенсивности болевого синдрома и ограничением объема движения в плечевом суставе. Первоисточник болевого синдрома у 66% пациентов был «в глубине плечевого сустава», у 16% — вдоль медиального края лопатки, у 18,2% — на плече, «в месте прикрепления подлопаточной мышцы к малому бугорку плечевой кости». 54,3% пациентов предъявили жалобы на периодически возникающие боли в шее с длительностью катамнеза от 3 месяцев до 20 лет. Рентгенография плечевого сустава не выявила каких-либо деструктивных изменений плечевого сустава ни у
одного из обследованных пациентов. МРТ шейного отдела позвоночника выявила признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника разной степени выраженности. При пальпации мышц плечевого пояса болезненными оказались надостная, подост-ная, дельтовидная, подлопаточная мышцы. У всех пациентов наиболее болезненной при пальпации была подлопаточная мышца. По-нашему мнению, она играет основную роль в патогенезе ПЛП плеча и, вероятно, первой вовлекается в патологический процесс. Подлопаточная мышца имеет плоскую треугольную форму, заполняет всю подлопаточную ямку, основанием треугольника залегает вдоль медиального края лопатки, вершина треугольника мышцы направляется латерально, срастаясь с передней поверхностью капсулой плечевого сустава, далее — к малому бугорку плечевой кости. Подлопаточная мышца обеспечивает приведение и пронацию плеча внутрь и оттягивает капсулу плечевого сустава. Совершение травматичного движения, непривычного или постоянно однотипного для плеча, становится причиной укорочения подлопаточной мышцы. В результате постоянного укорочения подлопаточной мышцы, дупликатура капсулы сустава не расправляется, что является фактором риска формирования сращений, спаек и становится источником болевого синдрома. Этот фактор более вероятно имеет основную роль в сохранении стойкого болевого синдрома и ограничения объема движения в плечевом суставе. Всем пациентам, кроме стандартного лечения (анальгезирующие капельницы, нестероидные противовоспалительные средства, сосудистая терапия), проводился курс (№3 - 5) внутримышечных блокад (подлопаточная, надостная, подостная и дельтовидная мышцы). Состав блокад: глюкокортикоид, витамин В12, лидока-ин 2%. На данный способ лечения нами получен патент на изобретение «Патент №2549436» [4]. При этом полное исчезновение болевого синдрома и полное восстановление объема активных и пассивных движении было достигнуто только после выполнения блокад подлопаточной мышцы, что и подтверждает основную ее роль в патогенезе ПЛП. У всех больных анализируемой группы нами была зарегистрирована положительная динамика. Оценка интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ до лечения составила от 6 до 10 баллов, в среднем — 8,9±0,2 баллов, после лечения — от нуля до 5 баллов (в среднем — 0,7±0,2 баллов, р<0,05). Уже после выполнения первой блокады пациенты отмечали уменьшение степени выраженности болевого синдрома. Нарастание амплитуды активных и пассивных движений в плечевом суставе было зарегистрировано у всех пациентов, полное восстановление к моменту окончания курса лечения — у 82,9%. У остальных пациентов полный объем движения в плечевом суставе восстановился в течение 6 месяцев. Степень выраженности нарушения жизнедеятельности пациентов до проводимого курса лечения составила по результатам опросника Croft shoulder disability questionnaire [22] от 8 до 22 баллов, в среднем — 16±0,6 баллов, после лечения — от нуля до 10 баллов, в среднем — 1,6± 0,5 баллов (р<0,001). 93,2% пациентов до лечения, оценивали свое состояние как неудовлетворительное, после проводимого комплексного курса лечения 86,4% пациентов оценили свое состояние как хорошее, 11,4% — удовлетворительное, 2,3% пациентов — как отличное состояние. На фоне проводимого курса внутримышечных блокад каких-либо
NEUROLOGY
78 фL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №10. 2018
осложнений нами не зарегистрировано. Изучение катамнеза методом анкетирования через 6 месяцев, 1 год рецидива болевого синдрома не выявило ни у одного из пациентов.
Обсуждение
Первоисточник появления болевого синдрома в 16% был вдоль медиального края лопатки и у места прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы к малому бугорку плечевой кости, что подтверждает основную роль этой мышцы в патогенезе пЛп, и первая вовлекается в патологический процесс. Патологическое напряжение подлопаточной мышцы, и постоянное приведение руки, может привести к развитию спаечного процесса в дубликатуры капсулы плечевого сустава, что является причиной длительной иммобилизации плечевого сустава. Развитие заболевание после постоянной однотипной физической нагрузки, особенно у женщин (например, постоянное ношение сумки на плече), непривычного движения в плечевом суставе, и отсутствие конкретной причины развития ПЛП, подтверждает развитие заболевание как самостоятельного иди-опатического заболевания миофасциальной природы. Остеохондроз шейного отдела позвоночника различной степени выраженности подтвержденный данными МРТ, зарегистрированный у всех пациентов более вероятно обусловливает развитие порочного круга от патологически напряженных мышц плечевого пояса, что в свою очередь поддерживает хроническое течение заболевания. Положительный эффект от провидимой терапии, направленной на релаксацию и анальгезию триггерных точек патологически напряженных мышц плечевого пояса, подтверждает миофасциальную природу развития данного заболевания.
Выводы
Плечелопаточный периартроз развивается чаще у женщин. Основную роль в патогенезе заболевания играет подлопаточная мышца, являющаяся, по-нашему мнению, первоисточником болевого синдрома. Курс внутримышечных блокад является патогенетически обоснованным эффективным методом лечения ПЛП.
Конфликт интересов: не заявляется.
ЛИТЕРАТУРА
1. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертебро-неврология): руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский. — 4-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 672 с.
2. Прохорский А.М. Заболевание периферической нервной системы и дегенеративные поражения опорно-двигательного аппарата у шахтеров / А.М. Прохорский. — Кемерово: Кн. изд-во, 1971. — 535 с.
3. Сехвейл Салах. Эффективность внутримышечных блокад при плечелопаточном периартрозе / Салах Сехвейл // Российский журнал боли. Материалы XIX научно-практической конференции с международным участием «Боль междисциплинарная проблема». — 2013. — №1. — С. 44.
4. Сехвейл С.М.М., Балязин В.А. Способ лечения больных пле-челопаточным периартрозом // Патент России №2549436. 2015. Бюл. №12.
5. Симонс Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам: в 2 т. — Том 1: Верхняя половина туловища / Д.Г. Симонс, Ж.Г. Трэвел, Л.С. Симонс; пер. с англ. проф. Б.В. Гусева. — Изд. 2-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2005. — 1192 с.
6. Фергюсон Л.У. Лечение миофасциальной боли: клиническое руководство / Л.У. Фергюсон, Р. Гервин; под ред. М.Б. Цыкунова, М.А. Еремушкина. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 544 с.
7. Шеин А.П. Функциональные характеристики мышц верхней конечности у больных с плечелопаточнымпериартрозом при их лечении с учетом миофасциального болевого синдрома / А.П. Шеин, И.А. Меньщикова, И.Г. Очеретина // Гений Ортопедии. — 2005. — №3. — С. 44-47.
8. Широков В.А. Боль в плече: Патогенез, диагностика, лечение / В.А. Широков. — Изд. 2-е., перераб. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 240 с.
9. Широков В.А. Алгоритм лечения болевого синдрома плеча с использованием периартикулярного введения бетаметазона и перорального приема эторикоксиба / В.А. Широков, Н.Ю. Чайни-кова // Российский журнал боли. Материалы XIX научно-практической конференции с международным участием «Боль междисциплинарная проблема». — 2013. — №1. — С. 47.
10. Frozen shoulder: long-term outcome following arthrography distension / R.G. Clement et al. // Acta Orthop. Belg. — 2013. — Vol. 4, №79. — P. 368-374.
11. Jankovic D. The frozen shoulder syndrome / D. Jankovic, A.V. Zundert // Acta Anaesth. Belg. — 2006. — №57. — P. 137-143.
12. Manipulation under local anesthesia in idiopathic frozen shoulder — a new effective and simple technique / J.A. Khan, P. Devkota, B.M. Acharya et al. // Nepal. Med. Coll. J. — 2009. — Vol. 11, №4. — P. 247-253.
13. The pathology of frozen shoulder / G.C. Hand et al. // J. Bone Joint Surg. Br. — 2007. — Vol. 7, №89. — P. 928-932.
14. Kazuya T. Primary frozen shoulder: brief review of pathology and imaging abnormalities / T. Kazuya, A. Miwa, Y. Yuichiro // J. Orthop. Sci. — 2014. — №19. — P. 1-5.
15. Le Lievre H.M. Long-term outcomes after arthroscopic capsular release for idiopathic adhesive capsulitis / H.M. Le Lievre, G.A. Murrell // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012. — Vol. 13, №94. — P. 1208-1216. — doi: 10.2106/JBJS.J.00952.
16. Case control study of risk factors for frozen shoulder in China / W. Li et al. // Int. J. Rheum. Dis. — 2014, Jan. 18. — doi: 10.1111/1756-185X.12246. [Epub ahead of print].
17. Neviaser A.S. Adhesive capsulitis A review of current treatment / A.S. Neviaser, Jo A. Hannafin // Clinical sports medicine update. — 2012. — Vol. 38, №11. — P. 2346-2356.
18. Forzen shoulder / E. Noel et al. // Joint bone spine. — 2000. — Vol. 67, №5. — P. 393-400.
19. Page P. Adhesive capsulitis: use the evidence to integrate your intervention / P. Page, A. Labbe // N. Am. J. Sports Phys. Ther. — 2010. — Vol. 4, №5. — P. 266-273.
20. Smith C.D. Arthroscopic capsular release for idiopathic frozen shoulder with intra-articular injection and a controlled manipulation / C.D. Smith, P. Hamer, T.D. Bunker // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2014. — Vol. 1, №96. — P. 55-60.
21. Shoulder muscle isometric strength and active range of motion in patients with frozen shoulder syndrome after manipulation under anesthesia / J. Sokk, H. Gapeyeva, J. Ereline et al. // Medicina (Kaunas). — 2012. — Vol. 48, №48. — P. 331-337.
22. Takase K. Oral steroid therapy for frozen shoulder / K. Takase // West Indian Med. J. — 2010. — Vol. 59, №6. — P. 674-679.
23. Optimal dose of intra-articular corticosteroids for adhesive capsulitis: a randomized, triple-blind, placebo-controlled trial / S.H. Yoon, H.Y. Lee, H.J. Lee., K.S. Kwack // Am. J. Sports Med. — 2013. — Vol. 41, №5. — P. 1133-1139.
24. Croft P., Pope D., Zonca M., et al. Measurement of shoulder related disability: results of validation study // Annals of the Rheumatic Diseases. — 1994. — 53 (8). — P. 525-528.
НЕВРОЛОГИЯ
