CC BY
167
УДК 616.831-001+616.89-008
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО ЭПИЗОДА ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
Е.Н. Альшина, И.В. Шадрина, Г.В. Мамин, А.Н. Пугачёв Челябинская государственная медицинская академия
Исследование посвящено разработке и применению новых комплексных подходов к лечению впервые выявленной параноидной шизофрении у пациентов молодого возраста. Предложены варианты социально-психологической адаптации для больных, у которых предполагается тенденция к эпизодическому с нарастающим дефектом и непрерывному типам течения параноидной шизофрении. Приведены результаты исследований, включающие сроки купирования продуктивной симптоматики, становления медикаментозной ремиссии, а также степень ресоциализации, частоту госпитализаций на период наблюдения и уровень инвалидизации у обследованных.
Ключевые слова: параноидная шизофрения, первый эпизод шизофрении, эпизодический тип течения, непрерывный тип течения, комплексное лечение, психотерапия, социально-психологическая адаптация, ресоциализация.
Введение. В последние годы в России и за рубежом широко обсуждается проблема дебюта шизофрении. Данная тема является актуальной в связи с тем, что шизофренией страдают в основном лица молодого возраста. Основной целью терапии шизофрении является не только лечение, но и восстановление в максимально полном объеме социальной адаптации больных, улучшение их качества жизни.
Согласно МКБ-10, выделяют несколько типов течения шизофрении. Чаще диагностируются эпизодический с нарастающим дефектом (ранее обозначаемый как приступообразно-прогредиентный, или шубообразный, тип течения) и непрерывный типы течения параноидной шизофрении. Однако значительные трудности в диагностике типа течения шизофрении возникают при первом эпизоде заболевания. В МКБ-10 отдельной рубрикой в связи с этим выделен тип течения: «Период наблюдения менее года» (Б 20.09). В сравнении с непрерывным типом течения шизофрении, эпизодический тип течения с нарастающим дефектом считается наиболее благоприятным [2-4]. Именно поэтому необходимо, чтобы специалисты в первую очередь обращали внимание на данную группу пациентов с целью сохранения их социального функционирования, а также снижения риска инвалидизации.
Непрерывнотекущая параноидная шизофрения характеризуется отсутствием аутохтонных, спонтанных ремиссий. Улучшения (так называемые терапевтические ремиссии) отличаются низким качеством, требуют достаточно интенсивного поддерживающего лечения в амбулаторных условиях и характеризуются нестабильностью состояния [1].
Ранняя диагностика, включающая в себя не
только определение формы шизофрении, но и тип ее течения, способствует своевременно начатому и адекватному лечению первого эпизода заболевания с проведением в полном объеме реабилитационных и психотерапевтических мероприятий, что приводит к минимизации психосоциального стресса, снижает негативные проявления болезни, способствуя более благоприятному течению эндогенного процесса и ресоциализации пациентов.
Цель и задачи исследования: разработать диагностические критерии, которые позволят установить тип течения параноидной шизофрении при первой госпитализации; применить методы социально-психологической адаптации больных молодого возраста на раннем этапе лечения, сразу после купирования продуктивной симптоматики; изучить и сравнить в динамике выраженность эмоционально-волевых и когнитивных нарушений, а также частоту повторных госпитализаций в зависимости от типа течения шизофрении, медикаментозной терапии и проведения социально-психологической реабилитации больных.
Материалы и методы. Всего обследовано 120 человек, страдающих параноидной шизофренией, средний возраст которых составил 23,5 ± ± 0,5 года. Согласно МКБ-10, все обследованные имели диагноз шизофрения параноидная, период наблюдения менее года. Средняя длительность динамического наблюдения больных составила
3,0 ± 0,5 года.
Использовались клинико-анамнестический и экспериментально-психологический методы исследования, а также метод математической статистики (Х2). Пациенты, включенные в исследование, были подразделены на две группы в зависимости
Проблемы здравоохранения
от проявления четкой тенденции к эпизодическому с нарастающим дефектом либо к непрерывному типу течения шизофрении. Критериями отбора являлись: возраст 21-35 лет, первый зарегистрированный психотический эпизод параноидной шизофрении, отсутствие сопутствующей тяжелой органической и соматической патологии, возможность динамического наблюдения за пациентами. В основную группу (Т1), которая составила 53,3 % (120/64), были отобраны пациенты с тенденцией к эпизодическому с нарастающим дефектом типу течения шизофрении. В пользу эпизодического типа течения шизофрении свидетельствовало то, что заболевание развивалось остро, манифестируя аффективно-параноидной симптоматикой (депрессивно-параноидной, маниакально-параноидной и параноидным синдромом на фоне смешанного аффекта). Параноидный синдром в данном случае имел в своей структуре острый чувственный бред с выраженным аффектом.
Пациенты с тенденцией к непрерывному типу течения параноидной шизофрении были рассмотрены в качестве группы сравнения (Т11), которая составила 46,7 % (120/56). Предполагаемое становление непрерывного типа течения у впервые выявленных пациентов было основано на следующих критериях: наличие в анамнезе «зарниц», представляющих собой короткие, порой молниеносные психотические эпизоды. Имела место также метафизическая интоксикация и слом жизненных установок в пубертатном возрасте. Начало заболевания протекало постепенно, проявляясь лишь незначительными эмоционально-волевыми нарушениями по апатическому, неврозоподобному, психопатоподобному или астеноподобному вариантам. В структуре дебюта у данных больных не наблюдалось ярких аффективных нарушений.
Бред носил систематизированный характер с тенденцией к усложнению и постепенному «разрыхлению» бредовой концепции. Имеющиеся у больных вербальные псевдогаллюцинации также не имели выраженной эмоциональной окраски.
Лечение больных обеих групп проводилось антипсихотическими препаратами в условиях стационара и в дальнейшем - амбулаторно. Частота повторных госпитализаций за период наблюдения для группы Т1 составила в среднем 2 поступления, для группы Т11 - 4 поступления. Предположенный тип течения заболевания подтвердился в 100 % случаев. Для лечения пациентов обеих групп использовалась комбинированная схема терапии, включающая классический нейролептик (галопе-ридол) - в остром периоде, с последующим постепенным переходом на атипичные антипсихотики нового поколения. В процессе динамического наблюдения в каждой группе обследованных выделилась подгруппа больных, которым не проводились псхотерапевтические и реабилитационные мероприятия. Это было обусловлено их отказом.
Результаты. У обследованных группы Т1, которая составила 53,3 % (120/64) и включала пациентов с тенденцией к эпизодическому с нарастающим дефектом типу течения параноидной шизофрении, по итогам медикаментозного лечения улучшение наступало на 5-8-й день от начала терапии. После купирования острой продуктивной симптоматики пациентов данной группы постепенно переводили на лечение атипичными анти-психотиками нового поколения (табл. 1, 2).
У обследованных первой подгруппы (Т1-1), составившей 48,4 % (64/31), которым проводилась психотерапия, сроки лечения в условиях стационара составили 1,5 ± 0,5 месяца. Все обследованные данной подгруппы, находясь в состоянии ме-
Таблица 1
Продолжительность и частота госпитализации. Сроки купирования острого психоза
Показатели ТІ ТІІ
ТІ-1 ТІ-2 ТІІ-1 ТІІ-2
Сроки госпитализации (недель) 1,5 ± 0,5 2,0 ± 0,5 2,0 ± 0,5 2,5 ± 0,5
Частота госпитализации за весь период наблюдения 1-2 2-3 3-4 4-5
Сроки наступления улучшения (дней) 5-8 8-12
Таблица 2
Сравнительная характеристика качества комплексного лечения между группами
Показатели ТІ (п = 64) ТІІ (п = 56) Р (Х2)
Абсолютная % Абсолютная %
Реадаптация 44 68,8 15 26,8 *
Регулярность приема препаратов 39 61 28 50
Инвалидность 7 10,9 21 37,5 *
III группа 5 7,8 4 7,1
II группа 2 3,1 17 30,4 *
Примечание. Здесь и в табл. 3, 4 * - Р(Х2) < 0,05.
64
Вестник ЮУрГУ, № 28, 2012
Альшина Е.Н., Шадрина И.В., Мамин Г.В., Пугачёв А.Н.
Комплексное лечение первого эпизода параноидной шизофрении у пациентов молодого возраста
дикаментозной ремиссии, продолжали амбулаторно посещать сеансы групповой и индивидуальной психотерапии. В стационаре психотерапевтические сеансы с больными проводились ежедневно. Их проведение начиналось сразу после купирования острой продуктивной симптоматики. Первые 6 месяцев после выписки из стационара занятия с больными проводились с частотой 1 раз в неделю. В дальнейшем их частота составляла 1-2 раза в месяц. Катамнестическое наблюдение показало, что обследованные данной подгруппы в 75 % (31/23) случаев вернулись на прежние места работы и учебы, сохранили прежние (доболезненные) отношения в семье. Частота госпитализаций у больных данной подгруппы составила 1-2 раза за период наблюдения.
Во второй подгруппе (П-2), составившей 51,6 % (64/33), пациенты которой не получали психотерапевтической помощи, сроки лечения до достижения выраженной ремиссии составили в среднем
2.0 ± 0,5 месяца. Наблюдения показали, что 75 % (33/25) обследованных данной подгруппы после выписки из стационара принимали поддерживающую терапию не вполне регулярно. Это обусловливало повторные госпитализации, а именно 2-3 раза за период наблюдения. У них также произошло снижение социальной адаптации. Лишь 63 % (33/21) больных этой подгруппы смогли вернуться к учебе и работе, однако при этом у них отмечалось снижение трудовой активности. Из данной подгруппы
21,2 % (33/7) обследованных были освидетельствованы на инвалидность: третья группа инвалидности была определена 15,15 % (33/5), вторая -
6.1 % (33/2) (табл. 3).
В группу сравнения (ТП), которая составила
46,7 % (120/56), были включены пациенты с тенденцией к непрерывному типу течения параноидной шизофрении. Им также была назначена комбинированная терапия с переходом от лечения галоперидолом в остром периоде к назначению
атипичных антипсихотиков нового поколения в последующем. Наблюдения показали, что у этой группы больных улучшение состояния наступало на 8-12-й день от начала лечения (см. табл. 1, 2).
В первую подгруппу (ТП-1) вошли 51,8 % (56/29) обследованных. Ее составили пациенты, с которыми психотерапевтическая работа проводилась в условиях стационара ежедневно и начиналась сразу после купирования продуктивной симптоматики. Психотерапия была продолжена и в дальнейшем: в первые 6 месяцев после выписки из стационара - 1 раз в неделю, в дальнейшем -1-2 раза в месяц. Сроки лечения в целом составили 2,0 ± 0,5 месяцев. Динамическое наблюдение показало, что 51,7 % (29/15) пациентов смогли вернуться к учебе и работе, однако у них выявлялось снижение трудовой и социальной активности. При этом пациенты данной подгруппы понимали необходимость лечения, регулярно принимали поддерживающую терапию, а также продолжали посещать психотерапевтические сеансы. В данной подгруппе имели место повторные госпитализации (3-4 раза за период наблюдения). В связи с выраженным эмоционально-волевым снижением 31 % (29/9) пациентам была определена инвалидность: третья группа - 13,8 % (29/4); вторая группа -
17,2 % (29/5).
Во вторую подгруппу (ТП-2), которая составила 48,2 % (56/27), вошли больные, не получавшие психотерапевтической помощи. Сроки лечения при этом, до достижения медикаментозной ремиссии, составили в среднем 2,5 ± 0,5 месяца (табл. 4).
У всех пациентов данной подгруппы возникала необходимость в повторных госпитализациях (в среднем 4-5 раз за период наблюдения). Инвалидность второй группы была определена 44,4 % (27/12) в связи со становлением апато-абулического дефекта. Из подгруппы ТП-2 самостоятельно отказались от приема поддерживаю-
Таблица 3
Сравнительная характеристика качества комплексного лечения внутри основной группы
Показатели ТІ-1 (п = 31) ТІ-2 (п = 33) Р (Х2)
Абсолютная % Абсолютная %
Реадаптация 23 75 21 63 *
Регулярность приема препаратов 31 100 8 24,2 *
Инвалидность 0 0 7 21,2
Таблица 4
Сравнительная характеристика качества комплексного лечения в группе сравнения
Показатели ТІІ-1 (п = 29) ТІІ-2 (п = 27) Р (Х2)
Абсолютная % Абсолютная %
Реадаптация 15 51,8 0 0 -
Регулярность приема препаратов 22 75,8 6 22,2 *
Инвалидность 9 31 12 44,4 *
III группа 4 13,8 0 0 -
II группа 5 17,2 12 44,4 *
Проблемы здравоохранения
щего лечения либо принимали его не регулярно
77,8 % (27/21) обследованных. Все пациенты подгруппы ТП-2 не смогли продолжать учебу и трудовую деятельность.
Выводы
1. Комплекс клинико-анамнестических признаков, выявленный у обследованных больных, позволяет с высокой долей вероятности предположить эпизодический с нарастающим дефектом или непрерывный тип течения параноидной шизофрении при первом эпизоде болезни.
2. Прогнозирование типа течения заболевания позволяет уже на раннем этапе проводить более адекватную и избирательную терапию, а также социально-психологическую реабилитацию.
3. Раннее (сразу после купирования острых психотических расстройств) начало социальнопсихологических реабилитационных мероприятий приводит к более быстрому наступлению улучшения, сокращению сроков госпитализации, высокой комплаентности на амбулаторном этапе лечения, что, в свою очередь, снижает частоту обострений и повторных госпитализаций.
4. У пациентов обеих групп, которым проводилась социально-психологическая реабилитация, наблюдались менее выраженные эмоциональноволевые и когнитивные нарушения, что способствовало более высокому уровню их социальнотрудовой адаптации и улучшению качества жизни.
Литература
1. Дунаевский, В. В. Психиатрия и наркология: электрон. учеб. / В.В. Дунаевский. - http://spbmu. s-psy.ru/obucenie/kurs-psihiatrii/5-kurs-lecebnyj-fakultet/elektronnyj-ucebnik-po-psihiatrii
2. Руководство по психиатрии /А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; под ред. акад. РАМН А.С. Тиганова. - М.: Медицина, 1999. -Т. 1. - 712 с.
3. Снежневский, А.В. Шизофрения. Клиника и патогенез / А.В. Снежевский. - М.: Медицина, 1969. - 460 с.
4. Janzarik, W. The concept of schizophrenia: history and problems // Search for the Causes of Schizophrenia / еds. H. Hafner, W.F. Gattaz, W. Janzarik. - Heidelberg: Springer-Verlag, 1987.
Поступила в редакцию 1 мая 2012 г.
66
Вестник ЮУрГУ, № 2S, 2Q12
