CC BY
33Динамика позитивных и негативных симптомов у больных параноидной шизофренией при комбинации атипических антипсихотиков и трансактного анализа
Мруг Е. Ф.
Мруг Елена Федоровна /Mrug Elena Fedorovna - аспирант, кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом ПО,
Винницкий национальный медицинский университет им. Н. И. Пирогова, г. Винница, Украина
Аннотация: актуальность выбранной темы обусловлена необходимостью усовершенствования методов влияния на восстановление социального функционирования больных параноидной шизофренией на этапе формирования ремиссии. В данной статье показана оценка эффективности комбинации атипичных антипсихотиков и психотерапии с использованием трансактного анализа у больных параноидной шизофренией для оптимизации методов их медико-психологической реабилитации.
Abstract: the relevance of the topic chosen due to the need to improve the methods of influence on the restoration of social functioning of patients with paranoid schizophrenia at the stage of remission. This article shows the evaluation of the efficacy of atypical antipsychotics and psychotherapy with transactional analysis in patients with paranoid schizophrenia to optimize the methods for their medical and psychological rehabilitation.
Ключевые слова: параноидная шизофрения, динамика, комплайенс, трансактный анализ.
Keywords: paranoid form of schizophrenia, dynamics, compliance, transactional analysis.
В настоящее время острым остается вопрос преодоления низкого комплайенса. Наиболее частыми его причинами являются: несоблюдение режима терапии больным, отсутствие критического отношения к болезни, плохая переносимость медикаментозного препарата, отказ от лечения из личностных или бредовых соображений, отсутствие доверительных отношений с лечащим врачом. Именно это определяет роль этикодеонтологического аспекта психофармакотерапии, который должен учитывать принципы уважения автономии пациента (за исключением лиц, не способных действовать автономно), динамического уточнения клинико-диагностической оценки (должны учитываться симптоматический, синдромологический, патофизиологический и этиологический уровни диагностики), комплексного сочетания психофармакотерапии с психотерапевтическим консультированием, адекватности лечения, соотношения возможного позитивного и негативного терапевтического патоморфоза и взаимодействия назначаемых лекарственных средств, применения анамнестически эффективной терапии и индивидуализации каждой из перечисленных проблем [1, с. 2].
В исследование включались больные, которые поступали на лечение во 2-е и 7-е отделения Винницкой областной психоневрологической больницы им. акад. А.И. Ющенка. Больные наблюдались на протяжении всего стационарного этапа лечения и, в дальнейшем, на протяжении года после выписки, либо, в случае обострения заболевания, до момента госпитализации в психиатрический стационар. Общая длительность исследования составила 3 года - с 2012 по 2015 год.
Исследование проводилось рандомизированным неослепленным контролируемым методом. Проводилась клиническая оценка больных параноидной шизофренией и определение возможности включения их в исследование. Обследование состояло в определении психического статуса, анамнестических данных и изучении медицинской документации с последующей оценкой соответствия состояния больных критериям включения/исключения. Пациент или его законный представитель давали информированное согласие на участие в исследовании, свидетельствуя о ней собственной подписью. Антипсихотическая терапия проводилась с помощью зарегистрированных в Украине и разрешенных к использованию медикаментозных средств. Решение про назначение определенного антипсихотического препарата больному и заключение о необходимой дозе данного препарата принимал лечащий врач. Терапевтические схемы и используемые в их рамках препараты соответствовали клиническим рекомендациям и стандартам терапии шизофрении, а также - локальным протоколам. Критерии включения пациентов в исследование были следующими: соответствие критериям МКБ-10 для диагноза «шизофрения, параноидная форма» или «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении», возраст больных от 17 до 45 лет, наличие клинически выраженной психотической симптоматики, которая приводит к социальной дезадаптации больного. Критерии исключения: соответствие случая критериям маниакального эпизода (категория F30^) или депрессивного эпизода ^32.х), наличие органического заболевания мозга (F00-F09) или алкогольной либо наркотической интоксикации (Шх.0), зависимости (Р1х.2) или состояния отмены (Г1.х3 и F!^), наличие очаговой неврологической симптоматики, наличие острой соматической патологии, субкомпенсованные и декомпенсированные эндокринные и хронические соматические заболевания, нарушения внутрисердечной проводимости (интервал QT > 0,24), периоды беременности и лактации.
Было сформировано 4 группы пациентов в зависимости от получаемого антипсихотического и психотерапевтического лечения: в исследуемую группу №1 (ИГ) вошли пациенты, которые получали антипсихотическую терапию атипичными антипсихотиками с выраженным седативным действием (клозапин, кветиапин) или с активизирующим действием (оланзапин, рисперидон, амисульприд, сертиндол);
в исследуемую группу №2 (ИГ+ПК) вошли пациенты, которые получали антипсихотическую терапию атипичными антипсихотиками с выраженным седативным действием (клозапин, кветиапин) или с активизирующим действием (оланзапин, рисперидон, амисульприд, сертиндол) и психокоррекционную терапию в виде групповой психотерапии с использованием трансактного анализа; в контрольную группу №1 (КГ) вошли пациенты, которые получали антипсихотическую терапию в виде типичных антипсихотиков с выраженным седативным действием (хлорпромазин, левомепромазин, флуфеназин, флупентиксол, зуклопентиксол) или с активизирующим действием (бутирофенон, трифлуоперазин, тиоридазин); в контрольную группу №2 (КГ+ПК) вошли пациенты, которые получали антипсихотическую терапию в виде типичных антипсихотиков с выраженным седативным действием (хлорпромазин, левомепромазин, флуфеназин, флупентиксол, зуклопентиксол) или с активизирующим действием (бутирофенон, трифлуоперазин, тиоридазин) и психокоррекционную терапию в виде групповой психотерапии с использованием трансактного анализа. Целью этого было проведение анализа полученных результатов терапии атипичными и типичными антипсихотиками в контексте их влияния на психокоррекционную реабилитацию больных шизофренией - момент значимой зависимости качества проведенной психотерапии от той группы препаратов, которую получает пациент. Общее количество обследованных больных составило 164 пациента, из которых 91 женщина и 73 мужчины, возрастом от 17-ти до 44-х лет. Количество пациентов с диагнозом «параноидная шизофрения» составило 118, с диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» - 46 больных.
ИГ №1 включала 41 пациента, среди них 21 мужчина и 20 женщин. Количество пациентов с диагнозом «параноидная шизофрения» составило 27, а количество пациентов с диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» - 14. Возраст больных — от 17-ти до 42-х лет. Стаж заболевания - от 1-го до 7-ми лет.
ИГ №2 (ИГ+ПК) включала 41 пациента, среди них 20 мужчин и 21 женщина. Количество пациентов с диагнозом «параноидная шизофрения» составило 32, а количество пациентов с диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» - 9. Возраст больных — от 18-ти до 42-х лет. Стаж заболевания — от 1-го до 7-ми лет.
КГ №1 включала 57 пациентов, среди них 23 мужчины и 34 женщины. Количество пациентов с диагнозом «параноидная шизофрения» составило 44, а количество пациентов с диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» - 13. Возраст больных — от 17-ти до 45-ти лет. Стаж заболевания — от 1-го до 7-ми лет.
КГ №2 (КГ+ПК) включала 25 пациентов, среди них 7 мужчин и 18 женщин. Количество пациентов с диагнозом «параноидная шизофрения» составило 18, а количество пациентов с диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении» - 7. Возраст больных — от 17-ти до 44-х лет. Стаж заболевания — от 1-го до 5-ти лет.
В границах панельного массива мы рассматривали две когорты: пациенты, которые остались в исследовании на протяжении всего периода наблюдения (когорта 1) и пациенты, которые оставили исследование на разных терминах до окончания исследования (когорта 2).
Методы обследования данных клинических групп: клинико-психопатологический, катамнестический, психодиагностический, клинико-фармакотерапевтический и статистический. Основным методом исследования выступал клинико-психопатологический. Он включал в себя изучение субъективных и объективных данных анамнеза, общее клиническое обследование больного и клиническое интервью, установление психического статуса больного и отнесение выявленных психических симптомов к тем или иным психопатологическим феноменам с последующей квалификацией состояния согласно поточной классификации болезней МКБ-10. К этому методу также относилось динамическое наблюдение за больным с квалификацией изменений его состояния.
Для оценки данных клинического обследования использовались психодиагностические методики: шкала медикаментозного комплайенса ROMI, шкала оценки позитивных и негативных синдромов PANSS, шкала оценки побочных действий антипсихотиков Симпсона Ангуса SAS, шкала общего клинического впечатления тяжести заболевания CGI-S, шкала оценки состояния когнитивных функций MMSE. Психометрическая оценка состояния больного с помощью шкал PANSS, SAS и CGI-S проводилась на 1-е, 7е, 14-е, 21-е, 30-е, 90-е, 180-е и 360-е сутки. Психометрическая оценка состояния больного при помощи шкал ROMI и MMSE проводилась на 30-е, 90-е, 180-е и 360-е сутки. В случае повторной госпитализации больного в психиатрический стационар в связи с обострением психического состояния его участие в исследовании прекращалось.
Таблица 1. Динамика позитивной и негативной симптоматики по шкале PANSS на протяжении периода наблюдения в ИГ №1
Время наблюдения 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки 30-е сутки 90-е сутки 180-е сутки 360-е сутки
Симптоматика
Позитивные синдромы 22,93 19,76 17,41 15 12,49 10,25 9,38 8,74
Негативные синдромы 24,56 22,9 20,54 18,6 15,66 13,38 12,19 10,55
Таблица 2. Динамика позитивной и негативной симптоматики по шкале PANSS на протяжении периода наблюдения в ИГ №2 (ИГ+ПК)
Время наблюдения 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки 30-е сутки 90-е сутки 180-е сутки 360-е сутки
Симптоматика
Позитивные синдромы 21,56 17,98 15,76 14,12 11,6 9,63 8,85 8,15
Негативные синдромы 23,37 21,39 19,36 17,34 14,54 12,12 11,2 10
Таблица 3. Динамика позитивной и негативной симптоматики по шкале PANSS на протяжении периода наблюдения в КГ№1
Время наблюдения 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки 30-е сутки 90-е сутки 180-е сутки 360-е сутки
Симптоматика
Позитивные синдромы 26,64 20,63 17,91 16,05 14,03 9,82 10,25 9,5
Негативные синдромы 25,8 26,44 24,44 23,25 21,14 17,96 16,375 16,2
Таблица 4. Динамика позитивной и негативной симптоматики по шкале PANSS на протяжении периода наблюдения в КГ№2 (КГ+ПК)
Время наблюдения 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки 30-е сутки 90-е сутки 180-е сутки 360-е сутки
Симптоматика
Позитивные синдромы 25,08 19,2 16,36 14,8 12,84 10,16 9,71 9,28
Негативные синдромы 25 26,36 24,28 23,56 21,48 17,44 16 15,71
Сравнивая данные из таблиц 3 и 1 (КГ №1 и ИГ №1), таблиц 4 и 2 (КГ №2 и ИГ №2), мы видим, что несмотря на то, что типичные нейролептики быстро и резко редуцируют позитивную симптоматику на протяжении первых 7-14-ти суток, при этом они углубляют негативную симптоматику и обладают нестабильным эффектом вследствие уменьшения комплайенса, обусловленного рядом причин (плохая переносимость препарата, страх проявлений его побочных действий, недостаточная эффективность препарата и, как следствие, отсутствие доверия и взаимопонимания с лечащим врачом). Несмотря на больший стаж заболевания пациентов в группе ИГ №2, чем в ИГ №1 (3,634 и 3,22 года соответственно), и соотношение диагнозов «параноидной шизофрении» и «острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении» в ИГ №1 и ИГ №2 (14 пациентов (34,15 %) и 9 пациентов (21,95 %) соответственно), уже с визуального анализа видно более быструю динамику редукции как позитивной, так и негативной психопатологической симптоматики в группе ИГ №2, что можно объяснить динамикой комплайенса как респонсивной прокси-переменной эффективности, то есть фактом комбинации исследуемого лечения атипичными нейролептиками и психотерапевтического консультирования сравнительно с лечением атипичными нейролептиками без психотерапевтического консультирования у пациентов когорт 1 и 2. Оценка эффекта лечения также базировалась на оценках индивидуальных кривых динамики комплайенса пациентов, смоделированных эффектами начальных состояний и их динамикой в разрезе разных по назначенному лечению и преждевременным исключением из исследования когорт. Основными для оценки были: дополнительный эффект лечения атипичными нейролептиками и дополнительный эффект от назначения психотерапевтического консультирования. Статистическое сопоставление эффектов динамики, так называемых темпов улучшения (improvement rates, IR) комплайенса и есть классическая информативная оценка эффективности лечения и ПК. Достоверность разницы прироста комплайенса Slope[4] и Slope[2] (в программе обозначена IR[3]) утверждает увеличение эффективности при дополнении лечения атипичными нейролептиками психотерапевтическим консультированием. Достоверность разницы прироста комплайенсу Slope[4] и Slope[3] (в программе обозначена IR[4])
утверждает большую эффективность комбинирования психотерапевтического консультирования именно с атипичными нейролептиками. Достоверным парциальным регрессивным эффектом оказался beta[8], который выражает дополнительный прирост комплайенса в когорте с лечением атипичными нейролептиками в сопровождении ПК. Медианное значение эффекта 3,282 с границами 95 % интервала [0,59; 7,28], который исключает 0. Это означает, что в этой когорте ожидаемый дополнительный прирост комплайенса вследствие взаимодействия нейролептиков и ПК составил 3,282 баллов. Достоверным был также эффект дополнительного прироста значений комплайенса за счет потенциирования назначенными атипичными нейролептиками сопровождением ПК как в когорте 1, а именно Slope[4] = 7,394 с доверительным интервалом [0,796; 15,86], так в когорте 2 Slope[4] = 7,579 с доверительным интервалом [0,522; 12,36]. Из центилей апостериорных распределений оценок параметров следует достоверность более высоких темпов роста комплайенса в когорте с лечением атипичными нейролептиками в комбинации ПК в сравнении с когортой без сопровождения ПК. Медиана 6,30 значит, что комбинированное сочетание атипичных нейролептиков с ПК обеспечивает типично на 6,3 баллов более интенсивный рост комплайенса. Интересно, что достоверность такого эффекта не установлена для сопровождения ПК типичных нейролептиков. Поэтому основная гипотеза подтверждена. Таким образом, можно утверждать, что атипичные антипсихотики повышают комплайенс и тем самым увеличивают приверженность пациентов к терапии, что, в свою очередь, способствует формированию ремиссии.
Выводы
1. Применение атипичных антипсихотиков является преимуществом над типичными антипсихотиками в связи с низким риском возникновения поздних экстрапирамидных нарушений, редукцией дефицитарной психопатологической симптоматики, аффективных и когнитивных нарушений. Это преимущество увеличивает комплайенс пациентов к приему поддерживающего лечения, способствует увеличению и улучшению качества ремиссии.
2. Атипичные антипсихотики в сравнении с типичными по влиянию на когнитивные функции больных параноидной шизофренией показывают более стабильный и пролонгированный клинический эффект, который дает возможность когнитивным функциям пациентов быть более эффективными и восприимчивыми к психотерапевтическому лечению. Типичные нейролептики не влияют в значительной мере на улучшение когнитивных функций.
3. Типичные и атипичные антипсихотики вступают в ремиссию с одинаковым промежутком времени, но ее качество отличается — типичные нейролептики резко обрывают позитивную симптоматику и углубляют негативную, именно которая и определяет способность больных к восстановлению своего социального функционирования и улучшения качества их жизни.
4. Атипичные антипсихотики увеличивают комплайенс и тем самым повышают восприимчивость пациентов к терапии, что, в свою очередь, способствует формированию ремиссии.
5. Сочетание атипичных нейролептиков с ПК обеспечивает типично на 6,3 баллов более интенсивный рост комплайенса.
6. Эффект комбинации лечения атипичными нейролептиками и психотерапевтического консультирования в сравнении с комбинацией конвенционального лечения с психотерапевтическим консультированием обеспечивает на 3,332 балла более интенсивный рост комплайенса.
7. С целью проведения интенсивных психосоциальных реабилитационных мероприятий могут быть рекомендованы атипичные антипсихотики без выраженного седативного действия. Проведение комплайенс-терапии в период формирования ремиссии у больных параноидной шизофренией эффективно влияет на характер комплайенса пациентов, о чем свидетельствуют статистически достоверные позитивные изменения всех параметров шкалы медикаментозного комплайенса, улучшение показателей договоренности отношений пациента, врача и близкого окружения больного к проведенной психофармакологической терапии. Методику комплайенс-терапии целесообразно использовать при лечении больных параноидной шизофренией на этапе формирования ремиссии с целью улучшения приверженности пациентов терапевтическим рекомендациям, что уменьшает сроки стационарного этапа терапии и предупреждает формирование явлений госпитализма.
Литература
1. Путятин Г. Г. Социально-психологические особенности госпитализма у больных шизофренией / Г.Г.
Путятин. // Журнал психиатрии и медицинской психологии. - 2007. - №1. - С.53-61.
2. Смулевич А. Б. Проблема ремиссий при шизофрении: клинико-эпидемиологическое исследование / А. Б.
Смулевич, А. В. Андрющенко, Д А. Бескова. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова - 2007
- №5 - C.4-15.
