CC BY
77
УДК 616.711.5-001.5-08
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ПОЗВОНКОВ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
С.В. Виссарионов1, И.В. Павлов2, М.Г. Гусев2, Г.А. Леин2
1ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России,
директор - член-кор. РАМН, засл. врач РФ, дм.н. профессор А.Г. Баиндурашвили
2ФГБУ СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России,
директор - дм.н. профессор И.В. Шведовченко
Санкт-Петербург
Представлен клинический пример комплексного лечения пациента детского возраста с множественными переломами позвонков в грудном отделе позвоночника. Ребенок оперирован по поводу взрывного перелома ТЬБ позвонка. В связи с наличием компрессионного перелома позвонка ТЬ8 проведен курс консервативного лечения с ортезированием в гипе-рэкстензионном корсете. Срок наблюдения составил 15 месяцев.
Ключевые слова: дети, множественные переломы позвонков, компрессионный перелом, взрывной перелом, грудной отдел, жесткий гиперэкстензионный корсет.
COMPLEX TREATMENT OF PATIENT WITH MULTIPLE FRACTURES OF THE VERTEBRAE IN THE THORACIC SPINE
S.V. Vissarionov1, I.V. Pavlov2, M.G. Gusev2, G.A. Lein2
1The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics 2Saint Petersburg Scientific and Practical Center of Medical and Social Expertise, Prosthetics and Rehabilitation of the Disabled named after G.A. Albrech
The authors presented an example of a complex treatment of pediatric patient with multiple fractures of the vertebrae in the thoracic spine. The child was operated on the burst fracture of a Th5 vertebra. Due to the presence of vertebral compression fractures Th8 a course of conservative treatment by the orthosis in hyperextension brace. Follow-up was 15 months.
Key words: children, multiple fractures of the vertebrae, compression fracture, the burst fracture, thoracic, hard hyperextension brace.
Повреждения позвоночника относятся к числу важнейших проблем современной травматологии. Статистика переломов позвоночника в общей структуре травм костно-мышечной системы неуклонно растет [1, 4, 5, 7, 11]. Они занимают третье место среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата после переломов трубчатых костей, повреждений внутренних органов и черепно-мозговой травмы [2, 6, 9, 10]. По данным детских стационаров Санкт-Петербурга и Ленинградской области, за период 2004-2008 гг. переломы позвоночника составили 5-7% от общего числа травм опорно-двигательного аппарата [3, 8]. Наиболее частым повреждением позвоночника у детей являются компрессионные переломы тел позвонков, а их излюбленной локализацией - среднегрудной отдел позвоночника. В общей структуре пере-
ломов позвоночника у детей, кроме компрессионных переломов тел позвонков, встречаются нестабильные повреждения. Ежегодно от 25 до 30 пациентов детского возраста с подобными повреждениями нуждаются в хирургическом лечении [3, 8]. Вопросам хирургической тактики лечения детей с нестабильными и осложненными повреждениями позвоночника посвящены отдельные публикации в отечественной и зарубежной литературе [3, 11].
Оптимальным методом лечения нестабильных переломов позвоночника является надежная иммобилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента после реконструкции позвоночного канала, анатомического восстановления формы сломанного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома. Важным условием в процессе
лечения является создание собственного «мышечного корсета». Основные принципы лечения: максимально быстрое и эффективное восстановление анатомических взаимоотношений, разгрузка поврежденного позвоночного сегмента, адекватная его фиксация и ранняя активизация больного.
Отдельную группу пациентов составляют больные детского возраста с множественными переломами позвонков.
Мы представляем описание клинического наблюдения пациента с множественными переломами позвонков (стабильным и нестабильным) грудной локализации. Выполнено оперативное лечение нестабильного перелома ТЬ5 позвонка, проведен курс консервативного лечения острого периода компрессионного перелома ТЬ8 позвонка (стабильного перелома) в стационаре, после чего выполнено ортезирование гиперэкстензинным корсетом с продолжением лечения компрессионного перелома.
Пациент Ч., 1998 года рождения, поступил 04.01.2011 г. в Детскую инфекционную больницу №5 с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника. Из анамнеза известно, что травму позвоночника он получил 04.01.2011 г. при падении с высоты около 1 метра на ягодичную область. Сразу после падения отмечались апноэ и боли в грудном отделе позвоночника. В травматологическом пункте были выполнены рентгенограммы позвоночника в двух проекциях, и ребенок направлен на госпитализацию в детскую городскую больницу. При клиническом осмотре кожные покровы чистые, обычной окраски. Дыхание проводится во все отделы. Живот не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации - мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальных симптомов нет. Печень и селезенка не увеличены. Неврологических нарушений со стороны верхних и нижних конечностей не отмечается. Имеет место усиление грудного кифоза. Пальпация области остистых отростков и паравертебраль-ных областей в среднегрудном отделе позвоночника резко болезненна. На рентгенограммах позвоночника отмечались значительное снижение высоты передней и средней колонн ТЬ5 позвонка и вентральная клиновидность тела ТЬ8 позвонка. Выполнена КТ грудного отдела позвоночника с целью уточнения характера костных повреждений. По данным КТ, подтверждены взрывной перелом ТЬ5 позвонка и компрессионный перелом ТЬ8 (рис. 1 а).
Учитывая механически нестабильное повреждение в грудном отделе позвоночника, угрожающую неврологическую нестабильность, ребенку показано оперативное лечение
из дорсального доступа в объеме задней непрямой репозиции тела ТЬ5 позвонка по неотложным показаниям. Через 10 часов с момента травмы выполнено хирургическое вмешательство. В положении ребенка на животе под эн-дотрахеальным наркозом осуществлен разрез длиной 15 сантиметров в проекции остистых отростков ТЬ3-ТЬ6 позвонков. Выполнен подход к задним костным структурам на протяжении доступа. В телах ТЬ4 и ТЬ6 позвонков с обеих сторон относительно линии остистых отростков сформированы костные каналы, в которые установлены маркеры и осуществлен рентгенологический контроль в прямой и боковой проекциях. На рентгеновских снимках положение маркеров в телах позвонков правильное. Установлены по два транспедикулярных винта в тела позвонков ТЬ4 и ТЬ6, последние соединены двумя стержнями, осуществлена непрямая репозиции. На контрольных рентгенограммах стояние винтов металлоконструкции правильное (рис. 1 б). В послеоперационное ложе установлен дренаж по Редону. Рана послойно ушита наглухо. Дренаж удален на 2-е сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением, осложнений в послеоперационном периоде не отмечалось.
В течение 3 недель после хирургического лечения нестабильного повреждения пациент получал стандартное консервативное лечение компрессионного перелома ТЬ8 позвонка. Ребенок находился в кровати с поднятым головным концом под углом 30° на строгом
Рис. 1. Рентгенограммы пациента Ч.: а — взрывной перелом ТЬ5 позвонка, компрессионный перелом ТЬ8 позвонка; б — после задней непрямой репозиции взрывного перелома ТИ5 позвонка
постельном режиме. Пациенту осуществляли функциональное вытяжение на кольцах за подмышечные области под собственной массой тела и курс терапии по методике Гориневской -Древинг, включающий лечебную физкультуру, физиотерпевтическое лечение и массаж спины. На 14-й день после хирургического вмешательства на фоне продолжающегося консервативного лечения с тела пациента снят гипсовый слепок (негатив) (рис. 2), на основании которого изготовлен гипсовый позитив.
1
I ^ДИ
I * уР
Рис. 2. Гипсовый слепок (негатив)
Выполнение позитива осуществляли с учетом данных рентгенограмм позвоночника, выполненных в боковой проекции, с целью создания камер расширения и зон нагрузок на позвоночник. При изготовлении гиперэкстензи-онного ортеза соблюдали следующие принципы. Общий вектор сил всех пелотов, связанных в трехточечной системе коррекции, в корсете направлен вертикально, что обеспечивало возможность неограниченного вертикального роста пациента в ортезе и обеспечивало максимальную разгрузку вентральных отделов тел позвонков. Верхней границей подключичного пелота являлись ключицы, латеральной - плечевой сустав, нижней - IV ребро. Направление давления данного пелота было спереди-назад и снизу-вверх. Задние грудные пелоты располагались на уровне одного позвонка ниже поврежденного, под вершиной кифотической дуги и оказывали давление снизу-вверх, сзади-вперёд. Верхний край брюшного пелота повторял нижний край реберной дуги, нижний край проходил по линии от передневерхних остей гребней подвздошных костей через паховые связки к лобковому симфизу. Данный пелот оказывал давление во фронтальной плоскости спереди-назад, максимально в области мезогастрия. Ягодичные пелоты оказывали давление во фронтальной плоскости сзади-вперёд (рис. 3).
На 21-е сутки с момента хирургического лечения пациент был снабжен жестким гиперэк-
Рис.3. Расположение основных пелотов корригирующего гиперэкстензионного корсета
стензионным корсетом и переведен для восстановительного лечения в СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта.
Адаптация ребенка к корсету происходит в течение пяти дней.
1-й день. Корсет необходимо одевать на футболку. Кожа пациента при этом должна быть сухой. Корсет носят по 3 часа в сутки с перерывом на 1 час. Каждый раз после снятия корсета следует осмотреть кожу пациента и обработать все покрасневшие участки раствором антисептика. На ночь корсет не одевается.
2-й день. Корсет носят по 4-5 часов в сутки с перерывом на 1 час, пробуют одевать ортез на ночь на 4-5 часов.
3-й день. Следует носить корсет практически весь день, снимая только по необходимости. В течение всего периода ношения корсета обязательно контролировать состояние кожных покровов. Ночью спать в корсете.
4-5-е дни. Продолжают носить корсет практически в течение всего дня и ночью, снимая только по необходимости.
После адаптации пациента к корсету разрешена дозированная вертикальная нагрузка, начиная с 15 мин. в день, ежедневно прибавляем по 5 мин. в сутки. Рекомендованный режим ношения корсета - 18 часов в сутки, включая сон. Ребенок продолжил ежедневные занятия лечебной физкультурой. Через 8 недель с момента повреждения осуществлен контрольный осмотр пациента. При клиническом осмотре состояние удовлетворительное, жалоб не предъявлял, отсутствовало нарастание кифотической деформации. Кожные покровы чистые, обычной окраски, отмечены зоны покраснения в местах давления пелотов. По другим органам и системам без патологии.
На контрольном осмотре пациента через 3 месяца с момента травмы пациент жалоб не предъявлял, режим ношения ортеза соблюдался. Выполнено контрольное рентгенологическое исследование. На контрольных рентге-
нограммах стояние элементов конструкции в телах ТЬ4, ТЬ6 удовлетворительное, стабильное. Отмечалось увеличение высоты переднего отдела тела ТЬ8 позвонка по сравнению с предыдущими рентгенограммами на фоне консервативного лечения (рис. 4).
Рис. 4. Рентгенограммы пациента Ч. на этапе консервативного лечения через 3 месяца с момента травмы
Учитывая результаты клинического осмотра и рентгеновского исследования, пациенту разрешено дозировано сидеть, начиная с 15 мин. в день, ежедневно прибавляем по 5 мин. в сутки.
На контрольном осмотре через 6 месяцев с момента травмы пациент жалоб не предъявлял, ортез носил хорошо, режим ношения не нарушался. Пациент вырос на 4 см, в связи с чем выполнена коррекция корсета в объеме раздви-жения подключичных пелотов на шине, что позволило сохранить необходимую гиперэкстензию для разгрузки тела ТЬ8 позвонка.
На контрольном осмотре пациента через 9 месяца с момента травмы пациент жалоб не предъявлял, ортез носил хорошо, режим ношения не нарушал. Выполнено КТ грудного отдела позвоночника. Отмечено стабильное и правильное стояние элементов металлоконструкции, увеличение высоты тела ТЬ5 позвонка по сравнению с послеоперационной КТ. Наблюдалось полное восстановление высоты тела ТЬ8 позвонка (рис. 5 а).
Учитывая клиническое состояние пациента и рентгенологическую картину, изменен режим ношения корсета. В горизонтальном положении ребенок может находиться без корсета. Ношение корсета сокращено до 10 часов в сутки при 14-часовом режиме бодрствования.
Процесс отвыкания от корсета проходил по следующей схеме:
1. Ходить без корсета в течение 4 часов в стуки, при этом исключены нагрузки на позвоночник, такие как ношение тяжести и сидение без корсета.
2. В течение последующих 2 месяцев постепенно уменьшено время ношения корсета в период бодрствования. Время нахождения без корсета постепенно увеличено на 30 минут в день в течение каждой последующей недели.
3. В течение последующего месяца осуществлено дальнейшее увеличение времени нахождения пациента в период бодрствования без корсета, доведя его до использования корсета только в положении сидя.
На контрольном осмотре через 12 месяцев с момента травмы состояние ребенка удовлетворительное, жалоб не предъявлял, отсутствовало нарастание кифотической деформации в грудном отделе. Ортопедический статус без особенностей. Рекомендована полная отмена корсета. Контрольный клинический осмотр и рентгенологическое обследование выполнены через 3 месяца после отмены ортеза (рис. 5 б).
Рис. 5. КТ пациента Ч. : а — через 9 месяцев с момента травмы; б — после отмены корсета через 15 месяцев с момента травмы
Данное клиническое наблюдение является примером комплексного подхода к лечению пациентов детского возраста с множественными повреждениями позвонков грудного отдела. Оперативное вмешательство позволило стабилизировать тяжелый перелом ТЬ5 позвонка, а методика активного ортезирования обеспечила полное восстановление высоты тела компреми-рованного позвонка. В клинической картине у ребенка купирован болевой синдром и отсутствовало нарастание кифотической деформа-
ции позвоночника. Следует подчеркнуть, что активное ортезирование пациентов детского возраста с компрессионными переломами тел позвонков позволяет сократить сроки стационарного лечения, восстановительный период при получении хороших клинических и рентгенологических результатов и является альтернативой общепринятой классической методике лечения.
Литература
1. Базилевская З.В., Головных Л.Л., Киркинская Т.А. Структура летальности при повреждениях позвоночника и спинного мозга. Журнал Вопр. нейрохирургии. 1980;6:37-41.
2. Берснев В.П., Давыдов Е.А, Кондаков Е.Н.. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. СПб.: Специальная литература; 1998. 367с.
3. Виссарионов С.В. Хирургическое лечение сегментарной нестабильности позвоночника у детей [авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук]. СПб.: 2008. 45 с.
4. Галли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник: пер. с англ. М.: Медицина; 1995. 432 с.
5. Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позво-
ночника. Тактика хирургического лечения. СПб.: MОPСАPАB; 2000. 231 с.
6. Молчанов BÄ Диагностика, лечение и реабилитация больных с травмой позвоночника и спинного мозга [автореф. дис. ... д-ра мед. наук]. — Л.; 1990. 41 с.
7. Семенова И^. Медико-социальная характеристика и судебно-медицинская оценка несмертельных травм у детей [автореф. дис. ... канд. мед. наук]. СПб.; 2001. 1В с.
В. Ульрих Э^., Мушкин А.Ю. Bертебрология в терминах, цифрах, рисунках. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2004. 1В7 с.
9. Усиков B^. Безлюк Л^., Бонохов А.И. Первичная инвалидность от изолированной травмы позвоночника в структуре повреждений опорно-двигательной системы по данным BТЭК Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. B кн.: Предоперационное обследование и подготовка больных, осложнения, исходы. СПб.; 1992. с. бб-бВ.
10. Чемирисов B.B. Соленый B.^ Реабилитация и экспертиза трудоспособности при последствиях травм грудного и поясничного отделов позвоночника B кн.: Травма позвоночника и спинного мозга (опасности, ошибки и осложнения). Новокузнецк; 1994. с. 92-95.
11. Meyer P.R. Surgery of spine trauma. New York; Edinburgh; London: Churchill Livingstone; 19В9. 5В7 р.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Виссарионов Сергей Валентинович - д.м.н. заместитель директора по научной работе, руководитель отделения патологии позвоночника и нейрохирургии ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздравсоцразвития России E-mail: [email protected];
Павлов Иван Викторович - аспирант ФГБУ СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России E-mail: [email protected];
Гусев Максим Геннадьевич - к.м.н. старший научный сотрудник отдела биомеханических исследований опорно-двигательного аппарата ФГБУ СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России E-mail: [email protected];
Леин Григорий Аркадьевич - научный сотрудник отдела биомеханических исследований опорно-двигательного аппарата ФГБУ СПбНЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России E-mail: [email protected].
Рукопись поступила 13.04.2012
