CC BY
2Урология
(gffl Хирургия. Урология
Комплексное лечение пациента с гангреной Фурнье (клиническое наблюдение)
К.м.н. А.И. Аникин, О.А. Деденков, А.М. Скворцов
ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ», Москва
РЕЗЮМЕ
Гангрена Фурнье (ГФ) — разновидность некротической инфекции мягких тканей, проявляющаяся быстро прогрессирующим некрозом тканей мошонки, полового члена и промежности. Данное заболевание встречается довольно редко, но ввиду того, что его прогноз во многом зависит от сроков оказания медицинской помощи и задержка с хирургическим лечением сопровождается высокой летальностью, достигающей 90%, из-за развития септического шока и связанных с ним осложнений, весьма актуально. Цель данной статьи: на примере случая успешного лечения пациента с ГФ, осложненной обширной флегмоной промежности, ягодичных областей, передней брюшной стенки и сепсисом, представить алгоритм комплексного лечения пациентов с данной патологией. Комплексный подход к лечению данного пациента с осложненной ГФ, включающий активную хирургическую тактику, полноценную реанимационную поддержку, позволил купировать гнойно-некротический процесс, выполнить в последующем кожную пластику раневых дефектов и обеспечить выздоровление пациента. Для купирования некротического процесса было необходимо выведение сигмостомы и эпицистостомы, что выполняется достаточно редко у данных пациентов.
Таким образом, для улучшения результатов лечения пациентов с осложненной ГФ необходима ранняя диагностика и операция, комплексный подход в лечении, включающий активную хирургическую тактику с последующим применением ранних кожно-пла-стических вмешательств и полноценную реанимационную поддержку с экстракорпоральной детоксикацией. Данный алгоритм позволяет в большинстве случаев купировать гнойно-некротический процесс, снизить летальность и сократить время на лечение пациентов с указанной патологией.
Ключевые слова: гангрена Фурнье, некротическая инфекция мягкий тканей, раневой сепсис, лечение, осложнения, кожная пластика.
Для цитирования: Аникин А.И., Деденков ОА, Скворцов А.М. Комплексное лечение пациента с гангреной Фурнье (клиническое наблюдение). РМЖ. 2023;8:36-39.
ABSTRACT
Complex treatment for Fournier's gangrene (case report) A.I. Anikin, O.A. Dedenkov, A.M. Skvortsov
Clinical City Hospital No. 17, Moscow
Fournier's gangrene (FG) is a type of necrotizing soft tissue infection manifested by rap-idly progressive necrosis of the scrotum, penis, and perineum. This disease is quite rare, but since its prognosis largely depends on the timing of medical care and the delay in surgical treatment is accompanied by a high mortality rate, reaching 90%, due to the development of septic shock and related complications, it is very relevant. The authors describe a successful treatment of FG complicated by extensive phlegmon of the perineum, glutes, and anterior abdominal wall and sepsis to address an algorithm of complex treatment for this condition. This complex management strategy, which included active surgical tactics and intensive care unit procedures, helped relieve the purulent necrotic process and (later) performed skin grafting of wound defects to achieve recovery. To arrest necrosis, diverting sig-moid colostomy and cystostomy were performed. Meanwhile, these manipulations are performed quite rarely in these patients. Therefore, a complex treatment approach that includes active surgi-cal tactics followed by early skin-plastic interventions and intensive care unit procedures with extracorporeal detoxification, early diagnosis, and surgery is required to improve the treatment outcomes of complicated FG. This algorithm prevents purulent necrotic process and reduces mortality and treatment time for this condition in most patients.
Keywords: Fournier's gangrene, necrotic soft tissue infection, wound sepsis, treatment, complications, skin grafting.
For citation: Anikin A.I., Dedenkov OA, Skvortsov A.M. Complex treatment for Fournier's gangrene (case report). RMJ. 2023;8:36-39.
Введение
Гангрена Фурнье (ГФ) — разновидность некротической инфекции мягких тканей, проявляющаяся быстро прогрессирующим некрозом тканей мошонки, полового члена и промежности.
Причинами ГФ чаще всего являются гнойно-воспалительные заболевания аноректальной зоны (парапроктит, онкопроцесс), урогенитального тракта (повреждения уретры, инфекции мочевыводящих путей) и инфекции кожи промежности [1—6].
Гангрена Фурнье — редкое заболевание и встречается в 1,6 случая на 100 000 мужчин в год, составляя 0,02-0,09%
от общего числа госпитализаций в хирургический стационар [2, 3, 5, 7]. По данным мировой статистики, с 1950 по 2007 г. в литературе описано 3297 случаев ГФ, однако эпидемиологические исследования свидетельствуют, что за последние десятилетия частота случаев ГФ возросла в 2,2-6,4 раза [1, 3, 8].
Данное заболевание встречается довольно редко, но ввиду того, что его прогноз во многом зависит от сроков оказания медицинской помощи и задержка с хирургическим лечением сопровождается высокой летальностью, достигающей 90%, из-за развития септического шока и связанных с ним осложнений [4, 7, 9], весьма актуально.
За период с 2018 и 2022 г. в отделении гнойной хирургии ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» находилось на лечении 11 пациентов с ГФ. У 6 (54,6%) больных гнойно-некротический процесс распространялся на соседние анатомические области (промежность, ягодичная, паховая области, передняя брюшная стенка). Сепсис был диагностирован у 7 (63,6%) пациентов. Летальность составила 36,4% (4 пациента).
В нашем стационаре проводится комплексное лечение пациентов с данной патологией, включающее активную хирургическую тактику и полноценную реанимационную поддержку.
Цель данной статьи: на примере случая успешного лечения пациента с ГФ, осложненной обширной флегмоной промежности, ягодичных областей, передней брюшной стенки и сепсисом, представить алгоритм комплексного лечения пациентов с данной патологией.
Клиническое наблюдение
Пациент Д., 64 года, поступил в ГБУЗ «ГКБ № 17 ДЗМ» в экстренном порядке с диагнозом «острый парапроктит», с жалобами на боли в области мошонки, промежности и повышение температуры тела до 38,6 °С. Со слов больного, указанные симптомы появились 3 дня назад.
При поступлении состояние больного расценивалось как тяжелое, частота дыхания 20 в 1 мин, артериальное давление 100/60 мм рт. ст., пульс 103 уд/мин. Местно: в ягодичных и седалищных областях, а также в перианаль-ной области имеется инфильтрация тканей, больше справа (с очагами дерматонекроза), которая распространяется на мошонку и половой член. Лабораторно: гемоглобин 138 г/л, лейкоциты 16,4х 109/л, тромбоциты 228х 109/л, сег-ментоядерные 71%, палочкоядерные 13%, метамиелоциты 1%, миелоциты 4%, мочевина 11,8 ммоль/л, креатинин 143 ммоль/л, калий 3,8 ммоль/л, глюкоза 23,8 ммоль/л, кетоновые тела 2+, прокальцитонин 7,2 нг/мл, С-реактив-ный белок 219 мг/л.
При поступлении выставлен диагноз: острый гнойный пельвиоректальный парапроктит с развитием ГФ, обширной флегмоной промежности, обеих ягодичных областей, паховых областей, седалищных областей, полового члена. Сахарный диабет 2 типа (впервые выявленный в стадии декомпенсации). Сепсис.
Осмотрен смежными специалистами — хирургом, реаниматологом, терапевтом, эндокринологом. Больной госпитализирован в реанимационное отделение для предоперационной подготовки. Через 3 ч от момента поступления оперирован. Под спинномозговой анестезией линейными разрезами длиной до 25 см в перианальной области справа и слева с иссечением дерматонекрозов рассечены кожа, подкожная жировая клетчатка, эвакуировано до 200 мл гноя, взят посев. Вскрыты множественные гнойные затеки. Отмечались обширные некрозы подкожно-жировой клетчатки промежности и мошонки. Мышцы жизнеспособны. Четкой связи с прямой кишкой не выявлено. Разрезы продлены подковообразно на промежность с переходом на мошонку с иссечением дерматонекрозов. Кожа мошонки иссечена на 80%. Проведена некрэктомия в пределах здоровых тканей. Яички скелетированы полностью, удалены некротизированные оболочки яичек. Иссечены некрозы полового члена. Проведена катетеризация мочевого пузыря (см. рисунок A).
В послеоперационном периоде проводилась интенсивная посиндромная и заместительная терапия в условиях отделения реанимации: антибактериальная терапия (меро-нем 1,0 х 2 раза в/в + ванкомицин 1,0 х 2 раза в/в), гемо-трансфузии для коррекции анемии, инфузии 10% раствора альбумина в связи с гипоальбуминемией, препаратов калия с целью коррекции гипокалиемии, инсулинотерапия, полноценное парентеральное и энтеральное питание, антико-агулянтная и противоязвенная терапия, проведен сеанс ге-модиафильтрации продолжительностью 24 ч.
При бактериологическом исследовании раневого отделяемого выделены: Escherichia coli 107 КОЕ, Proteus mirabilis 107 КОЕ, Acinetobacter baumannii 107 КОЕ. Микрофлора была чувствительна к выбранным антибактериальным препаратам. При бактериологическом исследовании крови роста микрофлоры выявлено не было.
На 3-и сутки лечения отмечалось прогрессирование некротического процесса с распространением на правую паховую область, в связи с чем больному выполнена повторная хирургическая обработка с некрэктомией. При ревизии раны выявлены вторичные некрозы клетчатки и гнойный затек на правую паховую область, который был адекватно дренирован. Гнойный процесс располагался в пределах подкожной клетчатки. Выполнена некрэкто-мия в пределах здоровых тканей (см. рисунок B). Учитывая постоянное поступление калового содержимого в область раневого дефекта промежности, для отключения «каловой струи» больному также выполнено лапароскопическое наложение двуствольной сигмостомы на шпоре. Учитывая обширный некроз кожи полового члена, пациенту планировалась длительная катетеризация мочевого пузыря. Для исключения восходящей уроинфекции больному выполнено наложение троакарной эпицистостомы.
На 6-е сутки лечения, после стабилизации состояния, пациент переведен в отделение гнойной хирургии, где проводимая терапия была продолжена. Выполнялись перевязки с йодофорами, альгинатами кальция, мазями на основе полиэтиленгликоля, неоднократно проводились этапные некрэктомии с применением гидрохирургического скальпеля. Вакуум-терапия не применялась, так как отмечалась выраженная положительная динамика в течении раневого процесса. К тому же возможности применения вакуум-терапии у пациентов с обширными раневыми дефектами на фоне ГФ ограничены, поскольку при данной локализации раневого процесса возникают технические трудности с наложением вакуум-ассистированной повязки и обеспечением герметичности. В результате многоэтапного лечения образовалась обширная рана промежности, мошонки, полового члена с переходом на правые и левые паховые области площадью 500 см2.
На 14-е сутки лечения в связи с развившимся тромбозом артерии семенного канатика слева сформировался некроз левого яичка (см. рисунок C), пациенту проведена орхэктомия слева.
В дальнейшем на фоне проводимого лечения рана очистилась, покрылась грануляциями, явления перифокаль-ного воспаления полностью регрессировали. Пациент был выписан из стационара на 41-е сутки под амбулаторное наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства для проведения местной терапии.
Результаты лабораторных исследований при выписке: гемоглобин 80 г/л, тромбоциты 393х109/л, лейкоциты 10,3х109/л, палочкоядерные 5%, сегментоядерные 70%,
Урология
@МЖ Хирургия. Урология
Рисунок. Вид послеоперационной раны: А — на 3-и сутки после первичной хирургической обработки; В — на 5-е сутки лечения после этапной некрэктомии; С — на 14-е сутки лечения, некроз левого яичка; D — на 15-е сутки лечения — после частичной пластики местными тканями; E — через 2 мес. после пластики
мочевина 4,7 ммоль/л, креатинин 76,5 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/л, глюкоза 5,8 ммоль/л, прокальцитонин 0,2 нг/мл, С-реактивный белок 43 мг/л.
Через 15 дней госпитализирован повторно для пластического закрытия обширного раневого дефекта. При повторном поступлении состояние пациента удовлетворительное. Результаты лабораторных исследований при поступлении: гемоглобин 102 г/л, тромбоциты 380х109/л, лейкоциты 9,4х109/л, палочкоядерные 4%, сегментоядерные 68%. Колостома и эпицистостома функционируют адекватно. Местно: обширная гранулирующая рана в зоне промежности с распространением на правую и левую паховые области, перианальную область, половой член и седалищные области размером 30х15х2 см. В рану предлежит прямая кишка со сфинктером. На половом члене единичные очаги некроза.
В плановом порядке выполнена некрэктомия в зоне полового члена и частичная кожная пластика обширного раневого дефекта местными тканями с перемещением
правого яичка под кожу медиальной поверхности правого бедра (см. рисунок D).
Через 7 дней проведена аутодермопластика оставшегося раневого дефекта в зоне промежности, перианальной области и полового члена расщепленным кожным лоскутом толщиной 0,4 мм. В послеоперационном периоде проводились перевязки с раневым покрытием «воскопран с повидон-йодом». Послеоперационный период протекал без осложнений, аутодермотрансплантат прижился на 80%, остаточные раневые дефекты с активной краевой эпителизацией. Больной выписан через 17 сут под амбулаторное наблюдение.
При контрольной явке на осмотр через 2 мес. после выписки имеется незначительный дефект в перианальной области диаметром до 0,5 см (см. рисунок E). Пациент социально адаптирован, обслуживает себя сам. Планируется закрытие эпицистостомы и колостомы после дообследования в специализированных стационарах. Общая продолжительность стационарного лечения составила 58 койко-дней.
РМЖ, 2023 № 8
Обсуждение
Лечение пациентов с ГФ, равно как и с другими некротическими инфекциями, является сложным и многоэтапным процессом, требующим мультидисциплинарно-го подхода с участием гнойного хирурга, реаниматолога, клинического фармаколога и других смежных специалистов [1, 3, 9, 10].
В данном клиническом наблюдении ГФ осложнилась обширным гнойно-некротическим процессом промежности, ягодичных областей, передней брюшной стенки и сепсисом. В таких случаях основными компонентами комплексного лечения являются своевременная реанимационная поддержка пациентов в критическом состоянии, адекватная антибактериальная терапия и радикальная хирургическая обработка, которая должна выполняться как можно раньше [1, 9-11].
У пациентов с обширными ранами промежности и па-раректальной области в большинстве случаев возникает контаминация раны каловыми массами, что является причиной прогрессирования некротического процесса. Выведение сигмостомы (как в представленном клиническом наблюдении) с целью отключения «каловой струи» оправдано в тех случаях, когда предотвратить инфицирование раны невозможно альтернативными способами. Данное решение должно приниматься коллегиально. Эпицистостомия целесообразна в тех случаях, когда планируется длительное стояние уретрального катетера и возникают риски развития восходящей уроинфекции, как было в нашем клиническом наблюдении [6, 12, 13].
Возможности применения вакуум-терапии у пациентов с ранами промежности на фоне ГФ резко ограничены, так как при данной локализации раневого процесса бывает непросто адекватно наложить вакуум-ассистиро-ванную повязку и достичь требуемой герметичности, однако при отграниченных раневых процессах и достаточном опыте хирурга данная методика применима и желательна [9].
Раневые дефекты после хирургического лечения ГФ в большинстве случаев требуют выполнения реконструктивных вмешательств. В основном для закрытия ран используют окружающие местные ткани. Благодаря хорошей эластичности кожи мошонки, даже если осталось менее половины ее здоровой кожи, из нее возможно сформировать neoscrotum. При полном некрозе кожи мошонки укрыть яички местными тканями невозможно. В таких случаях проводится транспозиция яичек под кожно-фасциальный лоскут на медиальной поверхности бедер. При обширных послеоперационных ранах, в условиях недостатка пластического материала, пластику местными тканями обычно сочетают с аутодермопластикой [9, 14-16].
В нашем примере были использованы все возможности комплексного лечения ГФ, включая выведение сигмостомы и эпицистостомы, что в таких случаях выполняется достаточно редко. Таким образом, комплексное лечение и муль-тидисциплинарный подход позволили сохранить жизнь и разрешить обширный гнойно-некротический процесс у пациента с тяжелой ГФ.
Заключение
Залогом успеха лечения пациентов с гангреной Фурнье, осложненной сепсисом, являются: ранняя диагностика и своевременное оперативное пособие, активная хирургическая тактика, включающая первичную радикальную (по возможности) обработку, этапные некрэктомии с применением гидрохирургического скальпеля, выведение сигмостомы для отключения «каловой струи» (в редких случаях) и пластическое закрытие раневых дефектов после купирования гнойно-некротического процесса, полноценное реанимационное обеспечение, направленное на лечение раневого сепсиса, включающее экстракорпоральные методы гемокоррекции с применением сорбцион-ных методик в особо тяжелых случаях.
Представленный комплексный подход позволяет в большинстве случаев ликвидировать гнойно-некротический процесс, снизить летальность, сократить затраты и время на лечение пациентов с данной патологией.
Литература
1. Алиев С.А., Алиев Е.С. Гангрена Фурнье: эволюция представлений о патогенезе, современное состояние диагностики и лечения. Урология. 2022;(5):112-116. [Aliev S.A., Aliev E.S. Fournier's gangrene: evolution of representations about pathogenesis, current state diagnosis and treatment. Urologiia. 2022;(5):112—116 (in Russ.)]. DOI: 10.24884/0042-4625-2022-181-2-39-48.
2. Никольский В.И., Сергацкий К.И., Климашевич А.В., Огородник Е.В. Редкие причины острого гнойно-воспалительного поражения параректальной ткани и гангрены Фурнье. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020;(2):68-73. [Nikolsky V.I., Sergatsky K.I., Klimashevich A.V., Ogorodnik Ev. Rare causes of acute purulent-inflammatory lesions of pararectal tissue and Fournier's gangrene. Pirogov Russian Journal of Surgery=Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2020;2:68-73 (in Russ.)]. DOI: 10.17116/hirurgia202002168.
3. Чернядьев С.А., Уфимцева М.А., Вишневская И.Ф. и др. Гангрена Фурнье: обзор литературы и клинические случаи. Международная урология. 2018;101(1):91-97. [Chernyadyev S.A., Ufimtseva M.A., Vishnevskaya I.F. et al. Fournier's Gangrene: Literature Review and Clinical Cases. Urol Int. 2018;101(1):91-97 (in Russ.)]. DOI: 10.1159/000490108.
4. Boughanmi F., Ennaceur F., Korbi I. et al. Fournier's gangrene: its management remains a challenge. Pan Afr Med J. 2021;38:23. DOI: 10.11604/pamj.2021.38.23.25863.
5. El-Qushayri A.E., Khalaf K.M., Dahy A. et al. Fournier's gangrene mortality: A 17-year systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020;92:218-225. DOI: 10.1016/j.ijid.2019.12.030.
6. Singh A., Ahmed K., Aydin A. et al. Fournier's gangrene. A clinical review. Arch Ital Urol Androl. 2016;88(3):157-164. DOI: 10.4081/aiua.2016.3.157.
7. Desai R., Batura D. A contemporaneous narrative review of Fournier's gangrene. Urologia. 2023;90(2):201-208. DOI: 10.1177/03915603231165067.
8. Sherman K.L., Wexner S.D. Considerations in Stoma Reversal. Clin Colon Rectal Surg. 2017;30(3):172-177. DOI: 10.1055/s-0037-1598157.
9. Erickson B.A., Flynn K.J. Management of necrotizing soft tissue infections (Fournier's Gangrene) and surgical reconstruction of debridement wound defects. Urol Clin North Am. 2022;49(3):467-478. DOI: 10.1016/j.ucl.2022.04.008.
10. Zhang K.F., Shi C.X., Chen S.Y., Wei W. Progress in Multidisciplinary Treatment of Fournier's Gangrene. Infect Drug Resist. 2022;15:6869-6880. DOI: 10.2147/IDR. S390008.
11. Temiz M. Fournier's gangrene. Emerg Med. 2014;4(3):1-2. DOI: 10.4172/21657548.1000183.
12. Li Y.D., Zhu W.F., Qiao J.J. et al. Enterostomy can decrease the mortality of patients with Fournier gangrene. World J Gastroenterol. 2014;20(24):7950-7954. DOI: 10.3748/ wjg.v20.i24.7950.
13. Sarofim M., Di R.A., Descallar J. et al. Relationship between diversional stoma and mortality rate in Fournier's gangrene: a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2021;406(8):2581-2590. DOI: 10.1007/s00423-021-02175-z.
14. Insua-Pereira I., Ferreira P.C., Teixeira S. et al. Fournier's gangrene: a review of reconstructive options. Cent European J Urol. 2020;73(1):74-79. DOI: 10.5173/ ceju.2020.0060.
15. Michael P., Peiris B., Ralph D. et al. Genital reconstruction following Fournier's Gangrene. Sex Med Rev. 2022;10(4):800-812. DOI: 10.1016/j.sxmr.2022.05.002.
16. Hagedorn J.C., Wessells H. A contemporary update on Fournier's gangrene. Nat Rev Urol. 2017;14(4):205-214. DOI: 10.1038/nrurol.2016.243.
