CC BY
136
УДК 616.145.154-005.6: 615.849.19: 615.373 Н007
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОККЛЮЗИЙ ВЕН СЕТЧАТКИ
Эльмира Абдулаевна Абдулаева1 *, Айдар Наилевич Амиров1,
Этери Петровна Берия-Джорджикия2, Артём Николаевич Коробицин2
1 Казанская государственная медицинская академия,
2Республиканская клиническая офтальмологическая больница, г. Казань
Реферат
Цель. Оценить эффективность комплексного лечения окклюзий вен сетчатки с применением ингибитора ангиогенеза ранибизумаба и лазерной коагуляции сетчатки.
Методы. Под наблюдением находились 36 пациентов (36 глаз) с окклюзией центральной вены сетчатки и её ветвей. В первую группу вошли пациенты с окклюзией центральной вены сетчатки (n=17), во вторую — пациенты с окклюзией ветви центральной вены сетчатки (n=19). Всем пациентам проведено комплексное обследование: визометрия, тонометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, спектральная оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография глазного дна. Обследование проводили до лечения, через 1 и 3 мес после лечения. Терапия включала интравитреальные инъекции ранибизумаба (0,5 мг) и через 1 мес лазерную коагуляцию сетчатки.
Результаты. В 94,4% случаев на фоне лечения отмечена положительная динамика. Улучшение остроты зрения в первой группе составило с 0,06±0,03 до 0,22±0,08 (р <0,05), во второй — с 0,31±0,06 до 0,64±0,05 (р <0,05). Зарегистрировано снижение толщины фовеальной сетчатки в первой группе с 752,2±98,4 до 309,21±45,57 мкм (р <0,05), во второй группе — с 689,12±64,08 до 235,37±46,07 мкм (р <0,05).
Вывод. Приведённые данные свидетельствуют о высокой эффективности предложенного комплексного лечения окклюзий вен сетчатки с применением ингибитора ангиогенеза ранибизумаба и лазерной коагуляции сетчатки.
Ключевые слова: окклюзия вен сетчатки, ингибиторы ангиогенеза, лазерная коагуляция сетчатки, оптическая когерентная томография.
COMPLEX TREATMENT OF RETINAL VEINS OCCLUSION E.A. Abdulaeva1, A.N. Amirov‘, E.P. Beriya-Dzhorgzhi-kiya2, A.N. Korobitsyn2. ‘Kazan State Medical Academy, Kazan, Russia, 2Republican clinical ophthalmological hospital, Kazan, Russia. Aim. To assess the efficacy of complex treatment of retinal veins occlusion with anti-angiogenic — ranibizumab, and laser retinal photocoagulation. Methods. 36 patients (36 eyes) with occlusion of central retinal vein and its branches were included. Patients with central retinal vein occlusion (n=17) were included in the first group, patients with retinal vein branch occlusion (n=19) were included in the second group. All the patients underwent visual acuity testing, ocular tonometry, ophthalmoscopy, biomicroscopy, spectral optical coherence tomography, intravenous fluorescein angiography at the baseline, 1 and 3 months after treatment. Treatment included intravitreal ranibizumab injection (0.5 mg) and laser retinal photocoagulation 1 month after intravitreal injection. Results. In 94.4% of cases good treatment effect was observed. Visual acuity improved from 0.06±0.03 at baseline to 0.22±0.08 (p <0.05) at the end of treatment in the first group and from 0.31±0.06 to
0.64±0.05 (p <0.05) in the second group. Central retinal thickness reduced from 752.2±98.4 ^m to 309.21±45.57 ^m (p <0.05) in the first and from 689.12±64.08 ^m to 235.37±46.07 ^m (p <0.05) in the second group. Conclusion. The results indicate high effectiveness of suggested complex treatment of retinal vein occlusion with anti-angiogenic — ranibizumab and laser retinal photocoagulation. Keywords: retinal veins occlusion, anti-angiogenic, laser retinal photocoagulation, optical coherence tomography.
Окклюзия вен сетчатки (ОВС) — вторая по распространённости патология сосудов сетчатки после диабетической ретинопатии, которая приводит к значительному снижению зрения [7]. ОВС страдают 16,4 млн людей в мире. По данным мета-анализа, проведённого в 2010 г., распространённость окклюзии ветвей вены сетчатки составляет 4,42 на 1000 взрослых, а окклюзии центральной вены сетчатки — 0,8 на 1000 взрослых [12].
В 1855 г. Leibreich впервые дал описание клинической картины окклюзии центральной вены сетчатки под названием «апоплексия сетчатки», а в 1878 г. Von Michel опубликовал описание гистологических находок у больных с тромбозом вен сетчатки. ОВС характеризуется отёком диска зрительного нерва, расширением и извитостью вен сетчатки, широко распространёнными глубокими и поверхностными кровоизлияниями, мягкими экссудатами, ретинальным отёком
Адрес для переписки: abd@inbox.ru 954
и зонами так называемой капиллярной непер-фузии (отсутствием капиллярного кровоснабжения) [6].
Этиопатогенез ОВС полностью не изучен. В патогенезе ОВС играют роль дегенеративные, воспалительные заболевания центральной вены сетчатки, гемодинамические факторы, такие как артериальная гипотензия и нарушения свёртывающей системы крови [1, 9, 10]. Предполагают, что наружное сдавление стенки вены происходит при окклюзии центральной вены сетчатки на уровне или позади lamina cribrosa, а при окклюзии ветвей вены сетчатки — на уровне артериовенозного перекреста, где сосуды имеют общую адвентицию. В большинстве случаев артерия находится над веной, и это положение делает вену уязвимой при сдавлении артерией, вызывает турбулентный кровоток, что в свою очередь приводит к повреждению эндотелия сосуда и формированию тромба [1, 6]. Возникающая в результате венозной окклюзии ишемия сетчатки активирует образование вазопролиферативных
факторов: фактора роста эндотелия сосудов и воспалительных цитокинов [3, 7]. Высокое содержание фактора роста эндотелия сосудов и цитокинов стимулирует неоваскуляризацию заднего и переднего отрезков глаза, повышает сосудистую проницаемость, приводящую к макулярному отёку [3, 6]. Наиболее частая причина снижения зрения у пациентов с ОВС — макулярный отёк. Кроме того, одним из наиболее тяжёлых осложнений ОВС бывает развитие неоваскулярной глаукомы.
Факторами риска развития ОВС являются артериальная гипертензия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, дис-липидемия, глаукома и патология сетчатки [4, 6].
В лечении ОВС в различное время применяли секторальную или панретинальную лазерную коагуляцию сетчатки (ЛКС) [6]. Цель ЛКС — формирование хориоретинальных шунтов, которые уменьшают ишемию сетчатки и способствуют уменьшению отёка. По мнению ЕА. L’Esperanse, возможность ЛКС всегда следует рассматривать при угрозе структурных нарушений макулярной области [11]. ЛКС служит действенным методом профилактики неоваскуляризации сетчатки и развития неоваскулярной глаукомы [6]. Однако выраженный отёк макулы и заднего полюса при ОВС, а также обширные кровоизлияния создают препятствия для выполнения ЛКС в необходимых объёмах.
Одним из этапов в эволюции методов терапии является хирургическое лечение. Большинство окклюзий происходит в местах артериове-нозных перекрестов, где артерия расположена над веной и у них общая адвентициальная оболочка, или у решетчатой пластинки. Методы хирургического лечения включают рассечение склерального кольца, адвентициотомию. В настоящее время эти методы используют редко.
В последние годы в литературе описывают такие методы лечения при клинически значимом отёке макулы, как интравитреальное введение глю-кокортикоидов и ингибиторов ангиогенеза [2, 3].
Фармакологическое действие глюкокортико-идов состоит в стабилизации гематоретинально-го барьера, торможении цитокинов, уменьшении проницаемости капилляров. Интравитреальное введение глюкокортикоидов улучшает зрительные функции, но имеет побочные эффекты: повышение внутриглазного давления в 18-35% случаев. В последнее время появились работы по использованию ингибитора фактора роста эндотелия сосудов ранибизумаба (луцентиса) для лечения данного заболевания [2, 3, 6].
Цель нашего исследования — разработка и оценка эффективности комплексного лечения ОВС с применением ингибитора ангиогенеза ра-нибизумаба и ЛКС.
Под наблюдением находились 36 пациентов (36 глаз) с окклюзией центральной вены сетчатки и её ветвей. Средний возраст составлял 58,3±7,3 года. Среди сопутствующих заболеваний зарегистрированы артериальная гипертензия у 83%, атеросклероз у 69,4%. Пациенты были разде-
лены на две группы: первая группа — пациенты с окклюзией центральной вены сетчатки (n=17), вторая группа — пациенты с окклюзией ветвей центральной вены сетчатки (n=19).
Всем было проведено комплексное обследование: визометрия, тонометрия, офтальмоскопия, биомикроскопия, спектральная оптическая когерентная томография, флюоресцентная ангиография глазного дна.
Интравитреальное введение ранибизумаба проводили в условиях операционной по стандартной методике в дозе 0,5 мг (0,05 мл). После инъекции все пациенты получали антибактериальные капли в течение недели. На следующий день после интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза осуществляли осмотр пациентов с проведением биомикроскопии, офтальмоскопии и тонометрии. Через 1 мес после инъекции ра-нибизумаба при окклюзии центральной вены сетчатки выполняли панретинальную ЛКС, а при окклюзии ветвей вены сетчатки — секторальную ЛКС. До ЛКС всем проводили повторное обследование, включавшее визометрию, офтальмоскопию, тонометрию, биомикроскопию, спектральную оптическую когерентную томографию. Результаты комплексного лечения оценивали через 6 мес от начала лечения.
Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 6.1 c вычислением средних значений и стандартных отклонений, статистическую значимость констатировали при р <0,05.
Результаты комплексного лечения ОВС с применением ингибитора ангиогенеза раниби-зумаба и ЛКС показали положительную динамику в течение 6 мес наблюдения на 34 (94,4%) глазах. Это выражалось в улучшение зрительных функций. Средняя острота зрения до лечения в первой группе составляла 0,06±0,03, во второй группе 0,31±0,06. Через 1 мес после инъекции ранибизумаба она повысилась в первой группе до 0,17±0,05, во второй группе до 0,51±0,14. ЛКС также дала положительный эффект: острота зрения повысилась в первой группе до 0,22±0,08 (р <0,05), во второй группе до 0,64±0,05 (р <0,05). Наши результаты аналогичны результатам исследований CRUISE и BRAVO. В исследовании CRUISE было зарегистрировано улучшение остроты зрения на 14,9 буквы через 1 мес после инъекции 0,5 мг ранибизумаба, а в исследовании BRAVO — на 18,3 буквы [2, 3].
Улучшение остроты зрения происходит за счёт уменьшения отёка макулярной зоны, что подтверждается данными спектральной оптической когерентной томографии (уменьшением толщины фовеолярной сетчатки). Это исследование позволяет качественно и количественно оценить макулярный отёк. Уменьшение толщины сетчатки в результате резорбции суб- и интрарети-нальной жидкости отмечено на 34 (94,4%) глазах. Средняя толщина фовеальной сетчатки в первой группе до лечения составляла 752,2±98,4 мкм, во второй группе 689,12±64,08 мкм. После инъекции
ранибизумаба (через 1 мес) она снизилась до 40З,05±61,6 мкм в первой группе и З44,21±74,З мкм во второй группе. После .KQ на 6-й месяц наблюдения в первой группе толщина фовеальной сетчатки составляла З09,21±45,57 мкм, во второй группе 2З5,З7±46,07 мкм. Снижение толщины фовеальной сетчатки в обеих группах статистически значимо (р <0,05).
За период наблюдения не отмечено как системных, так и местных нежелательных явлений. Не зарегистрировано признаков вазопролиферации, что мы связываем с адекватной лазерной коагуляцией зон неперфузии сетчатки (отсутствия кровоснабжения) и интравитреаль-ным введением ингибиторов ангиогенеза.
Проведённое клиническое исследование подтвердило улучшение остроты зрения за счёт снижения толщины фовеолярной сетчатки на фоне комплексного лечения OBС, а отсутствие вазопролиферации за 6 мес наблюдения свидетельствует об эффективности комплексного лечения.
BЫBOДЫ
1. Юэмплексное лечение, включающее интра-витреальное введение ранибизумаба и лазерную коагуляцию сетчатки, оказывает положительный эффект у 94,4% пациентов с окклюзией вен сетчатки.
2. Юэмплексное лечение окклюзий вен сетчатки не требует госпитализации пациента и может быть проведено в амбулаторных условиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тульцева С.Н., Астахов Ю.С. Oкклюзии вен сетчатки. — СПб.: Издательство Н-Л, 2010. — 112 с.
2. Brown D.M., Campochiaro P.A., Singh R.P. et al.
CRUISE Investigators. Ranibizumab for macular edema following central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study // Ophthalmology. —
2010. — Vol. 117. — P. 1124-1133.
3. Campochiaro P.A., Heier J.S., Feiner L. et al. BRAVO Investigators. Ranibizumab for macular edema following branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study // Ophthalmology. — 2010. — Vol. 117. — P. 1102-1112.
4. Capua M., Coppola A, Albisinni R. et al. Cardiovascular risk factors and outcome in patients with retinal vein occlusion // J. of Thromb. Thrombolysis. — 2010. — Vol. 30. — P. 16-22.
5. Christoffersen N.L., Larsen M. Pathophysiology and hemodynamics of branch retinal vein occlusion // Ophthalmology. — 1999. — Vol. 106. — P. 2054-2062.
6. Coscasa G., Loewensteinb A., Augustinc A et al. Management of retinal vein occlusion // Ophthalmology. —
2011. — Vol. 226. — P. 4-28.
7. Cugati S., Wang J.J., Rochtchina E., Mitchell P. Ten-year incidence of retinal vein occlusion in an older population: the Blue Mountains Eye Study // Arch. Ophthalm. — 2006. — Vol. 124. — P. 726-732.
8. Duker J.S., Brown G.C. Anterior location of the crossing artery in branch retinal vein obstruction // Arch. Oph-thalm. — 1989. — Vol. 107. — P. 998-1000.
9. Haymore J.G., Mejico L.J. Retinal vascular occlusion syndromes // Int. Ophthalmol. Clin. — 2009. — Vol. 49. -P. 63-79.
10. Janssen M.C., den Heijer M., Cruysberg J.R. et al. Retinal vein occlusion: a form of venous thrombosis or a complication of atherosclerosis? A meta-analysis of thrombophilic factors // J. of Thromb. Haemost. — 2005. — Vol. 93. — P. 1021-1026.
11. L'Esperance F.A. Ophalmic lasers photocoagulation, photoradiation, and surgery. — Toronto, London: Mosby Company, St. Louis, 1983. — 606 p.
12. Rogers S.L., McIntosh R.L., Lim L. et al. Natural history of branch retinal vein occlusion: an evidence-based systematic review // Ophthalmology. — 2010. — Vol. 117. — P. 1094-1101.
УДK 617.764.1-008.811.1-008.811.4-072.7: 616.36-002.2-037
HO08
ОСОБЕННОСТИ СЛЕЗООБРАЗОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
Гельнас Эльмасовна Акберова *, Фарида Равилевна Сайфуллина Казанская государственная медицинская академия
Реферат
Цель. Изучение особенностей общего слезообразования у больных хроническим гепатитом С в зависимости от длительности инфицирования.
Методы. Обследованы 40 больных (80 глаз) хроническим гепатитом С (первая группа — длительность инфицирования до 3 лет, 11 человек; вторая группа — от 3 до 5 лет, 10 человек; третья группа — более 5 лет, 19 человек). Контрольную группу составили 20 здоровых человек (40 глаз). Всем обследованным проведены стандартное офтальмологическое обследование, определение уровня общей секреции слёзной жидкости с помощью пробы Шир-мера, а также комплекс клинико-эпидемиологических и лабораторных исследований.
Результаты. У обследованных больных хроническим гепатитом С отмечены изменения со стороны глаз. Показатель общей суммарной слезопродукции у пациентов с хроническим гепатитом С составил 1,82±0,09 мм, а в контрольной группе 2,2±0,06 мм. На ранних стадиях при длительности инфицирования вирусом гепатита С до 3 лет выявлены изменения секреции слёзной жидкости как в виде повышения у 27,2% пациентов, так и в виде снижения у 18,8%. При длительности инфицирования более 5 лет усиление слезообразования выявлено лишь в 15,8% случаев, а снижение уже у 52,6% пациентов.
Вывод. При хроническом гепатите С происходит изменение уровня общей слезопродукции в зависимости от длительности инфицирования и тяжести течения основного заболевания, что следует учитывать в процессе диаг-
Адрес для переписки: gelnas69@mail.ru 956
