CC BY
40
УДК 616.329/.33-053.2
КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА 3-4 СТЕПЕНИ У ДЕТЕЙ
А.В. Астафьев, И.Ю. Мельникова, В.Г. Баиров Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Россия
THEINTEGRATED TREATMENT FOR GASTRO-ESOPHAGEAL REFLUX 3-4 GRADE IN CHILDREN
A.V. Astafiev, I.Yu. Melnikova, V.G. Bairov St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© А.В. Астафьев, И.Ю. Мельникова, В.Г. Баиров, 2011
Представлены результаты комплексного лечения гастроэзофагеального рефлюкса 3-4 степени у детей с применением фармакологического лечения, остеопатической манипуляционной терапии и хирургического лечения посредством антирефлюксной защиты с использованием круглой связки печени. Исследование проведено на базе ЛОГУЗ ДКБ (детская областная клиническая больница, главный врач Е.В. Паршин).
Использование остеопатической манипуляционной терапии у пациентов, не имевших эффекта от фармакологической терапии, позволило повысить эффекивность консервативной терапии с 41,8% до 88,2%, снизить потребность в оперативном лечении до 11,8%. Применение антирефлюксной защиты с использованием круглой связки печени позволило снизить количество рецидивов с 11,1% до 6,5% и повторных оперативных вмешательств.
Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), остеопатическая манипуляционная терапия (ОМТ), антирефлюксная защита круглой связкой печени.
Osteopathic manipulative therapy in patients with ineffective pharmaceutical therapy for gastroesophageal reflux 3-4 grade, leads to conservative treatment improvement and reduction of surgical treatment necessity. Surgical treatment by means of antireflux protection with the use of ligamentum teres hepatis leads to double reduction of recurrence of gastro-esophageal reflux and cessation of the necessity in the repeated surgery.
Key words: gastroesophageal reflux (GER), osteopathic manipulative therapy (OMT), antireflux protection with the use of ligamentum teres hepatis.
Введение. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) - заброс содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер (НПС) в пищевод. Некорректные наименования: пищеводный рефлюкс, гастроэзофагеальный рефлюкс, желудочно-пищеводный рефлюкс. Иногда, основываясь на англоязычных традициях, гастроэзофагеальным рефлюксом называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ).
Высокая частота выявления ГЭРБ во всех высокоразвитых странах, значительное снижение качества жизни вследствие этого заболевания и развитие грозных осложнений, особенно среди трудоспособного насления, объясняет постоянный интерес клиницистов к данному заболеванию. Истинная распространенность ГЭРБ, особенно в детском возрасте, мало изучена, что связано с многообразием клинических проявлений заболевания и трудностями достоверной диагностики. Несмотря на определенный про-
гресс в изучении механизмов, участвующих в развитии ГЭРБ, природа симптомов заболевания остается недостаточно ясной. Существующие методы консервативного лечения ГЭРБ также не всегда эффективны [1]. Однако клиническая практика доказывает, что своевременная и эффективная терапия ГЭРБ чаще всего является решающей в судьбе пациента. [2, 3]. ГЭР 3-4 степени является одним из показателей тяжести клинико-эндоскопических проявлений ГЭРБ у пациентов. Высокая частота рецидивов ГЭР требует длительного (не менее чем 1 год) курса антирефлюксной терапии [4]. Очевидно, что при таком длительном приеме фармакологических препаратов имеется возможность реализации их многих побочных действий. Поэтому поиск принципиально иных решений, повышающих эффективность лечебных мероприятий в терапии ГЭР, сокращающих фармакологическую нагрузку, становится первостепенной задачей на современном этапе. Состояние вегетативной
нервной системы оказывает существенное влияние на результаты поддерживающей терапии. На вероятность развития рецидива ГЭРБ в ближайшие 12 месяцев оказывают влияние не только такие общепризнанные факторы, как выраженность эзофагита при обострении, проведение поддерживающей терапии, но и показатели, характеризующие особенности вегетативной нервной системы.
Остеопатическая манипуляционная терапия официально существует уже более 100 лет и накопила немалый багаж доказательств своей эффективности в отношении костно-мышечной и неврологической патологии [5, 6]. Однако подтверждений эффективности ОМТ в отношении висцеральной патологии значительно меньше. Работа Ж.-П. Баралля [7], пожалуй, единственная, и детская патология практически не затронута в этой монографии. В отечественной литературе имеются отдельные работы по остеопатическому лечению болезней мочевыделительной системы у детей, в которых убедительно доказана состоятельность остеопатического лечения [8]. Подобных работ по лечению желудочно-кишечного тракта мы не нашли.
Хирургическое лечение при высокой эффективности - до 82-100% [9-15] - не лишено изъянов. Независимо от выбранной методики оперативного вмешательства возможность развития рецидива ГЭР составляет от 1,5% до 14% [16-21]. При этом в группах детей с определенной сопутствующей патологией вероятность развития рецидива заболевания еще выше [22, 23]. В настоящее время выделены 3 группы таких больных. Так, среди детей с грубой неврологической патологией несостоятельность фундо-пликации с рецидивом симптомов, требующая повторного оперативного вмешательства, достигает 18% [24]; с хроническими бронхолегочными заболеваниями - 32% [25]; родившихся с атрезией пищевода, которым был наложен прямой анастомоз, - 30-33% [26]. Поэтому выбор метода хирургической коррекции, приводящий к минимизации количества рецидивов и повторных оперативных вмешательств, крайне важен.
Цель исследования - повысить эффективность консервативной терапии и хирургического лечения пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом 3-4 степени.
Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 582 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет включительно, поступивших в стационар с 1998 по 2010 гг.. Пациенты разделены на группы в зависимости
от степени ГЭР, подтвержденного рентгенологическим исследованием. С ГЭР 1-2 ст. 328 пациентов, с ГЭР 3-4 ст. - 254. При катамнести-ческом обследовании пациенты с ГЭР 1-2 ст. имели положительный эффект от медикаментозного лечения и не требовали оперативной коррекции. Поэтому для пациентов с ГЭР 3-4 ст., определенной рентгенологически, достаточным лечебным эффектом считали уменьшение ГЭР до 1-2 ст.
Из 254 пациентов с ГЭР 3-4 ст. катамнести-ческое обследование прошли 175 (68,9%) пациентов, получивших лечение в 1998-2006 гг. Из них положительный эффект консервативной терапии отмечен у 72 (41,1%) пациентов. Оперативное лечение проведено у 103 (58,9%) пациентов, не имевших эффекта от фармакологической терапии.
С 2007 по 2010 г. лечение получали 79 пациентов с ГЭР 3-4 ст., поступившие в стационар. Была проведена медикаментозная терапия по стандартам для данной нозологии, положительный эффект которой определен у 33 пациентов (41,8%). Не имели эффекта 46 пациентов (58,2%). Пациентам, не имевшим эффекта от лекарственной терапии с сохранением ГЭР 3-4 ст., предложено проведение курса остеопатической манипуляционной терапии без фармакологической поддержки. 12 пациентов, по разным причинам не имевших возможности остеопатического лечения либо отказавшихся от него, были оперированы. Таким образом, остеопатическое лечение проведено у 34 пациентов. Положительный эффект достигнут у 30 (88,2%). У 4 пациентов (11,8%) эффекта достичь не удалось, так как ГЭР 3-4 ст. сохранялся. Им проведена оперативная коррекция.
ОМТ проводили курсом в течение 6 месяцев. В среднем пациенты получили от 8 до 10 сеансов. В течение первых трех месяцев лечение проводили один раз в 2 недели, и 1 раз в 4 недели - в последующие три месяца. В качестве остеопатической манипуляционной терапии использовались так называемые функциональные техники, так как структурные техники, то есть техники непосредственного рычагового воздействия на зону повреждения, у детей не применяют. Преимущественно использовали техники миофасциального релизинга, лимфатического дренажа, уравновешивания диафрагм, кранио-сакральные.
Пациентов обследовали по унифицированной схеме с обязательным включением ФГДС, рН-метрии, рентгеноскопии до начала и по
завершении курса лечения. Пациентам, получавшим ОМТ, дополнительно проводили допплерографию сосудов шеи и головы, и ЭЭГ.
Результаты исследования и их обсуждение. Медикаментозная терапия оказалась полностью достаточной у пациентов с ГЭР 1-2 ст. Катамнестическое обследование пациентов продемонстрировало, что эффективность фармакологической терапии у детей с ГЭР 3-4 ст. сохраняется примерно на одном уровне в 41,1% (1998-2006 гг.) и 41,8% (2007-2010 гг.) случаев. В период 1998-2006 гг. оперировано 103 пациента с ГЭР 3-4 ст. (58,9%). Применение ОМТ у пациентов, не имевших эффекта от фармакологической терапии, позволило добиться положительного результата в виде уменьшения
ГЭР с 3-4 ст. до 0-2 ст. в 88,2% случаев. Лишь в 11,8% случаев сохранялись показания к оперативному лечению и пациенты были оперированы. Именно эти дети имели грыжу пищеводного отверстия диафрагмы 2 степени (ГПОД 2 ст.), что отражает факт ограниченной эффективности ОМТ при выраженных анатомических пороках развития.
Эффекты медикаментозной терапии и ОМТ. Анализ данных инструментального обследования позволил определить наличие достоверной динамики изменения показателей при медикаментозной терапии и ОМТ. Сопоставление характеристик, по которым достигнута достоверная динамика изменений, приведено в таблице 1.
Таблица 1
Динамика изменения характеристик при инструментальном обследовании
Тип исследования Характеристика Медикаментозная терапия (%) ОМТ (%)
ФГДС Нормализация слизистой пищевода 32,5 50,0 30,0 * 7
Нормализация слизистой желудка 15,6 50,0 30,3 75,9*
рН-метрия Регистрация рН<4.0 37,5 52,7 22,6 * 1 3, 7
Сокращение количества кислотного, смешанного, щелочного рефлюксов в пищевод 20,4 36,7 16,1 65,4**
Сокращение количества кислотных рефлюксов в 2 раза и более после терапии 26,5 80,8**
Регистрация ДГР 47,2 66,7 22,6 * ,2 9, 6
Нормацидность 25,6 63,5* 12,9 38,5
Рентгеноскопия Регистрация ГЭР 0-2 ст. 0 * ,7 1 4 0 88,3**
Регистрация ГЭР 3-4 ст. 100 58,3 100 11,7
Примечание: * - р < 0,05; ** - р < 0,001.
Оценка эффективности ОМТ в сопоставлении с медикаментозным лечением выявила, что ОМТ оказывает положительное воздействие в лечении пациентов с ГЭР 3-4 ст. даже при неэффективности медикаментозной терапии.
При уменьшении степени ГЭР по данным рентгеноскопии и рН-метрии и более выраженном, чем при ОМТ, снижении кислотообразующей функции желудка, влияние медикаментозной терапии на нормализацию слизистой оболочки пищевода и желудка недостаточно. Это объясняется тем, что фармакотерапия не оказывает необходимого влияния на моторную
дисфункцию верхнего этажа пищеварительной трубки (практически не меняется степень выраженности дуоденогастрального рефлюкса, уменьшается кислотный рефлюкс по данным рН-метрии). ОМТ показала наличие достоверной динамики по всем определяемым характеристикам, за исключением гиперацидности желудочного сока (р > 0,05). При этом положительное влияние ОМТ как на качественные характеристики рефлюксов (уменьшились все типы рефлюксов, включая ДГР), так и на количественные (количество регистраций рН < 4,0 сократилось более чем в 2 раза),
обеспечило достоверную динамику нормализации характеристик слизистой оболочки пищевода и желудочно-дуоденальной зоны при полном отсутствии медикаментозной поддержки. Положительное действие ОМТ можно объяснить восстановлением нормального функционирования центров вегетативной регуляции в ЦНС, что подтверждается изменениями при проведении допплерографии сосудов шеи и головы, электроэнцефалограммы (ЭЭГ).
В таблице 2 представлены характеристики допплерографического обследования, по которым достигнуты достоверные изменения после проведения ОМТ.
ОМТ оказывает влияние как на экстра-, так и на интракраниальное кровообращение, приводя к его нормализации.
В таблице 3 представлены достоверные изменения характеристик биоэлектрической активности мозга после ОМТ.
Воздействие ОМТ на биоэлектрическую активность мозга проявляется в восстановлении резервов компенсации и нормализации реакций ЦНС на нагрузку, что по-видимому, обусловлено нормализацией мозгового кровообращения.
Хирургическое лечение. Анализ результатов хирургического лечения с 1998 по 2010 г. показал, что введенный в 2000 г. способ анти-рефлюксной защиты с использованием lig. teres hepatis, (патент № 2277867. опубл. 20.06.06. Авторы: В.Г. Баиров, А.А. Сухоцкая), позволил снизить количество рецидивов и повторных оперативных вмешательств. Эти показатели представлены в таблице 4.
Таблица 2
Характеристики допплерографии сосудов шеи и головы при остеопатической
манипуляционной терапии (ОМТ)
Показатель До ОМТ После ОМТ
есть нет есть нет
Затруднение венозного оттока 14 15 4 25
экстракраниально (48,З/) (51,7/) (1З,8/) (86,2/)*
Повышение сосудистого тонуса 16 1З 5 24
интракраниально (55,2/) (44,8/) (17,2/) (82,8/)**
Затруднение венозного оттока 22 7 8 21
интракраниально (75,9/) (24,1/) (27,5/) (72,4/)***
Нарушение кровотока 22 7 14 15
в вертебробазилярном бассейне (75,9/) (24,1/) (48,З/) (51,7/)*
Примечание: * - p < G,Q5; ** - p < G,Q1; *** - p <
Таблица З
Динамика показателей ЭЭГ при остеопатической манипуляционной терапии
Характеристика До курса ОМТ После курса ОМТ
имеется отсутствует имеется отсутствует
Всего обследовано пациентов 18 11
ЭЭГ - вариант нормы G 18 (Ш/) 4 (З6,4/) 7 (6З,6/)**
Положительная проба 12 (66,7/) 6 З 8
с гипервентиляцией (ЗЗ,З/) (27,З/) (72,7/)*
Замедленное восстановление Ю (55,6/) 8 2 9
после гипервентиляции (54,4/) (18,2/) (81,8/)*
Ослабление компенсации 12 (66,7/) 6 (ЗЗ,З/) З (27,З/) 8 (72,7/)*
Пароксизмальность 6 (ЗЗ,З/) 12 (66,7/) G 11 (Ш/)*
Примечание: * - p < G,G5, **- p < G,G1.
Таблица 4
Количество рецидивов и повторных оперативных вмешательств при хирургическом лечении
Операция Число оперированных Рецидив ГЭР 3-4 ст. Повторное оперативное вмешательство
Таля 10 3 (30%) 2
Ниссена 27 3 (11,1%) 3
Антирефлюксная защита с использованием lig. teres hepatis 82 5 (6,1%) 0
После введения антирефлюксной защиты с использованием lig. teres hepatis количество рецидивов уменьшилось в два раза, но не достигло уровня статистической значимости (p>0,05).
Операция антирефлюксной защиты характеризуется проведением мобилизованной круглой связки печени на полтора оборота вокруг низведенного абдоминального отдела пищевода. Связка фиксируется к внешнему мышечному слою пищевода отдельными швами. Спиральный механизм оборота круглой связкой предотвращает создание замкнутого кольца вокруг пищевода, ликвидируя тем самым возможность стенозирования в области созданного кольца. Осуществляется фиксация абдоминального отдела пищевода в интраабдоминальном положении, что приводит к ликвидации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Создается необходимый механизм повышения давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера. Нет необходимости перевязки питающих желудочную стенку сосудов, а также анатомической модификации стенки желудка.
За период применения данного оперативного подхода не получено ни одного случая интра- и постоперационных осложнений. Все пациенты с рецидивом ГЭР 3-4 ст., требовавшие повторной оперативной коррекции, оперированы с анти-рефлюксной защитой с использованием lig. teres hepatis. У пациентов с рецидивом после данной операции получен положительный эффект от повторного курса медикаментозной терапии (3 пациента) и ОМТ (2 пациента). Повторных оперативных вмешательств, при данном оперативном подходе не потребовалось.
Выводы:
1. Медикаментозная терапия обладает достаточной эффективностью у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом 1-2 степени.
2. Отсутствие эффекта от медикаментозной терапии при лечении гастроэзофагеального рефлюкса 3-4 степени служит показанием для
проведения остеопатической манипуляционной терапии.
3. Применение остеопатической манипуляционной терапии позволило повысить эффективность консервативной терапии гастроэзофагеального рефлюкса 3-4 степени в 2 раза.
4. Антирефлюксная защита с использованием круглой связки печени является операцией выбора и характеризуется наименьшим количеством рецидивов гастроэзофагеального реф-люкса 3-4 степени и повторных оперативных вмешательств.
Литература
1. Буеверов, А.О. Гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь: что делать, когда неэффективны ингибиторы протонной помпы? / А.О. Буеверов// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2001. - Том 11, - №5. - С. 71-73.
2. Lagergren, J. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. // N.Engl. J. Med. 1999 Mar 18; 340(11):825-31.
3. Lagergren, J. Association between body mass and adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. // Ann. Intern. Med. 1999 Jun 1; 130(11):883-90.
4. Bommelaer, G. Prognostic factors for response to treatment and recurrence of uncomplicated symptomatic gastroesophageal reflux in ambulatory care medicine / G. Bommelaer [et al.] // Presse Med. 2002 Sep. 21; 31(30):1402-6.
5. Frymann, V.M. / Effect of osteopathic medical management on neurologic development in children / V.M. Frymann, R.E. Carney, P. Springall // JAOA 1992 92: 729
6. Guiney, P.A. Effects of Osteopathic Manipulative Treatment on Pediatric Patients with Asthma: A Randomized Controlled Trial. / P.A. Guiney, R. Chou, A. Vianna, J. Lovenheim // JAOA Vol. 105 No 1, January 2005, 7-12
7. Барраль, Ж.-П. Урогенитальные манипуляции / Ж.-П. Барраль. - МИК, Иваново, 2004.
8. Баиров, Г.В. Оценка методов остеопатической коррекции в лечении пиелонефрита у детей : автореф. дис. канд. мед. наук / Г.В. Баи-ров - Изд. дом СПбМАПО : СПб., 2009.
9. Allen, C.J. Does laparoscopic fundoplication provide long-term control of gastroesophageal reflux related cough? / Allen C.J., Anvari M. // Surg. Endosc. - 2004. - Vol.18, № 4. - P. 633-7.
10. Bergmeijer, J.H. Prospective medical and surgical treatment of gastroesophageal reflux in esophageal atresia / Bergmeijer J.H., Hazebroek F.W. // J. Am. Coll. Surg. - 1998. - Vol. 187, № 2. -P. 153-7.
11. Krishnamoorthy, M. Diagnosis and treatment of respiratory symptoms of initially unsuspected gastroesophageal reflux in infants / M. Krishnamoorthy [et al.] // Am. Surg. - 1994. -Vol. 60, № 10. - P. 783-5.
12. Eizaguirre, I. Predicting preoperatively the outcome ofrespiratory symptoms ofgastroesophageal reflux / I. Eizaguirre, J.A. Tovar // J. Pediatr. Surg.
- 1992. - Vol. 27, № 7. - P. 848-51.
13. Mattioli, G. European multicenter survey on the laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux in patients aged less than 12 months with supraesophageal symptoms / G. Mattioli [et al.] // Surg. Endosc. - 2005. - Vol. 19, № 10. - P. 1309-14.
14. Rothenberg, S.S. Laparoscopic fundoplication to enhance pulmonary function in children with severe reactive airway disease and gastroesophageal reflux disease / S.S. Rothenberg [et al.]// Surg. Endosc. - 1997. - Vol. 11, № 11. -P. 1088-90.
15. Mattioli, G. Necessity for surgery in children with gastrooesophageal reflux and supraoesophageal symptoms / G. Mattioli [et al.] // Eur. J. Pediatr. Surg. - 2004. - Vol. 14, № 1. - P. 7-13.
16. Ahrens, P. Antireflux surgery in children suffering from reflux-associated respiratory diseases / Ahrens P. [et al.] // Pediatric Pulm. - 1999. -Vol. 28. - P. 89-93.
17. Turnage, R.N. Late results of fundoplication for gastroesophageal reflux in infants and children. / R.N. Turnage [et al.] // Surgery. - 1989. -Vol. 105, № 4. - P. 457-64.
18. Blane, C.E. Long-term radiographic follow-up of the Nissen fundoplication in children / C.E. Blane [et al.] // Pediatr. Radiol. - 1989. -Vol.19, № 8. - P. 523-6.
19. Orenstein, S.R. Postfundoplication Complications in Children / S.R. Orenstein, C.Di. Lorenzo //Curr. Treat. Options Gastroenterol.
- 2001. - Vol.4, № 5. - P. 441-449.
20. Gorenstein, A. Severity of acid gastroesophageal reflux assessed by pH-metry: is it associated with respiratory disease? / A. Gorenstein [et al.] // Pediatr. Pulmonol. - 2003. - Vol. 36, № 4. - P. 330-4.
21. Baculard, A. Syndrome asthmatique et reflux gastro-oesophagien chez l'enfant de plus de 30 mois. A propos de douze abservations / A. Baculard [et al.] // Ann. Pediatr. (Paris) - 1986. -Vol. 33, № 1. - P. 19-26.
22. Diaz, D.M. Antireflux surgery outcomes in pediatric gastroesophageal reflux disease / D.M. Diaz [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 100, № 8. - P. 1844-52.
23. Kimber, C. The failure rate of surgery for gastro-oesophageal reflux / C. Kimber, E.M. Kiely, L. Spitz // J. Pediatr. Surg. - 1998. - Vol. 33, № 1. - P. 64-6.
24. Alexander, F. Delayed gastric emptying affects outcome of Nissen fundoplication in neurologically impaired children / F. Alexander [et al.] // Surgery. - 1997. - Vol. 122, № 4. - P. 690-7.
25. Taylor, L.A. Chronic lung disease is the leading risk factor correlating with the failure (wrap disruption) of antireflux procedures in children / L.A. Taylor [et al.] // J. Pediatr. Surg. - 1994. -Vol. 29, № 2. - P. 161-4.
26. Snyder, C.L. Efficacy of partial wrap fundoplication for gastroesophageal reflux after repair of esophageal atresia / C.L. Snyder [et al.] // J. Pediatr. Surg. - 1997. - Vol. 32, № 7. - P. 1089-91.
Контактная информация в редакции
