CC BY
32КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ
Татаршаов М. Х., Мачукова М. Н., Узденов М. Б.
ФГБОУ ВПО «Северо -Кавказская государственная академия», кафедра «Госпитальной хирургии с курсом анестезиологии и реанимации».
г. Черкесск.
Ключевые слова: эхинококкоз печени, эхинококковая киста, эхинококкэктомия, радикальная операция, перецистэктомия, фиброзная капсула. Абстракт
Проанализировано комплексное лечение эхинококкоза печени у 203 пациентов. В Карачаево - Черкессии за последнее десятилетие количество операций по поводу эхинококкоза печени (ЭП) сократилось более чем в 1,5 раза. Установлено, что сколексоцидная обработка остаточной полости с последующей обязательной антигельминтной терапией позволяет достичь тех же результатов в плане профилактики рецидива заболевания, что и при радикальных хирургических вмешательствах - 3,0% и 2,7% соответственно. Динамический мониторинг ИФА после операции по поводу ЭП позволяет прогнозировать возможный рецидив заболевания до выявления кистозных образований провести эффективную антигельминтную терапию в 5 из 6 случаев. Использование современного оборудования (Электрохирургический аппарат ES ^юпс аргоновым модулем) позволяет упростить технику резекции печени, снизить кровопотерю при оперативных вмешательств на печени.
Эхинококкозы (альвеолярный, гидатидозный) являются одним из наиболее опасных зооантропогельминтозов. Эти заболевания характеризуются длительным хроническим течением, тяжёлыми органными и системными нарушениями, обширностью поражения, приводящими к инвалидности и нередко к гибели больного [4].
Для хирургического лечения (ЭП) разработано три типа оперативных вмешательств: традиционные, открытые, лапароскопические и
миниинвазивные чрескожные. По данным мировой статистик, в настоящее время миниинвазивные вмешательства применяют почти у 1/3 больных эхинококкозом [6,12]. Несмотря на многолетние и многочисленные научные исследования, предметом острых дискуссии остаётся вопрос объема оперативного вмешательства эхинококкэктомия или радикальные вмешательства в виде резекции печени или перицистэктомии из печени. Как справедливо отмечает С.С. Ветшев и Ч.Х. Муссаев [4]. Основывающих свои выводы на многочисленные сборные статистики ведущих авторов свидетельствующих, что результаты лечения больных ЭП практический сходны как при простой эхинококкэктомии без удаления фиброзной капсулы (ФК), так и при его обязательном удалении (перицистэктомии,
резекции печени) при несравнимо большей травматичности последних вмешательств. По их мнению перицистэктомия и резекция печени целесообразны лишь при эндогенной пролиферации кист, массивном кальцинозе фиброзной капсулы и должны находить ограниченные применения. Одним из основных этапов операции в плане профилактике рецидива заболевания является интраоперационная сколексоцидная обработка эхинококковой кисты (ЭК). Предложено большое количество различных способов воздействия на остаточную полость кисты гипертоническим раствором, иодсодержащими средствами, жидкостной формой альбендозола, раствором глицерина, раствором димексида, этиловым спиртом, формалином [3,9]. Наиболее надёжным и пригодным для практического применения оказались 80-100% глицерин и 30 % раствор хлорида натрия. Однако применения 30% хлорида натрия сопряжено с возможностью его разведения тканевой жидкостью больного до неэффективной концентрации. Глицерин же эффективен даже при значительном разведении, а так - же воздействует не только на содержащиеся в стенке зародышевые элементы , но даже и на экзогенные кисты, удалённые на 10-15 мм от фиброзной капсулы что гарантирует большую его надёжность [7,8,10] . Сторонники радикальных методов операции полагают , что послеоперационные осложнения и частота рецидива заболевания после радикальных вмешательств могут быть уменьшены до 0-4,6%, по сравнению с 10-29% при паллиативных вмешательств [2,5,13]. Важным моментом в лечении ЭП является проведении химиотерапии албендазолом и его производными, т. к. доказана их эффективность и безопасность [1,11]. Таким образом, улучшить результаты лечения больных ЭП можно индивидуальным выбором способа и характера основного метода лечения - эхинококкэктомия, с обязательной послеоперационной противогельминтной терапией и сколексоцидной обработкой остаточной полости после условно нерадикальных оперативных вмешательств.
Материалы и методы.
Представлен анализ результатов лечения 203 больных эхинококкозом печени (ЭП), находившихся на лечении в хирургическом отделении Карачаево — Черкесской республиканской клинической больнице с 2005 по 2020 год. Первичный ЭП имел место у 164 (80,7%) , рецидивный или резидуальный у 39(19,3%) .
Солитарные кисты имели место у 152 (74,5%) больных, множественные у 51(25,5%) больных.
По локализации : правое доля -153 (75,4%), левая доля 23 (11,2%) , обе доли 27 (13,2%) наблюдений. Осложненный ЭП, который во многом определял выбор способа лечения имел место у 61 (29,9%) больных, нагноения — 32, обызвествления -10, цистобилиарные свищи- 19, прорыв в желчные протоки — 8, прорыв в плевральную полость — 3, прорыв в брюшную полость -2,
сдавления крупных сосудов и трубчатых секреторных структур — 4. В 16 наблюдениях имели место сочетанные осложнения.
Всем больным в плане предоперационного обследования проводилась УЗИ. Для выявления ЭК менее 3 см и более точной анатомической локализации и соотношения с крупным трубчатыми структурами печени 44 (21,5%) больным проводились МРТ и МСКТ.
ИФА на эхинококкоз проведен всем больным, у 20 (0,9%) оказался отрицательным. Ценность исследования не только для подтверждения или исключения эхинококкового характера кистозного образования, но и в более раннем выявлении резидуального и рецидивного эхинококкоза при динамическом послеоперационном лабораторном контроле.
Выбор способа лечения определяли строго индивидуально в каждом клиническом наблюдении. Определяющими факторами являлись:
локализация, размеры, количество ЭК, наличия и характер осложнения, наличия и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональная состояния печени.
Радикальные оперативные вмешательства выполнены у 36 (17,6%). Различные по объему резекции печени с кистой произведены у 22 больных. Тотальная перицистэктомия у 10 больных, в 4-х наблюдениях , когда «дно»фиброзной капсулы кисты прилежала к долевым и сегментарным сосудистым структурам, особенно медиальных сегментов, выполнялась субтотальная перицистэктомия, предпочтение последней перед резекцией мы отдавали, и тогда, когда ситуация требовало необходимости максимального оставления функционирующей ткани печени из - за наличие клинико-лабораторных признаков нарушения функции печени. Используемый с 2015 года аппарат «
Электрохирургический ES Vision с аргоновым модулем» (Рис. 1), позволила значительно упростить технику, снизить травматичность и объем кровопотери при выполнении радикальных оперативных вмешательств, поверхность разреза паренхимы печени при этом выглядит ровной, с четко визуализируемыми сосудисто-секреторным структурами.
(рис. 1 )
(Рис. 2а) правосторонняя (Рис. 2б) левосторонняя
гемигепатэктомия, правая лобэктомия - правая анатомическая
половина печени (резекция доля (резекция без аппарата)
с использованием аппарата «Электрохирургический ES Vision с аргоновым модулем»)
Учитывая на наш взгляд, обоснованные мнения многих авторов, базирующегося на большом клиническом материале ведущих хирургических стационаров мира, занимающихся проблемой эхинококкоза показало , что частота рецидива как при эхинококкэктомии и радикальных оперативных вмешательствах практический одинаково, но при этом последние сопровождаются значительной кровопотерей, повышением частоты и тяжести осложнений. В арсенале наших вмешательств в абсолютном большинстве случаев 163 эхинококкэктомии, т.е. (80,8%) случаев заняла операция «простая» эхинококкэктомия. В 47 наблюдениях операция выполнена в варианте закрытой эхинококкэктомии, у 118 полузакрытая , т. е. с введением контрольно-страховочных дренажей в остаточную полость, после его тампонирования.
Чрескожные вмешательства при лечении ЭК печени мы применяем с 2016 года. У 4 больных с диаметрами кист, не более 4см, выполнены чрескожные вмешательства. Метод оказался успешным у трёх больных . В одном через 3 месяца выполнили традиционную эхинококкэктомию в связи с невозможностью полного удаления хитиновой оболочки и нагноения остаточной полости..
Остаточную полость или оставленную площадку после субтотальной перицистэктомии обрабатывали стерильным раствором, 87% глицерина с экспозицией 7-10 минут. С учётом того, что после всех мероприятии -радикальная операция, сколексоцидная обработка стенки остаточной фиброзной капсулы гарантировано не исключают возможности рецидива заболевания всем больным, после операции проводили
противогельминтную терапию албендазолом. После радикальных
вмешательств два курса с перерывом в две недели. После операции с оставлением фиброзной капсулы, два курса подряд и через 2 недели третий курс.
Одним из определяющих факторов выбора способа и деталей техники операции хирургической тактики лечения ЭП является наличие и характер осложнений.
Наиболее частым осложнением эхинококкоза печени являлось нагноение кист(п-32), у этой группы больных предпочтение отдавалось радикальным оперативным вмешательством: резекция печени - 8, перецистэктомия - 6. Простая эхинококкэктомия выполнена у 18 больных; после оментопластики в остаточную полость устанавливали несколько (3-4) дренажей для проведения проточного промывания полости. У 19 больных после эвакуации содержимого полости кисты отмечалась поступления желчи из стенки фиброзной капсулы. В 16 наблюдениях свищевое отверстия ушито пролен 4\0., в трех наблюдениях свищевое отверстие не удалось визуализировать предполагаемый участок стенки фиброзной капсулы ушивался «П» образными швами. При обызвествлении фиброзной капсулы методом выбора являлась радикальная эхинококкэктомия: резекция печени -6, перицистэктомия выполнена в двух наблюдениях , у двух больных с локализацией кисты в медиальных сегментах печени, максимально удаляли кальцинаты из полости и стенки фиброзной капсулы , остаточную полость тампонировали большим сальником.
При прорыве кисты в желчные протоки (n-8) у двух больных с тяжелой холемией билирубинемия более 200ммоль\л - манифестирующей картиной холангита, лечебные мероприятия проводились в два этапа. На первом -ЭПСТ с экстракцией обрывков в хитиновой оболочки и дочерних пузырей, на втором, основная операция эхинококкэктомия с интраоперационной ревизией желчных протоков с последующим наружным дренированием ОЖП. В остальных наблюдениях (n-6) ушивания свищевого отверстия, ревизия, санация и дренирования желчных протоков производилась в ходе основной операции. Следует отметить, что во всех наблюдениях свищевое отверстие в желчном протоке в диаметре было более 4мм.
При прорыве эхинококковой кисты в плевральную полость (n-3) во всех наблюдениях операцию выполняли из двух доступов, абдоминального и торакального.
При прорыве эхинококковой кисты в брюшную полость один больной оперирован в течений 2-х часов с момента поступления, второй - больной -18 лет, госпитализирован в отделение реанимации из - за тяжелого анафилактического шока и оперирован через 18 часов после купирования шока. В целях максимально возможно полного удаления зародышевых элементов эхинококка у этой группы больных проводили 4-5 кратное промывания брюшной полости физиологическим раствором.
Результаты.
Комплексное дооперационное обследование (УЗИ , КТ, МРТ , ИФА ) позволили установить правильный диагноз у 203 (99,5%), у одной больной при лапаротомии была выявлена не паразитарная киста правой доли печени с нагноением (не включена в исследования). ИФА на эхинококкоз, оказался ложноотрицательным у 26(12,8%) больных во всех наблюдениях при мертвом паразите.
Послеоперационные внутрибрюшные осложнения отмечены у 44 (21,5%) больных.
Наиболее часто у 26(59,2%) отмечалось послеоперационное желчеистечение по дренажам с дебитом желчи от 10 до 250 мл в сутки. В 24 -х наблюдениях желчеистечение самостоятельно прекратилась в сроки от 3-х до 24-х суток. Двум больным в одном на 47-е сутки , во втором 56-и день выполнена ЭПСТ, после которой желчеистечение прекратилось на 5-ые и 8-ые сутки.
Жидкостные скопления после операции выявлены у 14 (31,8%) больных, в 12 наблюдениях устраненные пункциями под УЗИ наведением, в двух произведено дренирование под УЗИ контролем.
Нагноения остаточной полости имело место у 5 (11,3%) послеоперационных больных всем им произведено дренирование полости под УЗИ контролем в четырех наблюдениях, позволившая добиться излечения. Один больной с оставшимися обрывками хитиновой оболочки после чрескожной эхинококкэктомии , повторно открыто оперирован через 2 месяца. У одной больной после перецистэктомии возникло массивное внутрибрюшное кровотечение потребовавшее релапаротомии. Резидуальный эхинококкоз выявлен у 7 (3,9%) наблюдениях. При этом после радикальной эхинококкэктомии 1(2,7%) «простой» эхинококкэктомия у 5 (3,0%) больных, в одном после чрескожно-пункционного лечения. У трех из них, при диаметре кисты менее 4см проведены три курса антигельминтной терапии позволившие добиться извлечения больных в сроки наблюдении до 5 лет.
В шести наблюдениях, когда титр антител к эхинококку в течении первого года наблюдения не имел тенденции к снижению, а у трех с его повышением, но при этом ни одним из проведенных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ) не выявлены кистозные образования, как в зоне
оперативного вмешательства, так и в других органах проведены два курса противогельминтной терапии. У 5 больных показатели ИФА на эхинококкоз через два года наблюдения стали отрицательными, одна больная повторно оперирована по поводу рецидива заболевания через 3 года.
У 26 (12,7%) при локализации кисты в VII, VIII сегментах печени течение послеоперационного периода осложнился экссудативным плевритом справа, потребовавшие от 2-6 пункции плевральной полости
Случаев летального исхода не было.
Обсуждение:
Анализ опубликованных научных работ ведущих клиник по проблемам гепатологии России и стран СНГ (5,9) свидетельствует о значительном увеличении количества больных и оперативных вмешательств по поводу ЭП. В Карачаево - Черкесии, являющейся тоже эндемичным очагом по эхинококкозу ситуация противоположное. До 2005 года, ежегодно в республике оперировалось до 22-24 больных ЭП, в анализируемые годы не более 13-15 случаев в год. Следует отметить , что количество выезжающих на оперативное лечение за пределы республики остается стабильной ,2-3 больных в год. Это при том, что с внедрением современных высокоинформативных методов исследования значительно повысилась возможность и доступность диагностики ЭП. На основании не значительного количества (п=4) наблюдений мы не можем высказать обоснованные мнения об эффективности применения чрескожных пункционных и пункционно - дренирующих методов лечения ЭП. Однако, основываясь на данных клиник, (4,5) имеющих значительное количество клинических наблюдении и опыт применения малоинвазивных чрескожных методов лечения ЭП можно предположить, будущее в лечении этой категории больных будет за интервенционной малоинвазивной хирургией в сочетании с послеоперационной противогельминтной терапией.
Вполне обосновано стремление многих хирургов (5,9) в плане профилактики рецидива заболевания к выполнению радикальных оперативных вмешательств. Радикальные оперативные вмешательства мы выполняли при краевом расположении кисты, максимально стремились при обызвествлении и нагноении кисты. При кистах трудно доступной локализации близком расположении к нижней полой и печеночным венам опасность тяжелых интраоперационных кровотечений превосходит стремления к снижению частоты рецидива заболевания. Следует отметить, что перецистэктомия особенно при глубокой интрапаренхиматозной локализации кисты значительно травматичнее, сопровождается большей кровопотерей продолжительностью по времени чем при резекции печени. Бесспорным преимуществом метода перед резекцией печени является то , что при этой операции, есть возможность сохранить больше функционирующей ткани печени. При клинически значимых
сопутствующих заболеваниях, клинико - лабораторных признаках нарушений функций печени, мы отказывались от радикальных методов оперативного лечения, т.к при их выполнении наряду с травматичностью, длительностью и значительной кровопотерей ее удаляется определенное часть функционирующей ткани печени. Используемый с 2015 года (аппарата «Электрохирургически ES Vision аргоновым модулем») позволяет выполнять операции на печени чётко визуализировать и раздельно обрабатывать крупные более 2мм сосудисто - секреторные структуры печени, значительно снизить объем кровопотерии, и травматичность оперативного вмешательства. Перецистэктомию печени выполняли в двух вариантах, при краевом расположении кист ее удаляли без предварительного опорожнении. При больших кистах, «сложном» интрапаренхиматозном расположении перицистэктомия выполнялась после предворительного опорожнения максимальной эвакуации элементов кисты, введения в полость стерильного раствора глицерина «Напряжении кисты спадала», что улучшала визуализацию зоны оперативного вмешательства , и выполнять оперативное вмешательства с меньшей кровопотерей и травматичностью.
Радикальные оперативные вмешательства особенно показаны при обызвествленных ЭП. При указанном осложнении, элементов эхинококка в кисте уже нет. Полость представлена кальцинатами глубоко
пронизывающими фиброзную капсулу, их отделение от стенки требует значительных усилии и не безопасна в плане повреждения стенок, близ лежащих сосудов и желчных протоков . По этой причине, целью операции при этом осложнении является полное удаления патологического очага, т.к остаточная полость с кальцинатами не устраняется с течением времени .В двух наблюдениях, при высоком риске радикального оперативного вмешательства, удалив кальцинаты, где они отделены от фиброзной капсулы с минимальным риском повреждения трубчатых структур. Создав 3 площадки для контакта стенки фиброзной капсулы с большим сальником введенным в оставшееся пространство полости. При обследовании через два года жалоб не предъявляет, кальцинаты сохраняются, размеры очагового образования те же.
При простой эхинококкэктомии, как один из способов снижения частоты рецидива производили полное иссечения фиброзной капсулы, выступающей над паренхимой печени, остаточную полость устраняли оментопластикой. При возможности полного заполнения сальником остаточной полости ,исключающих оставления карманов, уверенности в отсутствии и возможного крово- и желчеистечения в остаточную полость операцию завершали закрытым способом, в остальных случаях, введением дренажей в остаточную полость. Учитывая общеизвестные недостатки капитонажа, остаточной полости стенкой фиброзной капсулы, это методика в анализируемый период нами не применялось.
Сохраняющийся уровень титра антител после двух лет наблюдений по результатам ИФА на эхинококкоз или его нарастания после эхинококкэктомии позволяют с уверенностью предположить возможность рецидива заболевания до того, как современные методы диагностики позволяют выявить кистозный очаг поражения в зоне оперативного вмешательства или наличие эхинококкоза другой локализации. Проведения дополнительных курсов противогельминтной терапии в большинстве случаев позволяют предотвратить рецидив заболевания и является методом лечения при молодых кистах дм до 4 см.
Заключения:
Эхинококкэктомия без полного удаления фиброзной капсулы с обработкой остаточной полости стерильным 87% р-ром глицерина, последующей обязательной противогельминтной терапией албендазолом позволяет достичь результатов сравнимых с результатами радикальных оперативных вмешательств в лечении ЭП в плане рецидива заболеваниями, при меньшей частоте тяжелых интра и послеоперационных осложнений, минимизировать операционную и послеоперационную летальность. Радикальные оперативные вмешательства должны выполняться по строгим показаниям. Бесспорно они являются методом выбора у больных с обызвествлением кисты. Перецистэктомия при глубокой интрапаренхиматозной локализации кисты значительно травматичнее, сопровождается большей кровопотерей чем резекция печени, единственным преимуществом его является, возможность сохранения больше функционирующей ткани печени. Оментопластика остаточной полости является методом выбора ликвидации остаточной полости.
Литература:
1. М.В. Абаршалина , А.С. Фатьянова , Г.Х. Мусаев. Хирургической лечение тотального эхинококкоза брюшной полости \\ Хирургия .- 2012.-№9.- С.87-89.
2. Alonso - Casado O. Results of 22 years of e [perience in radical treatement of hepatic hydatid cysts \ O.Alonso - Casado [et al] \\ Hepatogastroenterology. -2001.- №48(37) .- С.235-243.
3. В.В. Аничкин, В.В. Мартынюк// Метод перицистэктомии с антипаразитарной обработкой печеночной ткани смесью глицерина и 1 -2 % раствора альбендазола в димексиде у пациентов с эхинококкозом печени \ Вестник Витебского государственного медицинского университета .- 2014.Т. 13,№2- С. 96-101).
4. П.С. Ветшев, Г.Х. Мусаев. Эхинококкоз: современный взгляд на состояние проблемы / Анналы хирургической гепатологии . 2006 .- Т.11 ,№1- С. 111-117.
5. В.А. Вишневский, Р.З. Икрамов, М.А. Кахаров , М.Г. Ефанов . Радикальное лечение эхинококкоза печени. Современное состояние проблемы. Бюллетень сибирской медицины ,№3,2007 С.22-26.
6. Giorgio A., Calisti G., de Stefano G., Farella N., Scognamiglio U., Giorgio V. Percutaneous treatment of hydatid liver cysts: an update . Recent Pat . Antiinfect. Drug.Discov.2012;7 (3) 231-236).
7. С.А. Дадвани, А.Н. Лотов, Г.Х. Мусаев , О.С. Шкроб \ Комплексное лечение гидатидозного эхинококкоза // Факультетская хирургическая клиника на пороге третьего тысячелетия .М., 2000. С. 315-322.
8. А.Н. Лотов, А.В. Чжао, Н.А. Черная \ Эхинококкоз: диагностика и современные методы лечения\\ Трансплантология 2;10 г. Москва 2015г. С 18-23).
9. Р.Т. Меджидов, Р.С. Султанова, Ш.Р. Меджидов // Профилактика рецидива абдоминального эхинококкоза \ Анналы хирургической гепатологии.-2014. - Т.19, №3 - С. 63-67).
10. Г.Х. Мусаев Диагностика и комплексное лечение гидатидозного эхинококкоза // Автореф.дис... док.мед.наук. М., 2000. С. 42.
11. Ф.Г. Назыров, А.В. Девятов, М.М. Акбаров, У.М. Махмудов, А.Х. Бабаджанов \\ Анналы хирургической гепатологии .- 2011.- Т.16, №4.- с.19-24.) Химиотерапия и проблемы рецидивного эхинококкоза печени.
12. В.П. Сергиев, Ю.А. Легоньков, Г.Х. Мусаев, О.Г. Полетаева \ Эхинококкоз цистный (однокамерный): клиника, диагностика, лечение, профилактика. М.: ВекторБест , 2008 . 33с.
13. Cirenei A. Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today: analiysis of personal e[perience\ A.Cirenei, I.Bertoldi \\ World J.Surg.- 2001.-№25.-P.87-92.
